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10 JUN 13 | Una sistemática de estudio
Fosfatasa alcalina elevada en un paciente asintomático, ¿qué hacer?
Interpretación de un nivel de fosfatasa alcalina sérica elevada aislado en un paciente asintomático.

Kate Elizabeth Shipman, Ashley David Holt, Rousseau Gama
BMJ 2013; 346: F976
 
ÍNDICE 
Referencias

Este artículo analiza las causas más comunes de los niveles elevados de fosfatasa alcalina en un paciente asintomático y ofrece asesoramiento sobre las investigaciones pertinentes. 

Puntos de aprendizaje

Si la fosfatasa alcalina se eleva en un paciente asintomático y la bilirrubina sérica, transaminasas hepáticas, creatinina, calcio, función tiroidea, y el recuento  sanguíneo son normales:

  • Considere la posibilidad de brotes de crecimiento en los adolescentes, el embarazo en las mujeres, las drogas, y los aumentos relacionados con la edad.
     
  • Como la mayoría de las fuentes probables son o huesos o el hígado, se diferencian por la medición de γ-glutamil transferasa (elevada en causas hepáticas) e investigar en consecuencia.
     
  • Para los casos de causa hepática investigar con ecografía abdominal (colestasis hepática y lesión ocupante) y anticuerpos antimitocondriales (cirrosis biliar primaria).
     
  • Para los casos de causa ósea  investigar: niveles de vitamina D.
 
Viñeta clínica:
 
Una mujer asintomática de 51 años consulta a su médico de cabecera para el cribado por una hipercolesterolemia familiar. Los análisis de sangre revelaron un recuento de sangre completo, función renal, función tiroidea, perfil de lípidos, los niveles de glucosa, perfil  óseo y  hepático normales, excepto por un aumento de la fosfatasa alcalina aislada (FA) con una concentración de 171 U/L (intervalo de referencia 30-130) .
 
¿Cuál debería ser la siguiente investigación?

La Fosfatasa Alcalina se encuentra en altas concentraciones en el hígado, los huesos, los riñones, el intestino, y la placenta. En los adultos, la FA circulante es predominantemente de origen hepático y óseo. 

Los niveles de FA en suero aumentan durante el embarazo y en el tercer trimestre pueden ser dobles a cuatro veces mayor, como resultado de un aumento fisiológico en FA placentaria. 
 
Los intervalos de referencia son la edad y el sexo relacionado, aumentando gradualmente desde los 40 años hasta los 65 años, especialmente en las mujeres, y puede ser hasta tres veces al siete veces mayor en los adolescentes que crecen rápidamente.1 

Los intervalos de referencia contienen el 95% de la población, por lo tanto, el 2,5% del población normal tiene valores por encima del límite superior de referencia.
 
La variación analítica y biológica combinada para FA en suero es de alrededor de 8%,1 2 y los niveles de aumento en hasta un 6% si el análisis se retrasa durante 96 horas en las muestras almacenadas a temperatura ambiente.3  Por ejemplo, un resultado de FA 125 U/L podría ser de entre 108 U / L y 143 U / L, que abarca el límite de referencia superior. Aumentos menores en los niveles de fosfatasa alcalina sérica son por lo tanto más probables como consecuencia de anomalías analíticas, fisiológicas, o estadística en lugar de indicar la enfermedad.
 
Se carece de pruebas en el diagnóstico diferencial y de evolución basadas en evidencias para el resultado de un aumento de FA en suero “aislado” que se define como: nivel de FA sérica elevada en presencia de niveles séricos normales de bilirrubina, transaminasas (alanina aminotransferasa o la aspartato aminotransferasa, o ambos) y calcio. 
 
