NAC | 07 ENE 13

Guías para el manejo hospitalario de niños con neumonía

La estandarización de las recomendaciones para el manejo de diversos cuadros clínicos en la población pediátrica mejoraría la utilización de los recursos y los resultados en los pacientes.
Autor/a: Dres. Mark I. Neuman, Matt Hall, Adam L. Hersh, Thomas V. Brogan, Kavita Parikh, Jason G. Newland, Anne J. Blaschke, Derek J. Williams, Carlos G. Grijalva, Amy Tyler y Samir S. Shah Pediatrics 2012; 130; e823

Existe variabilidad en un número de aspectos del manejo de la neumonía adquirida de la comunidad (NAC), incluyendo las pruebas de laboratorio iniciales y la prescripción de antibióticos.  Las variaciones en la atención contribuyen al aumento de los costos y a resultados dispares. Las guías de práctica clínica (GPC) pueden influir favorablemente en la utilización y en los resultados clínicos mediante el desarrollo de recomendaciones para el cuidado del paciente basadas en evidencia y revisadas por expertos.

En un estudio de niños hospitalizados con infección del tracto urinario, los hospitales con una GPC para esta condición tuvieron una duración de la internación (DDI) un 20% más corta y gastos totales con una reducción de 1060 dólares por cada admisión en comparación con los hospitales sin una GPC similar.

La introducción de una GPC institucional para bronquiolitis también se asoció con una reducción de la utilización de los recursos, incluyendo la kinesioterapia respiratoria y la evaluación del virus sincicial respiratorio. La aplicación de directrices publicadas a nivel nacional para gastroenteritis aguda disminuyó los gastos en los servicios de urgencias y en las unidades de observación en un 50% sin ningún  resultado adverso. Recientemente, la aplicación de una GPC institucional para la NAC apoyada por un programa de administración de antibióticos se asoció con un aumento del uso de antibióticos de espectro reducido sin aumento de resultados adversos.

El Consenso de Guías Nacionales para la atención de la NAC pediátrica fue publicado en el 2011 por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas (SEIP) y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (SAEI). Estas guías pueden servir como un recurso para el desarrollo de GPCs institucionales. Los objetivos de este estudio fueron describir las características de las GPCs institucionales para neumonía antes de la publicación del Consenso de Guías Nacionales, y determinar si la presencia o ausencia de una GPC institucional se asoció con diferencias en el manejo clínico de los pacientes a través de las instituciones.

Métodos

Fuente de datos
Los datos para este estudio de cohorte multicéntrico retrospectivo se obtuvieron del Sistema de Información sobre Salud Pediátrica, que contiene datos sobre la utilización de recursos de 43 hospitales pediátricos de atención terciaria con departamentos de emergencia. Los hospitales participantes están localizados en áreas de 27 estados además del Distrito de Columbia, y representaron el 15% de todas las hospitalizaciones pediátricas de los Estados Unidos en 2009 (677.291 de  4.508.323 admisiones). Estos hospitales proporcionan datos del alta, incluyendo información demográfica del paciente, diagnósticos y procedimientos.

Los datos de facturación detallan todos los fármacos, estudios por imágenes radiológicos, pruebas de laboratorio y suministros cargados a cada paciente. Los datos son de-identificados antes de su inclusión en la base de datos; sin embargo, los números encriptados de registro médico permiten el seguimiento de los pacientes individuales a través de las admisiones.

La Asociación de Hospitales Pediátricos (Overland Park, KS) y los hospitales participantes aseguran conjuntamente la calidad de los datos como se describió previamente. De acuerdo con la Regla Común (45 CFR 46.102 [f]) y las políticas de la Junta de Revisión Institucional del Centro Médico del Hospital de Niños de Cincinnati, está investigación, utilizando un conjunto de datos identificados, no fue considerada como una investigación con sujetos humanos.

