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Análisis retrospectivo | 22 JUL 13

Características clínicas del absceso periamigdalino en niños

Es una infección aguda localizada entre la cápsula de la amígdala palatina y el músculo constrictor superior de la faringe, que a menudo da lugar a consulta de emergencia a causa del dolor y los problemas deglutorios.
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Autor: Dres. Hsiang-Ju Hsiao, Yhu-Chering Huang, Shao-Hsuan Hsia, Chang-Teng Wu, Jainn-Jim Lin Pediatrics and Neonatology (2012) 53, 366 - 370

Introducción

El absceso periamigdalino es una infección aguda localizada entre la cápsula de la amígdala palatina y el músculo constrictor superior de la faringe, que a menudo da lugar a consulta de emergencia a causa del dolor y los problemas deglutorios que produce. Esta enfermedad puede ocurrir en cualquier grupo etario, pero los más frecuentemente afectados son los adolescentes y adultos jóvenes.

Con numerosas estructuras vitales en su proximidad, una demora en el diagnóstico del absceso periamigdalino puede dar lugar a una complicación grave como la obstrucción de la vía aérea o la trombosis de la vena yugular.

Dado que los artículos relativos al absceso periamigdalino en la infancia son escasos, este estudio realiza una revisión retrospectiva de estos casos tratados en el hospital de los autores para hacer un estudio comparativo de las características clínicas por edad.

Materiales y Método

Después de la aprobación de la junta de revisión institucional, se realizaron búsquedas en la base de datos de registros médicos del Hospital Chang Gung Memorial, un centro médico terciario en el norte de Taiwán, de 1999 a 2009. Los niños menores de 18 años de edad con absceso periamigdalino fueron identificados utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades,  9 ª revisión (CIE-9), código 475 (absceso periamigdalino). Se enrolaron en el estudio solo los pacientes con drenaje de material purulento de los espacios periamigdalinos o aquellos que fueron diagnosticados radiológicamente por tomografía computada (TC). El criterio de confirmación de un absceso por TC fue el realce de contorno.

Los datos recolectados incluyeron edad, sexo, estación, antecedentes de infección faringoamigdalina aguda, duración de los síntomas, recuento de glóbulos blancos (RGB), proteína C-reactiva (PCR), métodos de drenaje y anestesia, identificación de microorganismos y resistencia a los antibióticos por cultivo y pruebas de sensibilidad, y la duración de la estadía hospitalaria.

Se calcularon estadísticas descriptivas para las variables continuas, tales como los parámetros de laboratorio y se informaron como media +/- desvío estándar. Para detectar diferencias en las variables continuas entre los dos grupos se utilizó la prueba U de Mann-Whitney, mientras que la prueba de chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher fueron utilizadas para comparar las variables categóricas. Todas las pruebas se consideraron significativas con  p <0,05.

Resultados

Datos demográficos
Se identificaron en total 56 casos de absceso periamigdalino durante el período de 11 años. Treinta y un pacientes (55%) eran varones y 25 (45%) mujeres. La edad media fue de 12,9 +/- 4,6 años, con edades que variaron desde los 9 meses hasta los 17,9 años siendo 19 (34%) menores de 12 años de edad.

Características clínicas
El síntoma más común fue la odinofagia en 50 (89%), seguida de fiebre en 38 (68%) pacientes. Los 37 niños mayores de 12 años de edad refirieron odinofagia y 73% de ellos fueron diagnosticados inmediatamente y recibieron drenaje quirúrgico en el departamento de emergencia (DE).

Por el contrario, sólo el 68% de los 19 niños menores de 12 años de edad se quejó de dolor de garganta. Para los 19 niños menores de 12 años de edad, el síntoma más común fue la fiebre en 18 de ellos (95%). Se identificó una historia previa de infección del tracto respiratorio superior en 18% de los pacientes.

De los 31 pacientes con abscesos periamigdalinos clínicamente aparentes, todos tenían odinofagia e inflamación amigdalina, amígdalas asimétricas/ abultadas y 12 se presentaron con desviación uvular. De estos 31 pacientes, 27 (87%) eran mayores de 12 años, y todos ellos fueron drenados inmediatamente en el departamento de urgencias.

Otros 14 pacientes fueron diagnosticados y recibieron aspiración o incisión dentro de los 3 días de ingreso; 7 pacientes (50%, p = 0,02) eran menores de 12 años de edad y 10 pacientes (71%, p = 0,007) tenían dolor de garganta. Sin embargo, tres niños fueron diagnosticados y recibieron drenaje quirúrgico 4 días después de la admisión. El primer caso fue una niña de 9 años que tenía artritis reumatoidea juvenil, recibía azatioprina y fue internada por fiebre prolongada de 7 días y disnea.

