*Aclaración: IntraMed publica este artículo con el propósito de despertar el debate aunque no coincida con el contenido expresado por el autor. Lo invitamos a dejar su opinión.

Introducción

En la actualidad la atención de la salud con frecuencia suele ser la "práctica de la medicina" más que la "ciencia de la medicina."

Tomemos la fiebre, por ejemplo. Durante 150 años, los médicos recetaron antipiréticos, como el ibuprofeno, para contribuir a bajar la fiebre. Pero en 2005, investigadores de la Universidad de Miami, Florida, efectuaron un estudio de 82 pacientes en cuidados intensivos. Se los asignó aleatoriamente a un grupo que recibía antipiréticos cuando su temperatura era mayor de 38º C ("tratamiento estándar") o a otro grupo que sólo los recibía cuando su temperatura llegaba a los 40º C. A medida que el estudio progresaba, siete pacientes del grupo de tratamiento estándar murieron, mientras que se produjo sólo una muerte en el grupo de pacientes que tuvieron fiebre más alta. En este punto, el trabajo se interrumpió porque el equipo sintió que sería poco ético permitir que más pacientes recibieran el tratamiento estándar.

De manera que cuando algo tan básico como el descenso de la fiebre es distintivo de la "práctica de la medicina" y no se lo ha cuestionado durante más de 100 años, debemos preguntarnos: ¿qué otra cosa se efectúa más por tradición que por ciencia?

Hoy los diagnósticos se basan sobre la anamnesis de los pacientes y parcialmente sobre los síntomas (pero los pacientes no comunican bien lo que realmente les pasa). Se basan en su mayor parte sobre la publicidad y el aprendizaje semi-recordado y posiblemente obsoleto de la facultad de medicina (ambos cargados de sesgos cognitivos, prejuicios sobre las novedades y otros errores humanos). Muchas veces, si pedimos a tres médicos que consideren el mismo problema, tendremos tres diagnósticos diferentes y tres planes terapéuticos diferentes.

El efecto neto son los resultados visibles sobre los pacientes, inferiores y más caros de lo que deberían ser. Un estudio del Johns Hopkins halló que hasta 40.500 pacientes mueren en unidades de cuidados intensivos (UCI) en los EE. UU. cada año debido a diagnósticos erróneos, compitiendo con el número de muertes por cáncer de mama. Otro estudio halló que factores relacionados con el sistema sanitario, e.g. malos procesos, trabajo en equipo y comunicación, participaban en el 65% de los casos de errores diagnósticos estudiados. 'Factores cognitivos' estaban involucrados en el 75% y la causa más frecuente fue el obstinarse en el diagnóstico inicial e ignorar alternativas razonables. Estos tipos de errores diagnósticos aumentan asimismo los gastos en salud.

La atención sanitaria se debería inclinar más hacia deducciones a partir de los datos y menos hacia el ensayo y error. Llevar a cabo esto es difícil sin tecnología, debido al número creciente de datos e investigaciones disponibles. La medicina de próxima generación empleará más modelos complejos de fisiología y más datos de sensores de los que podría abarcar un médico, para sugerir un diagnóstico personalizado. Sistemas en constante progreso ayudarán a que la obtención de datos y la exploración de los pacientes sea más exacta e integral. La informática será clave para esto, disminuirá los costos, reducirá la carga de trabajo del médico y mejorará la atención del paciente.

¿Reemplazar el 80% del trabajo de los médicos?

Mucho de lo que hacen los médicos (controles, pruebas, diagnósticos, recetas, modificación de la conducta, etc.) lo pueden hacer mejor los sensores, la recolección de datos pasiva y activa y los métodos analíticos. Pero los médicos no sólo deben obtener datos. Se supone que deben consumir todos esos datos, considerarlos en el contexto de los últimos hallazgos médicos y de la anamnesis del paciente y determinar si algo está mal.

Las computadoras se pueden encargar de gran parte de ese diagnóstico y tratamiento y hasta cumplir estas funciones mejor que el médico promedio (además de considerar más opciones y cometer menos errores). La mayoría de los médicos no podrían leer y aprovechar todos los últimos 5.000 artículos de investigación sobre cardiopatías. La mayor parte de los conocimientos del médico promedio provienen de cuando estudiaba en la facultad de medicina, mientras que las limitaciones cognitivas no le permiten recordar las 10.000 o más enfermedades que las personas pueden contraer.

Las computadoras organizan y recuerdan la información compleja mejor que un médico sobresaliente de Harvard. Son mejores también que el médico promedio para integrar y equilibrar las consideraciones sobre los síntomas, los antecedentes de los pacientes, su conducta, los factores ambientales y las recomendaciones terapéuticas. Además, ¡el 50% de los médicos están por debajo del promedio! Las computadoras también tienen una tasa de errores mucho menor. ¿No deberíamos aprovechar estas ventajas cuando se trata de nuestra salud?

La tecnología compensa las deficiencias humanas y amplía nuestra potencia- gracias a ella los médicos y los profesionales sanitarios menos entrenados pueden hacer más. A la larga las computadoras reemplazarán el 80% del trabajo de los médicos y ampliarán sus aptitudes. Lifecom mostró en ensayos clínicos que los auxiliares médicos que emplean un sistema diagnóstico informático fueron un 91% más certeros sin la ayuda de laboratorios, estudios por imágenes o exámenes.

