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Actualización 2013 de la AHA | 04 MAR 13
Recomendaciones para el tratamiento del ACV isquémico agudo
Las recomendaciones actualizadas de la AHA 2013 sobre diagnóstico inmediato, estabilización y tratamientos médicos y quirúrgicos del ACV isquémico agudo.
Autor: Dres. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Stroke. 2013;44
INDICE:  1.  | 2. Tratamiento | Versión PDF

Recomendaciones de la American Heart Association y la American Stroke Association para los profesionales sanitarios

La American Academy of Neurology señala el valor de estas recomendaciones como instrumento educativo para los neurólogos.
Respaldado por la American Association of Neurological Surgeons y el Congress of Neurological Surgeons

Introducción
Estas recomendaciones reemplazan a las de 2007 y a la actualización de 2009 sobre la ventana temporal ampliada para la administración de agentes fibrinolíticos.

Son recomendaciones importantes, ya que la carga global de accidente cerebrovascular (ACV) continúa en aumento, pero el impacto de esta atención puesta sobre el ACV es alentador. En 2008, después de años de ser la tercera causa de muerte en los EE. UU., el ACV pasó a ser la cuarta causa de muerte.

El objetivo de estas recomendaciones es seguir disminuyendo la morbimortalidad asociada con el ACV.

Recomendaciones

Tratamiento prehospitalario del ACV

1. Para aumentar el número de pacientes tratados y la calidad de la atención, se recomiendan programas educativos sobre el ACV para médicos, personal hospitalario y personal de los servicios médicos de urgencia (SMU) (Clase I; Nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).

2. Se recomienda especialmente que los pacientes y otros miembros del público activen el sistema del 911 (Clase I; Nivel de evidencia B). Los operadores telefónicos deben considerar prioritario al ACV y los tiempos de traslado se deben reducir al mínimo. (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

3. Los trabajadores sanitarios prehospitalarios deben emplear las herramientas de evaluación prehospitalaria del ACV, como Los Angeles Prehospital Stroke Screen o Cincinnati Prehospital Stroke Scale (Clase I; Nivel de evidencia B ). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

4. El personal de los SMU debe comenzar el tratamiento inicial del ACV sobre el terreno (Clase I; Nivel de evidencia B). Se recomienda especialmente crear un protocolo para el personal de los SMU. (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

5. Se debe trasladar rápidamente a los pacientes al centro primario de ACV o centro integral de ACV más próximo o, si estos centros no existen, a la institución más apropiada que proporcione atención de urgencia para ACV (Clase I; nivel de evidencia A). En algunos casos esto puede significar el traslado por vía aérea. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

6. El personal del SMU debe notificar al hospital receptor que un paciente con posible ACV está en camino, a fin de que se puedan movilizar los recursos apropiados en el hospital antes de su llegada (Clase I; Nivel de evidencia B) (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).



Designación de centros de ACV y proceso de mejora de la calidad de atención para el ACV

1. Se recomienda la creación de centros primarios de ACV (Clase I; Nivel de evidencia B). La organización de estos centros dependerá de los recursos locales. El diseño de un sistema de atención del ACV con hospitales regionales que atiendan el ACV agudo y centros primarios de ACV que brinden atención de urgencia y estén estrechamente asociados con un centro integral de tratamiento del ACV, que proporcione atención más especializada, es muy atractivo (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

2. Se recomienda que una entidad independiente, como el Ministerio de Salud, certifique los centros de ACV. (Clase I; Nivel de evidencia B). Otros centros médicos deberían procurar esta certificación. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

3. Las instituciones de atención médica deberían organizar un comité multidisciplinario de mejora de la calidad a fin de analizar y controlar los puntos de referencia, los indicadores, las prácticas basadas en la evidencia y los resultados. (Clase I; Nivel de evidencia B). La formación de un equipo de mejora del proceso clínico y la creación de un banco de datos sobre la atención para el ACV son útiles para asegurar la calidad de atención. (Nueva recomendación)

4. Para los pacientes con presunto ACV, los SMU deben evitar los hospitales que carecen de recursos para tratar el ACV y acudir a la institución más próxima que esté capacitada para tratar el ACV agudo (Clase I; Nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