El recuento de glóbulos blancos fue de 1,1 x 109/L, y no se encontraron hallazgos anormales en la tomografía computada de pulmón de alta resolución. Se administró inicialmente tratamiento empírico con vancomicina (40 mg/kg/día) y ceftazidima (100 mg/kg/día). Cuatro días después, se realizó una TC debido a odinofagia severa y se halló un absceso periamigdalino; se realizó una intervención quirúrgica y la fiebre bajó un día después.

El segundo caso fue un niño de 4 años de edad que se presentó con fiebre y rigidez de nuca en el DE. Dado que inicialmente impresionaba como meningitis se le realizó una punción lumbar. Debido a que no se observaba mejoría clínica, se realizó una TC de cabeza y un cuello realizándose el diagnóstico de absceso periamigdalino, con posterior drenaje quirúrgico. El tercer caso fue una niña de 14 años, que refería dolor de garganta y fiebre, y la exploración física mostró trismus severo. Recibió antibióticos empíricos inicialmente. Debido a que no mostraba respuesta clínica satisfactoria, se realizó una TC de cabeza y cuello para confirmar el diagnóstico. Recibió drenaje quirúrgico y los síntomas y signos se resolvieron.

Tratamiento
Los 56 pacientes recibieron terapia con antibióticos por vía endovenosa. Empíricamente, 33 (59%) niños recibieron regímenes conteniendo penicilina  (sola en nueve casos, con gentamicina en 15, con clindamicina en 4, con gentamicina y clindamicina en 5 casos), 18 niños recibieron regímenes que contenían amoxicilina/ácido clavulánico (sola en 12, con gentamicina en 5  y con ciprofloxacina en 1 caso), tres niños recibieron ampicilina/sulbactam, uno recibió oxacilina más gentamicina y otro vancomicina más ceftazidima.

Se realizó una TC en 25 pacientes (45%). De 48 pacientes que recibieron un drenaje quirúrgico, a 31 (65%) se les realizó drenaje el día de la admisión. A la exploración, se encontró material purulento en 45 de los procedimientos (94%) y en tres casos (6%) no se encontró líquido en el momento de la cirugía; todos estos pacientes tenían menos de 12 años de edad. Los otros ocho pacientes fueron tratados con éxito con antibióticos endovenosos solamente.

Resultados del cultivo
De las 45 muestras enviadas para cultivo del material purulento, se encontró un resultado positivo en 43. Los microorganismos predominantemente identificados fueron especies de Streptococcus (72%), seguidas por especies de Fusobacterium (44%). En 31 casos (72%), se identificaron patógenos polimicrobianos. Se identificaron bacterias anaerobias en 32 casos (74%).

Grupo quirúrgico versus no quirúrgico
La duración de la internación fue de 2 a 14 días, con una media de 6 días. Los niños con tratamiento antibiótico solamente eran más jóvenes y tuvieron una mayor duración de la internación.

Complicaciones
De los 56 niños, uno (2%) sufrió compresión de la vía respiratoria que requirió intubación, dos niños tuvieron compromiso del espacio parafaríngeo, y todos eran menores de 12 años de edad. Todos los niños fueron dados de alta desde el hospital sin ningún tipo de complicación. Un niño presentó absceso periamigdalino recurrente y se le realizó amigdalectomía 6 meses después.

Discusión

Los resultados del presente estudio indicaron que el absceso periamigdalino en la población pediátrica se produjo principalmente en adolescentes. La edad de distribución fue similar a reportes previos. Aunque el absceso periamigdalino fue mucho menos común en niños menores de 12 años, por lo general no tuvieron presentaciones clínicas específicas que identificaran con precisión el diagnóstico. Para los niños menores de 12 años de edad, la forma de presentación más frecuente fue la fiebre, en vez de la odinofagia, que puede no ser claramente indicada por los niños.

Entre las presentaciones más comunes estuvieron la presencia de una masa en el cuello y la hipersensibilidad, ya que la infección puede propagarse desde el espacio periamigdalino hacia otros espacios profundos en el cuello con más facilidad en los niños. Por lo tanto, algunos niños pueden no presentar síntomas directamente referibles a la orofaringe; además, un adecuado examen de la orofaringe es difícil de realizar en ellos. Estas condiciones pueden conducir a un diagnóstico erróneo, como meningitis o infección del espacio parafaríngeo en estos pacientes pequeños.