Es tranquilizador saber que más del 95% de los pacientes ambulatorios con un nivel de FA sérica elevada sin explicación durante un examen permanecen sin que se les detecte enfermedad manifiesta durante dos años de seguimiento.4 Además, todas las enfermedades importantes en el 5% restante habrían sido detectadas por la historia clínica simple, el examen físico y la rutina de laboratorio.4
 
En una serie de casos de pacientes ingresados en el hospital, un nivel de fosfatasa alcalina sérica elevada aislada se asocia con una variedad de enfermedades médicas, incluyendo la insuficiencia cardiaca congestiva (16%), enfermedad ósea benigna (8%, fracturas y osteomielitis), hipertiroidismo (2% ) y enfermedad renal terminal (5%). 5 
 
En más del 50% de los pacientes, los niveles de fosfatasa alcalina sérica regresaron a la normalidad dentro de un año y en su mayoría dentro de los tres meses. Por lo general, había una causa conocida clínicamente evidente como: cáncer metastásico. Un elevado nivel persistentemente aislado de FA sérica fue más probable si el nivel inicial fue de más de 1,5 veces el límite superior de referencia.5
 
El paso siguiente
 
Un enfoque razonable en adultos con un nivel de FA sérica elevada aislada es tomar una historia clínica cuidadosa y evaluar el consumo de drogas junto con un examen físico detallado. 4 6 7 
 
Las características clínicas clave incluyen: 
 
Dolor o distensión abdominal
Pérdida de peso involuntaria
Dolor de espalda
Dolor de huesos
Indicadores clínicos de enfermedad hepática, insuficiencia cardíaca congestiva, o enfermedad renal crónica terminal.4 5 
 
Si los pacientes son asintomáticos, pero presentan niveles elevados  de fosfatasa alcalina de causa desconocida, la prueba de FA deberá repetirse junto con la determinación de γ-glutamil para confirmar y definir la anormalidad y evaluar los niveles ajustados de calcio, pruebas de función tiroidea, perfil renal y los niveles de hemoglobina  dentro de un plazo de cuatro semanas. Estas pruebas pueden identificar las principales causas patológicas, con anemia que indica posible enfermedad sistémica. 
 
La evaluación hematológica, renal, tiroidea y del calcio se deben investigar más y manejarse apropiadamente.
 
  
  • Elevado nivel de FA hepática: con nivel de γ-glutamil transferasa elevada
Los niveles de γ-glutamiltransferasa elevados indican un origen hepático en lugar de origen óseo para los niveles de FA evaluados.6
 
En algunos pacientes un nivel elevado puede originarse a partir tanto del hígado como de los huesos (por ejemplo, en el cáncer metastásico), pero en general tienen síntomas o una historia de cáncer.
 
Si el nivel de fosfatasa alcalina en suero es elevado, pero menos de 1,5 veces el límite superior de referencia la prueba debe ser repetida en tres meses.
 
Si el nivel es más de 1,5 veces el límite superior de referencia o persistentemente elevado, entonces las investigaciones adecuadas serían una ecografía hepática para detectar la colestasis o una lesión infiltrante hígado8 y la medición de anticuerpos antimitocondriales para detectar la cirrosis biliar primaria, y cualquier otra anomalía debe ser investigados en consecuencia.8 9 Aunque la cirrosis biliar primaria es infrecuente, su tratamiento precoz mejora el resultado. 
 
Si estas pruebas producen resultados normales y el nivel de FA sérica es inferior a 1,5 veces el límite superior de referencia, a continuación, los pacientes deben ser evaluados clínicamente por síntomas en seis. meses4 10 
 
Sin embargo, si el nivel de FA sérica es persistentemente más de 1,5 veces el límite superior de referencia y la ecografía y la serología dan resultados normales, el paciente debe ser referido a un hepatólogo para su estudio mediante una biopsia de hígado y más imágenes especializadas.8 9
 
Incremento NO hepático del nivel de FA: elevada FA sérica, pero con  concentración sérica de γ-glutamil normal
 
Un nivel sérico de γ-glutamiltransferasa normal indica que el nivel de fosfatasa alcalina sérica elevada no es hepática y lo más probable es que su origen sea óseo debido a la deficiencia de vitamina D,11 enfermedad de Paget (aumento en la incidencia con una edad de 55 años en adelante y particularmente significativo en los mayores de 75 años de edad),12 13 o brotes de crecimiento en los adolescentes. 
 
