Datos y cifras
El paludismo, o malaria, es una enfermedad potencialmente mortal causada por parásitos que se transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos infectados.
En 2010, el paludismo causó cerca de 660 000 muertes (con un margen de incertidumbre que oscila entre 490 000 y 836 000), sobre todo en niños africanos.
El paludismo es prevenible y curable.
Gracias al aumento de las medidas de prevención y control la carga de la enfermedad se está reduciendo notablemente en muchos lugares.
Los viajeros no inmunes procedentes de zonas sin paludismo que contraen la infección son muy vulnerables a la enfermedad.
Según las últimas estimaciones, en 2010 se produjeron 219 millones de casos de paludismo (con un margen de incertidumbre que oscila entre 154 millones y 289 millones) que ocasionaron la muerte de unas 660 000 personas (con un margen de incertidumbre que oscila entre 490 000 y 836 000). La tasa de mortalidad por malaria se ha reducido en más de un 25% desde el año 2000 a nivel mundial, y en un 33% en la Región de África de la OMS.
La mayoría de las muertes se producen entre niños que viven en África, donde cada minuto muere un niño a causa del paludismo. Las estimaciones disponibles correspondientes a 2010 sobre la carga de morbilidad de los países revelan que aproximadamente el 80% de las muertes por paludismo se produce en 14 países y que alrededor del 80% de los casos se registra en 17 países. Solamente Nigeria y la República Democrática del Congo dan cuenta de más del 40% del número total estimado de defunciones por paludismo en el mundo.
El paludismo es causado por parásitos del género Plasmodium que se transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos infectados del género Anopheles, los llamados vectores del paludismo, que pican sobre todo entre el anochecer y el amanecer.
Hay cuatro tipos de paludismo humano:
1.Por Plasmodium falciparum;
2.Por Plasmodium vivax;
3.Por Plasmodium malariae;
4.Por Plasmodium ovale.
Los más frecuentes son el paludismo por P. falciparum y por P. vivax, y el más mortal el paludismo por P. falciparum.
En los últimos años también ha habido algunos casos humanos por P. knowlesi, un parásito del mono que aparece en zonas boscosas de Asia Sudoriental.
Transmisión
El paludismo se transmite exclusivamente por la picadura de mosquitos del género Anopheles. La intensidad de la transmisión depende de factores relacionados con el parásito, el vector, el huésped humano y el medio ambiente.
En el mundo hay unas 20 especies diferentes de Anopheles que tienen importancia local. Todos las especies importantes como vector pican por la noche. Estos mosquitos se crían en agua dulce de poca profundidad (charcos, campos de arroz o huellas de animales). La transmisión es más intensa en lugares donde los vectores tienen una vida relativamente larga que permite que el parásito tenga tiempo para completar su desarrollo en el interior del mosquito, y cuando el vector prefiere picar al ser humano antes que a otros animales. Por ejemplo, la larga vida y la fuerte preferencia por los humanos que presentan las especies que actúan como vector en África son la causa de que más del 85% de las muertes por paludismo se registren en ese continente.
La transmisión también depende de condiciones climáticas que pueden modificar el número y la supervivencia de los mosquitos, como el régimen de lluvias, la temperatura y la humedad. En muchos lugares la transmisión es estacional, alcanzando su máxima intensidad durante la estación lluviosa e inmediatamente después. Se pueden producir epidemias de paludismo cuando el clima y otras condiciones favorecen súbitamente la transmisión en zonas donde la población tiene escasa o nula inmunidad, o cuando personas con escasa inmunidad se desplazan a zonas con transmisión intensa, como ocurre con los refugiados o los trabajadores migrantes.
La inmunidad humana es otro factor importante, especialmente entre los adultos residentes en zonas que reúnen condiciones de transmisión moderada a intensa. La inmunidad se desarrolla a lo largo de años de exposición y, a pesar de que nunca proporciona una protección completa, reduce el riesgo de que la infección cause enfermedad grave. Es por ello que la mayoría de las muertes registradas en África corresponden a niños pequeños, mientras que en zonas con menos transmisión y menor inmunidad se encuentran en riesgo todos los grupos de edad.
