Fijación de la fractura costal para el tórax móvil - Artículos - IntraMed
   
¿Cuál es el beneficio? | 10 SEP 12

Fijación de la fractura costal para el tórax móvil

Los autores de este trabajo consideraron prudente investigar si la reducción abierta y fijación interna de las fracturas costales, en el tórax móvil, representa una forma costo-efectiva de manejo, en comparación con el abordaje no operatorio.
Autor: Dres. Bhatnagar J, Nirula R J Am Coll Surg 2012; 215(2): 201-205
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

Introducción

Las fracturas costales son una lesión común que afecta a más de 145.000 personas cada año en los EEUU, con al menos un tercio de los pacientes requiriendo admisión hospitalaria. Hasta un 31% experimentará neumonía nosocomial, insuficiencia respiratoria prolongada o muerte, dependiendo de las lesiones asociadas, edad y comorbilidades. Además, los pacientes con fracturas de costillas experimentan una discapacidad considerable por largo tiempo y una pérdida de un promedio de 70 días de trabajo o de la actividad habitual, durante su recuperación [1]. Se desarrolla morbilidad alejada en hasta el 60% de los pacientes, siendo el problema más común el dolor persistente en la pared torácica o la deformidad, y el 20% al 60% de los pacientes no retornan a un trabajo a tiempo completo [2-3].

Claramente, las fracturas costales contribuyen de manera importante a la carga del sistema de salud de los EEUU, alcanzando la cuestión sobre si el manejo agudo de esas lesiones, que típicamente involucra la estabilización neumática y control del dolor, brinda los mejores resultados a corto y largo plazo para esos pacientes.

A pesar de ese impacto mensurable sobre la calidad de vida de los pacientes, el tratamiento actual de la mayoría de los pacientes en los EEUU con síndromes por rotura de costillas, es únicamente de apoyo [4,5]. En efecto, la mayoría de los cirujanos académicos de trauma de los EEUU, nunca ha realizado ni observado un procedimiento operatorio para fractura costal y no están familiarizados con la literatura sobre indicaciones quirúrgicas [5].

La mayoría de la experiencia publicada con la fijación de las fracturas costales, incluyendo 2 ensayos randomizados, ha provenido de centros de fuera de los EEUU [6-10]. No obstante, recientemente, han aparecido varios reportes de centros en EEUU apoyando una mayor aplicación de la fijación de las costillas fracturadas [5,11-14]. Unos pocos estudios han investigado los costos potenciales relacionados con un abordaje quirúrgico para el tórax móvil.

Tanaka y col., reportaron que el gasto médico total, en su pequeño ensayo randomizado realizado fuera de los EEUU, fue casi de $ 10.000 dólares menos por paciente en el grupo quirúrgico, en comparación con aquellos tratados mediante estabilización interna neumática [10]. Interesados por el crecimiento de los costos en los EEUU, los autores de este trabajo consideraron prudente investigar si la reducción abierta y fijación interna de las fracturas costales, en el tórax móvil, representa una forma costo-efectiva de manejo, en comparación con el abordaje no operatorio.

Métodos

Modelo de decisión
Un modelo de estado de transición de Markov fue creado para investigar la costo-efectividad de 2 estrategias de manejo para el tórax móvil: la atención estándar no quirúrgica (AENQ) y la reducción abierta con fijación interna del tórax móvil (RAFI-TM) Los resultados potenciales de las 2 formas de tratamiento fueron modelados para incluir ausencia de intubación, intubación por menos o más de 96 horas, neumonía asociada con el respirador (NAR), traqueostomía, sepsis, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, infección de la herida, hemorragia postoperatoria y muerte.

La incidencia de esos resultados y procedimientos fue determinada mediante búsqueda en la literatura y de datos derivados del National Trauma Data Bank (v. 5.0) [15] (Tabla 1). Cuando se hallaron incidencias múltiples para una misma condición, se calculó y se usó la media en el modelo. Adicionalmente, para la NAR, se incorporó en el modelo un rango de incidencias derivado de la literatura, para brindar un análisis cuando se fijó a la NAR como la tasa más alta reportada en los pacientes con RAFI, comparado con la tasa más baja reportada en los pacientes con AENQ. Modelando la NAR de esta manera, se logró una evaluación más conservadora de la costo-efectividad contra la RAFI, de manera que si aún se veía un beneficio con la RAFI bajo esas circunstancias, podría apoyar la hipótesis de que la RAFI-TM es costo-efectiva.