5. Para las instituciones sin experiencia en interpretar estudios por imágenes se recomiendan los sistemas de telerradiología aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) u otra institución equivalente, para analizar con prontitud la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) de los pacientes con presunto ACV agudo (Clase I; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)

6. Cuando se implementan dentro de una red de teletrabajo para el ACV estos sistemas aprobados por la FDA u otra institución equivalente son útiles para la interpretación rápida de los estudios por imágenes a fin de decidir con prontitud sobre la fibrinólisis (Clase I; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)

7. Se recomienda la creación de centros integrales de tratamiento del ACV (Clase I; Nivel de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

8. La implementación de la teleconsulta junto con la capacitación sobre ACV para el personal sanitario puede ser útil para aumentar el empleo del activador del plasminógeno tipo tisular recombinante (rtPA por las siglas del inglés) intravenoso en hospitales generales sin acceso a especialistas en ACV (Clase IIa; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)

9. La creación de hospitales preparados para el ACV agudo puede ser útil (Clase IIa; Nivel de evidencia B). Al igual que con los centros primarios de ACV, la organización de estos centros dependerá de los recursos locales. (Nueva recomendación).

 

Evaluación de urgencia y diagnóstico del ACV isquémico agudo

1. Se recomienda un protocolo organizado para la evaluación de urgencia de pacientes con presunto ACV (Clase I; Nivel de evidencia B). El objetivo es finalizar la evaluación y comenzar el tratamiento fibrinolítico dentro de los 60 minutos de la llegada del paciente al servicio de urgencias. (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

2. Se recomienda emplear una escala de clasificación del ACV, preferentemente la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) (Clase I; Nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

3. Se recomienda un número limitado de exámenes hematológicos, pruebas de coagulación y bioquímicas, durante la evaluación urgente inicial. Sólo el análisis de la glucemia debe ser anterior al inicio del rtPA intravenoso. (Clase I; Nivel de evidencia B).(Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

4. Se recomienda efectuar un electrocardiograma en pacientes que consultan con ACV isquémico agudo, pero esto no debe retrasar el inicio del rtPA intravenoso. (Clase I; Nivel de evidencia B) .(Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

5. Se recomienda efectuar una determinación inicial de la troponina en pacientes que llegan a la consulta con ACV isquémico agudo, pero esto no debe retrasar el inicio del rtPA intravenoso (Clase I; Nivel de evidencia C) . (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

6. La utilidad de las radiografías de tórax en el ACV hiperagudo en ausencia de evidencia de enfermedad pulmonar, cardíaca, o vascular pulmonar aguda, es escasa. (Clase IIb; Nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).



Diagnóstico temprano: Estudios por imágenes cerebrales y vasculares


Para pacientes con síntomas de isquemia cerebral aguda que aún no mejoraron:

1. Se recomiendan los estudios por imágenes cerebrales de urgencia antes de iniciar cualquier tratamiento específico para tratar el ACV isquémico agudo (Clase I; Nivel de evidencia A). En casi todos los casos, la TC sin contraste proporcionará la información necesaria para decidir el tratamiento de urgencia. (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).

El estudio se realizará antes de la administración intravenosa de rtPA para excluir la hemorragia cerebral (contraindicación absoluta) y para determinar si hay hipodensidad en la TC o hiperintensidad en la RM causadas por isquemia (Clase I; Nivel de evidencia A) (Modificado con respecto al informe científico de 2009 sobre estudios por imágenes)

3. Se recomienda el tratamiento fibrinolítico intravenoso ante los cambios isquémicos iniciales (aparte de la hipodensidad) en la TC, independientemente de su magnitud (Clase I; Nivel de evidencia A). (Modificado con respecto al informe científico de 2009 sobre estudios por imágenes)

4. Se recomienda especialmente un estudio vascular no invasivo durante los estudios por imágenes iniciales del paciente con ACV agudo si se contempla efectuar la fibrinólisis intrarterial o la trombectomía mecánica, pero esto no debe retrasar la rtPA intravenosa, si está indicada (Clase I; Nivel de evidencia A). (Modificado con respecto al informe científico de 2009 sobre estudios por imágenes)

5. En los candidatos a la fibrinólisis intravenosa, los estudios por imágenes del cerebro deben ser interpretados por un especialista en CT o RM del parénquima cerebral dentro de los 45 minutos de la llegada del paciente al servicio de urgencias (Clase I; Nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

