La pirámide del beneficio

La tarea del médico ha sido desde siempre procurar el máximo beneficio para el paciente con el mínimo perjuicio. Primum non nocere (lo primero es no hacer daño) es la máxima hipocrática todavía vigente. Con la entrada en escena del cálculo de probabilidades, irrumpió también el concepto de riesgo, sobre el que gira en buena medida la investigación y la práctica clínicas. Un riesgo es la probabilidad de que ocurra un desenlace (outcome), ya sea un catarro, un infarto, un diagnóstico de cáncer de pulmón o la muerte. Y lo que se pretende con las intervenciones médicas (fármacos, cirugía o cambios de estilo de vida) es, precisamente, disminuir algún riesgo, esto es, aportar algún beneficio.

Todo esto puede sonar demasiado retórico, pero conviene tenerlo presente porque la investigación y la clínica se han sofisticado de tal manera que se puede perder de vista. Los médicos deberían conocer perfectamente los riesgos y saber comunicarlos a sus enfermos, cosa que no siempre ocurre.  Y los pacientes, que son cada vez más dueños de las decisiones sobre su salud, deberían tener muy claro cuáles son los posibles beneficios y perjuicios de cualquier intervención, lo que es todavía más infrecuente.

La comunicación de riesgos en medicina no es precisamente un ejemplo de transparencia. La investigación que sustenta la práctica clínica es compleja porque su andamiaje estadístico es complejo y, además, los intereses económicos y profesionales que hay en juego inducen a exagerar los beneficios y a minimizar los perjuicios, creando confusión. Por eso no es de extrañar que muchos médicos no entiendan las estadísticas y no puedan, por tanto, comunicarlas a sus pacientes. Y por eso es importante que unos y otros desarrollen un saludable escepticismo para dilucidar hasta qué punto los riesgos de los que se habla son exagerados, los estudios en los que se basan merecen confianza y, sobre todo, son aplicables a una persona concreta.

Tanto los estudios observacionales como los experimentales (ensayos clínicos) se diseñan para medir lo que en inglés se llama outcome y en español se traduce como desenlace o, como aconseja el traductor médico Fernando Navarro, criterio de valoración. Este outcome puede ser algo que afecta directamente al paciente (patient outcome), como un síntoma, una enfermedad o la muerte.  O puede ser algo que no percibe (un test de colesterol, por ejemplo), lo que se denomina surrogate outcome o criterio de valoración indirecto. Pues bien, a la hora de tomar decisiones sobre una intervención no es lo mismo que su beneficio sea reducir el riesgo de infarto o el nivel de colesterol. Puede parecer lo mismo pero no lo es.

Hay beneficios directos e indirectos, y por eso es pertinente jerarquizarlos en una pirámide del beneficio, una idea propuesta por Steven Woloshin, Lisa Schwartz y Gilbert Welch que todavía no ha tenido la difusión que merece. En su excelente libro Know your chances: understanding health statistics (la descarga es libre), estos autores sitúan en la base de la pirámide la mejoría en los test de laboratorio (surrogate outcome), en la parte media la mejoría en síntomas y enfermedades, y en la cúspide, la reducción de la mortalidad.