Debilidad adquirida en la UCI

Introducción

La disminución de la mortalidad tras enfermedades graves en las últimas décadas ha motivado el desplazamiento del centro de interés desde la evolución a corto plazo a la evolución alejada en los supervivientes de las unidades de cuidados intensivos (UCI). Estos suelen quedar con debilidad neuromuscular profunda que produce discapacidad funcional persistente y disminución de su calidad de vida durante años después del alta. Las causas de debilidad muscular son numerosas, como las enfermedades anteriores (por ejemplo, los tumores malignos) y la debilidad adquirida en la UCI (DAUCI), que puede ser producto de enfermedad grave, de inflamación sistémica y de ciertas exposiciones en la UCI (por ejemplo, reposo en cama obligado).

Este artículo repasa algunas de las causas que más se perciben de la DAUCI, incluidas la hiperglucemia, la exposición a corticoides y el empleo de bloqueantes neuromusculares. Durante la última década, varios estudios demostraron los beneficios de la rehabilitación temprana en la UCI, que puede ser un tratamiento promisorio para prevenir la DAUCI. Sin embargo, aún subsisten importantes barreras para el avance de los conocimientos sobre la etiología, los mecanismos, la prevención y el tratamiento de la DAUCI. 
 
DAUCI: Otro nombre para el mismo problema

Los primeros casos publicados de parálisis flácida por neuropatía periférica después de una septicemia son de 1984 en pacientes que no podían ser destetados de la respiración asistida. Desde entonces, numerosos estudios llevaron a la proliferación del número de términos empleados para describir este síndrome. Al mismo tiempo, se progresó en el conocimiento de los diversos mecanismos de producción de DAUCI y en posibles tratamientos para este síndrome (por ejemplo, fisioterapia). No obstante, la falta de una nomenclatura homogénea ha dificultado la investigación sobre este tema, en especial, con dos revisiones sistemáticas que revelan diferencias importantes en la definición, el diagnóstico, el informe de los resultados y los factores de riesgo asociados con este síndrome. Como consecuencia, se propuso un nuevo esquema para diagnosticar y clasificar la DAUCI.

El diagnóstico debe comenzar con el examen físico habitual para un paciente que está débil tras una enfermedad grave. El examen inicial se debe efectuar al ingreso a la UCI, con exámenes ulteriores en los momentos de vigilia o cuando el paciente muestra signos de mejoría clínica y puede colaborar con un examen más exhaustivo. Si la debilidad es persistente, se pueden considerar las pruebas electrofisiológicas (por ejemplo, la electromiografía y los estudios de conducción nerviosa o la biopsia muscular.

Factores de riesgo y prevención de la DAUCI

En la última década, varios estudios identificaron factores de riesgo para la DAUCI, pero la mayoría son estudios pequeños, de observación, con importantes limitaciones metodológicas. Los datos sobre la asociación entre la gravedad de la enfermedad y la DAUCI son limitados y contradictorios.

La hiperglucemia puede ser un factor de riesgo importante para el desarrollo de la DAUCI. Análisis post hoc de dos grandes estudios aleatorizados del tratamiento insulínico intensivo en la UCI informaron la reducción significativa de la DAUCI cuando se efectúa el control estricto de la glucemia. Sin embargo, los resultados de estos análisis secundarios y la seguridad del tratamiento insulínico intensivo siguen siendo muy discutidos.

Hay asimismo considerable discusión acerca de la asociación de la DAUCI con otros factores de riesgo mencionados con frecuencia: los corticoides y los bloqueantes neuromusculares (BNM). Aunque tres estudios de observación prospectivos mostraron mayor riesgo de DAUCI con los corticoides, varios otros estudios no pudieron mostrar una asociación significativa. Por el momento, se considera que la decisión de administrar corticoides o BNM exige el análisis caso por caso de las posibles ventajas y riesgos. 
 
Barreras para la movilidad precoz en la UCI

Recientemente, varios estudios comprobaron la seguridad y la factibilidad de la movilidad precoz en la UCI. Además, la rehabilitación temprana se asocia con disminución importante del síndrome confusional, de la duración de la respiración asistida y con mejor función física al alta. A pesar de esto, sólo el 25% de los pacientes de la UCI reciben rehabilitación temprana. Existen varias barreras importantes para poder implementar la rehabilitación precoz por parte del paciente (por ejemplo, trastornos de la conciencia, inestabilidad hemodinámica), de los profesionales (falta de conciencia sobre la importancia de la movilidad precoz) e institucionales (por ejemplo, falta de equipamiento o de personal).