Síntomas
El paludismo es una enfermedad febril aguda. Los síntomas aparecen a los 7 días o más (generalmente entre los 10 y los 15 días) de la picadura del mosquito infectivo. Puede resultar difícil reconocer el origen palúdico de los primeros síntomas (fiebre, dolor de cabeza, escalofríos y vómitos). Si no se trata en las primeras 24 horas, el paludismo por P. falciparum puede agravarse, llevando a menudo a la muerte. Los niños de zonas endémicas con enfermedad grave suelen manifestar una o más de las siguientes presentaciones sindrómicas: anemia grave, sufrimiento respiratorio relacionado con la acidosis metabólica o paludismo cerebral. En el adulto también es frecuente la afectación multiorgánica. En las zonas donde el paludismo es endémico, las personas pueden adquirir una inmunidad parcial, lo que posibilita la aparición de infecciones asintomáticas.
En los casos de paludismo por P. vivax o P. ovale pueden producirse recidivas clínicas semanas o meses después de la infección inicial, aunque el paciente haya abandonado la zona palúdica. Estos nuevos episodios se deben a presencia de formas hepáticas "durmientes" del parásito (inexistentes en el caso de P. falciparum y P. malariae), y para lograr la curación completa es obligatorio un tratamiento especial dirigido contra esas formas hepáticas.
¿Quién está en riesgo?
Aproximadamente la mitad de la población mundial corre el riesgo de padecer el paludismo. La mayoría de los casos y de las muertes se registran en el África subsahariana. No obstante, también se ven afectadas Asia, Latinoamérica y, en menor medida, Oriente Medio y algunas zonas de Europa. En 2011 el paludismo estaba presente en 99 países y territorios.
Entre los grupos de población que corren un riesgo especial se encuentran:
Los niños pequeños de zonas con transmisión estable que todavía no han desarrollado inmunidad protectora frente a las formas más graves de la enfermedad. Los niños pequeños son el grupo que más contribuye a la mortalidad mundial por paludismo.
Las embarazadas no inmunes. El paludismo produce tasas elevadas de aborto (hasta un 60% en el caso de la infección por P. falciparum) y tasas de mortalidad materna del 10% al 50%.
Las embarazadas semiinmunes de zonas con alta transmisión. El paludismo puede producir abortos y bajo peso al nacer, especialmente durante los dos primeros embarazos. Se calcula que anualmente mueren 200 000 lactantes a consecuencia del paludismo adquirido durante el embarazo.
Las embarazadas semiinmunes infectadas por el VIH de zonas con transmisión estable corren mayor riesgo de sufrir el paludismo en todos sus embarazos. Las mujeres con infección palúdica placentaria también corren mayor riesgo de transmitir la infección a sus hijos recién nacidos.
Los pacientes con VIH/sida.
Los viajeros internacionales procedentes de zonas no endémicas corren mayor riesgo de sufrir el paludismo y sus consecuencias, pues carecen de inmunidad.
Los emigrantes de zonas endémicas y sus hijos residentes en zonas no endémicas también corren mayor riesgo cuando vuelven de visita a sus países, debido a la inexistencia o atenuación de la inmunidad.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico y el tratamiento temprano del paludismo atenúan la enfermedad, evitan la muerte y contribuyen a reducir la transmisión.
La mejor opción terapéutica disponible, especialmente en el caso del paludismo por P. falciparum, es el tratamiento combinado basado en la artemisinina.
La OMS recomienda que antes de administrar el tratamiento se confirme el diagnóstico con métodos parasitológicos (ya sean pruebas de microscopía o de diagnóstico rápido), cuyos resultados pueden obtenerse en escasos minutos. El tratamiento basado únicamente en la sintomatología debe reservarse para aquellos casos en los que no sea posible el diagnóstico parasitológico. Se pueden ver recomendaciones más detallada en Guidelines for the Treatment of Malaria.
Farmacorresistencia
La resistencia a los antipalúdicos es un problema recurrente. La aparición de resistencia de Plasmodium falciparum a generaciones anteriores de medicamentos como la cloroquina y la sulfadoxina-pirimetamina, se generalizó durante los decenios de 1970 y 1980, socavando los esfuerzos por controlar el paludismo y revirtiendo la tendencia progresiva de la supervivencia infantil .
En los últimos años, la resistencia del parásito a la artemisinina ha sido detectada en cuatro países de la subregión del Gran Mekong: Camboya, Myanmar, Tailandia y Viet Nam. Si bien hay muchos factores que, probablemente, contribuyan a la aparición y propagación de la resistencia, se cree que la aplicación de monoterapias de artemisinina oral, es un factor importante.
Cuando son tratados con monoterapia a base de artemisinina, los pacientes pueden abandonar el tratamiento de forma prematura, tras la rápida desaparición de los síntomas, pero este tratamiento parcial permite que sigan teniendo parásitos en la sangre. Si no se les administra conjuntamente un segundo fármaco (cosa que sí se hace en el tratamiento combinado basado en la artemisinina), los parásitos resistentes sobreviven y pueden transmitirse a otros mosquitos, y de estos a otras personas.
En el plan mundial de contención de la resistencia a la artemisinina (Global Plan for Artemisinin Resistance Containment), puesto en marcha en 2011, figuran recomendaciones más amplias.
Prevención
La lucha antivectorial es el medio principal de reducir la transmisión del paludismo en la comunidad. Se trata de la única intervención que puede reducir la transmisión de niveles muy elevados a niveles cercanos a cero. A nivel individual, la protección personal contra las picaduras de los mosquitos es la primera línea de defensa en la prevención del paludismo.
Hay dos formas de control de los vectores que son eficaces en circunstancias muy diversas:
Los mosquiteros tratados con insecticidas
Los mosquiteros tratados con insecticidas de acción prolongada son los preferidos en los programas de distribución de salud pública. La OMS recomienda la cobertura de todas las personas en riesgo; y en la mayoría de los lugares, la forma más rentable de conseguirla consiste en suministrar mosquiteros tratados con insecticidas de acción prolongada, de modo que todos los residentes en zonas con gran transmisión duerman cada noche bajo esos mosquiteros.
Fumigación de interiores con insecticidas de acción residual
En la prevención del paludismo también se pueden utilizar medicamentos. En el caso de los viajeros, la enfermedad puede prevenirse mediante quimioprofilaxis, que suprime el estadio hemático de la infección palúdica. La OMS recomienda un tratamiento preventivo intermitente con sulfadoxina-pirimetamina para las embarazadas que viven en zonas de alta transmisión, durante el segundo y el tercer trimestre. Asimismo, para los lactantes que viven en zonas de alta transmisión en África se recomienda ese mismo tratamiento en tres dosis, que se administran en el curso de las vacunaciones sistemáticas.
Resistencia a los insecticidas
Gran parte del éxito conseguido hasta la fecha en la lucha contra el paludismo se debe al control de los vectores. Depende este enormemente del uso de piretroides (utilizados en los insecticidas), que son la única clase de insecticidas empleados en los mosquiteros tratados con insecticidas, incluidos los de acción prolongada, actualmente recomendados. Ya se ha observado resistencia a los piretroides, especialmente en África, aunque hasta ahora solo ha habido uno o dos casos de fallo evidente del control.
Se carece por ahora de insecticidas alternativos que sean seguros y costoeficaces. El desarrollo de nuevos insecticidas alternativos es una tarea de alta prioridad, pero también larga y costosa. Particularmente prioritario es el desarrollo de nuevos insecticidas para la impregnación de mosquiteros.
La detección de la resistencia a los insecticidas debe ser un componente esencial de todos los esfuerzos nacionales por controlar el paludismo, con el fin de garantizar que se están utilizando los métodos más eficaces de lucha antivectorial. La elección del insecticida de acción residual utilizado en la fumigación debe basarse siempre en datos locales y recientes sobre la susceptibilidad de los vectores a los que se dirige.
Con el fin de garantizar una respuesta mundial rápida y coordinada frente a la amenaza de la resistencia a los insecticidas, la OMS ha colaborado con un amplio espectro de partes interesadas para elaborar el Plan mundial para el manejo de la resistencia a insecticidas en los vectores de malaria, que se puso en marcha en mayo de 2012. Ese plan propone una estrategia basada en cinco pilares y pide a la comunidad internacional que adopte las medidas siguientes para combatir el paludismo:
1.planificar y aplicar estrategias para el manejo de resistencia a los insecticidas en los países donde el paludismo es endémico.
2.llevar a cabo una vigilancia entomológica adecuada y oportuna de la resistencia, y hacer una utilización eficaz de los datos.
3.crear herramientas nuevas e innovadoras para el control de vectores.
4.subsanar la falta de conocimientos sobre los mecanismos de resistencia a los insecticidas y los efectos de las estrategias actuales de gestión de la resistencia a los insecticidas.
5.garantizar que se pongan en marcha mecanismos de apoyo (sensibilización y recursos humanos y financieros.
Vigilancia
El seguimiento de los progresos realizados en la lucha antipalúdica plantea serias dificultades. Los sistemas de vigilancia del paludismo únicamente detectan alrededor del 10% del número estimado de casos habidos en el mundo. Se necesitan, pues, con urgencia sistemas de vigilancia del paludismo más sólidos que permitan dar una respuesta rápida y eficaz frente a la enfermedad en zonas donde esta es endémica, con el fin de evitar brotes y reapariciones, hacer un seguimiento de los progresos realizados, y lograr que los gobiernos y la comunidad internacional rindan cuentas.
En abril de 2012, la Directora General de la OMS presentó nuevos manuales de vigilancia mundial para la lucha contra el paludismo y su eliminación, e instó a los países donde la enfermedad es endémica a que fortalecieran sus sistemas de vigilancia. Esa petición se inscribe en un llamamiento de mayor alcance para ampliar las pruebas de diagnóstico, tratamiento y vigilancia del paludismo, conocido como la iniciativa T3 de la OMS: Test (pruebas diagnósticas), Treat (tratamiento) y Track (vigilancia).
El paludismo afecta de forma desproporcionada a los pobres que no pueden pagarse el tratamiento o tienen un acceso reducido a la atención sanitaria, y atrapa a las familias y a las comunidades en una espiral de pobreza.
Eliminación
Muchos países, especialmente de las zonas templadas y subtropicales, han tenido éxito en la eliminación del paludismo. La campaña mundial de erradicación del paludismo lanzada por la OMS en 1955 tuvo éxito en la eliminación de la enfermedad en algunos países, pero en definitiva no logró su objetivo global, por lo que se abandonó menos de dos decenios después en favor del objetivo menos ambicioso de controlar la enfermedad. Sin embargo, en los últimos años ha resurgido el interés por la erradicación del paludismo como objetivo a largo plazo.
La utilización a gran escala de las estrategias recomendadas por la OMS y los instrumentos disponibles, el compromiso firme de los países y los esfuerzos coordinados de todos los asociados permitirán incrementar el número de países que avancen hacia la eliminación del paludismo, especialmente aquellos en los que la transmisión es baja e inestable.
Vacunas contra el paludismo
Actualmente, no hay ninguna vacuna autorizada contra el paludismo u otro parásito humano alguno. La investigación sobre una vacuna contra el paludismo por P. falciparum, conocida como RTS,S/AS01, está muy avanzada. En este momento, la vacuna es objeto de evaluación mediante un gran ensayo clínico que se lleva a cabo en siete países africanos.
La OMS recomendará su uso en función de los resultados finales obtenidos en los ensayos clínicos. Se prevé que esos resultados estén listos en 2014 y que la OMS formule una recomendación acerca de si la vacuna debe incluirse entre los medios de lucha antipalúdica en 2015. Puede encontrarse más información acerca de otros ensayos clínicos sobre vacunas antipalúdicas en: who.int/vaccine_research/links/Rainbow/en/index.html
Respuesta de la OMS
El Programa Mundial sobre Malaria de la OMS es el encargado de marcar el rumbo en el control y la eliminación de la enfermedad, para lo cual:
- Define y difunde normas, criterios, políticas, estrategias técnicas y directrices basadas en datos científicos, y promueve su adopción.
- Hace una valoración independiente de los progresos a nivel mundial.
- Elabora métodos de creación de capacidad, fortalecimiento de los sistemas, y vigilancia.
- Determina amenazas al control y la eliminación del paludismo así como nuevas áreas de acción.
La OMS es también cofundadora y anfitriona de la Alianza para Hacer Retroceder el Paludismo, que constituye el marco mundial para la aplicación coordinada de medidas contra el paludismo. La Alizanza, que moviliza acciones y recursos y propicia el consenso entre los asociados, consta de más de 500 miembros entre los que se encuentran los países donde el paludismo es endémico, asociados para el desarrollo, el sector privado, organizaciones no gubernamentales y comunitarias, fundaciones, e instituciones universitarias y de investigación.