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04 ENE 13 | Atención médica y evolución de los pacientes
¿Cuándo solicitar una tomografía en casos de cefalea?
El abuso de la tomografía computarizada por cefalea en pacientes ambulatorios es preocupante. Debido a que la exposición a la radiación conlleva el riesgo de cáncer se debe evitar cuando las probabilidades de enfermedad grave son escasas.

Dres. You J, Gladstone J, Symons S
The American Journal of Medicine
Patterns of Care and Outcomes After Computed Tomography Scans for Headache
 

Introducción

La cefalea es uno de los motivos más frecuentes de consulta al médico de atención primaria, al servicio de urgencias o al neurólogo. Si bien en la amplia mayoría de los pacientes la cefalea no es causada por ninguna enfermedad grave, sí lo es en una pequeña minoría, por lo que la evaluación clínica del paciente con cefalea es esencial. Los médicos a menudo se sienten obligados a indicar estudios por imágenes para investigar la cefalea porque:

1) el error diagnóstico o el retraso en el diagnóstico puede causar mortalidad o discapacidad de por vida.

2) con frecuencia el paciente está muy ansioso y teme que la cefalea sea la manifestación inicial de una enfermedad grave, como un tumor cerebral.

Hay muy pocas recomendaciones para asistir a los profesionales en el empleo de los estudios por imágenes a fin de evaluar a los pacientes con cefalea. Estudios transversales mostraron que la tomografía computarizada (TC) para evaluar la cefalea en pacientes ambulatorios no es muy útil para el diagnóstico, ya que sólo se descubren datos que pueden ser importantes en el 0,2-2% de los pacientes estudiados. Estos datos hacen pensar que los estudios por imágenes se emplean en exceso para evaluar a los pacientes con cefalea y causan demasiados gastos y exposición innecesaria a la radiación.

Los autores efectuaron un estudio de cohortes retrospectivo en el que los datos de un estudio transversal de auditoría de TC en pacientes ambulatorios se cruzaron con datos sanitarios administrativos para evaluar el empleo de los servicios sanitarios y la evolución de los pacientes tras la TC por cefalea.

Material y Método:

Se analizaron el empleo de los servicios sanitarios, el diagnóstico de tumor cerebral y las muertes durante el año siguiente a la TC. A estos fines se cruzaron los registros de la auditoría de 3930 TC cerebrales efectuadas en pacientes ambulatorios en 2005 en Ontario, Canadá, con 4 bases de datos administrativas. Las TC se realizaron en 20 hospitales elegidos al azar.

Enfermeras entrenadas extrajeron y resumieron datos de las indicaciones para las TC y los resultados de las mismas mediante un formulario electrónico estandarizado. Clasificaron las imágenes halladas en cada TC como incidentales (clínicamente insignificantes), indeterminadas (no se pudo identificar la presencia de un hallazgo o describir su naturaleza en la TC) o anormales. Las bases de datos permitieron rastrear los servicios de salud y la evolución de los pacientes.

El estudio incluyó sólo TC que fueron indicadas específicamente para evaluar la cefalea, con lo que la muestra quedó reducida a 623 TC cerebrales. Dos tercios de los participantes fueron mujeres y dos tercios fueron menores de 50 años.

Se identificaron las TC y las resonancias magnéticas (RM) cerebrales efectuadas durante los 10 años previos a la TC índice y durante el año posterior a ella. También se identificaron los procedimientos neuroquirúrgicos, los diagnósticos nuevos de cáncer y las muertes ocurridas durante el año posterior a la TC índice. Para las TC indicadas por médicos de atención primaria, se identificaron las interconsultas con neurólogos, médicos clínicos y neurocirujanos durante el seguimiento, así como todas las visitas de control a los especialistas durante el año posterior a la consulta inicial.

La cefalea fue el motivo más frecuente para solicitar la TC en pacientes ambulatorios.

La mayoría de las TC (578/623, 92%) fueron normales o revelaron hallazgos incidentales, clínicamente insignificantes. Una pequeña cantidad reveló hallazgos indeterminados (16/ 623, 2,6%) o anormales (29/623, 4,7%). Trece de las TC (13/623, 2,1%) tuvieron hallazgos indeterminados o anormales que podrían haber sido la causa de la cefalea del paciente.