Cuestionario
Se envió una encuesta al oficial de calidad de cada hospital participante para determinar si la institución tenía una GPC que abordara el tratamiento de los niños con NAC. A los hospitales que respondieron el cuestionario indicando que tenían una GPC se les pidió que la compartieran. Todas las instituciones que reportaron el uso de una GPC para NAC aportaron su GPC actual para su revisión.

Pacientes
Los niños de 1 a 18 años de edad hospitalizados por NAC fueron elegibles para este estudio si habían sido dados de alta de los hospitales participantes entre el 1 de julio de 2009 y el 30 de junio de 2011. Los sujetos fueron incluidos si cumplían con uno de los códigos de criterios diagnósticos de alta de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9° Revisión: (1) diagnóstico primario de neumonía (481-483.8, 485-486), (2) diagnóstico primario de un síntoma relacionado con neumonía  (780.6 o 786.00-786.52 [salvo 786,1]) y diagnóstico secundario de neumonía; o (3) diagnóstico primario de derrame pleural (510.0, 510.9, 511.0, 511.1, y 511.9) y diagnóstico secundario de neumonía.

Los niños fueron excluidos por las siguientes razones: (1) derivación inter-hospitalaria; (2) comorbilidad crónica predisponente a neumonía severa, recurrente, o asociada al cuidado de la salud (por ejemplo, fibrosis quística, enfermedad maligna, enfermedad de células falciformes) tal como se define por un esquema de clasificación reportado anteriormente, y (3) ausencia de tratamiento antibiótico en el primer día calendario de hospitalización, sugiriendo que la neumonía no estuvo presente o no se diagnosticó al momento de la admisión.

Para crear una cohorte de niños con NAC no severa, se excluyeron además a los pacientes que fueron admitidos en una UCI o que murieron durante el primer día calendario de hospitalización. También se excluyeron a los niños que fueron sometidos a un procedimiento de drenaje pleural. Estos se identificaron utilizando los códigos de procedimientos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9° Revisión, para toracocentesis (34.91), colocación de tubo torácico (34,04), toracoscopía video-asistida (34.21), y toracotomía (34.02 o 34.09).

Exposiciones medidas
La exposición primaria de interés fue la disponibilidad hospitalaria de una GPC para NAC. Las GPCs se clasificaron en base a si abordaban 6 pruebas diagnósticas (hemograma completo [HC], electrolitos séricos, hemocultivos, proteína C reactiva, pruebas virales del tracto respiratorio, y radiografías de tórax [RT]) y el tratamiento antibiótico, específicamente el uso de penicilina/aminopenicilinas o macrólidos. Las GPCs se agruparon en base a si cada prueba o  terapia era recomendada para, era recomendada en contra, o no se mencionaba. Cada CPG fue revisada por dos investigadores utilizando un modelo estandarizado para la abstracción de datos, resolviendo las discrepancias por consenso del grupo.

Medición de resultados
Los resultados medidos fueron la DDI, la readmisión dentro de los 14 días del alta índice, el costo de la hospitalización, el rendimiento de las pruebas de diagnóstico, y la selección de antibióticos. Se calculó el costo total para la hospitalización índice así como para el episodio de enfermedad, que incluyó la consulta índice y las consultas subsiguientes en los departamentos de urgencias y las hospitalizaciones dentro de los 14 días. Los gastos hospitalarios totales de la base de datos del Sistema de Información sobre Salud Pediátrica se ajustaron por la ubicación del hospital utilizando el índice precio/salario de los Centros de Medicare y Medicaid. Se utilizaron  las proporciones costos-cargas a nivel hospitalario para convertir las cargas en costos. El rendimiento de las pruebas diagnósticas y la administración de antibióticos se evaluaron en base a la presencia o ausencia de recomendaciones específicas para dicho examen o antibiótico dentro de las GPCs.

