Reflexiones de un infectólogo | 04 FEB 13

¿Fiebre de origen desconocido o fiebre con demasiados orígenes?

¿De qué hablamos hoy cuando decimos "fiebre de origen desconocido"? Las transformaciones de una idea que ya no designa lo mismo que antes.
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Autor: Dr. Harold W. Horowitz N Engl J Med 2013; 368:197-199.
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo



 

Los artículos clásicos de Detersdorf y Beeson en los que se catalogaron las causas de las fiebres de origen desconocido (FOD) han dado el marco a la manera de pensar de generaciones de médicos acerca de la fiebre cuyo origen no puede ser explicado con certeza.

Según la definición, la FOD implica una temperatura >38,3°C en varias ocasiones, durante un período >3 semanas, que sigue sin diagnóstico a pesar de los estudios realizados en el paciente internado durante 1 semana.

En los últimos 60 años, los médicos e investigadores han rastreado las cambiantes causas de esa fiebre problemática, ya que los patrones de enfermedad y las definiciones han cambiado y los avances en las tecnologías serológicas y los estudios por imágenes permiten un diagnóstico más rápido. La definición estándar de FOD ya no incluye el requerimiento de 1 semana de evaluación con el paciente internado.

A principios de la década de 1990, Durack y Street propusieron dividir a la FOD en 4 grupos:

• Clásica
• Nosocomial
• Neutropénica
• Asociada al VIH.

De acuerdo con el informe original de Petersdorf y Beeson, las causas de la FOD podían ser:

• Infección (36% de los pacientes)
• Malignidad (19%)
• Enfermedades vasculares del colágeno (19%)
• Otras causas (19%), como la fiebre por fármacos.
• En el 7% de los casos, la causa no era identificada.

Según el autor, resulta paradójico que, a pesar de la introducción en los años recientes de la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética, el perfeccionamiento de las técnicas de cultivo, numerosos análisis serológicos y la reacción en cadena de la polimerasa, actualmente hayan aumentado las FOD sin diagnosticar.

En 2003, Vanderschueren y col. informaron que en Bélgica casi un tercio de 290 pacientes inmunocompetentes quedó sin diagnóstico y en 2007, Bleeker-Rovers et al. reportaron que de 73 pacientes de 5 hospitales de los Países Bajos, el 51%, quedó sin el diagnóstico de la FOD.

 “Como infectólogo que ha ejercido en servicios académicos de atención terciaria en el área metropolitana de New York casi 3 décadas,”  expresa el autor, “he llegado a la conclusión de que la FOD tradicional es ahora más rara que la FOD por la que actualmente soy cada vez más consultado".

La FOD actual suele presentarse en pacientes internados en las unidades de terapia intensiva (UTI) por: lesiones cerebrales traumáticas, otros cuadros neurológicos o demencia; enfermos asistidos por ventilación mecánica; o que tienen colocada una combinación de catéteres uretrales, centrales y periféricos; o que han sido operados recientemente y que todavía están recibiendo antibióticos de amplio espectro. Sin embargo, continúan teniendo picos febriles durante varios días o semanas y a veces meses, comúnmente sin otros signos o síntomas de sepsis.

“El examen físico suele mostrar edema (si no anasarca), úlceras de decúbito precoces, -por lo menos en la región sacra,-, erupciones que no parecen estar relacionadas con los fármacos,  distensión abdominal leve, heridas que tienen un eritema mínimo y algunos drenajes serosos sin secreción purulenta o infección obvia, sin signos sugestivos de trombosis venosa profunda, y ruidos respiratorios rudos en la semiología pulmonar.” 

Los resultados del laboratorio incluyen recuentos de leucocitos normales o levemente aumentados, hemocultivos con la presencia intermitente de Staphylococcus coagulasa positivos, análisis de orina con piuria intermitente y cultivos que revelan, en forma secuencial, varios organismos Gram-negativos con 10.000 a 20.000 unidades formadoras de colonias, alternados con cultivos negativos; muestras de esputo con escasa o moderada cantidad de leucocitos, y radiografías de tórax que presentan congestión basal bilateral y atelectasias, las que no suelen ser atribuidas a la enfermedad.

Los cultivos de las heridas muestran varias bacterias pero pocos glóbulos blancos o ninguno, mientras que la TC muestras cambios “post-quirúrgicos” o colecciones líquidas pequeñas no particularmente sospechosas. Las radiografías sinusales invariablemente muestran un engrosamiento de la membrana de los senos sin niveles líquidos u otros hallazgos de significado claro para el diagnóstico de sinusitis.

Los estudios con Doppler venoso son negativos o revelan trombosis no oclusiva. Día a día, la proteína C reactiva da resultados ampliamente fluctuantes. Los análisis para Clostridium difficile realizados cuando hay diarrea crónica son siempre negativos. El ecocardiograma transtorácico es normal y se debate la seguridad y la necesidad de la realización del ecocardiograma transesofágico.