• TABLA 1: Incidencia de procedimientos y complicaciones después de trauma con tórax móvil

El paciente fue modelado como un adulto joven con tórax móvil cerrado, que fue reparado dentro de los 5 días de lesionado, basado en el criterio de inclusión del ensayo controlado y randomizado de Tanaka y col. [10].

Costos
Se usaron las tasas de reembolso del 2010 National Medicare, para determinar los costos por diagnósticos y procedimientos (Tabla 2).

• TABLA 2: Costos de procedimientos y diagnósticos basado en el 2010 National Medicare Reimbursement

Factor de mejora en la calidad de vida
Los pacientes que fueron dados de alta sin complicaciones fueron asignados al factor de calidad de vida más alto de 1.0. Dado que algunos estudios han identificado una reducción en los días de trabajo perdidos y mejora del dolor después de la fijación costal, se incorporó al modelo un factor arbitrario de mejora en calidad de vida (CV) con rango entre 0% y 15%, como una estimación de la mejora en el dolor y en los resultados funcionales, relacionada con la REFI-TM [17].

Si los pacientes presentaron una complicación, su calidad de vida fue disminuida similarmente de la siguiente manera: sepsis = 0,5; hemorragia postoperatoria = 0,9; trombosis venosa profunda = 0,75; infección de la herida = 0,9; embolia pulmonar = 0,5 y muerte = 0. Si los pacientes eran sometidos a traqueostomía, su CV disminuida un 0,2 adicional

Análisis de sensibilidad
Los análisis de sensibilidad fueron realizados sobre un rango de probabilidades desde el 8,5% al 22% de NAR hallada en pacientes sometidos a REFI-TM. También se calculó un análisis de sensibilidad sobre un rango de CV (0 a 15%) asociado con REFI-TM vs AENQ.

Resultados

En promedio, la costo-efectividad de la REFI-TM fue de $ 15.269 dólares, comparado con $ 16.819 dólares para la AENQ. Cuando la CV para la REFI-TM y la AENQ fueron iguales a 0% el costo por unidad de incremento de calidad de vida fue, aproximadamente, $ 5.000 dólares más grande para la AENQ ($ 17.162 y $ 22.537, respectivamente). Cuando la CV fue aumentada a 15% mayor para la REFI-TM comparado con la AENQ, la disparidad en el costo por unidad de aumento en la calidad de vida fue aún > $ 10.000 dólares a favor de la REFI-TM ($ 17.162 y $ 27.830, respectivamente).

Extendiendo la incidencia de NAR en los pacientes con REFI-TM desde el 8,5% al 22%, brindó un costo por unidad de aumento en la calidad de vida que fue aproximadamente $ 8.700 dólares mayor en los pacientes sometidos a AENQ, comparado con la REFI-TM, cuando se fijó la tasa de NAR en 8,5% ($ 25.810 y $ 17.112, respectivamente). Cuando la tasa de NAR se fijó en 22% para la REFI-TM, el costo por unidad de aumento de calidad de vida fue aproximadamente $ 8.400 dólares más alto en los pacientes sometidos a AENQ, comparado con la REFI-TM ($ 25.810 y $ 17.386, respectivamente).

Discusión

El tórax móvil ha sido manejado típicamente asegurando una adecuada oxigenación y ventilación, con estabilización neumática, de ser necesaria, junto con un control agresivo del dolor [5,17-19]. A medida que el tratamiento del tórax móvil ha evolucionado, varios estudios han mostrado beneficios clínicos con el tratamiento quirúrgico del tórax móvil en cierta población de pacientes. Balci y col., hallaron una reducción en la duración de la ventilación y en la mortalidad, en un grupo de 27 pacientes con tórax móvil, cuando se lo comparó con un grupo similar tratado no operatoriamente [20]. Granetzny y col., y Tanaka y col., realizaron pequeños ensayos randomizados fuera de los EEUU, comparando la fijación quirúrgica con la AENQ y demostraron una duración más corta de la ventilación mecánica, de la estadía en la unidad de cuidados intensivos y de la estadía hospitalaria [10,21]. Además de los beneficios clínicos, Tanaka y col., también hallaron tasas más bajas de neumonía y reducción de las expensas médicas, comparado con la AENQ [10].

Los pacientes pueden beneficiarse también de una mejora en la calidad de vida después de la REFI comparado con la AENQ. Lardinois y col., encontraron que la REFI en pacientes seleccionados puede brindar mejores resultados cosméticos y preservar tanto la función pulmonar y como la calidad de vida [9]. Tanaka y col., hallaron un porcentaje más alto de capacidad vital forzada y un porcentaje más alto de pacientes que retornaron a su empleo a tiempo completo a los 6 meses en el grupo con REFI, en comparación con la AENQ [10].

