¿Cómo diagnosticarlo? ¿Cómo prevenirlo y tratarlo? | 15 JUL 13

Delirium en los ancianos

Aunque diagnosticado tempranamente el delirium puede ser tratado, la falta de diagnóstico puede conducir a malos resultados y un tratamiento inapropiado.
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Autor: Dres. Edison I O,Vidal Paulo J F Villas Boas, Adriana P Valle, Ana Teresa A R Cerqueira, Fernanda B Fukushima BMJ 2013;346:f2031
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

Viñeta clínica: La hija de una mujer de 80 años con discapacidad visual grave por degeneración macular relacionada con la edad y retinopatía diabética llevó a su madre a su médico de atención primaria. La paciente estaba apática y se negaba a comer desde hacía unos días. Su hija relató que hubo momentos durante el día en los que se la veía casi como la misma de siempre y, sin embargo, otras veces estaba confundida y no parecía ser ella misma. El médico diagnosticó delirio y se derivó a la paciente para ser evaluada en el departamento de emergencias local.

¿Qué es el delirium?

El delirium es un síndrome neuropsiquiátrico caracterizado por trastornos de la cognición, la atención, la conciencia o la percepción, que se desarrollan durante un período corto de tiempo (horas o días) con una evolución fluctuante.

Por lo general, es el resultado de la interacción de varios factores precipitantes (medicamentos, infecciones, alteraciones metabólicas e infarto de miocardio) y factores predisponentes (vejez, demencia y comorbilidades múltiples).

Según las características de las funciones psicomotoras hay 3 subtipos de delirium:

  • Hiperactivo
  • Hipoactivo
  • Mixto.

¿Por qué no se hace el diagnóstico de delirium?

El mal diagnóstico de delirium puede asociarse con un aumento de 8 veces del riesgo de mortalidad.

La naturaleza fluctuante de sus síntomas, la frecuencia con que el delirium se superpone a la demencia, la falta de una evaluación cognitiva formal sistemática, sus diferentes presentaciones y la creencia errónea de que poco se puede hacer para su prevención o tratamiento contribuyen al subdiagnóstico.

El subtipo hipoactivo del delirium (como el de la paciente aquí presentada), la presencia de demencia preexistente, el deterioro de la visión y la edad ≥80 años son factores de riesgo independientes que predisponen al subdiagnóstico de delirio.

¿Por qué es importante hacer el diagnóstico?

Aunque tomado con urgencia el delirium puede ser tratado, la falta de diagnóstico puede conducir a malos resultados y un tratamiento inapropiado.

Las tasas de mortalidad hospitalaria de los pacientes mayores oscilan entre el 14,5% y el 37% .

Tras el alta hospitalaria, el riesgo de mortalidad independiente aumenta al doble y se comprobó que dicho riesgo persiste durante aproximadamente 12 meses.

Después de la admisión en el hospital, el delirium también se asocia con una mala recuperación funcional y mayor riesgo de requerir la internación en una residencia geriátrica.

Los costos directos atribuibles al delirium son extremadamente elevados.

Por otra parte, el mal diagnóstico de delirio puede asociarse con un aumento de 8 veces del riesgo de mortalidad.

¿Cómo se diagnostica el delirium?

No existen pruebas diagnósticas para el delirium, el cual se diagnostica exclusivamente sobre bases clínicas.

Una revisión sistemática llegó a la conclusión de que el método para la evaluación de la confusión a la cabecera del paciente es un instrumento de diagnóstico del delirium que está bien avalado por la evidencia, con cocientes de probabilidad positivos y negativos de 9,6 y 0,16 respectivamente. De acuerdo con este método, el delirium se diagnostica cuando el paciente tiene:

a. un cambio agudo en el estado mental con curso fluctuante,
b. falta de atención acompañada de:
c. alteración del nivel de conciencia
d. pensamiento desorganizado.

Lo ideal sería anotar el puntaje del método de evaluación de la confusión sobre la base de las observaciones hechas durante pruebas cognitivas breves (como el Mini-Mental State). Sin embargo, a la hora de establecer ese puntaje se tendrán en cuenta las observaciones realizadas aparte de las pruebas cognitivas (como el consentimiento, la conversación y el examen físico).

Para determinar la presencia de cambios cognitivos agudos con un curso fluctuante (es decir, cuando los síntomas aparecen y desaparecen o varían de intensidad durante el día) es necesario recabar información de las personas que conocen el estado basal del paciente y que lo han observado a lo largo del tiempo.

Se establece que el paciente tiene falta de atención cuando es incapaz de concentrarse o prestar atención a los estímulos externos (por ej., el paciente se distrae fácilmente o atiende a otros estímulos de la habitación) o tiene dificultad para nombrar al revés los días de la semana o levantar la mano cada vez que se menciona una determinada letra.

La desorganización del pensamiento se manifiesta por el fluir confuso de las ideas, los cambios de tema impredecibles, la divagación o la conversación irrelevante.

