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1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. UNR | 06 MAY 13
Resolución del caso! ¿Cuál es su diagnóstico? XXV
Se presenta el caso de una paciente con otalgia, hipoacusia y otorrea con mala respuesta al tratamiento. Se decide su internación por presentar fiebre y otorrea con secreción fétida y astenia marcada.
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Autor: IntraMed 
INDICE:  1. Resolución del caso | 2. Presentación del caso
Resolución del caso

Evolución:
Se indica al ingreso tratamiento antibiótico con piperacilina-tazobactam. Durante internación se constata en tomografía de tórax nódulos pulmonares cavitados de paredes gruesas, con laboratorio inmunológico que informa anticuerpos anti-proteinasa 3 positivo, asociado a lesiones de tipo granulomatosas a nivel del oído medio y vía aérea superior visualizadas mediante nasofibroscopía. Por lo que se reinterpreta el cuadro como granulomatosis de Wegener y se decide suspender el tratamiento con piperacilina-tazobactam, indicándose pulso de ciclofosfamida, prednisona 1mg/kg/día y cotrimoxazol.

Discusión e interpretación diagnóstica: Dra. María Victoria Sgro

Nos encontramos frente al caso de una mujer de 37 años con el antecedente de otitis media crónica (OMC) (para la cual había recibido múltiples esquemas antibióticos sin respuesta a los mismos), que se interna por un cuadro de otorrea fétida, registros febriles de 39° C y marcada astenia.

Durante la internación se obtiene un resultado positivo para anticuerpos antineutrófilos (ANCA) y anticuerpos antiproteinasa 3 (AP3), además se le realiza una rinofibroscopía (RFC) donde se observan lesiones de tipo granulomatosas en oído medio (OM) y vías aéreas superiores (VAS). Presenta en la radiografía de tórax y tomografía axial computada (TAC) de tórax lesiones nodulares cavitadas. En este contexto se realiza diagnóstico de Enfermedad de Wegener (EW) y comienza tratamiento con pulso de ciclofosfamida y corticoides a dosis inmunosupresoras.

Como otros datos alterados del laboratorio presenta hipoglicemia e hiponatremia, cortisol disminuido, TSH normal, T3 y T4 libre disminuidas. Nos encontramos entonces frente a una insuficiencia suprarrenal e hipotiroidismo.
 
Como objetivos me propongo a través de la discusión abordar determinados tópicos. Haré una breve revisión  de la EW, tratando de aplicarla siempre a nuestro caso en discusión, principalmente describir los puntos  que nos deberían haber hecho sospechar este diagnóstico y cuál sería la conducta terapéutica más adecuada.

Recordando las alteraciones en el laboratorio y sospechando que tanto la insuficiencia suprarrenal como el hipotiroidismo tengan un origen secundario (hipopituitarismo), intentaré establecer alguna probable relación con el diagnóstico de EW.
 
Respecto a la fisiopatología de la enfermedad de Wegener se sabe que es un trastorno inmuno-mediado complejo, en donde la injuria tisular resulta de un interjuego entre un suceso iniciador de la respuesta inflamatoria y una respuesta inmune órgano específica (1). La mayoría de los anticuerpos están dirigidos contra epítopes de las proteínas contenidas en los gránulos de los neutrófilos, generando los conocidos anticuerpos antineutrófilos (ANCA). Aproximadamente el 85% de los pacientes con EW presentan estos anticuerpos. Hay dos proteínas mayormente identificadas como antígenos: la proteinasa 3 que se observa en un 70-80% de los pacientes (genera los Ac anti AP3)  y la mieloperoxidasa presente en un 10% (genera los Ac anti MPO) (2), (3).

Clínicamente es importante diferenciar sus formas de presentación. Existe una forma limitada con afectación exclusiva de VAS o pulmones, que constituye la cuarta parte de los pacientes. Es una forma común de presentación, pero hay que tener muy presente que esto no excluye la progresión al compromiso de otros órganos.

La forma clásica se manifiesta con síntomas generales (fiebre, malestar, pérdida de peso, anorexia), compromiso de VAS y/o pulmonar (con síntomas y signos clínicos como tos, hemoptisis, disnea, dolor torácico) y compromiso renal. Esta forma puede además comprometer otros órganos como articulaciones, ojos, SNC, corazón, y menos frecuentemente  el tracto génito-urinario, tracto gastrointestinal, tiroides, hígado y mama (4).

Respecto al caso en discusión recordemos que la paciente presentaba ANCA (+), imágenes tipo granulomatosas por RFC e imágenes por TAC de tórax nodulares cavitadas. En este escenario el diagnóstico de EW parece muy claro. Pero recordemos que la paciente presentaba un cuadro de meses de evolución de una OMC refractaria a antibióticos. Respecto a las manifestaciones iniciales de la EW hay que recordar que la mayoría corresponde a afectación de VAS y si bien el compromiso mayor es de senos paranasales y fosas nasales, la OMC puede ser una manifestación inicial. Por lo tanto cuando nos encontramos frente a un adulto con un cuadro de OMC sin respuesta a terapias antibióticas, debemos plantearnos otras causas como las de tipo inflamatorias-inmunológicas, y dentro de ellas la EW (5), (6).

Existen ciertos criterios propuestos por el American College of Rheumatology (ACR) en el año 1990 que aún siguen teniendo vigencia y si bien fueron propuestos antes del descubrimiento de los ANCA, siguen siendo una herramienta de tipo orientadora a la hora de realizar el diagnóstico de EW. Los mismos son: inflamación de mucosa oral o nasal, radiografía de tórax anormal (presencia de nódulos, infiltrados, cavidades), sedimento urinario alterado y la presencia de granulomas confirmado por biopsia. La presencia de 2 o más criterios tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad del 92% para el diagnóstico de EW (7).

La Liga Europea contra el reumatismo (EULAR) propone una clasificación que tiene implicancia a la hora de instaurar el tratamiento: una forma localizada con compromiso de VAS  y / o enfermedad pulmonar, sin la participación de otros síntomas sistémicos o constitucionales; una forma sistémica temprana con compromiso de cualquier órgano, sin poner en riesgo la vida del paciente o la vitalidad del órgano en cuestión;  una forma generalizada con insuficiencia renal (creatinina sérica ≤ 5,6 mg/dL) o de otros órganos, que pongan en peligro la vida del paciente; una forma severa con insuficiencia renal (creatinina sérica ≥ 5,7 mg/dL) o de otros órganos, que pongan en peligro la vida del paciente; y por último la forma refractaria que constituye la enfermedad progresiva que no responde a glucocorticoides ni a ciclofosfamida (8).