 “Me pregunto si esas son FOD o fiebres de demasiados orígenes (FDO)."

En general, acota el autor, antes de evaluar a un paciente ya se han hecho muchos estudios diagnósticos. Sin embargo, es desalentador no haber hallado la causa de la FOD ni haber podido decidir cuál es el antibiótico adecuado. Aunque esa fiebre sería consideradas nosocomial por Durack and Street y puede ser de origen infeccioso, el diagnóstico diferencial va más allá de las sospechas de infección usuales. En efecto, expresa, “yo me pregunto si esas son FOD o fiebres de demasiados orígenes (FDO).

No es fácil tomar decisiones sobre la elección de nuevas evaluaciones o repetir otras ya hechas y cuáles son los procedimientos que deben llevarse a cabo, o si hacer un tratamiento empírico para C. difficile (si es que ya no se ha hecho) o si es necesario aumentar o discontinuar el potpourri de antibióticos.

Los matices y la complejidad de las decisiones sobre el tratamiento antibiótico también son afectados por los mensajes disonantes que bombardean a los médicos: por ej., los antibióticos deben utilizarse con moderación para evitar la creación de bacterias resistentes versus la urgencia de iniciar precozmente los antibióticos considerándola una opción "adecuada. Cuando los pacientes han estado hospitalizados durante muchos meses y han recibido numerosos antibióticos pero tienen fiebre resistente, puede despertar la duda acerca de si existen los antibióticos apropiados o garantizados.

Aunque algunos médicos cantan alabanzas a la proteína C reactiva,  la variación casi diaria de sus mediciones y su falta de especificidad hace difícil su uso para guiar las decisiones terapéuticas. Ciertamente, ni los niveles de la proteína C reactiva ni los niveles de la procalcitonina ayudan a determinar cuál será el cultivo que orientará el tratamiento. Por otra parte, si se elige usar antibióticos, es complejo contestar la pregunta sobre cuál de los múltiples gérmenes aislados requiere ser cubierto por ellos.”

Como prescriptor de antibióticos, el autor se pregunta: “¿Debo ser conservador o progresista?  ¿Se debe continuar con los antibióticos actuales o hay que cambiarlos o suspenderlos? ¿Debo hacer alguna recomendación?"

Estas preguntas son interesantes en abstracto pero son difíciles de contestar en un paciente real, una familia con preguntas y equipos médicos que esperan mi opinión.“

No hay estudios basados en la evidencia ni una guía sobre cuál es el principal origen potencial de la fiebre que deba ser tratado apropiadamente. A menudo, dice, el abordaje terapéutico es como el Whac-A-Mole (N. del T: juego de pinball): los cultivos positivos son tratados en forma secuencial─neumonía, luego el cultivo del catéter, luego los cultivos de orina. Cuando la fiebre persiste, el ciclo comienza nuevamente.

“Los miembros del equipo médico pueden verse frustrados o sentirse cansados de solicitar estudios para el diagnóstico diferencial y pueden tomar la decisión de no solicitar más exámenes. Puede que no estén demasiado interesados en continuar los antibióticos. El equipo de la UTI tiene necesidad de algo nuevo y preferentemente sencillo. Nuestro equipo ha escuchado estas reflexiones muchas veces de mí y de mis colegas, y sospecho que por ahora, el debate solo es irresistible o interesante académicamente. No es el “gran caso” -como eran anunciadas antes las FOD— los casos presentados en las recorridas de sala a los jefes de servicio, en las cuales un especialista hacía el diagnóstico eligiendo entre varios diagnósticos diferenciales de complejas enfermedades raras o misteriosas  y sus presentaciones. Dada la naturaleza de la enfermedad  en muchos de esos pacientes, las consultas son ahora más propensas a ser consultas de familia que incluyen planes para cuidados paliativos. Si las antiguas FOD eran a veces estimulantes, las actuales Fiebres de Múltiples Orígenes pueden ser desalentadoras. Aunque algunos pacientes se recobrarán y serán dados de alta para volver a sus actividades, muchos morirán o quedarán por largo tiempo en un servicio de cuidados prolongados.”

“Los médicos debaten si es ético usar antibióticos en situaciones carentes de sentido (futilidad). Después de todo, nosotros podemos “crear” en un paciente algunas bacterias extremadamente resistentes que podrían ser transmitidas a otros. Por otra parte, los antibióticos pueden ser salvadores. Hay pocas directivas, guías éticas o conductas clínicas reconocidas para seguir en estos casos.” “Al reflexionar sobre las opciones,” expresa el autor, “me siento descorazonado por saber si indicar o retirar los antibióticos (pidiendo al equipo que observe estrechamente al paciente) o si solicitar más pruebas, simplemente estoy postergando la toma de decisiones para otro día.”

♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti 

 

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