6. El estudio de perfusión con TC o la RM con perfusión y difusión, incluidas las mediciones del núcleo central del infarto y la penumbra isquémica, se pueden considerar a fin de seleccionar los pacientes para el tratamiento de reperfusión inmediata más allá de la ventana temporal para la fibrinólisis intravenosa. Estas técnicas proporcionan información que puede mejorar el diagnóstico (Clase IIb; Nivel de evidencia B)

7. La hipodensidad franca en la TC sin contraste puede aumentar el riesgo de hemorragia con fibrinólisis. Si la hipodensidad afecta más de un tercio del territorio de la arteria cerebral media, se debe aplazar el tratamiento con rtPA intravenoso (Clase III; nivel de evidencia A). (Modificado del informe científico de 2009 sobre estudios por imágenes).



Para pacientes con síntomas de isquemia cerebral que mejoraron:

1. Se deben efectuar siempre estudios por imágenes de los vasos cervicales como parte de la evaluación de los pacientes con presuntos accidentes isquémicos transitorios (AIT) (Clase I; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto al informe científico de 2009 sobre AIT)

2. Se recomiendan estudios por imágenes no invasivos mediante arteriografía por TC o por RM de los vasos endocraneales a fin de descartar la estenosis o la oclusión endocraneal proximal (Clase I; nivel de evidencia A).
Para el diagnóstico fiable de la presencia y el grado de estenosis endocraneal es necesaria la arteriografía por catéter a fin de confirmar las alteraciones detectadas con los estudios no invasivos. (Modificado con respecto al informe científico de 2009 sobre AIT)

3. Se debe evaluar a los pacientes que sufren síntomas neurológicos isquémicos transitorios con estudios por imágenes dentro de las 24 horas del inicio de los síntomas o lo antes posible en pacientes que consultaron más tardíamente. (Clase I; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a la declaración científica de 2009 sobre AIT).

Tratamiento en la página siguiente. 





Comentarios

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Dr. Osman Arteaga Iriarte   Hace 7 meses
excelente informacion, gracias por la actualizacion
Dr. Juan Pablo Camargo Mendoza   Hace 1 año
Resumen adeucado en cuanto a las principales recomendaciones
Dr. Luis Cuenca Cuenca   Hace 1 año

Gracias por el resumen del artículo de actualización, nos resulta de suma utilidad para mantener actualizados nuestros conocimientos.
Dr. Martin Lopez Perez   Hace 1 año
excelente informacion, y si seria de suma importancia crear centros hospitalarios o capacitar al personal del servicio de urgencias en el manejo inical de los pacientes con acv, feliicitaciones por la informacion que siempre nos proporcionan
Dr. norberto daniel palacios   Hace 1 año
GRACIAS POR TODO LOS NUEVOS METODOS DE TRATAMIENTOS EN ACV ,,DESGRACIADAMENTE EN ARGENTINA TENEMOS UN PORCENTAJE MUY ELEVADO DE PACIENTES CON ESTE MAL GRACIAS POR SU CALABORACIÓN PARA ESTA ENFERMEDAD
Dr. Ruben Casales Muñóz   Hace 1 año
Gracias una vez más, por mantenernos actualizados sobre temas tan importantes como este, con elevada incidencia y tasa de discapacidad; que formando parte del grupo de enfermedades cardiovasculares cobra una gran cantidad de vidas anualmente a nivel global,
Saludos
Srta. Yareanna del Rosario Vega   Hace 1 año
Extraordinario artículo, muchas gracias por mantenernos actualizados
Dr. Dialexzy Marrero Martínez   Hace 1 año
UN RESUMEN MUY BUENO ASI COMO TODOS LOS TRABAJOS QUE SE PUBLICAN POR ESTA VIA.
ESTE EN PARTICULAR DE MUCHA UTILIDAD PARA MANTENER LOS MAS RECIENTES ESTUDIOS A DISPOSICION DE TODOS AQUELLOS QUE ESTAMOS DIRECTAMENTE RELACIONADOS CON LA TENCION DE LOS PTES CON ACV, LOGRANDO UNA ATENCION MAS ADECUADA DE LOS MISMOS.
GRACIAS.
Los más...
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