Otras causas poco comunes de aumento de los niveles séricos de FA óseas, tales como tumores óseos y fracturas en curación, serán clínicamente evidentes.
 
La hipercalcemia del hiperparatiroidismo primario puede estar enmascarada por la deficiencia de vitamina D, y sólo se hacen evidentes después de la sustitución de vitamina D.14
 
En los pacientes con aumentos elevados o persistentes aislados en los niveles séricos de fosfatasa alcalina no hepáticos y sin síntomas, los niveles séricos de vitamina D deben ser medidos y cualquier deficiencia de vitamina D corregida. 
 
Si los niveles de vitamina D están en el rango normal y el nivel de FA sérica es inferior a 1,5 veces el límite superior de referencia, se debe continuar la observación del paciente, con nuevas investigaciones si desarrollan síntomas.4 
 
Los estudios para aclarar la FA isoforma pueden considerarse en presencia de incertidumbre diagnóstica y aumentos notables en los niveles de fosfatasa alcalina en suero. 
 
Fuera del embarazo, el aumento de los niveles de fosfatasa alcalina placentaria en el suero puede ser debido a la secreción de un tumor, pero rara vez se aumenta el nivel sérico total. 
 
El aumento de los niveles séricos de fosfatasa alcalina intestinal puede ocurrir en la enfermedad intestinal o como una entidad benigna familiar. 
 
El aumento de los niveles de FA renales en el suero se pueden encontrar en las enfermedades renales.
 
Rara vez la FA se une a una inmunoglobulina para formar macroFA, que puede ser detectada por los estudios de precipitación. La macroFA no es de importancia, pero se ha asociado con la enfermedad inflamatoria intestinal.16
 
Evolución clínica
 
El paciente estaba asintomático, no recibía drogas, y no presentaba hallazgos físicos anormales, su médico de cabecera repitió la prueba para de fosfatasa alcalina sérica. También se comprobó su nivel sérico de γ-glutamil transferasa. Este fue normal, al igual que su FA sérica, ahora a 121 U / L. El paciente se tranquilizó y no necesitó más de seguimiento.
 
 
Citar como: BMJ 2013; 346: F976
BMJ 2013; 346 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f976 (Publicado 3 de abril de 2013) 

 


 
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 Comentarios de los lectores
 

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Dr. Carlos Andres Melendez Hernandez   hace 8 meses
Excelente articulo, gracias al colectivo de Intramed, siempre no dan esos tips tan interesantes y algunas veces tan necesarios.

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Dra. IYOLEXIS CALZADA MEDINA   hace 10 meses
Considero que es muy interesante el tema y la situación es más común de lo que parece ,los aumentos inexplicables de la fosfatasa alcalina es frecuente y en muchas ocasiones lo llaman laboratoriopatía ,a pesar de que usted demuestra que sus controles de laboratorio que esta determinación esta en rango .Hemos confrontado esta situación en el Laboratorio Clínico y en algunas ocasiones la causa es la interferncia con los medicamentos , tema no muy bien valorado en la práctica médica,por lo cual surgerimos que si es posible enviar un articulo donde se describa la interferencia de los medicamentos con la fosfatasa alcalina .
Muchas gracias al colectivo ,por mantenernos tan actualizados

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Dr. lazaro vazquez vazquez   hace 10 meses
Deseo felicitar al colectivo de IntraMed, pues nos brinda mucha información y orientación; además de estimularnos en la busqueda de conocimientos necesarios para un mantenimiento actualizado de los conocimientos médicos.

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Dr. jorge chavez otoya   hace 10 meses
MUY INTERESANTE PARA ADOPTAR CRITERIOS .

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Dra. Evangelia Mustelier Kindelán   hace 10 meses
Interesantísimo este artículo porque orienta ante algo tan complicado...

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