Por el contrario, todos los niños mayores de 12 años de edad se quejaron de dolor de garganta, en todos pudo realizarse un examen físico detallado, pudo sospecharse el diagnóstico de absceso periamigdalino y por lo tanto el 73% de ellos recibió drenaje quirúrgico inmediato después de realizar una historia clínica cuidadosa y un minucioso examen físico.

La TC es una técnica de imagen importante en el contexto agudo para condiciones no traumáticas, enfermedades infecciosas, inflamatorias y neoplásicas de la cabeza y el cuello. En este estudio, el 55% de los pacientes tenían presentaciones específicas que permitieron arribar al diagnóstico, y recibieron drenaje quirúrgico inmediatamente sin estudios por imágenes adicionales. Esto indica que una TC de rutina no es necesaria para confirmar el diagnóstico si la presentación clínica es específica y sugerente.

Sin embargo, en los tres niños con diagnóstico tardío en el presente estudio fue necesaria una TC para confirmar el diagnóstico. Una TC puede ser realizada si el diagnóstico es incierto, si no es posible realizar un examen clínico completo  (por ejemplo, cuando existe trismus severo), si se sospecha una complicación o una infección del espacio profundo del cuello, o si el paciente no responde a la terapia adecuada. Aunque la TC es una herramienta útil para el diagnóstico del absceso periamigdalino, los médicos deben ser conscientes que el riesgo de cáncer por exposición a  radiación ionizante es mucho mayor para pacientes pediátricos.

Sigue siendo un tema controvertido si todos los pacientes con absceso periamigdalino necesitan drenaje quirúrgico.  Schraff y colaboradores indican que una terapia con antibióticos por sí sola no es suficiente. Sin embargo, no todos los focos son drenables. El procedimiento de aspiración también es potencialmente peligroso debido a la posibilidad de daño a la arteria carótida interna.

En este estudio, ocho niños tratados con antibióticos solos se recuperaron sin problemas, pero ellos tuvieron un período de internación más prolongado, y dos de ellos tuvieron infección simultánea del espacio parafaríngeo. El tratamiento antibiótico solo es otra opción para los que no tienen compromiso de la vía aérea. Los médicos deben considerar los riesgos y beneficios de la cirugía para determinar cuál es la mejor opción para cada niño en particular.

De acuerdo con informes anteriores, los agentes polimicrobianos, particularmente anaerobios, representaron la mayoría (> 70%) de los casos pediátricos de absceso periamigdalino. Por lo tanto, Cherukuri y colaboradores  cuestionaron la necesidad de investigaciones microbiológicas de rutina.

Los autores del presente estudio consideran que el absceso debe ser aspirado o drenado, y lo mejor es enviar una muestra de material purulento para cultivo bacteriano. Los resultados son valiosos y se pueden utilizar como una guía para la elección del régimen de antibióticos, especialmente para aquellos con una mala respuesta al tratamiento.

No hubo ningún caso fatal en este estudio; sin embargo, el absceso periamigdalino es una complicación potencialmente letal. Puede dar lugar a  obstrucción de la vía aérea, trombosis de la vena yugular, mediastinitis  e incluso ruptura de la arteria carótida. Una vez que el absceso se rompe espontáneamente puede causar neumonía por aspiración. Por lo tanto, el diagnóstico temprano y el manejo adecuado son obligatorios para un buen resultado. 

En conclusión, la presentación clínica del absceso periamigdalino en la infancia es diferente entre los niños mayores de 12 años de edad y los niños menores de esa edad. Una historia de fiebre y odinofagia, más un signo físico de asimetría amigdalina (inflamación/protrusión), con o sin desviación uvular son sugestivos del diagnóstico. Puede realizarse una TC si el diagnóstico no está confirmado. El éxito del tratamiento con antibióticos solamente ayuda al médico a tomar una decisión equilibrada entre el tratamiento conservador y el drenaje quirúrgico del  absceso periamigdalino en pediatría.

Comentario: El absceso periamigdalino es una patología infrecuente en la infancia temprana. Según las conclusiones del presente estudio la presentación clínica es diferente entre los niños mayores y menores de 12 años de edad dado que los síntomas que orientan al diagnóstico no pueden ser referidos con claridad por niños pequeños.

La TC puede orientar cuando el diagnóstico es incierto, si no es posible realizar un examen clínico completo, si se sospecha una infección del espacio profundo del cuello o una complicación, o si el paciente no responde a la terapia adecuada. El tratamiento conservador suele ser exitoso, aunque puede requerirse el drenaje quirúrgico.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo

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