Oxigenoterapia en la emergencia | 18 NOV 13

Riesgos de la oxigenoterapia insuficiente o excesiva

La administración escasa o excesiva de O2 puede causar la muerte. Es posible que muchas muertes relacionadas con la oxigenoterapia no sean fácilmente identificadas.
Autor/a: Dr. Ronan O’Driscoll BMJ 2012;345:e6856
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

Presentación de un caso

Un hombre de 60 años con diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que requiere oxigenoterapia prolongada llamó al servicio de ambulancias debido a que presentaba disnea intensa. Con el tratamiento con O2 (oxígeno)  nasal a 2 litros por minuto, su saturación de O2 era de 88%. Durante un viaje de 27 minutos hacia el hospital, los paramédicos le hicieron nebulizaciones con Salbutamol liberado con O2 (aproximadamente 60% de O2) y luego le administraron O2 mediante una mascarilla con reservorio (aproximadamente 80% de O2). El paciente se durmió antes de llegar al departamento de emergencias y los gases en sangre mostraron signos de acidosis respiratoria con un pH de 7,19; CO2 elevado de 11,3 kPa (rango normal 4,5-6,0) o 84,75 mm Hg, bicarbonato elevado, 32 mmol/L (rango normal 21,0-28,0) y presión parcial de O2 elevada (18,5 kPa) (rango normal 12,0-15,0) o 138,76 mm Hg con una saturación de O2 elevada, del 100% (rango normal 95-98%). Para tratar la insuficiencia respiratoria hipercápnica acidótica hubo necesidad de intubación y ventilación pero el paciente falleció al segundo día de la ventilación.

Uso del oxígeno en la emergencia

Aproximadamente un tercio de los pacientes trasladados en ambulancia recibe oxigenoterapia durante el traslado y en el Reino Unido casi el 15% de los pacientes hospitalizados recibe O2 en cualquier momento de su internación.

Emergencias médicas en las que es posible el requerimiento de O2 hasta que el paciente se estabiliza en la saturación deseada

Emergencias médicas que requieren concentraciones elevadas de O2 en todos los casos

• Shock, sepsis, trauma mayor
• Paro cardiaco y durante la reanimación
• Anafilaxia
• Intoxicación por monóxido de carbono y cianuro

Emergencias médicas en las que los pacientes posiblemente requieren oxigenoterapia (con concentraciones elevadas o bajas de O2, dependiendo de la saturación deseada (94-98%)

• Neumonía
• Asma
• Insuficiencia cardíaca aguda
• Embolismo pulmonar

Emergencias médicas en las que los pacientes  posiblemente requieren O2 controlado, con una saturación objetivo de 88-92%

• Exacerbación aguda de la EPOC
• Enfermedad aguda en pacientes con fibrosis quística
• Enfermedad respiratoria aguda en pacientes con síndrome de hipoventilación por obesidad u obesidad mórbida
• Enfermedad respiratoria aguda en pacientes con enfermedad musculoesquelética o neuromuscular crónica

El siguiente cuadro muestra las enfermedades que en el pasado recibían O2 sistemáticamente con mayor frecuencia pero para las que ahora solo se recomienda si el paciente está hipoxémico.

Emergencias médicas comunes en las que antes se hacía oxigenoterapia sistemáticamente pero que ahora solo se indica si el paciente está hipoxémico

• Infarto de miocardio o síndrome coronario inestable
• Accidente cerebrovascular
• Manejo de los supervivientes de un paro cardíaco con circulación restablecida en forma espontánea
• Crisis talasémica o anemia aguda
• Emergencias obstétricas
• La mayoría de las intoxicaciones (aparte del monóxido de carbono o cianuro)
• Alteraciones metabólicas y renales con taquipnea por acidosis (disnea de Kussmaul)

Los pacientes con intoxicación por monóxido de carbono o cianuro y los pacientes con ciertas emergencias durante el buceo o la ascensión se benefician de la hiperoxemia pero el objetivo de la oxigenoterapia es la corrección de la hipoxemia en cualquier condición. Varias publicaciones han llamado la atención sobre los riesgos tanto de la oxigenoterapia insuficiente como de la excesiva. 

En la mayoría de los países, el O2 médico, como otros gases, es considerado un fármaco y su uso es habitual. Al igual que con otros fármacos, en el departamento de emergencias médicas es apropiado iniciar la oxigenoterapia inmediatamente y documentarla una vez que las condiciones de la emergencia se han estabilizado. Sin embargo, en el Reino Unido, la mitad de los pacientes hospitalizados tratados con oxigenoterapia no tiene prescrito este tratamiento o no está documentado por escrito en forma válida. Esta situación también ha sido observada en varios países.   

¿Cuál es la efectividad de la oxigenoterapia de emergencia?

En general, el O2 se administra con la finalidad de mejorar la disnea pero no hay evidencia de que ese alivio se consiga en los pacientes con enfermedades agudas no hipoxémicos, de manera que la principal indicación de la oxigenoterapia en la emergencia es proteger a los pacientes de las potenciales consecuencias dañinas de la hipoxemia. Un estudio de 25 sujetos sanos expuestos a la hipoxemia aguda en la altura comprobó que los errores en las tareas mentales ocurrieron con una saturación media de O2 del 64% (rango 45-84%), y que la inminente pérdida de la conciencia ocurrió con una saturación media de 56% (40-68%), cuadro que revirtió con la oxigenoterapia. La hipoxemia más intensa puede conducir al daño cerebral y potencialmente al daño de otros órganos como el hígado y los riñones. Por otra parte, los montañistas aclimatados, pueden tolerar durante un tiempo corto la exposición a niveles de saturación de O2 tan bajos como 34%, mientras que muchos pacientes con enfermedad pulmonar crónica están adaptados a la hipoxemia.

