Efecto del diagnóstico precoz | 03 SEP 12

Diagnóstico de diabetes

La identificación de los pacientes con diabetes o prediabetes mediante el cribado permite una intervención precoz, aunque todavía falta establecer criterios definitivos sobre los métodos de detección.
Autor/a: Dr. Silvio E. Inzucchi N Engl J Med 2012;367:542-50.
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

Un hombre de 42 años, hipertenso, asintomático, concurre a su examen médico anual. Está medicado con atenolol más clortalidona (50 y 25 mg, respectivamente). Ambos padres tuvieron diabetes mellitus tipo 2 hacia el final de su vida. No fuma. Su índice de masa corporal es 32,3 y su presión arterial es 130/80 mm Hg. ¿Es necesario hacer estudios de detección de la diabetes, y si es así, cómo se haría?

Problema clínico

La diabetes tipo 2 es una enfermedad compleja que a menudo aparece hacia la mitad de la vida y se caracteriza por la deficiencia progresiva de la secreción y acción de la insulina. En el contexto de una ingesta calórica más elevada y menor actividad física en las sociedades occidentalizadas, su prevalencia continúa en aumento. De acuerdo con Centers for Disease Control and Prevention, en Estado Unidos, el 8,3% de la población sufre diabetes tipo 2; se diagnostica en aproximadamente 2 millones de personas por año. La diabetes suele ser silenciosa en sus estadios iniciales y antes de que se inicie el tratamiento pueden aparecer complicaciones irreversibles. Los datos de estudios aleatorizados indican que el tratamiento antihiperglucémico intensivo precoz reduce significativamente el riesgo de complicaciones microvasculares a largo plazo. Aunque los efectos del control estricto de la glucosa sobre la enfermedad microvascular son menos claros, el diagnóstico de diabetes brinda la oportunidad de aplicar estrategias basadas en la evidencia para reducir el riesgo cardiovascular, tales como el manejo de la presión arterial y del nivel de lípidos.

La diabetes tipo 2 es precedida por una prolongada etapa asintomática, denominada prediabetes, que se caracteriza por hiperglucemia leve, resistencia a la insulina y disminución precoz de la capacidad de secreción de la insulina. Los datos de estudios aleatorizados muestran que la progresión a la diabetes desde este estadio de alto riesgo puede ser reducida mediante la modificación del estilo de vida. La identificación de las personas con prediabetes permite iniciar intervenciones para reducir el riesgo.

Estrategia y evidencia

Cribado de la diabetes

La American Diabetes Association (ADA) la Veterans Health Administration (VHA) recomiendan comenzar el cribado de la diabetes a los 45 años; la ADA aconseja el cribado temprano en pacientes con factores de riesgo.

Diagnóstico de la Diabetes

• La detección y el diagnóstico precoz permiten la identificación de las personas en situación de riesgo (de modo que se pueden llevar a cabo las medidas preventivas, sobre todo la modificación del estilo de vida) y de aquellos con enfermedad temprana (lo que dar lugar a iniciar el tratamiento).

• El punto de corte diagnóstico para la diabetes es una glucemia en ayunas ≥126 mg/dl o un nivel de hemoglobina glicosilada (HbA1c) ≥6,5%; el diagnóstico requiere la confirmación mediante la misma prueba u otra diferente.

• Una glucemia en ayunas de 100 a 125 mg/dl se considera prediabetes, los valores de HbA1c considerados diagnósticos de prediabetes son controvertidos, pero la ADA recomienda utilizar un rango de 5,7 a 6,4%.

• Las hemoglobinopatías y las alteraciones del recambio de glóbulos rojos puede dar lugar a resultados erróneos de la hemoglobina glicosilada; se han reportado diferencias étnicas o raciales en los niveles de HbA1c, dependiendo de los niveles de glucosa ambiental.

• La prueba de hemoglobina glicosilada o la glucemia en ayunas identifica a los diferentes grupos de pacientes con diabetes y prediabetes, sin embargo, ambas pruebas identifican a los pacientes en situación de riesgo similar de secuelas adversas

 

En contraste, la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) no recomienda el cribado sistemático, dada la falta de datos precisos que muestren que el cribado y el tratamiento precoz mejoran los resultados; se recomienda solo el cribado en los adultos asintomáticos con una presión arterial sostenida >135/80 mm Hg —principalmente debido al objetivo de disminuir la presión arterial una vez establecido el diagnóstico de diabetes.

 

Recomendaciones de la American Diabetes Association para el cribado de diabetes en personas asintomáticas

• Comenzar el cribado a los 45 años y repetir por lo menos cada 3 años.

• Hacer el cribado a cualquier edad y con más frecuencia si el índice de masa corporal es ≥25 y si la persona tiene por lo menos un factor de riesgo adicional.

• Antecedentes familiares de diabetes (familiar en primer grado)

• Raza (negros, nativos americanos, asiáticos y de las islas del Pacífico) o grupo étnico de alto riesgo (hispanos).

• Nivel de HbA1c ≥5,7%, o glucemia en ayunas o intolerancia a la glucosa en pruebas anteriores.

• Antecedente de diabetes gestacional o parto de un bebé macrosómico (>4,1 kg).

• Síndrome del ovario poliquístico.

• Hipertensión (presión arterial ≥ 140/90 mm Hg, o tratamiento antihipertensivo)

• Colesterol HDL <35 mg/dl, nivel de triglicéridos >250 mg/dl, o ambos.

• Historia de enfermedad cardiovascular

• Sedentarismo

• Otras condiciones clínicas asociadas con la resistencia a la insulina (obesidad grave y acantosis nigricans).


Diagnóstico de diabetes

Niveles de glucosa

Antes de 1997, el diagnóstico de diabetes era definido por la ADA y la OMS por la presencia de una glucemia en ayunas ≥140 mg/dl o ≥200mg/dl 2 horas después de la ingesta de 75 gr de glucosa (prueba de tolerancia oral a la glucosa [PTG]). Esta recomendación se basaba en las primeras recomendaciones del National Diabetes Data Group. En un principio, estos valores fueron elegidos sobre la base del riesgo de aparición de síntomas futuros por hiperglucemia descontrolada. En 1997, con las recomendaciones del Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, la  ADA y la OMS bajaron el umbral diagnóstico de la glucemia en ayunas a 126 mg/dl—el nivel en el cual ya se pueden detectar complicaciones microvasculares y retinopatía. La PTG identifica más pacientes con diabetes que la glucemia en ayunas, pero esa prueba tiene inconvenientes, como los mayores costos y complejidad y una menor reproducibilidad. Por lo tanto, en Estados Unidos, la prueba preferida es la glucemia en ayunas. El diagnóstico se confirma por la repetición de la prueba en días diferentes. En los pacientes sintomáticos, una glucemia al azar ≥200 mg/dl también establece el diagnóstico y no requiere confirmación.
 
El único riesgo reconocido para la diabetes antes de 1997 era la intolerancia a la glucosa, puesta en evidencia por una glucemia a las 2 horas de la ingesta oral de glucosa de 140 a 199 mg/dl. Con la revisión de los criterios de 1997, se identificó un estado correspondiente pero basado en la glucemia en ayunas: alteración de la glucemia en ayunas. Aunque el criterio original para este diagnóstico fue una glucemia en ayunas de 110 a 125 mg/dl, el mismo fue luego disminuido por la ADA (pero no por OMS) a 100 a 125 mg/dl, con el fin de aumentar la sensibilidad (con un descenso aceptable de la especificidad) para las personas con mayor riesgo de diabetes.

Las investigaciones longitudinales han comprobado que las personas catalogadas como “afectadas” por cualquiera de estas definiciones tienen aproximadamente 5-10% de riesgo anualizado de diabetes, un riesgo que aumenta por un factor de 5-10 en comparación con las personas con tolerancia a la glucemia ormal o una glucemia en ayunas normal. Los riesgos parecen ser similares entre las personas con alteración de la glucemia en ayunas aislada (por ej., sin alteración de la tolerancia a la glucosa) y alteración de la tolerancia aislada (sin alteración de la glucemia en ayunas). Sin embargo, en la mayoría de las poblaciones, la proporción de pacientes con intolerancia a la glucosa tiende a ser mayor que la de pacientes con alteración de la glucemia en ayunas. Los pacientes con alteración de la glucemia en ayunas e intolerancia a la glucosa tienen un riesgo más elevado de diabetes (aproximadamente 10 a 15% por año) que aquellos que solamente tienen una sola anormalidad. Si bien ambos estados prediabéticos se asocian con una mortalidad global y cardiovascular más elevada, la intolerancia a la glucosa tiende a ser un mejor predictor que la alteración de la glucemia en ayunas.

Hemoglobina glicosilada

La hemoglobina glicosilada(HbA1c)  ha sido muy utilizada para el manejo de la diabetes establecida, como un biomarcador del control glucémico a largo plazo. Los niveles de este producto final de la glicación enzimática de la mayoría de las proteínas prevalentes en la sangre se relaciona bien (aunque no perfectamente) con el promedio de los valores de la glucemia durante los 2-3 meses previos. Hasta el momento, la falta de una estandarización internacional convierte a esta prueba en una elección subóptima para el cribado de la diabetes. Sin embargo, actualmente está globalmente estandarizada, de manera que los resultados del laboratorio clínico son comparables a los reportados por los estudios Diabetes Control Trial y el Complications and United Kingdom Prospective Diabetes Study, los que validaron la relación directa entre los niveles de la HbA1c y los resultados clínicos en los pacientes con diabetes tipo 1 y 2, respectivamente. En respuesta, en 2009, el International Expert Committee (IEC) recomendó el uso de esta prueba para el diagnóstico de diabetes, con un umbral de 6,5%. Esta recomendación se basó en la observación de que el umbral de 6,5% era tan exacto para indicar el riesgo de retinopatía como lo era el punto de corte para la glucemia en ayunas y a las 2 horas de la ingesta de75 g de glucosa, combinado con la ventaja de que esta prueba no requiere ayuno. La medición de la HbA1c para el diagnóstico de diabetes fue posteriormente aceptada por la ADA y la OMS como una prueba opcional.

Sobre la base de los datos que muestran un mayor riesgo de diabetes entre las personas con HbA1c aumentada pero que todavía están por debajo del punto de corte de diabetes, la ADA también definió que el rango de HbA1c para la prediabetes es de 5,7 a 6,4%, lo cual amplió la recomendación original hecha por el IEC de que el alto riesgo estaba dado por los niveles de 6,0% a 6,4%. En contraste con el riesgo de retinopatía, que aumenta abruptamente en un nivel bien definido de HbA1c, el riesgo de diabetes aumenta junto con un continuum glucémico. Como con la glucemia en ayunas y la glucemia 2 horas pos ingesta de glucosa, el límite más bajo de dicho intervalo de valores de la HbA1c debe equilibrar una sensibilidad adecuada (para incluir a las personas que podrían beneficiarse con las estrategias de prevención) con la especificidad (para evitar la inclusión de personas con un riesgo absoluto relativamente bajo, para quienes las intervenciones podrían no tener una buena relación costo eficacia). El rango seleccionado detectó a un grupo de personas con al menos 5 veces más riesgo de desarrollar diabetes en un período de 5-10 años (y una incidencia anualizada de al menos 5% por año) comparado con aquellos con HbA1c <5%). Lógicamente, el riesgo aumenta a medida que el nivel de HbA1c se acerca al 6,5%, con un riesgo relativo comparativo en exceso por un factor de 10 (y una incidencia anualizada de 5-10% por año). El riesgo de cualquier nivel de HbA1c aumenta con la presencia de otros factores de riesgo  (por ej., obesidad y antecedente familiar de diabetes).

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024