Empleo previo y ulterior de TC y RM cerebral

A más de un cuarto de los pacientes (28,4%) se les había efectuado por lo menos una TC cerebral durante la década anterior y la más reciente se había realizado una mediana de 2,7 años antes de la TC índice. Sólo el 5,5% de los pacientes habían sido sometidos a una RM durante la década anterior. Durante el año de seguimiento, se efectuó TC a 42 pacientes (6,7%) y RM a 41 pacientes (6,6%). Fue más probable que se indicara una TC o RM ulterior si el estudio índice mostró resultados anormales o indeterminados que si éste fue normal o reveló sólo hallazgos incidentales (28,9% vs 5,1% para la TC ulterior; 33,3% vs 4,5% para la RM ulterior).

De las 42 TC realizadas durante el año posterior a la TC índice, 32 (76,2%) fueron indicadas por un médico distinto al que indicó la TC índice. De las 41 RM realizadas durante el año posterior a la TC índice MRI, 25 (61,0%) fueron indicadas por un médico distinto al que indicó el estudio índice.

Empleo de los servicios de salud y evolución tras la tc cerebral por cefalea en pacientes ambulatorios

El 75,9% (473/623) de los estudios índice fueron indicados por médicos de atención primaria. La mayor parte de los pacientes (80.3%) no vieron a un especialista durante el seguimiento. Cuando fueron consultados, los especialistas fueron neurólogos, médicos clínicos o neurocirujanos. La interconsulta fue más probable cuando el resultado del estudio índice fue anormal o indeterminado (se solicitó interconsulta para el 42,5% de estos pacientes) que cuando fue normal o incidental (se solicitó interconsulta para el 17,6% de estos pacientes) Aproximadamente la mitad de los pacientes derivados al especialista volvieron para al menos una visita de seguimiento con éste durante el año posterior a la consulta inicial.

De la cohorte total del estudio, pocos pacientes (12/623, 1,9%) fueron hospitalizados por causas neuropsiquiátricas durante el año siguiente a la TC índice por cefalea. La depresión fue el motivo de ingreso más frecuente. Sólo un paciente (0,2%), que tuvo un hallazgo indeterminado de un posible glioma en la TC índice, sufrió un tumor cerebral maligno durante el seguimiento. Seis pacientes (1,0%) murieron durante el seguimiento. Ninguno de los cuatro pacientes en quienes se pudo determinar la causa de muerte, murió por causas del sistema nervioso central.

Conclusiones

Este estudio halló que la mayor parte de las TC fueron indicadas por médicos de atención primaria, pocas TC revelaron anomalías que podrían ser causa de la cefalea y la mayoría de los pacientes no fueron derivados a un especialista.

El dato de que sólo el 2% de las TC de pacientes ambulatorios indicadas por cefalea reveló anomalías que podrían ser la causa de la cefalea concuerda con estudios previos que comprobaron la escasa utilidad de la TC en estas circunstancias.

Durante el seguimiento de un año los autores comprobaron que el diagnóstico de un tumor maligno y los procedimientos neuroquirúrgicos fueron muy raros. Fue preocupante que, para algunos pacientes del estudio la TC índice por cefalea no fue única, sino que fue una de varias TC del cerebro que recibieron, a menudo indicada por otro médico que no era quien ordenó la primera y con una mediana de tiempo desde la primera de sólo 106 días. Hay creciente inquietud de que la exposición a la radiación durante una TC pueda ser un riesgo sanitario. Una sola TC cerebral se asocia con una dosis de radiación promedio de 1-2 millisieverts (equivalente a 100-200 radiografías de tórax). El riesgo estimado de cáncer atribuible a una sola TC cerebral es del 0,005% (1/20.000) para una persona de 45 años.

El riesgo es mayor entre los pacientes más jóvenes y entre los que reciben mayores dosis acumuladas de radiación como resultado de múltiples pruebas radiodiagnósticas.

Desafortunadamente, hasta la fecha no se han identificado características clínicas útiles para descartar causas graves de cefalea.

Un estudio clínico aleatorio halló que la ansiedad disminuía a los 3 meses entre pacientes a quienes se les había efectuado TC.

