Tratamiento del infarto agudo de miocardio con ST elevado

A164. Recomendaciones 2013 del Colegio Americano de Cardiología (ACCF) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con ST elevado:

Artículo original: 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127: 529-555. [Resumen] [Artículos relacionados] Texto completo: [HTML] [PDF].
 
Introducción 
 
Recientemente se han publicado las guías 2013 de la ACCF y la AHA para el manejo del IAM con ST elevado. Previamente, también fueron publicadas las guías de este mismo proceso de la Sociedad Europea de Cardiología [1], realizándose el comentario oportuno en esta revista electrónica [2].
 
A continuación vamos a presentar de forma resumida los aspectos más destacados de estas nuevas guías, destacando que existen pequeñas diferencias entre las guías americanas y las europeas.
 
Aunque los niveles de recomendación (clases de recomendación I, II y III) y los niveles de evidencia (LOE A, B y C) son similares, las guías americanas presentan una novedad. En el nivel de recomendación Clase III se presentan dos modalidades distintas, diferenciando “no beneficioso” o “perjudicial”.
 
Asimismo, las recomendaciones clase I y IIa sólo se acompañan de un nivel de evidencia A o B y nunca de un nivel de evidencia C.
 
Finalmente, se acuña un nuevo término que es el de “terapia médica óptima según las guías”, que corresponde generalmente a una recomendación clase I.
 
Así como las guías europeas presentaban una serie de recomendaciones fundamentalmente en el nivel de atención clínica, tanto desde la atención primaria y la emergencia extra hospitalaria como a nivel de los centros sanitarios con o sin disponibilidad de laboratorio de hemodinámica, las guías americanas se orientan de forma más destacada hacia las recomendaciones hospitalarias, relativas a la actuación intervencionista sobre este tipo de pacientes.
 
Hacen mención inicialmente a la necesidad de incrementar la utilización de los servicios de emergencia para el traslado de estos pacientes al hospital, así como a la educación de los pacientes en la detección de síntomas de sospecha y no demorar la asistencia médica.
 
Presenta la evolución de los datos epidemiológicos, mostrando una reducción entre los años 1999 y 2008 del número de infartos por 100.000 habitantes y año, encontrándose en valores alrededor de 200. Así mismo, destacan la tendencia a reducción del número de casos de IAMST elevado frente a los de IAMNoST elevado, con valores de alrededor de 50 y 150 casos respectivamente.
 
Finalmente, presentan un algoritmo de actuación recomendado para las actuaciones de reperfusión en los pacientes con IAMST elevado (Figura 1). 

 
La estructura básica de las guías se ha dividido en nueve puntos fundamentales, que se resumen a continuación: 
 
1. Recomendaciones del manejo inicial 
 
Sistemas regionales de asistencia, terapias de reperfusión y objetivos de retrasos 
 
Como recomendaciones clase I aparecen la creación y mantenimiento de sistemas regionales de atención al paciente con infarto de miocardio con ST elevado, que debe incluir el manejo y la mejora continua de la calidad de los servicios de emergencias y de las actividades hospitalarias (LOE B).

Realización de electrocardiograma de 12 derivaciones (LOE B).

Realización de terapia de reperfusión a todos los pacientes dentro de un periodo de inicio de los síntomas de 12 horas (LOE A).

Traslado directo de los servicios de emergencias a aquellos hospitales con capacidad para la realización de intervencionismo coronario primario, con un tiempo ideal desde el primer contacto médico hasta la apertura arterial de 90 minutos o menos (LOE B).

Traslado inmediato a un hospital con capacidad de intervencionismo coronario primario de los pacientes que inicialmente sean atendidos o trasladados a un hospital sin dicha capacidad con un tiempo desde el primer contacto médico hasta el intervencionismo de la coronaria de 120 minutos o menos (LOE B).

En ausencia de contraindicación la terapia fibrinolítica se debe administrar en los hospitales sin capacidad de intervencionismo coronario primario cuando se prevea un tiempo desde el primer contacto médico hasta la apertura de la arteria que exceda los 120 minutos (LOE B).

Cuando la fibrinolisis está indicada la estrategia de reperfusión primaria se debe administrar dentro de los primeros 30 minutos desde la llegada al hospital (LOE B).
 
Como recomendaciones clase II estarían la consideración de terapia de reperfusión en aquellos pacientes con comienzo de los síntomas entre 12 y 24 horas con persistencia clínica o electrocardiográfica de isquemia, siendo considerada de preferencia el intervencionismo coronario primario (LOE B).
  