Otro estudio clínico de la misma compañía demostró que en el 75% de los casos las enfermeras pueden efectuar el triage sin problemas, mientras el médico se ocupa del resto. Un estudio de MassGen halló que el 25% de las veces, la historia clínica de pacientes que terminaron con diagnósticos de alto riesgo contenía datos informativos de gran valor antes de que un médico finalmente hiciera el diagnóstico- en otras palabras, hubo un retraso significativo que se podría haber evitado de haberse empleado un sistema de apoyo a fin de analizar las observaciones.

Nuevas tecnologías harán que los médicos receptivos sean mejores en su trabajo – más rápidos, más precisos, y se basen más sobre los datos. El caudal de datos disponibles representa una enorme oportunidad que nunca antes se tuvo. Una vez que tengamos una base de datos lo suficientemente grande y una base de datos de investigaciones que se pueda consultar, podremos identificar patrones e interacciones fisiológicas como no ha sido posible hasta ahora.

Con el tiempo, los médicos aumentarán su confianza en la tecnología para el triage, el diagnóstico y las decisiones terapéuticas. Con el tiempo, necesitaremos menos médicos y cada paciente recibirá la mejor atención. La computadora efectuará el diagnóstico y el plan terapéutico, empleada junto con el apoyo empático del personal médico que será elegido más por su personalidad para cuidar de los pacientes que por sus habilidades diagnósticas. No será necesario un diagnosticador brillante con malos modos, tipo "Dr. House," en contacto directo con el paciente. Emplearemos en cambio el "Dr. Algoritmo" para el diagnóstico, mientras que las personas más humanas proporcionarán la atención.

Los sistemas comenzarán con el paso incierto de los niños que recién aprenden a caminar y crecerán hasta alcanzar madurez y eficiencia.

No debemos esperar sistemas que funcionen a la perfección de la noche a la mañana. Quizás comiencen como innovaciones puntuales aparentemente sin importancia o como un torpe sistema de sonido que aún no está listo para el gran público.

Imagínese empleando el estuche del AliveCor* iPhone para efectuar un ECG por día por menos de U$1 cada uno. Este dispositivo y otros captarán mucha más información que el típico control semianual de ECG del paciente cardíaco en el consultorio del médico (también costará mucho menos). ¿Y si usted pudiera mandar 500 ECG "autodiagnosticados " a su doctor por menos de lo que cuesta efectuar un ECG en el hospital?

Actualmente, casi todas las cardiopatías se identifican sólo después de que los pacientes sufren un infarto de miocardio. Pero imagine tener atención cardíaca preventiva, posibilitada por programas informáticos que identifican los problemas y pronostican los episodios. Podríamos descubrir la mayoría de las cardiopatías antes de que se produzca un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular y tratarlos a un costo mucho menor del que se necesita actualmente. Pero necesitamos el equivalente a una década de datos para hacerlo realmente bien.

Las citas de dermatología se podrán manejar por CellScope*, que produce accesorios de iPhone de bajo costo para estudios por imágenes de los lunares, los exantemas, las otitis y (en el futuro) la retina o la garganta. Esas imágenes podrían ser procesadas por algoritmos para detectar características que justifiquen una inspección más a fondo. Un dispositivo como el Eyenetra* podría realizarle una prueba de la visión y equiparlo con anteojos a bajo costo. Adamant* está tratando de producir un chip que puede identificar cientos de gases en el aliento, con los que se podrían detectar y hasta identificar diferentes tipos de cáncer de pulmón, todo por mucho menos que un gran tomógrafo que sólo le dirá que tiene un nódulo. Ginger.io* controla su caudal de correos electrónicos, tweeters, mensajes de texto y llamadas para estimar su actividad social. Al observar cambios en su conducta puede saber cómo Ud está, mucho mejor que un psiquiatra.

Estas innovaciones puntuales parecerán irrelevantes al principio, pero, cuando haya unas cuantas, se integrarán y se comenzarán a sentir como una revolución. Las tecnologías de 2020 serán tan diferentes de los sistemas actuales como los voluminosos teléfonos celulares de 1986 con respecto a los iPhones de hoy!

El elemento humano sobrevivirá

Algunos críticos de la atención sanitaria más automatizada argumentarán que la medicina no es sólo aportar datos y recibir un diagnóstico; es también construir relaciones entre médicos y pacientes. Para tener buenas maneras a la cabecera del paciente y responder a ciertas preguntas a menudo es mejor una persona que una máquina, pero en general no se necesita el título de médico para ello.

Enfermeras, trabajadoras sociales y otros paramédicos que atienden enfermos lo pueden hacer tan bien como los doctores (o mejor) y pasar más tiempo brindando atención personal, humanitaria. El autor no aboga contra la intervención humana, sino que opina que debemos construir una fuerte tecnología diagnóstica a través de máquinas sofisticadas e inteligencia artificial que pueda operar con volúmenes más grandes de datos de los que puede manejar una persona.