La efectividad de la oxigenoterapia de emergencia no ha sido evaluada en estudios aleatorizados y controlados de pacientes hipoxémicos, de manera que sus beneficios  no se conocen en términos del número con necesidad de tratar para evitar la muerte o las complicaciones. No se conoce cuál es el nivel preciso de hipoxemia peligroso en una enfermedad particular pero 4 estudios de observación de pacientes críticos han mostrado un aumento de la mortalidad entre los pacientes hipoxémicos internados en terapia intensiva con una PaO2 <8-9 kPa (66.75 mm Hg) (equivalente a una saturación de O2 <91-94%). Sin embargo, una revisión de Cochrane de monitoreos oximétricos perioperatorios reveló que una corrección leve de la hipoxemia no redujo las muertes perioperatorias o las complicaciones, aunque los médicos que tuvieron acceso a la oximetría consideraron que ellos habían revertido el daño corrigiendo la hipoxemia.

No hay estudios aleatorizados para evaluar la eficacia de la oxigenoterapia en los pacientes críticos no hipoxémicos. La recomendación de administrar O2 durante el manejo inmediato de todos los pacientes críticos se basa en el consejo especializado de que es posible que la saturación de O2 no sea fidedigna en ese tipo de pacientes, especialmente en la atención prehospitalaria; apenas el paciente se haya estabilizado es necesario volver a establecer el rango de saturación de O2 deseado. 
 
¿Cuán segura es la oxigenoterapia de emergencia?

La administración escasa o excesiva de O2 puede causar la muerte. Un informe de la National Patient Safety Association del Reino Unido identificó al menos 9 muertes (y quizás hasta 35) entre los años 2004 y 2009 que fueron atribuibles al uso incorrecto de la oxigenoterapia, incluyendo 4 casos de O2 insuficiente y 4 casos de oxigenoterapia excesiva. La mayor parte de los incidentes relacionados con la subutilización del O2 se debió a fallas del equipo, como el vaciado o la discontinuidad del aporte de O2 o, la conexión accidental a la salida de aire en vez de a la salida de O2. Es posible que estas cantidades sean muy subestimadas y muchas muertes relacionadas con la oxigenoterapia pueden no ser fácilmente reconocidas.

Por ejemplo, el primer estudio aleatorizado de oxigenoterapia controlada en las exacerbaciones agudas de la EPOC halló un 9% de mortalidad relacionada con la administración de concentraciones elevadas de O2, mientras que cuando se administró O2 controlado con el objetivo de lograr una saturación de O2 del 88 al 92% la mortalidad solo fue del 4%.La guía para la oxigenoterapia de emergencia de la British Thoracic Society recomienda una saturación de O2 casi normal para la mayoría de los pacientes agudos y un rango deseado de 88-92% para la mayoría de los pacientes en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica (lo más indicado para el paciente aquí presentado).

Hace ya más de 100 años que quedó establecido que las concentraciones elevadas de O2 pueden causar daño pulmonar. El O2 puro es irritante de las membranas mucosas y puede provocar daño tisular por la liberación de radicales libres. Estudios de cohorte recientes han mostrado que en los supervivientes de un paro cardíaco tratados en unidades de terapia intensiva especializada y general, en las primeras 24 horas existe una mayor mortalidad asociada a la hiperoxemia. Otros autores también lo han comprobado en supervivientes de un paro cardíaco quienes también informaron un exceso de mortalidad residual en el grupo hiperoxémico después del análisis multivariado. ´

En las exacerbaciones agudas de la EPOC, las concentraciones elevadas de O2 aumentan el riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica. El primer estudio aleatorizado sobre la administración en estos casos de concentraciones elevadas de O2, comparada con la oxigenoterapia controlada, mostró una mortalidad del 9% en el grupo con oxigenoterapia con elevadas concentraciones de O2 contra el 4% en los pacientes con oxigenoterapia controlada (saturación objetivo de O2 de 88 a 92%). Una auditoría realizada en el Reino Unido de 9.716 pacientes con exacerbación de la EPOC informó una mortalidad global del 7,7%: la mortalidad fue mayor cuando se administró >35% de O2 comparado con las concentraciones más bajas (11%-7%); la necesidad de soporte ventilatorio también fue mayor con >35% de O2 (22%- 9%). 

Recientes estudios controlados han mostrado que las elevadas concentraciones de O2 también se asociaron con mayor riesgo de hipercapnia en el asma aguda y la neumonía y en el síndrome de hipoventilación por obesidad. En el estudio de asma aguda, 106 pacientes fueron elegidos al azar para recibir O2 en alta concentración (8 L/min con máscara facial simple) o con oxigenoterapia controlada (saturación objetivo 93-95% en 60 minutos). Los 10 casos de hipercapnia detectados ocurrieron entre los pacientes con alta concentración de O2, lo que presenta la posibilidad de que la mayoría de los casos de insuficiencia respiratoria en el asma aguda (asma casi fatal) pueden estar causados por la oxigenoterapia excesiva.

 

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