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Glaucoma | 01 ABR 13
Comparación resultados de trabeculectomía e implante express en ambos ojos de un mismo paciente
Comparación de presión intraocular con el tiempo después de trabeculectomía estándar en un ojo e implante ExPRESS en el otro en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto bilateral.
Autor: Dres. Dahan, GJ Ben Simon & A Lafuma. Eye (2012) 26, 703–710.
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

La trabeculectomía es el procedimiento quirúrgico más comúnmente empleado para tratar la presión intraocular alta en pacientes con glaucoma. El índice de resultados satisfactorios y complicaciones está bien establecido. Las complicaciones a corto plazo pueden ser: aplanamiento de la cámara anterior, hipotonía y desprendimiento coroidal, mientras que a largo plazo puede haber filtraciones en la ampolla, blebitis/endoftalmitis y ampollas que dejan de funcionar. Estas posibles complicaciones pueden afectar la visión, por lo que se necesitan procedimientos quirúrgicos más seguros para tratar el glaucoma. En los últimos años se han probado distintos procedimientos alternativos y se compararon con la trabeculectomía. El implante Ex-PRESS es una de dichas alternativas y ha demostrado lograr una reducción de la PIO similar con menos complicaciones. El diseño original requería inserción debajo del colgajo conjuntival, a través de la esclera, lo que causaba altos índices de hipotonía y otras complicaciones. Dicha ubicación fue abandonada por un implante más seguro debajo de un colgajo escleral. Este último procedimiento es muy parecido a la trabeculectomía, pero tiene la ventaja de un drenaje subescleral que evita la esclerostomía e iridectomía periférica.

Hasta ahora, los estudios que compararon la seguridad y eficacia de ambos procedimientos fueron retrospectivos y evaluaron pacientes con distinto tipo de glaucoma. En el presente estudio describimos los resultados prospectivos en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto bilateral, comparando ambos procedimientos realizados en cada uno de los ojos de un mismo paciente.

Pacientes y métodos:
La presente investigación incluyó 15 pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto que requerían cirugía. A cada paciente se le realizó una trabeculectomía en un ojo y se le implantó una válvula Ex -PRESS debajo de un colgajo escleral en el otro ojo, de forma aleatoria. Se evaluó la eficacia mediante los valores de PIO obtenidos durante 30 meses.

La válvula Ex-PRESS consiste de un tubo en miniatura colocado en la esclera que extrae humor acuoso de la cámara anterior al espacio subescleral y subconjuntival, en forma similar a la trabeculectomía. El implante de dicha válvula por debajo de un colgajo escleral es un término medio entre la trabeculectomía y la cirugía no penetrante para tratar glaucoma, pero al no requerir esclerostomía ni iridectomía, hay menos la inflamación postoperatoria, una gran ventaja en la cirugía antiglaucoma.

Aunque se consiguió controlar bien la PIO en ambos grupos del presente estudio, la PIO media fue un poco menor entre los tres meses y dos años posteriores al implante ExPRESS. Además, el índice de éxito fue superior para la válvula ExPRESS en los 30 meses de seguimiento. Asimismo, hubo un índice superior de complicaciones postoperatorias (33%) en la trabeculectomía que en el implante (20%) y 27% de los ojos del grupo trabeculectomía requirieron intervención postoperatoria, mientras que ningún ojo con la válvula ExPRESS necesitó nueva intervención. Los ojos con trabeculectomía tuvieron índices más altos de hipotonía en el periodo postoperatorio. Esta diferencia en los índices de hipotonia se debe a los distintos mecanismos de filtración postoperatoria. El flujo a través del tubo de 2,4mm de largo con un lumen de 200 µm, es distinto que a través de la esclerectomía de 1,5 mm2 de la trabeculectomía, aunque ambos están asegurados por el colgajo colocado por encima de ellos. A pesar de que ambos colgajos esclerales se cosieron con la misma cantidad de puntos en ambos grupos, existe la posibilidad de que la hipotonía superior en el grupo trabeculectomía se deba a diferencias ocasionales en la tensión de los puntos de sutura entre ambas técnicas.

El costo del implante de la válvula ExPRESS es sin duda superior. Queda a criterio del cirujano cuando elegir cada una de las alternativas, teniendo en cuenta la situación económica, disponibilidad de la válvula, costo de la medicación antiglaucoma postoperatoria y costo encubierto de las complicaciones, como también la necesidad de intervenciones postoperatorias adicionales.

No tuvimos muchas de las complicaciones postoperatorias en el presente estudio, donde la técnica para ambas intervenciones incluyó el uso sistemático de ACM para controlar la PIO intra-operatoria y evaluar la filtración, regulándola. Asimismo, el colgajo escleral utilizado fue relativamente grande (5x5x1mm) para aumentar la zona que permite el flujo de humor acuoso. Estas características de nuestra técnica quirúrgica, ya habían probado ser más seguras y eficaces. Algunos investigadores señalaron el riesgo de pérdida de agudeza visual central luego de cirugía de filtración en ojos con glaucoma avanzado. Esto no sucedió en el presente estudio, lo que llama la atención ya que todos los ojos intervenidos padecían glaucoma avanzado con una relación copa disco ≥0,85.

La principal debilidad del presente estudio es el tamaño de la muestra, debido a que es difícil conseguir pacientes dispuestos a ser sometidos a trabeculectomía en un ojo e implante de válvula en el otro. No obstante, la validez de los resultados se ve reforzada al compararse dos intervenciones en un mismo paciente, además todos con el mismo tipo de glaucoma y en etapa avanzada. El grupo de estudio fue muy homogéneo para la comparación.

El presente estudio es el primero en presentar los resultados de una comparación prospectiva y aleatorizada entre trabeculectomía e implante de válvula ExPRESS en ambos ojos de un mismo paciente, con un prolongado período de seguimiento. Los resultados fueron coincidentes con otros informes publicados que presentaron resultados con similar control de PIO entre trabeculectomía y válvula ExPRESS, con menor incidencia de complicaciones postoperatorias, intervenciones adicionales y necesidad de medicación antiglaucoma con este último procedimiento.

Conclusiones:
La trabeculectomía y el implante de válvula Ex-PRESS proporcionan un control de PIO similar, pero el grupo Ex –PRESS tuvo menos complicaciones, intervenciones postoperatorias y necesidad de medicación antiglaucoma.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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