Análisis estadístico
Las covariables a nivel hospitalario se resumieron utilizando valores de mediana y de rango intercuartílico (RIC) para las variables continuas, y frecuencias y porcentajes para las variables categóricas. Se comparó la mediana de la DDI y la mediana de la hospitalización y de los costos por episodio mediante la prueba de suma de rangos de Wilcoxon. Se evaluó la relación entre la presencia de una GPC y de recomendaciones de una GPC y las pruebas diagnósticas mediante la prueba de x2. También se evaluó la relación entre el uso de penicilina/aminopenicilinas o macrólidos y la presencia de una GPC y de recomendaciones de una GPC. Además, se compararon las tasas de pruebas por la presencia de una GPC y de recomendaciones de una GPC.

Para dar cuenta de la agrupación de los pacientes dentro de los hospitales, se utilizaron ecuaciones de estimación generalizadas para generar odds ratios ajustados (ORs) e intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Los valores de P < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Disponibilidad de una GPC para la NAC
De los 43 hospitales encuestados, 41 (95%) completaron el cuestionario, y 13 (32%) de éstos informaron tener una GPC institucional para la NAC. De las 13 instituciones con una GPC, en 8 la guía estaba en formato de algoritmo escrito; sólo 4 de éstas proveyeron evidencia de apoyo para las recomendaciones proporcionadas. Cinco instituciones utilizaron una guía clínica con registros de entrada electrónicos; 2 de estas instituciones también tenían evidencia de apoyo para las recomendaciones citadas.

Hubo una marcada variabilidad en las recomendaciones específicas acerca de las pruebas diagnósticas contenidas dentro de la GPC. Parte de la variabilidad en las recomendaciones de las pruebas se atribuyó a si la prueba era mencionada en la GPC (por ejemplo, radiografía de tórax), mientras que el rendimiento de otras pruebas varió en base a la recomendación específica en sí. Por ejemplo, 6 instituciones recomendaron la obtención de un hemograma completo, mientras que 1 institución recomendó en contra de la obtención del mismo. Cinco instituciones recomendaron la obtención de un HC sólo si los resultados ayudarían a decidir o guiar el tratamiento antimicrobiano (es decir, obtención condicional). En una GPC el HC no se mencionó.

Características de los pacientes
Durante el periodo de estudio de 2 años, 38.957 niños fueron hospitalizados en las instituciones participantes con diagnóstico de NAC. Después de aplicarse los criterios de selección, el grupo final incluyó 19.710 niños clasificados como portadores de una NAC no severa. La mayoría de los niños (70%) tenía entre 1 y 5 años de edad; los niños de 6 a 12 años y de 13 a 18 años representaron el 24% y el 6% de los pacientes, respectivamente. Aproximadamente el 52% de los pacientes eran varones.

La raza de los pacientes incluyó blancos no hispanos (45%), negros no hispanos (25%), hispanos (26%), asiáticos (4%) y otras razas (1%). Las hospitalizaciones fueron más frecuentes en los meses de invierno (38%). Durante los dos años del período de estudio, la mediana del número de hospitalizaciones en cada institución fue de 395 (RIC: 303-682). La mediana de la DDI fue de 2 días (RIC: 1-3 días).

En todas las instituciones, independientemente de la presencia de una GPC, el uso de las pruebas de laboratorio fue mayor entre los niños mayores, mientras que las pruebas virales se llevaron a cabo más frecuentemente en los niños más pequeños. La penicilina o las aminopenicilinas se utilizaron más comúnmente como agentes de primera línea en los niños de 1 a 5 años de edad, y los macrólidos fueron más frecuentemente utilizados (ya sea solos o en combinación) en los niños mayores.

GPCs y DDI, readmisiones y costos
No hubo diferencia en la DDI entre las instituciones con y sin una GPC para NAC (mediana de 2,0 días [RIC: 1-3] en ambos grupos, P = 0,269). La proporción de niños readmitidos dentro de los 14 días no varió en función de la disponibilidad de una GPC (2,3% vs. 2,1%, P = 0,4). Además, la presencia de una GPC para NAC no se asoció con diferencias en el costo de la hospitalización para la consulta índice o el costo total para el episodio de enfermedad (incluyendo las consultas repetidas con hospitalización dentro de los 14 días).

 

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