La alteración del nivel de conciencia se evidencia porque el paciente no muestra signos de alerta (por ej., hiperalerta, letárgico o comatoso).

En www.icam.geriu.org. está disponible un recurso excelente para aprender a utilizar el método de evaluación de la confusión

Un problema frecuente en la práctica clínica es distinguir el delirium de la demencia y del delirio superpuesto a la demencia. La parte más crítica para obtener la información requerida es determinar el cambio agudo del patrón basal del funcionamiento mental y el comportamiento del paciente.

El hallazgo de un nivel de conciencia alterado también es muy sugestivo de delirium, aun considerando que su ausencia no es suficiente para descartar el diagnóstico. Cualquier dificultad para distinguir entre el diagnóstico de delirio, demencia y delirium superpuesto a la demencia debe dar lugar a decidir por el tratamiento más seguro y razonable posible, es decir, tratar primero el delirio.
 

¿Es frecuente el delirio?

• La prevalencia del delirium en las personas de ≥85 años que viven en la comunidad puede alcanzar al 14%.

• En las personas mayores (≥65 años), el delirium suele ocurrir en el 10-34% de los que viven en centros de atención a largo plazo, en el 30% de los servicios de urgencias y en el 10-42% durante la internación hospitalaria.

• El delirium complica al 17-61% de los procedimientos quirúrgicos mayores y ocurre en el 25-83% de los pacientes al final de la vida.

• A pesar de la prevalencia del delirium, los profesionales de la salud reconocen solo el 20-50% de los casos.


¿Cómo se trata el delirio?

El manejo eficaz del delirium requiere abordar sin demora todos los factores predisponentes y precipitantes modificables. Esto incluye:

  • Eliminación innecesaria de los productos químicos potencialmente nocivos.
     
  • Tratar las infecciones subyacentes, la depleción de volumen y las alteraciones cardiorrespiratorias y metabólicas.

El error común es tratar solo algunos de los factores precipitantes más evidentes (como las infecciones del tracto urinario), dejando sin atención otros factores contribuyentes importantes.

Para el tratamiento del delirium también se aconsejan varias medidas no farmacológicas, entre las cuales se mencionan:

  • Ayudar en forma frecuente a que el paciente esté orientado.
     
  • Reducir el deterioro sensorial.
     
  • Desalentar el uso de ataduras innecesarias.
     
  • Facilitar el ciclo de sueño-vigilia, por ejemplo, coordinando los horarios para la obtención de signos vitales y la administración de medicamentos, con el fin de permitir períodos ininterrumpidos de sueño.

Los fármacos antipsicóticos se reservan para los pacientes con delirium hiperactivo cuya agitación pone en peligro su propia seguridad o la de los demás, a pesar de la adopción de las intervenciones no farmacológicas.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

Comentarios

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Dr. luis javier montoya mejia   Hace más de un año
Delirium (antes sind mental organico), es definitivamente equiparable a un brote psicotico, y los servicios hospitalarios que no procuran preservar la funcionalidad y autonomia del adulto mayor, lo propician.
Dr. FRANCISCO GUILLERMO OLASCOAG PEREZ   Hace más de un año
Dr. Francisco Olascoaga Perez En realidad existen diferencias cuando se señala el termino de delirio y delirium como han expresado algunos otros colegas. La frecuencia del delirium o sindrome confusional es observado en nuestro servicio de geriatria con frecuencia asi como en otros servicios clinicos o quirurgicos. Ahora si debemos tener presente que en ocasiones con relacion a su clasificacion el estado hipoactivo en ocasiones su diagnostico se nos puede hacer mas dificil. Recordar que delirio es una entidad psiquiatrica que puede ocasionar un delirium o sind. confusional.. Considero muy bueno el articulo Gracias
Dr. FRANCISCO GUILLERMO OLASCOAG PEREZ   Hace más de un año
Dr. Francisco Olascoaga Perez En realidad existen diferencias cuando se señala el termino de delirio y delirium como han expresado algunos otros colegas. La frecuencia del delirium o sindrome confusional es observado en nuestro servicio de geriatria con frecuencia asi como en otros servicios clinicos o quirurgicos. Ahora si debemos tener presente que en ocasiones con relacion a su clasificacion el estado hipoactivo en ocasiones su diagnostico se nos puede hacer mas dificil. Recordar que delirio es una entidad psiquiatrica que puede ocasionar un delirium o sind. confusional.. Considero muy bueno el articulo Gracias
Dr. Vicente Emiliano Carreño Rodriguez   Hace más de un año
Buen artículo. Ojalá publiquen algo sobre la fisiopatología.
Dr. Manuel Jesus Romani Bravo   Hace más de un año
Les trancribo el siguiente articulo sobre la Evolución histórica del concepto de delirium o delirio

"Existe una gran confusión con respecto a la definición de delirium. El concepto de Delirium ha ido evolucionando a lo largo de casi tres milenios, desde que Celsus acuñó el término De Lira 100 A.C (Lipowski 1991). Durante un tiempo, el término delirium fue utilizado en dos sentidos diferentes: por un lado, como sinónimo de insanidad en general y por otro como referencia a un síndrome agudo asociado, casi siempre, a procesos febriles.
Hacia el siglo XIX el concepto de delirium fue ligado con el trastorno de conciencia, siendo el delirium una manifestación clínica de dicho trastorno. Otro término ligado al de delirium en esa época, fue el de confusión. Este término, quizás un poco impreciso y ambigüo, se refería a la incapacidad para pensar de forma lógica y coherente, con trastornos de memoria y de la percepción asociados.
Hoy en día se utilizan los términos Estado Confusional Agudo o Delirium de entre los casi 30 sinónimos existentes, siendo concretamente el segundo el más usado. En 1980 el delirium se incluye en la nomenclatura estandarizada (DSM-III) de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA), inicialmente como un trastorno de la atención y en la última revisión (DSM-IV) como un trastorno de la conciencia.
Aunque el concepto de delirium se ha ido modificando y ha llegado a alcanzar una relativa claridad, consistencia y uso clínico, su definición aún no está establecida, emitiéndose diagnósticos basados en consensos de grupos de expertos (CIE-10, DSM-IV) "
Saludos cordiales..
Dra. Nidia Azucena Decima   Hace más de un año
cual es la droga de eleccion en un caso agudo de delirio --- farmaco de eleccion
Dr. Marcelo Escobal   Hace más de un año
Dejé de leer en el primer párrafo cuando ví que tradujeron (erróneamente) "delirio" por "delirium". Son dos conceptos totalmente diferentes y quien lea el artículo tendrá información errónea. Delirium es el término usado en inglés para la confusión mental. Delirio es otra cosa.
Por favor corrijan.
Dr. Facundo Luna   Hace más de un año
En ningún momento de la nota dice como tratarlo........ Me parecería más completa la nota si se incluyera el tratamiento medicamentos
Dr. Flavio Esteban Guzman   Hace más de un año
Sugiero corregir la traducción de "delirio" a "delirium" ya que el artículo se refiere al cuadro confusional agudo o delirium. Este es un cuadro que se caracteriza por alteración del estado de conciencia.
Dr. Orlando Rafael Villarreal Chevel   Hace más de un año
Delírium (del latín delirium) o síndrome confusional agudo (acrónimo S.C.A.), es el término mucho más aceptado por la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de 1992, para definir los trastornos orgánicos de las funciones mentales superiores que de manera aguda, transitoria y global producen alteración del nivel de conciencia. Esta alteración en el estado mental se caracteriza por ser aguda y reversible.
Dr. Orlando Rafael Villarreal Chevel   Hace más de un año
Delirio y Delirium
No son pocas las veces que aparecen los términos “delirio” y “delirium” utilizados como sinónimos en la literatura médica, cuando en realidad no lo son.

Es aun peor encontrarte en varios diccionarios de terminología médica que cuando buscas delirium te indica su procedencia latina y lo equipara a delirio (Deliriun: lat. Delirio). Si “buceas” por las principales clasificaciones empleadas en psiquiatría (DSM y CIE), por lo menos cuando no tienes suficiente experiencia, tampoco te aclaran perfectamente la diferencia de ambos términos.

Delirio, etimológicamente viene del griego, y significa “salirse del surco”. El delirio es un síntoma psicopatológico que se define por una “interpretación errónea de la realidad irreductible a la argumentación”, es decir, una alteración del juicio. Por tanto compete al psiquiatra su estudio y tratamiento.

Delirium, por el contrario, tiene procedencia latina, y es una alteración del nivel de conciencia, consecuencia de entidades orgánicas que repercuten a nivel cerebral. O dicho de otra forma, un “trastorno de la conciencia donde el paciente tiene actividad sobreañadida de carácter alucinatorio”. Suele estar causado por trastornos neurológicos, por lo que es competencia del neurólogo (aunque en ocasiones también participe el psiquiatra).
Dr. Carlos Gil Galvez   Hace más de un año
El delirio es un componente causi infaltable en la etapa tardía de la vida, asociada a comorbilidades neurodegenerativas y/o cardiovasculares. SE la debe evaluar para elegir la mejor opción terapeutica NF Vs F.
Dr. Damian Oliari Ciaponi   Hace más de un año
Muy buen Articulo!!!
Es una entidad importante en el adulto mayor que debe ser detectada.
Y no olvidarse que los pacientes con demencia también lo padecen.
Dr. jorge luis rojas alonso   Hace más de un año
Muy actual el articulo, esta entidad es una de las primeras causas de consulta en edades avanzadas y en muchas ocasiones no se identifica en la primera visita , todos debemos estar alertas. Gracias por tan buen articulo.
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