Ya hubo una transición a la automatización en otras esferas donde antes pensábamos que era necesario el criterio personal. La mayoría de los vuelos comerciales actuales son por piloto automático, no los efectúa el capitán. El comercio por algoritmos actualmente domina casi todo el volumen del mercado bursátil. El automóvil con piloto automático de Google (GOOG) no ha tenido ningún accidente y ya lleva casi 50000 km andando sobre calles normales.

El mismo reemplazo de la actividad de las personas por computadoras también tendrá lugar en la atención sanitaria. Esto creará un conocimiento más integral de los pacientes y mejorará los resultados a través de un tratamiento más personalizado. Los médicos tendrán MÁS tiempo para hablar con sus pacientes, asegurándose de que comprendan, socializando la atención, y encontrando la información más difícil de medir porque emplearán menos tiempo en juntar datos y buscar viejos apuntes. Podrán tratar a muchos más pacientes y reducir los costos.

El origen de la innovación en la atención sanitaria

¿De dónde provendrá toda esta innovación? Algunos creen que debemos trabajar dentro de las restricciones de la profesión médica, pero el autor no está de acuerdo.

La innovación raras veces ocurre desde adentro, porque los incentivos existentes en general tienen como objetivo desalentar los cambios. Las compañías farmacéuticas publicitan fármacos apenas diferentes en lugar de soluciones genéricas que podrían ser mejores porque quieren que usted sea partidario de los fármacos y de ganancias durante el mayor tiempo posible. Los fabricantes de dispositivos médicos no quieren disminuir las ventas de sus costosos equipos brindando dispositivos de monitoreo más baratos y accesibles. Esperar que la profesión médica actúe de otra manera es esperar que disminuyan sus ganancias. Por supuesto, estas son generalizaciones y hay muchos médicos e instituciones excelentes y éticos.

Afortunadamente, las innovaciones llegarán igual. Y quizás comiencen en la periferia, e.g. con los 40 millones de estadounidenses sin seguro médico o los cientos de millones de personas en la India sin acceso al sistema de salud. Este cambio en la atención de la salud permitirá gastar menos en bienes de capital y reducir así los costos. Nos permitirá proporcionar atención y servicios básicos a aquellos que no los pueden costear en la actualidad. Contribuirá a evitar errores. Y prevendrá que problemas sencillos empeoren antes de ser tratados.
Los empresarios pueden enfrentar estos desafíos e introducir nuevos conocimientos. Pueden hacer preguntas ingenuas que lleguen al centro de supuestos generalizados que a veces no se perciben como tales. Pueden construir computadoras inteligentes que reduzcan al mínimo los costos, pero optimicen la atención médica.

Esta evolución llevará tiempo, pero menos de lo que se piensa. Tendrá vaivenes, se hará a lo largo de deferentes caminos, con muchas correcciones del curso, pasos atrás y equivocaciones. Muchos innovadores ingenuos, intentarán este cambio y fracasarán. Pero unos pocos triunfarán y cambiarán el sistema. Para aquellos de nosotros que apoyamos a los empresarios y las compañías que crean estos cambios, la mayoría de las inversiones se perderán, pero a través de los pocos éxitos habrá más ganancias que pérdidas. Ninguno de nosotros sabe cómo resultará este espacio, pero hay una enorme oportunidad para los expertos en tecnología, los empresarios y otras personas progresistas para disminuir los gastos sanitarios y al mismo tiempo mejorar la atención sanitaria.

Vinod Khosla es el fundador de Khosla Ventures, una empresa de capital en Menlo Park, CA.
* Inversion de Khosla Ventures

Comentario editorial
 Dr. Ricardo Ferreira

Este artículo sin duda creará cierta incomodidad y resistencia entre los médicos. De alguna manera está menoscabando el trabajo de los profesionales, que no es sólo técnico, sino que tiene su costado humano, aunque a veces un poco dejado de lado por las exigencias de obras sociales y prepagas de ver a muchos pacientes en poco tiempo. No por nada nuestros maestros decían que la medicina no es sólo una ciencia sino también un arte. Afirmar que la cantidad de correos electrónicos y tweeters que una persona envía puede diagnosticar mejor su estado de ánimo que un psiquiatra es rayano en el disparate.

El artículo señala que la mayor parte de los conocimientos del médico proviene de cuando estudiaba en la facultad de medicina. Esto es totalmente inexacto. Los avances constantes de la ciencia hacen que sea necesaria la actualización permanente de los profesionales, que no es difícil en la era de internet (y con instrumentos como Intramed).

Debemos tener en cuenta que este artículo proviene de una revista de finanzas y está escrito por un empresario de Silicon Valley, en California, el centro de la industria informática. Así como critica, no sin falta de razones, a las empresas farmacéuticas, ensalza a las que fabrican tecnología, con lo que evidentemente está protegiendo sus intereses económicos.

La tecnología sin ninguna duda es un aliado poderoso del médico, pero es sólo un complemento para su actividad. La relación que los buenos médicos entablan con sus pacientes nunca podrá ser reemplazada por una computadora, por más información sofisticada que ésta proporcione.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira