Fijación de la fractura costal para el tórax móvil

Introducción

Las fracturas costales son una lesión común que afecta a más de 145.000 personas cada año en los EEUU, con al menos un tercio de los pacientes requiriendo admisión hospitalaria. Hasta un 31% experimentará neumonía nosocomial, insuficiencia respiratoria prolongada o muerte, dependiendo de las lesiones asociadas, edad y comorbilidades. Además, los pacientes con fracturas de costillas experimentan una discapacidad considerable por largo tiempo y una pérdida de un promedio de 70 días de trabajo o de la actividad habitual, durante su recuperación [1]. Se desarrolla morbilidad alejada en hasta el 60% de los pacientes, siendo el problema más común el dolor persistente en la pared torácica o la deformidad, y el 20% al 60% de los pacientes no retornan a un trabajo a tiempo completo [2-3].

Claramente, las fracturas costales contribuyen de manera importante a la carga del sistema de salud de los EEUU, alcanzando la cuestión sobre si el manejo agudo de esas lesiones, que típicamente involucra la estabilización neumática y control del dolor, brinda los mejores resultados a corto y largo plazo para esos pacientes.

A pesar de ese impacto mensurable sobre la calidad de vida de los pacientes, el tratamiento actual de la mayoría de los pacientes en los EEUU con síndromes por rotura de costillas, es únicamente de apoyo [4,5]. En efecto, la mayoría de los cirujanos académicos de trauma de los EEUU, nunca ha realizado ni observado un procedimiento operatorio para fractura costal y no están familiarizados con la literatura sobre indicaciones quirúrgicas [5].

La mayoría de la experiencia publicada con la fijación de las fracturas costales, incluyendo 2 ensayos randomizados, ha provenido de centros de fuera de los EEUU [6-10]. No obstante, recientemente, han aparecido varios reportes de centros en EEUU apoyando una mayor aplicación de la fijación de las costillas fracturadas [5,11-14]. Unos pocos estudios han investigado los costos potenciales relacionados con un abordaje quirúrgico para el tórax móvil.

Tanaka y col., reportaron que el gasto médico total, en su pequeño ensayo randomizado realizado fuera de los EEUU, fue casi de $ 10.000 dólares menos por paciente en el grupo quirúrgico, en comparación con aquellos tratados mediante estabilización interna neumática [10]. Interesados por el crecimiento de los costos en los EEUU, los autores de este trabajo consideraron prudente investigar si la reducción abierta y fijación interna de las fracturas costales, en el tórax móvil, representa una forma costo-efectiva de manejo, en comparación con el abordaje no operatorio.

Métodos

Modelo de decisión
Un modelo de estado de transición de Markov fue creado para investigar la costo-efectividad de 2 estrategias de manejo para el tórax móvil: la atención estándar no quirúrgica (AENQ) y la reducción abierta con fijación interna del tórax móvil (RAFI-TM) Los resultados potenciales de las 2 formas de tratamiento fueron modelados para incluir ausencia de intubación, intubación por menos o más de 96 horas, neumonía asociada con el respirador (NAR), traqueostomía, sepsis, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, infección de la herida, hemorragia postoperatoria y muerte.

La incidencia de esos resultados y procedimientos fue determinada mediante búsqueda en la literatura y de datos derivados del National Trauma Data Bank (v. 5.0) [15] (Tabla 1). Cuando se hallaron incidencias múltiples para una misma condición, se calculó y se usó la media en el modelo. Adicionalmente, para la NAR, se incorporó en el modelo un rango de incidencias derivado de la literatura, para brindar un análisis cuando se fijó a la NAR como la tasa más alta reportada en los pacientes con RAFI, comparado con la tasa más baja reportada en los pacientes con AENQ. Modelando la NAR de esta manera, se logró una evaluación más conservadora de la costo-efectividad contra la RAFI, de manera que si aún se veía un beneficio con la RAFI bajo esas circunstancias, podría apoyar la hipótesis de que la RAFI-TM es costo-efectiva.

• TABLA 1: Incidencia de procedimientos y complicaciones después de trauma con tórax móvil

El paciente fue modelado como un adulto joven con tórax móvil cerrado, que fue reparado dentro de los 5 días de lesionado, basado en el criterio de inclusión del ensayo controlado y randomizado de Tanaka y col. [10].

Costos
Se usaron las tasas de reembolso del 2010 National Medicare, para determinar los costos por diagnósticos y procedimientos (Tabla 2).

• TABLA 2: Costos de procedimientos y diagnósticos basado en el 2010 National Medicare Reimbursement

Factor de mejora en la calidad de vida
Los pacientes que fueron dados de alta sin complicaciones fueron asignados al factor de calidad de vida más alto de 1.0. Dado que algunos estudios han identificado una reducción en los días de trabajo perdidos y mejora del dolor después de la fijación costal, se incorporó al modelo un factor arbitrario de mejora en calidad de vida (CV) con rango entre 0% y 15%, como una estimación de la mejora en el dolor y en los resultados funcionales, relacionada con la REFI-TM [17].

Si los pacientes presentaron una complicación, su calidad de vida fue disminuida similarmente de la siguiente manera: sepsis = 0,5; hemorragia postoperatoria = 0,9; trombosis venosa profunda = 0,75; infección de la herida = 0,9; embolia pulmonar = 0,5 y muerte = 0. Si los pacientes eran sometidos a traqueostomía, su CV disminuida un 0,2 adicional

Análisis de sensibilidad
Los análisis de sensibilidad fueron realizados sobre un rango de probabilidades desde el 8,5% al 22% de NAR hallada en pacientes sometidos a REFI-TM. También se calculó un análisis de sensibilidad sobre un rango de CV (0 a 15%) asociado con REFI-TM vs AENQ.

Resultados

En promedio, la costo-efectividad de la REFI-TM fue de $ 15.269 dólares, comparado con $ 16.819 dólares para la AENQ. Cuando la CV para la REFI-TM y la AENQ fueron iguales a 0% el costo por unidad de incremento de calidad de vida fue, aproximadamente, $ 5.000 dólares más grande para la AENQ ($ 17.162 y $ 22.537, respectivamente). Cuando la CV fue aumentada a 15% mayor para la REFI-TM comparado con la AENQ, la disparidad en el costo por unidad de aumento en la calidad de vida fue aún > $ 10.000 dólares a favor de la REFI-TM ($ 17.162 y $ 27.830, respectivamente).

Extendiendo la incidencia de NAR en los pacientes con REFI-TM desde el 8,5% al 22%, brindó un costo por unidad de aumento en la calidad de vida que fue aproximadamente $ 8.700 dólares mayor en los pacientes sometidos a AENQ, comparado con la REFI-TM, cuando se fijó la tasa de NAR en 8,5% ($ 25.810 y $ 17.112, respectivamente). Cuando la tasa de NAR se fijó en 22% para la REFI-TM, el costo por unidad de aumento de calidad de vida fue aproximadamente $ 8.400 dólares más alto en los pacientes sometidos a AENQ, comparado con la REFI-TM ($ 25.810 y $ 17.386, respectivamente).