En lo que se refiere al tratamiento, hay que tener en cuenta que la presencia de enfermedad severa o generalizada requiere de un tratamiento agresivo que consta de dos etapas diferentes: la de inducción (intentando una remisión completa) y la de mantenimiento (para evitar futuras recaídas) (9).

Es sabido que el uso de ciclofosfamida en la EW ha cambiado drásticamente el pronóstico de la misma. Previo al uso de este fármaco la mortalidad al año era cercana al 90%. Durante la fase de inducción se utiliza ciclofosfamida (en pulso endovenoso mensual o vía oral) asociada a corticoides (CTC). Con esto se logra una tasa de respuesta cercana al 90% y 75% de remisión completa. Luego para la terapia de mantenimiento se utilizan corticoides a dosis bajas asociados a otra droga inmunosupresora como la azatioprina.

Es interesante destacar algunas diferencia entre el uso de ciclofosfamida endovenosa y oral. Se sabe que ambos esquemas tienen similar tasa de remisión. Sin embargo, con el uso de ciclofosfamida endovenoso se obtiene una menor dosis acumulada y por ende menos efectos adversos. La ciclofosfamida utilizada por vía oral presenta menor tasa de recaída, pero mayores efectos adversos como leucopenia severa, y por lo tanto mayor riesgo de infecciones potencialmente fatales (10).

Dentro de los corticoides se utiliza la prednisona a dosis de 1 mg/kg día para luego realizar un descenso gradual de la misma. En cuanto al uso de pulso endovenoso de corticoides (metilprednisolona) son discutidas sus indicaciones formales. Igualmente parece haber acuerdo en su uso ante dos situaciones: en la glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) y en la hemorragia alveolar (8).

El rituximab fue aprobado por la FDA (2011) asociado a CTC como terapia alternativa para la inducción-remisión en pacientes en quienes está contraindicado el uso de ciclofosfamida o en quienes se niegan a su uso por los conocidos efectos adversos, sobre todo a nivel de la fertilidad (11), (12).

Cabe destacar que con la terapia inmunosupresora los pacientes tienen mayor riesgo de padecer neumonía por Pneumocistis jiroveci, por lo cual está indicado en quienes realizan altas dosis de CTC asociado a otra droga inmunosupresora como la ciclofosfamida, realizar profilaxis con cotrimoxazol en dosis diaria (80 mg/400 mg) o trisemanal (160 mg/800 mg). Además, se recomienda mantener su uso en la fase de mantenimiento. Hay diversos autores que sugieren que el uso de este antibiótico se ha asociado a una menor tasa de reacaídas probablemente por un efecto inmunomodulador y por disminuir la tasa de portadores de Stafilococo aureus (se cree que las infecciones juegan un rol desencadenante en las recaídas).
 
Otro de los puntos a abordar era la presencia de insuficiencia suprarrenal e hipotiroidismo secundario a un probable hipopituitarismo, al que podemos definir como una disminución en la secreción de las hormonas hipofisarias que resulta de la afectación de dicha glándula o del hipotálamo. Las manifestaciones clínicas derivan de la disminución de la secreción de las hormonas producidas por la hipófisis o por síntomas compresivos en caso de tratarse de una masa selar.

Me enfocaré en los déficits hormonales que presenta la paciente. El déficit de adrenocorticotrofina (ACTH) se manifiesta por el déficit de cortisol. Existe una forma severa que se manifiesta por shock con colapso vascular, una forma moderada con hipotensión postural y taquicardia y una forma leve mayormente en los casos de déficits crónicos con fatiga, anorexia, pérdida de peso e hipoglicemia. Existen algunas diferencias entre el déficit de ACTH y la insuficiencia suprarrenal primaria. El déficit de ACTH no genera pérdida de sal, contracción de volumen e hiperkalemia porque no hay déficit de aldosterona, tampoco cursa con hiperpigmentación cutánea. Ambas cursan con hiponatremia que se debería a secreción inapropiada de vasopresina por déficit de cortisol.

El diagnóstico se realiza estimando la secreción basal de ACTH y para eso debe medirse el cortisol sérico de 8-9 hs de la mañana. Un valor <3 mcg/dL sugiere un déficit de cortisol y se debería repetir la medición en otra oportunidad. El dosaje de ACTH estaría indicado en quienes no tenemos la alta sospecha de que un proceso a nivel hipofisario sea el responsable del cuadro. Un valor >18 mcg/dL sugiere una secreción basal adecuada de ACTH. Con valores intermedios se debe realizar una prueba de reserva de ACTH.

El déficit de TSH se manifiesta por la disminución de la tiroxina con la consecuente fatiga, letargo, intolerancia al frío, anorexia, piel seca, bradicardia y anemia.

El grado de los síntomas es paralelo al déficit hormonal. En caso de déficit de ACTH muchos pacientes tienen pocos  síntomas con una marcada disminución de la TSH. La secreción de TSH se evalúa mediante dosaje de T4 y T3. Una T4 baja con TSH dentro de valores bajos-normales sugiere un hipotiroidismo 2°.

Por último intentaré relacionar el hipopituitarismo con el diagnóstico de EW. El compromiso neurológico en esta entidad se dá en 20-54% de los pacientes, aunque la forma más común es la neuropatía periférica por un mecanismo de vasculitis de los pequeños vasos. En cambio el compromiso del  SNC se da en un 12% y se manifiesta por accidentes cerebrovasculares, convulsiones, y parálisis de nervios craneales. La afectación hipofisaria no es frecuente y cuando se produce suele haber mayor afectación del lóbulo posterior, con DBT insípida como manifestación principal.

Existen diversos mecanismos de lesión del SNC. Pueden producirse por extensión directa de lesiones granulomatosas (SPN, órbita, mastoides) con infiltración de meninges, nervios craneales y corteza cerebral; por vasculitis, provocando lesiones de tipo isquémicas y/o hemorrágicas; o bien por formación directa de granulomas en el parénquima cerebral (13), (14).

En la literatura está descripta una entidad conocida como hipofisitis, la cual se divide según la histología en linfocitaria o granulomatosa. La linfocítica es más frecuente, hay más casos reportados y se propone una base autoinmune (AI) en la fisiopatología, ya que en un  30% coexiste con otros trastornos AI. La forma granulomatosa es menos frecuente y puede darse de manera aislada o asociada a otras enfermedades (Arteritis de Takayasu, enfermedad de Crohn, tiroiditis de Hashimoto, sarcoidosis, tuberculosis, enfermedad de Wegener).

Dentro de los métodos por imágenes, la RMI es una buena opción, pudiendo evidenciarse alteraciones no patognomónicas como: aumento del tamaño hipofisario, pérdida de la hiperintensidad normal en T1 del lóbulo posterior y aumento de la intensidad en T2 del lóbulo anterior (16).
 