Aunque esos estudios pequeños muestran el potencial para mejorar los resultados clínicos, existe un costo asociado con el procedimiento quirúrgico, así como riesgos relacionados con la cirugía, en los que no se incurre en el grupo no operatorio. Por esa razón, los autores de este trabajo modelaron esos costos y riesgos, para brindar un análisis de costo-efectividad evaluando el manejo quirúrgico y el no operatorio. Este estudio mostró que la RAFI-TM es una estrategia más costo-efectiva que la AENQ y siguió siendo la estrategia con mejor costo-beneficio durante todo el rango de tasas NAR y de calidad de vida.

A pesar del costo añadido por el procedimiento quirúrgico, la reducción en las tasas de neumonía y en los días de respirador y de estadía hospitalaria, resulta en una reducción global en los costos y en una efectividad mejora, comparado con la estabilización neumática. La AENQ expone a los pacientes a ventilación mecánica prolongada, aumento de la probabilidad de NAR o sepsis, con mayor expensa médica y menor efectividad [9,17,20,21]. Las mejoras en la calidad de vida pueden también llevar a una reducción en el uso de recursos hospitalarios y ambulatorios, aunque ello no fue evaluado en el presente estudio, junto con el potencial beneficio social representado por un retorno más precoz al trabajo, que ha sido identificado en otros estudios.

Este trabajo tiene varias limitaciones. Primero, la búsqueda bibliográfica condujo a varios estudios realizados en instituciones extranjeras, las que pueden tener tasa variables de neumonía y ventilación mecánica, debido a diferencias en la atención médica. Esto podría alterar la habilidad para generalizar sus hallazgos en el modelo de estudio. Segundo, muchos de esos estudios tuvieron indicaciones estrictas para realizar la REFI-TM [9,10]. La REFI-TM es más beneficiosa en pacientes que tienen un tórax móvil anterolateral e insuficiencia respiratoria, sin contusión pulmonar severa, pacientes con contusión pulmonar con inestabilidad persistente de la pared torácica, incapaces de ser destetados del respirador y pacientes no intubados con función pulmonar deteriorada, en el escenario de un tórax móvil [18].

Eso puede sugerir que existe una costo-efectividad mayor en los pacientes que cumplen con esos criterios, en comparación con los pacientes con tórax móvil que no lo hacen, lo que pone en entredicho la generalización de los presentes resultados. Adicionalmente, los autores de este trabajo eligieron usar las tasas de reembolso de Medicare, en lugar de los costos hospitalarios actuales, lo que no permite generalizar los resultados a hospitales específicos. Se eligió utilizar las tasas de reembolso de Medicare, para tener el punto de vista de los costos sociales de la atención de esos individuos y por la ventaja de que los reembolsos de Medicare brindan un esquema uniforme de cargos, en oposición a los costos hospitalarios, que pueden variar considerablemente de hospital en hospital. Este estudio tampoco tomó en cuenta el costo del seguimiento alejado y los costos soportados por los pacientes, debido a la pérdida de días de trabajo.

Se ha sugerido que la REFI-TM ha mejorado los resultados a largo plazo y reducido el tiempo sin trabajar y, en consecuencia, podría mostrar una costo-efectividad aún mayor, comparado con la AENQ [9,10]. Otro tema que no pudo ser evaluado en este tipo de estudio es el momento oportuno, esquema de manejo del dolor y naturaleza de la fijación. Aunque muchos datos usados en este estudio para la medición de resultados, derivan de ensayos controlados y randomizados en los que los pacientes tuvieron un protocolo para el manejo del dolor, las especificaciones en relación con la fijación anterior vs posterior, número de costillas y momento óptimo para la intervención, no pudieron ser determinadas de los mismos [10,17].

Por último, el modelo de paciente fue uno con trauma primario aislado del tórax, como fue descrito en los estudios usados para la incorporación en el modelo de los datos de resultados. Eso limita la generalización de esos datos a todos los pacientes de trauma y los autores no saben si los beneficios en la costo-efectividad de este estudio podrían tener la misma extensión en el paciente politraumatizado.

Conclusiones

La fijación de la fractura costal continúa siendo una opción subutilizada para el manejo del tórax móvil, a pesar de sus beneficios clínicos. Basado en este estudio, la REFI-TM es un tratamiento más costo-efectivo que la AENQ. El uso de la fijación quirúrgica de las fracturas costales, en pacientes apropiados, puede reducir los gastos de la atención médica y brindar mejores resultados en los pacientes con tórax móvil.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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