Entrevistas con especialistas en Ontario sugieren que algunos especialistas no reciben a los pacientes para interconsulta a menos que traigan el informe de una TC o una RM.

Es probable que las TC repetidas, con poco valor diagnóstico y el curso clínico favorable de la mayoría de los pacientes en quienes se efectúa una TC por cefalea continúen causando preocupación por el abuso de las TC para esta indicación. Dado que se conoce el riesgo de cáncer por exposición a la radiación durante la TC, es necesario que los médicos se aseguren de que no se indican TC para aquellos pacientes que es improbable que se beneficien con ella. La creación de reglas de pronóstico clínico de gran sensibilidad que puedan eliminar la necesidad de estudios por imágenes para los pacientes con cefalea sería muy útil para los médicos de atención primaria que son quienes reciben la mayor parte de los pacientes con este síntoma tan frecuente.

♦ Comentarios y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira


 
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 Comentarios de los lectores
 

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Dr. Juan Jose Cuellar Albanez   hace 10 meses
Valioso articulo, ademas es importante recordar que con una buena historia clinica y examen fisico tenemos muchas puntos sobre los cuales apoyar nuestro diagnostico y guiarnos si amerita o no un examen de este tipo que suma un costo adicional a nuestro paciente.

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Dra. Maria Monica Catenaccio Gomez   hace 10 meses
Es muy comun solicitar TAC de craneo sobre todo en paciente con cefaleas que deambulan de un medico en otro y terminan en la emergencia de un centro asistencial.
Lamentablemente el medico emergencista termina siendo el destinatario de la ansiedad del paciente y familiar y termina solicitando dicho estudio , a esto se agrega que si es joven no admite demoras. Creo que este articulo debe enseñar al medico a realizar una mejor anamnesis de la cefalea , escuchar mas al paciente y tratar de acudir a el especialista antes de someterlo a dicho estudio . Basta con solicitar un fondo de ojo como primer estudio , o realizar prueba terapeutica de analgesicos y relajantes . Valorar causas oftalmologicas como el glaucoma que no se piensa muchas veces y saber que hay otros sintomas de presentacion para pensar en tumores cerebrales mas frecuentes que la cefalea. Gracias por el articulo

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Dr. Jose Guadalupe Vega Villagómez   hace 1 año
LA FALTA DE EXPLORACIÓN LO OBSERVAMOS EN EL SECTOR SALUD. LOS MEDICOS RECURREN A LA IMAGENOLOGÍA PORQUE NO TIENEN TIEMPO DE EXPLORAR Y POR OTRAS MUCHÍSIMAS RAZONES.
CON FRECUENCIA LOS APARATOS SE DESCOMPONEN POR LO PESADO DE LA DEMANDA O POR RAZONES EXTRAÑAS.
PROPUESTA: PREPARAR PERSONAL DIRECTIVO, NO DESCUIDAR LA ENSEÑANZA MEDICA CONTINUA Y UNA JEFATURA DE COMPRAS CON PERSONAL CONFIABLE.

FELICIDADES DOCTOR ESPINOSA SOLIS.

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Dr. Alejandro Yañez Aguilar   hace 1 año
Un articulo de mucho interes, ademas de que nos muestra el error de solicitar la TMC, solamente por cefalea sin tomar en cuanta una buena exploracion fisica y el conocimiento de nuestros pacientes.nos indica que estamos decayendo en la atencion integral de nuestra profesion y la vocacion qye debemos de tener para ayudar y escuchar masa nuestros enfermos.

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Dra. Monica Garcia   hace 1 año
MUY INTERESANTE ESTE ARTICULO

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Dra. ADRIANA FARQUHARSON   hace 1 año
muy buen articulo !!

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Dr. Ronny Blanco García   hace 1 año
este buen artículo demuestra que la clínica y el conocimiento de la medicina no pueden ser desplazados por la tecnología y los estudios paraclínicos, debemos realizar una buena anamnesis y exploración física detallada para luego indicar el estudio más adecuado para corroborar el diagnóstico clínico previo, no nos dejemos dominar por las maquinas nosotros los médicos tenemos el conocimiento, las máquinas solo son capaces de reproducir en imágenes lo que pudiera estar sucediendo o no en un paciente, gracias por el artículo, sigan contribuyendo con nuestra formación permanente.