Como conclusión creo que nos encontramos frente al caso de una mujer joven, que por sus manifestaciones clínicas, datos del laboratorio e imágenes, presenta diagnóstico de EW indicándose correctamente tratamiento inmunosupresor con ciclofosfamida y prednisona. Como vimos anteriormente no presentaba indicación formal de realizar pulsos de CTC.

Además se diagnostica hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal de probable origen secundario. Como se revisó anteriormente la afectación de la hipófisis podría estar explicada por la EW, por lo cual estaría indicado realizar una RMI de cráneo, la cual también nos permitirá descartar otras causas.
 
Bibliografía
 
1- Cees G. M. Kallenberg. Pathophysiology of ANCA-Associated Small Vessel Vasculitis. Curr Rheumatol Rep (2010) 12:399–405.
2- Kain, R, Exner, M, Brandes, R, et al. Molecular mimicry in pauci-immune focal necrotizing glomerulonephritis. Nat Med 2008; 14:1088.
3- Kain, R, Matsui, K, Exner, M, et al. A novel class of autoantigens of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in necrotizing and crescentic glomerulonephritis: the lysosomal membrane glycoprotein h-lamp-2 in neutrophil granulocytes and a related membrane protein in glomerular endothelial cells. J Exp Med 1995; 181:585.
4- Cannady SB, Batra PS, Koening C, et al. Sinonasal Wegener granulomatosis: a single-institution experience with 120 cases. Laryngoscope 2009; 119:757.
5- Jorge de All, Gabriel Koutnouyan, Sergio Herrando, Eduardo Diez, Gloria Olmedo, César Gnocchi. Otomastoiditis como manifestación clínica inicial de Granulomatosis de Wegener. MEDICINA (Buenos Aires) 2011; 71: 42-44.
6- Bruno Almeida Antunes Rossini, Eduardo Amaro Bogaz, Fernando Kaoru Yonamine, José Ricardo Gurgel Testa, Norma de Oliveira Penido. Refractory otitis media as the first manifestation of Wegener’s granulomatosis. Braz J Otorhinolaryngol. 2010;76(4):541.
7- Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener's granulomatosis. Arthritis Rheum. August 1990;33(8):1101-1107.
8- C Mukhtyar, L Guillevin, M C Cid, B Dasgupta, K de Groot, W Gross, T Hauser,B Hellmich, D Jayne, C G M Kallenberg, P A Merkel, H Raspe, C Salvarani, D G I Scott, C Stegeman, R Watts, K Westman, J Witter, H Yazici, R Luqmani. EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 2009;68:318–323. doi:10.1136/ard.2008.
9- Langford CA. Cyclophosphamide as induction therapy for Wegener's granulomatosis and microscopic polyangiitis. Clin Exp Immunol. May 2011;164 (Suppl 1):31-4.
10- DeGroot K, Harper L, Jayne DRW, et al. Pulse versus daily oral cyclophosphamide for induction of remission in antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis: a randomized trial. Ann Intern Med. May 2009;150:670-680.
11- Rachel B. Jones, Jan Willem Cohen Tervaert, Thomas Hauser, Raashid Luqmani, Matthew D. Morgan, Chen Au Peh, Caroline O. Savage, Marten Segelmark, Vladimir Tesar, Pieter van Paassen, Dorothy Walsh, Michael Walsh, Kerstin Westman and David R.W. Jayne. Rituximab versus Cyclophosphamide in ANCA-Associated Renal Vasculitis. N Engl J Med 2010;363:211-20.
12- John H. Stone, Peter A. Merkel, Robert Spiera, Philip Seo, Carol A. Langford, Gary S. Hoffman, Cees G.M. Kallenberg, E. William St. Clair, Anthony Turkiewicz, Nadia K. Tchao, Lisa Webber, R.N., Linna Ding, Lourdes P. Sejismundo, Kathleen Mieras, David Weitzenkamp, David Ikle, Vicki Seyfert-Margolis, Mark Mueller, Paul Brunetta, Nancy B. Allen, Fernando C. Fervenza, Duvuru Geetha, Karina A. Keogh,  Eugene Y. Kissin, Paul A. Monach, Tobias Peikert, Coen Stegeman Steven R. Ytterberg. Rituximab versus Cyclophosphamide
for ANCA-Associated Vasculitis. N Engl J Med 2010;363:221-32.
13- Rafel Tappouni and Aine Burns. Pituitary involvement in Wegener’s granulomatosis. Nephrol Dial Transplant (2000) 15:2057-2058.
14- Gregory L. Katzman, Carol A. Langford, Michael C. Sneller, Myles Koby, and Nicholas J. Patronas. Pituitary Involvement by Wegener’s Granulomatosis: A Report of Two Cases. AJNR Am J Neuroradiol 20:519–523, March 1999.
15- Mayank Goyal, Walter Kucharczyk, and Edward Keystone. Granulomatous Hypophysitis due to
Wegener’s Granulomatosis. AJNR Am J Neuroradiol 21:1466–1469, September 2000.
16- Joseph M. Murphy, Beatriz Gomez-Anson, Jonathan H. Gillard, Nagul M. Antoun, Justin Cross, Jane D. Elliot, Martin Lockwood. Wegener Granulomatosis: MR imaging Findings in Brain and Meninges. Radiology 1999; 213:794-799.

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Comentarios

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Dr. Jose de Jesus Mora Robles   Hace 1 año
Otomastoiditis y abscesos pulmonares por bacterias multiples incluyendo anaerobios.
Dr. J. Mora R.
Dr. José Manuel Franco Palacios   Hace 1 año
Granulomatosis Wagener
TB
Micosis
Dra. Eduarda Barcena Vazquez   Hace 1 año
Cultivar liquido de oiso para descartar TBC o Metastasis en mastoides. Tambien descartar HIV. Muy buen caso compartido.
Dra. Elina N. Andrea Medina   Hace 1 año
muy bueno, gracias por compartirlo!
Dr. César Antonio Infante Gonzales   Hace 1 año
Buen caso clínico, felicitaciones...............
Dra. Maria Asuncion Landa Bernal   Hace 1 año
VIH, descartar o confirmar micosis y TB. Anemia en vigilancia y estudio.
Dr. Gonzalo Molina   Hace 1 año
Hola a todos. Soy ORL y todas las TBC de oido que vi destruyen el tímpano y el oído medio. En ésta HC se describen varias miringotomías hasta la colocación del tubo.
Por otro lado la única muestra que sirve para cultivo es la tomada en tímpano cerrado, en condiciones quirúrgicas por punción o miringotomía, una vez colocado el tubo no sería útil.
A veces el Wegener no es "de libro" y tiene formas parciales, la afección nasal es muy frecuente y en laringe un poco menos por lo que sería útil el examen endoscópico con fibrobroncoscopía sin olvidar el cavum como se mencionó mas arriba.
Me inclino a pensar en un Wegener o alguna vasculitis autoinmune.
Saludos a todos.-
Dr. Matias Tonnelier   Hace 1 año
Un desafio este caso: tomaria muestra de hueso (a nivel de mastoides) mandaria a cultivo para lo que nos queda pendiente barr y hongos y anatomia patologica, lo mismo de las lesiones cavitadas en pulmon derecho.