La hipotermia terapéutica y la angiografía con intervencionismo coronario inmediato, si están indicados, se considera que deben realizarse en todos los pacientes resucitados de una parada cardiaca extrahospitalaria cuyo electrocardiograma inicial muestre signos de IAM con ST elevado (Recomendación I, LOE B). 


  
2. Reperfusión en un hospital con capacidad para intervencionismo coronario primario 
 
ICP Primaria 
 
Recomendaciones clase I 
 
El intervencionismo coronario percutáneo primario debe realizarse en todos los pacientes con esta patología y síntomas de isquemia de menos de 12 horas de duración. También debe realizarse este procedimiento en este mismo grupo de pacientes si presentan contraindicaciones a la terapia con fibrinolíticos, sin tener en cuenta el tiempo de retraso desde el primer contacto médico (LOE B). El intervencionismo coronario percutáneo debe realizarse en todos los pacientes en shock cardiogénico o con insuficiencia cardiaca aguda grave, sin tener en cuenta el retraso desde el comienzo del infarto (LOE B). 
   
Recomendaciones clase IIa 
 
El intervencionismo coronario percutáneo si persisten signos clínicos y/o electrocardiográficos de isquemia, entre 12 y 24 horas después del comienzo de los síntomas. 
 
Recomendaciones clase III (perjudicial) 
 
No se debe realizar intervencionismo coronario percutáneo en aquellas arterias no responsables del infarto en el momento que se realice la intervención coronaria percutánea primaria si los pacientes están hemodinámicamente estables (LOE B). 
 
Aspiración de trombosis intracoronaria 
 
Recomendaciones Clase IIa 
 
La aspiración del trombo en la arteria responsable es una alternativa razonable en los pacientes en los que se realice intervencionismo coronario percutáneo primario (LOE B). 
 
Uso de stents
 
Recomendaciones Clase I 
 
Deben utilizarse stents en intervencionismo coronario percutáneo primario (LOE A). Los stents no recubiertos deben utilizarse en pacientes con alto riesgo de sangrado, incapacidad para poder llevar un tratamiento con doble antiagregación durante un año o se prevea un procedimiento quirúrgico invasivo en los siguientes 12 meses (LOE C). 
 
Recomendaciones Clase III (perjudicial) 
 
Los stents recubiertos no deben utilizarse en pacientes que no sean capaces de tolerar y completar un uso prolongado de doble terapia de antiagregación, dado el riesgo incrementado de trombosis del stent. 
 

Terapia antiagregante de soporte del intervencionismo coronario percutáneo primario
 
Recomendaciones Clase I 
 
Se recomienda el uso de aspirina (LOE B), que deberá mantenerse indefinidamente, así como de una dosis de carga de clopidogrel 600 mg, prasugrel 60 mg o ticagrelor 180 mg (LOE B). Estos deberán mantenerse durante un año en el caso de que se hayan implantado stents tanto recubiertos como no recubiertos. Las dosis de mantenimiento serán de 75 mg, 10 mg y 180 mg diarios respectivamente (LOE B). 
 
Recomendaciones Clase IIa 
 
A diferencia de las guías europeas, se recomienda la utilización de antagonistas plaquetarios de los receptores IIb/IIIa en todos los pacientes, en el momento de realizar intervencionismo coronario percutáneo primario, tanto se implante o no un stent o hayan recibido pretratamiento con clopidogrel, fundamentalmente si los pacientes están recibiendo heparina no fraccionada. 
 
Recomendaciones Clase IIb 
 
Puede ser razonable administrar inhibidores IIb/IIIa previo al intervencionismo coronario en aquellos pacientes en los que se vaya a realizar intervencionismo coronario primario (LOE B). También puede ser razonable administrar abciximab intracoronario en estos pacientes (LOE B). 
 
Recomendaciones Clase III (perjudicial) 
 
No se debe administrar prasugrel en pacientes con historia de accidente vascular cerebral establecido o transitorio. 

 
Anticoagulación tras el intervencionismo coronario percutáneo primario 
 
Recomendaciones Clase I 
 
Se recomienda heparina no fraccionada en dosis necesarias para mantener una actividad anticoagulante terapéutica adecuada (LOE C).
 
Se recomienda también la bivalirudina con o sin el tratamiento previo de heparina no fraccionada (LOE B). 
 
Recomendaciones Clase IIa 
 
En los pacientes con alto riesgo de sangrado es razonable utilizar monoterapia con bivalirudina, en lugar de la combinación de heparina no fraccionada y bloqueantes IIb/IIIa (LOE B). 
 
Recomendaciones Clase III (perjudicial) 
 
No debe utilizarse fondaparinux como único anticoagulante por el riesgo de trombosis del catéter en el intervencionismo coronario percutáneo (LOE B). 

 3. Estrategias de reperfusión en hospitales sin capacidad de intervencionismo coronario percutáneo 
 
Terapia fibrinolítica cuando el retraso estimado en realizar intervencionismo coronario percutáneo primario es de 120 minutos desde el primer contacto médico 
 
Recomendaciones Clase I 
 
En ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinolítica debe administrarse en aquellos pacientes dentro de las 12 horas del comienzo de los síntomas (LOE A). 
 
Recomendaciones Clase IIa 
 
En ausencia de contraindicaciones y cuando la intervención coronaria percutánea no está disponible, la terapia fibrinolítica es adecuada en pacientes en los que haya evidencia clínica o electrocardiográfica de isquemia, entre las 12 y 24 horas desde el inicio de los síntomas y haya una extensa área de miocardio en riesgo, o se aprecie inestabilidad hemodinámica (LOE C). 
 
Recomendaciones Clase III (perjudicial) 
 
No se debe administrar terapia fibrinolítica en pacientes con depresión del segmento ST, excepto cuando se sospeche un infarto posterior o cuando se asocie con una elevación en la derivación aVR (LOE B). 

 
Terapia antitrombótica coadyuvante de la terapia fibrinolítica
 
Terapia antiplaquetaria
 
Recomendaciones Clase I 
 
Aspirina y clopidogrel deben administrarse a los pacientes que reciben terapia fibrinolítica (LOE A). La aspirina debe continuarse indefinidamente (LOE A) y el clopidogrel durante al menos 14 días (LOE A) y hasta un año en aquellos casos que reciben fibrinólisis (LOE C). 
 
Recomendaciones Clase IIa 
 
Es razonable utilizar aspirina, 81 mg al día, en preferencia a dosis de mantenimiento más altas (LOE B). 
 
Terapia anticoagulante
 
Recomendaciones Clase I 
 
Los pacientes que han recibido terapia fibrinolítica deben recibir tratamiento anticoagulante por un mínimo de 48 horas y preferiblemente durante toda la hospitalización, hasta ocho días o hasta que se realice terapia de revascularización (LOE A). La heparina no fraccionada, en dosis para mantener un TTPA entre 1,5 y 2,0 veces el control, dede administrarse durante 48 horas o hasta la terapia de revascularización coronaria (LOE C). La enoxaparina debe administrarse en bolo intravenoso y posteriormente subcutánea durante todo el periodo de hospitalización, hasta ocho días o hasta que se realice la terapia de revascularización (LOE A). El fondaparinux también puede administrarse (LOE B). 
 

Traslado a un hospital con capacidad de intervencionismo coronario percutáneo tras la terapia fibrinolítica
 
Recomendaciones Clase I 
 
Debe realizarse el traslado inmediato a un hospital con capacidad de intervencionismo coronario percutáneo para la realización de coronariografía en todos los pacientes que desarrollan shock cardiogénico o fracaso cardiaco agudo grave, independientemente del retraso desde el comienzo del infarto (LOE B). 
 
Recomendaciones Clase IIa 
 
Debe realizarse el traslado urgente a un hospital con hemodinámica en todos los pacientes que demuestren fracaso de la reperfusión o reoclusión tras la terapia fibrinolítica (LOE B). En aquellos pacientes en los que se aprecien signos de reperfusión tras la terapia fibrinolítica debe realizarse una coronariografía tan pronto como sea posible desde el punto de vista logístico e idealmente dentro de las primeras 24 horas, pero nunca dentro de las dos o tres primeras horas tras la administración del fibrinolítico (LOE B). 

 

4. Manejo invasivo tardío 

Coronariografía en los pacientes que inicialmente no recibieron tratamiento fibrinolítico o no recibieron ninguna terapia de reperfusión

Recomendaciones Clase I 

Debe realizarse coronariografía con intención de reperfusión coronaria en los pacientes que presenten shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca aguda grave (LOE B), hallazgos de riesgo intermedio o alto en los tests no invasivos de isquemia (LOE B), o isquemia miocárdica que aparezca de forma espontánea o provocada por mínimos esfuerzos durante la hospitalización (LOE C).