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Dr. ignacio espinosa solis   hace 1 año
HOLA. Quiero comentar que un buen interrogatorio y exploración neurológica son esenciales para tomar la decisión de solicitar o no una tomografía cerebral en casos de cefalea.

He notado que los ni los médicos generales, ni internistas incluso ni los neurólogos observan el fondo de ojo con el oftalmoscopio de consultorio general. Este estudio puede detectar datos de edema cerebral en los primeros días de un tumor o cisticerco cerebral y puede ser definitivo para el diagnóstico y la decisión de TAC de cerebro.

He observado que incluso los neurólogos ya no hacen esas minuciosas exploraciones y prefieren solicitar la TAC para ahorrar tiempo clínico.

Consecuencia: el abuso comentado en la magnifica nota.
Ignacio Espinosa Médico Internista. México.

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Dr. Juan Carlos Mazabuel Quintero   hace 1 año
Interesante el enfoque sobre el sobreuso cada vez más acusado de las imagenes diagnosticas , en este caso TAC craneal cuando se desea estudiar una patologia tán frecuente como la cefalea ,me parece que se podría afinar más en las indicaciones para la petición de la prueba ya que no queda claro , ahondar más sobre una adecuada historia clinica y examen fisico que nos ayude a descartar diagnosticos diferenciales en cefalea como una infección en SNC, patologiás congenitas tipo MAVS , etc .Ademas sin demeritar el trabajo de las enfermeras que evaluarón y siguierón los TAC , me parece que la labor del radiologo no queda bien expresada .
No queda duda que el uso cada vez más frecuente de las imagenes y la exposición a radiaciones irá trayendo tras de si más riesgo en la aparición de tumores radioinducidos que afortunadamente son poco frecuentes .
Gracias a Intramed por mantener la educación medica continuada.

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Dr. RAUL SELUM RUIZ   hace 1 año
yo veo en mi emergencia, he visto que algunos colegas piden tomografia prematuramente, yo pienso que es una forma de "cubrirse las espaldas" sabiendo que la tomografia saldra normal.

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Dr. Patricio Oswaldo Ortega Marquez   hace 1 año
Buen artículo, que nos hará pensar mucho al enviar estudios radiológicos a la ciega.

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Dr. José Luís Escalona Suárez   hace 1 año
En un solo día en un rato se puede hacer el diagnostico presuntivo de cefalea,y dejar las tomografias para casos más dificiles.Los pacientes y muchas instituciones se están acostumbrando también al estudio tan invasivo porque sabemos lo que produce.

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Dr. Miguel Angel Pantoja Cabrera   hace 1 año
Interesante el articulo, ya que permite visibilizar el abuso de las ayudas diagnosticas, por parte del médico de atención primaria en Ontario - Canadá, pero déjeme decirles que este tipo de situaciones no suceden en todos los países. La experiencia en Colombia, puntualmente a lo relacionado con la solicitud de la TC o la RNM, esta limitada a la valoración y concepto del especialista, lo que en cierta forma reduce el abuso de solicitudes por parte del médico de atención primaria, ademas nuestro sistema de salud, esta intermediado por las empresas promotoras de salud, que ejercen auditoria a dichas solicitudes, que las mismas cuando no son pertinentes, o no tienen una relación lógico científica, son objeto de glosa, y por lo tanto de no reconocimiento monetario; pero en si el articulo, nos invita a la reflexión de que la clínica esta por encima del laboratorio y de las ayudas diagnosticas, pues, ante todo los médicos debemos ser "CLÍNICOS", y solucionar la mayor parte de las atenciones médicas, evitando aumentar el costo médico.

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Dr. Jorge Luis Vives Saez   hace 1 año
En hora buena, este artículo viene como anillo al dedo, lo cierto es que muchos colegas aguzan de los estudios de imágenes en el caso de las cefaleas sin antes haberlas clasificado correctamente, olvidando que para ello lo más importante es realizar una adecuado interrogatorio. MUY BUENO EL ARTICULO, GRACIAS

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