Los diagnosticos son variados desde un cuadro infeccioso cronico (tbc yu presencia de hongos y parasitologico), vascular y tumoral.
Gracias por la presentacion de estos casos, que nos hace trabajar las neuronas. Saludos

Matias
Dr. Cesar Augusto Florez Velazco   Hace 1 año
La paciente esta cursando no solo con una mastoiditis, pero que el origen puede ser neumónico ya que la radiografía muestra infiltrado, si vemos que los hemocultivos son negativos, podemos inferir que puede ser por anaerobios o Gram negativos; ya que si no hay respuesta al tratamiento antibiótico, como otra opción es tomar otra muestra de exudado de oído por punción; broncofibroscopia con lavado en pulmón y realizar cultivos para hongos y anaerobios y estudio de Zielh Neelsen .
Agregar al tratamiento metronidazol
Mi diagnostico es mastoiditis por anaerobios
Dr. Jorge Espinoza Rubio   Hace 1 año
Pienso que todo se desbordo´por Iatrogenia medica,se administraron cantidades industriales de antibioticos,desde que acudio a atencion medica,con el fin de controlar la Otomastiditis,la paciente seguramente era portadora de primoinfeccion tuberculosa,la cual se reactivo´por el estado de Inmunodeficiencia a la que llevamos,comprobada por la Tac de torax,pero que tambien podria corresponder éstas imagenes a colonias de hongos ,provenientes de la otomastoiditis.Como es portadora de enfermedad desvastante,se vienen en cascada diferentes complicaciones hematologicas,anemia,endocrinologicas hipotiroidismo,enferm de Adison,inmunologicas Wegener,para éstas alturas ya debemos contar con cultivos para hongos y bacilos tuberculosos,Biopsia de abscesos pulmonar y muy seguramente se incio el tratamiento correcto,con buen desenlace
Dr. Juan Carlos Marcoleta   Hace 1 año
granulomatosis de wegner. descartando, tb y micosis
Dr. Nelson Fernando Delgado Torres   Hace 1 año
Granulomatosis de Wegener.
Dr. Patricio Oswaldo Ortega Marquez   Hace 1 año
1- Vasculitis (granulomatosis)
2- Tuberculosis
Dr. David Ignacio Flores   Hace 1 año
Posibles dx : TBC diseminada; Aspergiliosis diseminada;
sugiero cultivos en micologia para descartar dx y antigenemia para aspergiliosis + hemocultivo para BAAR
Dr. javier garcia   Hace 1 año
Granulomatosis de Wegener..
Dr. Jhon Brom Mosquera   Hace 1 año
Es claro que esta paciente tiene una GW, pero no como diagnostico actual si no como antecedente la cual viene siendo tratada lo cual justifica algunas de las alteraciones a nivel a nivel de complemento y endocrinas, la clínica actual sistemica esta ampliamente relacionada con enfermedades de afectación global con un punto de partida pulmonar como se evidencia en Rx y TAC DE TORAX. con focos de diseminacion otica y mastoidea,,,justificando también el fracaso terapéutico inicialmente CREYENDO QUE SE TRATABA DE UNA OTITIS y mastoiditis aisladas.

DX: TBC PULMONAR Y EXTRAPULMONAR(oido-mastoides)
GW (como antecedente)
Dr. ARMANDO REYES DOMINGUEZ   Hace 1 año
Granulomatosis de Wegener., atendí a una paciente de 52 años con datos muy similares, así como con ulceras cutaneas en ambas piernas, los laboratorios muy similares, Lamentablemente fallecio. en el caso presentado estamos viendo la concomitancia de dos cuadros. la TBP tambien se valida por lab. pero si la biopsia sería determinante.
Dr. jose luis apaza gutierrez   Hace 1 año
mi diagnostico es granulomatosis de wegener
Dr. Misael Yesid Salcedo Pereira   Hace 1 año
IDx: 1 TBC Pulmonar disemina
2 Granulomatosis de wegener?
3 sarcoidosis?
4 C.A metastasico de mastoides???
Lic. Arturo Gómez   Hace 1 año
Resultaría interesante ampliar los antecedentes personales sobre trabajo, deporte y exposición a agentes patógenos.
Dr. Carlos Pérez Fernández   Hace 1 año
PERDON!! a primera vista no ví que las pruebas VIH están negativas.
Dr. Carlos Pérez Fernández   Hace 1 año
De acuerdo con los diagnóstico de TB, G. de Wegener y Otitis. Recomendable hacer pruebas para VIH/SIDA (ELISA). Saludos.
Dr. Mario Salomon   Hace 1 año
Creo como medico generalista,que se habra realizado cultivo para,
BAAR,y HONGOS;Que seria lo mas logico,para este tipo de presentacion;luego de estos resultados,eventualmente negativos,ya que
de no ser asi,no se hubiera presentado;tendriamos que pensar,en algun
tipo de afeccion por inmunocompromiso.
Dr. José Luis Varela Robledo   Hace 1 año
Estoy de acuerdo con el diagnóstico de Granulomatosis de Wegener, sin embargo inicialmente esta persona cursa con Otomastoiditis desde luego bacteriana poor clínica ya que no hay cultivos que al ser mal tratada ha permitido la participación tuberculosa lo cual es sustentable por lo sugestivo de las placas de torax, independientemente cursa con hipotiroidismo y posiblemente falla hipofisiaria dados sus niveles de HT y cortisol. Por otro lado la paciente está llendo rápidamente a síndrome de coagulación intravascular y con afectación multiorgánica.
Saludos a toda la comunidad médica.
Sr. James Yaleison Arias Cordoba   Hace 1 año
Granulomatosis de Wegener
Dr. Hugo Edison Mejia Narváez   Hace 1 año
Excelente el caso, y nos obliga a estudiarlo pero por lo expuesto se consideraría una Tb pulmonar activa con diseminación a celdillas mastoideas, por que cursa con anemia, presente en las enfermedades crónicas.
Dr. julio carmona rubio   Hace 1 año
el cuadro clinico es muy sugestivo de granulomatosis de wagener
Dr. César Antonio Infante Gonzales   Hace 1 año
Diagnóstico presuntivo: OMA complicada con una mastoiditis por Mycobacterium tuberculosis: Esta presentación extrapulmonar de la TB es rara y se caracteriza por otalgia, otorrea e hipoacucia. Esta paciente es resistente a la antibióticoterapia utilizada con frecuencia, presenta astenia y fiebre de 39º que ha estado enmascarada por el empleo de AINES; además presenta un rayo X de Tórax sugestivo de TBp, anemia que acompaña a las enfermedades infecciosas crónicas e hiponatremia.
Dra. Sheila Dozoretz   Hace 1 año
Diagnósticos presuntivos:
A- TBC pulmonar
B- Mastoiditis
C- Micosis pulmonar profunda (aspergiloma, histoplasma)
D- Granulomatosis de wegener
E-Enfermedad neoplasica
Dr. Osmaickel Redondo Escudero   Hace 1 año
La presencia de nódulos pulmonares cavitados en regiones media inferiores de los pulmones asociado a afectación ótica, máxime cuando no se aisla ningún gérmen, hiponatremia, hormonas tiroideas y cortisol bajos lo que pudiera explicarse por afectación hipofisiaria, ANCA positivos, eritro acelerada y anemia que pudiera deberse a enfermedad crónica sugieren una Granulomatosis de Wegener.
Dr. Ricardo Gay   Hace 1 año
Pense en vasculitis, o una patologia por hongos. Igualmente me parecen muy validos los comentarios de descartar TBC.
Dr. JERONIMO AYBAR MAINO   Hace 1 año
RTA:

POLIANGEITIS GRANULOMATOSA O GRANULOMATOSIS DE WEGENER!!
Dr. federico rincon   Hace 1 año
Debio hacerse cultivo antes de iniciar tratamiento antibiotico, un Segundo paso debio ser: suspendidos por 10 dias y entonces hacer el cultivo. Tambien baciloscopia pues este tipo de otitis cronica conlleva a sospecha de TB (hay una eritrosedimentacion acelerada en la 1era hora) tambien por los hallazgos pulmonares. Que importante haber tenido mas datos en la historia clinica sobre antecedents de afeccion pulmonar. Tampoco aparecen datos de afectacion renal que serian importantes en la Granulomaatosis de Wegener. La biopsiaTendra la ultima palabra
Dr. federico rincon   Hace 1 año
Caramba! un mal comienzo, deb
Dr. FERNANDO ABDIAS ORTIZ ESTRADA   Hace 1 año
Revisando los ANCA pueden aumentar en otitis crónica, no hay evidencia de lesión glomerular en su EGO. Respecto a patología hipofisiaria su TSH aún dentro de rango normal. No encuentro explicación para aumento de la colistersa y disminución de hormonas tiroideas .
Dr. FERNANDO ABDIAS ORTIZ ESTRADA   Hace 1 año
Creo que es tuberculosis diseminada mastoidea, suprarrenal y pulmonar. El Dx. es mediante cultivo de la secreción ótica.
Dr. Juan Arnulfo Duarte Mendoza   Hace 1 año
Dr. Juan Arnulfo Duarte
Gracias por compartir caso tan interesante.
Todo el cuadro clínico me orienta a una Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar, inclusive una TB en las Glándulas suprarrenales por la persistente hiponatremia que traduce una insuficiencia de las mismas.
Por otra parte, no puede descartarse una GRANULOMATOSIS DE WEGENER por los ANCA positivos.
Debe tratarse de aislar el Bacilo TB de cualquier parte hasta donde sea posible e iniciar el tratamiento específico antiTB, con la intención de ayudarle en cuanto antes a esta mujer.
La biopsia pulmonar abierta nos sacará de dudas. Esperaré el diagnóstico definitivo.
Gracias.
Dr. JULIO ELMER BARDALES ESPARZA   Hace 1 año
TBC. PULMONAR Y EXTRAPOULMONAR (MASTOIDITIS)
Dra. Lucia Marisela Horta Rivera   Hace 1 año
De acuerdo a loa datos clinicos la resistencia bacteriana y las imagenes considero que se trata de una tuberculosos pulmonar secundaeiamente diseminada con una mastoiditis tuberculosa,
Dr. Carlos Marín Díaz   Hace 1 año
Hola Foro
La biopsia pulmonar aclararia todo.
Creo que se trata de una Granulomatosis de Wagener.
Saludos
Dr. Jose Ricarti Ríos Linares   Hace 1 año
El diagnostico es Granulomatosis de Wegener.
Dr. Bruno Payeras Teruel   Hace 1 año
El diagnostico de Granulomatosis de Wegener es tentativo ya que tiene compromiso respiratorio y renal , complicado con proceso infeccioso en Oido medio, por otro lado cursa compromiso hipofisario con Hipopituitarismo hasta ahora parcial ( ejes tirotropo y corticotropo) probablemente como asociacion de Hipofisitis lionfocitaria ? lo que amerita un pronto TTo primero corticoideo para evitar una crisis adisoniana.-
De todas maneras el diagnostico diferencial con TBC pulmonar diseminada es prioritaria ya que puede afectar hipofisis y suprarrenales y en nuestro medio sigue siendo una patologia prevalente .-
Muy interesante el caso
saludos
Dr. Miguel Dario Valdes Galan   Hace 1 año
TUBERCULOSIS PULMONAR ACTIVA MAL TRATADA CON UNA COMPRILICACION MASTOIDEA DE OIDO DERECHO.-

ATTE.-DR.-MIGUEL VALDES GALAN
Dr. Oscar Larivera   Hace 1 año
-Granulomatosis de Wegener.
-TBC.
-otras granulomatosas. Aspeergilosis,Etc.

Baciloscopía BAAR, ppd,biopsia.
Las enfermedades crónicas como la TBC pueden dar anca +.

GW afectación en la biopsia 8o%
Dr. Luis Ignacio Martinez Amezaga   Hace 1 año
Granulomatosis de Wegener, con lesiones granulomatosas sobreinfectadas a nivel del oido medio
Dra. Ana Belén Gargallo Quintero   Hace 1 año
TODO APUNTA A UNA GRANULOMATOSIS CON POLIANGEIÍTIS O GRANULOMATOSIS DE WEGENER.
LOS ANCAS POSITIVOS CON ANTIPROTEINASA 3 tiene una especificidad de > 95% y aunque no están todavía dentro de los criterios DX creo que no tardarán.

Ana Belén Gargallo. Toledo ( España).

SALUDOS
Dr. Eduardo Perez Chaves   Hace 1 año
Por todos los datos clinicos y laborotioriales indicados el princilap diagnostico a tenr en cuenta seria una GRANULOMATOSIS DE WEGNER, no olvidmos que estor procesos autoinmunitarios causas disminucion del estado inmunitariompor lo qeu prodiara haberse agregado un infecciòn oportunista : la mejor acepatable TBCPULMONAR Y EXTRAPULMONAR lo correcto sria cultivo y Bk de secreciòn otica,y de los abcesos pulmnares , y de ahi continuar con el trtamiento de base de la Granulomatosis de Wener.

Dr Eduardo Pèrez Chaves
Dra. Maura Marcela Sudarovich   Hace 1 año
Granulomatosis de wegener. Atiendo a un paciente con esta historia y ahora està haciendo ùlceras en piernas.
Dr. Wimper Gonzalo Guerrero Vargas   Hace 1 año
Pacte inmusuprimida, cuadro infeccioso crónico (OÍDO), ATB por algunas ocasiones anemia, hipoglucemia, hiponatremia
estamos frente a un cuadro séptico

a.- Tb pulmonar
b- Granulomatosis de wegener
c.- Hemorragia digestiva alta por los AINES
d.-Histoplasmosis
No se menciona edad de la paciente, , antecedente de haber recibido corticoides
Gracias.
Dr. Jorge Alberto Koleff   Hace 1 año
diagnostico tbc pulmonar con compromiso a nivel de mastoides.
Dr. Carlos Marcelo Manzano   Hace 1 año
lesion cronica en vias respiratorias altas mas compromiso pulmonar con lesiones cavitadas mas compromiso renal con sedimento activo aumento de la ferritina serica, ANCA + en titulos altos anemia microcitica de las enfermedades cronicas aunque tambien presenta una disminucion en el % de sat de transferrina opino humildemente que debe tratarse de Granulomatosis de Wegener.
Dr. José Luís Escalona Suárez   Hace 1 año
presenta una anemia grave dado por hb en 8.6 y se corrobora por hematocrito ademas hiponatremia.
parece una tuberculosis recidibante con presentacion de un atitis media aguda complicada con necrosis del mastoides ojo que puede hacer una encefalitis.
muy bien las otitis se tratan con amoxicillina sola segun lei un estudio la asociacion a clavulanico no es ni tan efectiva ni nada.
Dr. Jose V. Paternina Leguizamo   Hace 1 año
Estoy de acuerdo en pensar inicialmente en una Granulomatosis; pero es necesario descartar la infección tuberculosa.
Dr. Guillermo Garcia Galvan   Hace 1 año
dignostico presuntivo.-granulomatosis de wegener
predomina en mujeres de mediana edad en su forma limitada afecta tracto respiratorio,dolores articulares,hematuria,sibilancias
yo pediria laboratorio anticuerpos citoplasmaticos antineutrofilos(anca)
dx definitivo con biopsia.
DR GUILLERMO GARCIA G
Lic. Vilma Yamile Martinez Granados   Hace 1 año

Es importante que el paciente no ha respondido a la antibioticoterapia, por lo tanto yo creo que se trata de una micosis oportunista, se debe hacer cultivo para hongos en Agar Sabouraud del fluido del oido y así descartar una otomicosis y si es así el tratamiento que se le ha dado puede haber acrecentado mas su problema. Tambien es relevante la opacidad del pulmon
por esta patologia.
Gracias por darme la oportunidad de opinar
Dr. pedrorafael figuera hernandez   Hace 1 año
Hola,saludos colegas,,al analizar detenida y juiciosamente la historia clinica ,encontramos una poderosa evidencia de vasculitis sistemica de pequeños vasos del tipo necrosante como es la positividad de ANCA,lo cual aunado al cuadro clinico donde resalta afectacion respiratoria alta y baja ,con presencia de hematuria,disfuncion suprarrenal primaria ,disfuncion tiroidea y presencia de alteraciones pulmonares señaladas en la TAc de torax correspondientes seguramente a hemorragias alveoloares creo estamos ante un caso clinico de VASCULITIS SISTEMICA,dentro de ellas considerar la granulomatosis de wagener.- gracias
Sr. Elio Omar Claros Garcia   Hace 1 año
El compromiso de vías aéreas superiores e inferiores, una posible lesión renal y la probable afectación hipofisaria, con laboratorio sugestivo de enfermedad crónica y autoinmune me hace pensar en Granulomatosis de Wegener. Requiere confirmación por biopsia.
Dr. Ramon Lopez Garcia   Hace 1 año
BUEN DIA INTEREZANTE CASO CLINICO, PUDIERA SER TUBERCULOSIS OTICA CON LOS DATOS APORTADOS, SOLICITARIA BAAR, PCR, SALUDOS
Dr. Osvaldo Marcelo Fiorentini   Hace 1 año
Hola a todos los colegas! la presencia de ANCA +, con presentacion de OMC supurada, refractaria y la alteración endocrina manifiesta, para mí con hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal secundaria a enfermedad hipofisaria (a confirmar), me lleva a pensar en Granulomatosis de Wegener, aunque el sedimiento urinario con pocos hematíes, si bien es positivo, no es contundente. O, tal vez, podría sugerir una forma poco frecuente de GW con mayor compromiso del SNC antes que renal. Gracias por el caso y felicitaciones por esta iniciativa de formación continua. Saludos a todos!
Dr. Kurt Hubner Amaya Urbina   Hace 1 año
Es un caso clinico interesante y confuso, pero yo creo que no es una granulomatosis de wegener, porque le falta mucha sintomatologia para aquella patologia, por la sintomatologia y los estudios, es una mastoiditis supurativa resistente, sumado a una TBP residivante, lo que si hay que averiguar antecedentes que afecten aparato respiratorio.
Dr. Jorge Mario Heredia Lopez   Hace 1 año
Dx. OTOMASTOIDITIS TUBERCULOSA.
Dr. Eduardo Gonzalez Caldera   Hace 1 año
Como médico de primer nivel, creo que el caso presenta negligencia, tanto por la parte médica como por la paciente. Decía un maestro hay que guiarse por el "sentido común". Desde el inicio ameritaba ser enviada a especialidad dónde se tenía que solicitar un cultivo y estudios de imagen.
No se especifica color de la secreción, imagino que debio ser sugestiva de infección bacterias. Si no cedió con antibióticos administrados podría pensar en resistencia bacteriana, micosis diseminada, inmunodeficiencia y ca mtts
Como médico general quedaría rezagado, esperando el dx final dado por especialistas en el caso.

Muy buena forma de educarnos. felicito a los comentarístas, con su aportes aumentan la calidad de la enseñanza.

muchas gracias a todos.
Dra. Teresa López   Hace 1 año
Esta paciente podría haber iniciado su cuadro con una mastoiditis, multitratada con antibióticos, nunca se hicieron hemocultivos ni biopsia de mastoides para dar otra oportunidad para obtener el germen. Se debe hacer una fibrobroncoscopía para buscar gérmenes o descartar otra enfermedad ( neoplasma, micosis, TBC). Por vía sistémica hizo una localización pulmonar bilateral y ganglionar. Tiene una anemia que debe ser por su cronicidad y pienso que podemos estar frente a una sepsis, que no se ha recobrado el germen por su multitratamiento AB.
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Dr. Pablo Gomez   Hace 1 año
por otro lado,es mejor un empirismo con clinda o cipro que recomendarle el despropósito de 1800 gm de ibuprofeno a lo largo de los meses,que no cura ni sirvfe para nada,solo efectos adversos,recordemos que en ptes normales tres gramos es toxico
Dr. Pablo Gomez   Hace 1 año
no tenemos valoradas las gonadotropinas para establecer panhipopituitarismo,La hiponatremia,si no es por intoxicación hídrica,por falla en los censores renales,necesariamente se acompaña de hipotensión(pese a s ese valos casi normal) y por tanto hipoperfusion de parénquimas nobles,que ya están comenzando a funcionar con f deficiencias.Aqui paralelamente a establecer el diagnostico de etiología hay que tratar sintomáticamente a la vez que se analiza.Corticoides gluco y mineralo,,volemia,suero fisiológico,,valorar transfusión,simultamneamente batería de exámenes. de laboratorio,cultivos de drenajes,e imágenes.
Dr. gabriel caballero medina   Hace 1 año
pienso que se trata de una tuberculosis pulmonar diseminada a oido pero no descarto que pudiera ser granulomatosis de wegener
Dra. Lineth Álvarez   Hace 1 año
Mi primer diferencial seria mastoiditis por TBC. El cuadro pulmonar es compatible con Tuberculosis.
Dr. Pablo Gomez   Hace 1 año
Cultivos para hongos?Aspergiloma pulmonar?
Dr. Juan Pedro Macaluso   Hace 1 año
Paciente femenina adulta (no consta la edad) que presenta otomastoiditis derecha de 3 meses de evolución de curso tórpido, otorrea purulenta de olor fétido sin aislamiento bacteriano en la muestra de secreciones con mala respuesta a antibióticos, asociado a neumopatía bilateral nodular cavitada. En el laboratorio presenta parámetros de proceso inflamatorio activo, VSG acelerada, anemia normocítica hiporregenerativa que impresiona de los trastornos crónicos, hiponatremia moderada y buena función renal con vestigios de proteínas en la orina y escasos hematíes en el sedimento. En este contexto aparecen finalmente fiebre de 39°C y quebrantamiento general.
Presenta ANCA c positivo en bajos títulos pero con PR3 positivo significativo.
Creo que el primer diagnóstico a considerar en este caso es la GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS (antes granulomatosis de Wegener). Llama la atención la ausencia de síntomas respiratorios bajos
Como elemento adicional es interesante analizar el perfil endocrinológico aportado en la HCL en el que llama la atención un perfil un hipotiroidismo (subclínico?) caracterizado por descenso por debajo de los valores normales de T3 T4, T4 libre. Eso combinado con una TSH inapropiadamente en el límite inferior. Hay un nivel sérico de cortisol inapropiadamente bajo de acuerdo al compromiso general de la paciente. Una primera lectura del laboratorio apuntaría a una alteración del eje hipófiso-suprarrenal e hipófiso tiroideo. En otras palabras un hipopituitarismo (no podemos hablar de panhipopituitarismo porque solo tenemos explorados dos ejes). Si atribuimos la hipotensión, la bradicardia relativa (72 x m), y cierta tendencia a hipoglucemias (57,78,67), podríamos estar en presencia de hipopituitarismo clínico con compromiso al menos de la función tiroidea y suprarrenal.
Trataría de completar estudios diagnósticos tendientes a confirmar granulomatosis con poliangeítis histológicamente (laringoscopía fibrobroncoscopía con toma de biopsias múltiples de lesiones sospechosas en VAS y VAI), biopsia transbronquial, y eventualmente biopsia pulmonar abierta o toracoscópica.
De la rapidez con que se inicie tratamiento inmunosupresor va a depender la evolución posterior y el pronóstico de la enfermedad, considerando que las alteraciones sutiles del sedimento urinario asociado a vestigios de proteínas pueden estar significando compromiso renal vasculítico incipiente. Creo que no es necesario esperar el resultado de las eventuales muestras de tejidos, perfiles humorales o imagenológicos para iniciar tratamiento.
Estudiaría la función hipotálamo-hipófisaria inicialmente con dosajes hormonales y RMN de silla turca y base de cráneo



Dra. Elena Arias   Hace 1 año
Mi impresión diagnóstica es TBC ótica, por la evolución prolongada, sin respuesta al tratamiento ATB, cultivos negativos y la imágines pulmonares
Dra. Laura Alejandra Elizalde Santana   Hace 1 año
Pb tubrculosis pulmonar con diseminación a oido, sugiero realizar los estudios correspondientes ´para confirmar o descartar el Dx.
Dr. Cristian Oswaldo Guarderas Achi   Hace 1 año
Granulomatosis de Wegener, por afección de pulmón riñón en el contexto de un Sindrome Sistémico (anemia), acompañado de Anticuerpos ANCA positivos con VES aumentado
Dr. Raul Cornelio Orellana   Hace 1 año
Para que exista Granulomatosis de Wegener,tiene que estar acompanado de compromiso Renal ,con un examen de orina que presente proteinuria y sangre,en el caso de la pasiente no hay tal compromiso,en cuanto al perfil de hormonas con un TSH en valores normales descarto problema tiroides,con el cortizol en el valor de la pasiente estaria por entrar en un coma mixedematoso pero por la clinica que nos relata se lo descarta,hay que tomar en cuenta que si se tomo la muestra en horas de la tarde ese valor se lo podria considerar en los limites permisibles,si nos referimos a los valores de ANCAS estan elevados y en especial,antiproteasa 3 que nos llevaria a pensar en la Granulomatosis de Wegener,que es caracteristicoen un 40 a 50% ya que se puede encontrar tambien en pacientes con poliangeitis microscopica ,en kawasaky , en un 2% de pasientes normales.
Dra. IRMA JUAN DE DIOS   Hace 1 año
UNO DE LOS DIAGNOSTICOS ES TUBERCULOSIS PULMONAR ACTIVA, CON DISEMINACION A OIDO MEDIO DERECHO, POR LAS LESIONES DE TIPO CAVITACION QUE PRESENTA EN EL PULMON, Y LA CADENA GANGLIONAR DEL MISMO LADO, YA QUE LA TUBERCULOSIS DA LESIONES GRANULOMATOSAS, ADEMAS DE QUE NO SEDIO AL TRATAMIENTO CON ANTIBIOTICO, SE LE PÚEDE REALIZAR UNA BRONCOSCOPIA PARA DX. HISTOPATOLOGICO DE LAS LESIONES DESCRITAS.
NO DESCARTAR UN PROBLEMA DE GRANULOMATOSIS DE WEGENER, POR QUE DIO POSITIVO INMUNOLOGICO DEL ANCA .
Dra. Cynthia Aldana Lopez   Hace 1 año
Granulomatosis de Wegener.
Dr. Jorge Osvaldo Herrera   Hace 1 año
en base a los resultados deberiamos contemplar varios factores de diagnostico.
tambien no seria descabellado pensar la conjuncion de mas de un proceso concomitante.
seria mi parecer importante por los datos semiologicos y yteniendo cultivo bacteriologico negativo estudios cultivo para TBC del material oido y si presenta derrame tambien con cultivo del liquido pleural. ademas seria conveniente ampliar los estudios inmunologicos para descartar o confirmar wegener.
por ultimo tomar una muestra de la coleccion del mastoides.

gracias Jorge Herrera
Sr. Emanuel Corba Picornell   Hace 1 año
Granulomatosis de Wegener me parece lo mas acercado, pero por que no Sarcoidosis???
Dra. Fabiana Gabriela Salica   Hace 1 año
la presencia de de otorrea que no responde al tratamiento + lesiones cavitarias de pulmón sobre todo en vertice de pulmon son sugerentes de TBC,
Dra. Elina N. Andrea Medina   Hace 1 año
Descartaría TBC vs. micosis profunda vs. carcinoma mtts.
Srta. Natalia Maria Corsalini   Hace 1 año
VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS: GRANULOMATOSIS DE WEGENER. AFECTA TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR E INFERIOR Y RIÑON. MAS DEL 90% DE LOS CASOS SE ENCUENTRAN ANCA POSITIVOS Y ESPECIFICIDAD PARA LA PROTEINASA.
Dr. Pablo Gomez   Hace 1 año
en lo infeccioso seria interesante contar con un cultivo de secresion timpánica.Hemocultivos negaticvos,y presunción de germen resistente a los antibióticos propuestos,podria tratarse s de ..seudomoma aeruginosa o stafilococo aureus,o enterococos.Respecto a las ocupaciones de senos y a las cavitaciones absedadas,podria tratarse de focos metastasicos del propio germen causante de la otitis,Ademas,existe un toque sistémico con afectación multiorganica de alto riesgo evolutivo hacia una sepsis o falla multiorganica.
Dr. Pablo Gomez   Hace 1 año
es un cuadro clínico que no se enmarca en un solo diagnostico.Del punto de vista endocrinológico,se esta jugando la supervivencia por el déficit suprarrenal,que en principio no se puede asegurar que sea primario o secundario.Presumimos si déficit hipofisario al existir secresion baja inadecuada de tsh(lo que salva a la paciente de una crisis adissoniana).
Dr. German Mercado   Hace 1 año
Granulomatosis de Wegner,vasculitis de pequeños vasos, las cavitaciones puilmonares, ademas del episodio de compromiso de via aerea superior : OMC, con pobre respuesta al tratamiento antibiotico,probablemente favorecido por el estado de inmunodepresion del paciente. Nos ayuda para el diagnostico los marca dores inmunologicos, el diagnostico definitivo es la biopsia. No debemos descvuidar la posibilidad de infeccion estafilococica coagulasa positivo; asociada que podria complicar el cuadro, dada la pobre rpta antibiotica.
Dr. Edmanuel Romero Ustariz   Hace 1 año
Dx: Granulomatosis de Wegener posiblemente debida a la producción de anticuerpos producidos por los estafilococos y estreptococos causante de la otitis cronica mal tratada por la misma paciente... la anemia es debida a la afectación vascular y renal que causa esta enfermedad de origen autoinmune.
Dr. Onedo Ricardo Herrera Gonzalez   Hace 1 año
Se trata de mujer con cuadro de OMC SUPURADA de evolucion cronica, rebelde a terapia antibiotica / ventilacvion con drenaje transtimpanico.......Se le suma:
1-ANEMIA normocitica, con fe serico bajo y alta ferritina( ANEMIA QUE ACOMPANA A ENFEREMEDADES CRONICAS)....
2-HIPONATREMIA...
3-SEDIMENTO URINARIO presencia de hematies....
4-RX torax radiopacidad nodular ...
5-TAC craneo con velamiento celdas mastoideas derechas, peor neumatizadas....
6-TAC torax imagenes nodulares cavitadas no fugaces....
7-C- ANCA +( ANCA mas ANTIPROTEINASA 3)....
8- T3, T4, valores bajos y TSH inapropiadamente normal bajo y CORTISOL vaolres bajos...
Entonces paciente con dolencia de tracto respiratorio alto( OMC) y bajo( NODULARIDAD CAVITADA NO FUGAS PARENQUIMATOSA PULMONAR), participacion discreta de glomerulo( PRESENCIA DE HEMATIES EN SEDIMENTO URINARIO), niveles bajos de hormonas tiroideas y estimulante del tiroides asi como cortisol (" HIPOFISIS AUTOINMUNE"?), ademas de anemia propia de procesos cronicos, reactores de fase aguda ( VSG, FERRITINA elevados) y anticuerpo anticitoplasma de neutrofilo C-ANCA +, junto a la clinica e imagenologia pulmonar .
-GRANULOMATOSIS DE WEGENER( vasculitis de pequenos vasos, afectando a predominio respiratorio)...la biopsia posible por broncoscopia (revisar bien NASOFARINGE pudiera encontrase lesiones biopsiables a ese nivel en este caso) denunciando inflamcion granulomatosa pared y perivascular confirmarian diagnostico.


Dr. Raul Cornelio Orellana   Hace 1 año
Podria tratarse de una mastoiditis por TB ya que los cultivos son negativos , seria bueno pedirle cultivo para bacilo tuberculoso , el poque :.en las Rx de torax es fuertemente sugestivo de Tb pulmonar cavitaria,en cuanto a su anemia, lo descarto que sea por falta de hierro ya que su territina esta en valores normales.al igual se trataria de una anemia por la enfermedad cronica , y tambien se lo podria pedir una prueba inmunologica para TB. ahora bien rogaria si me pudieran explicar a cerca de la colinesterasa en valores elevados ya que normanmete se solicita cuando hay sospecha de intoxicacion por organo fosforados y en esos casos tendremos valores disminuidos
Dr. Jorge Carmona   Hace 1 año
Mastoiditsi a punto de partida de tbc mal curada.
Dr. Jose Guadalupe Vega Villagómez   Hace 1 año
Osteomielitis de la mastoides y macro y microabscesos pulmonares
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