1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. UNR. | 08 OCT 12

La resolución del caso! ¿Cuál es su diagnóstico? XXIII

Se presenta el caso de una mujer de 20 años con fiebre, cefalea, diarrea y dolor abdominal. Los invitamos a dejar sus comentarios y posibles diagnósticos en el sector comentarios.
INDICE:  1. La resolución del caso | 2. Caso Clínico | 3. Referencias
Caso Clínico

1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. Servicios de Clínica Médica Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Editores: Dr. Maximiliano Sicer - Dr. Roberto Parodi - Prof. Dr. Alcides Greca.

 

Presentación del caso clínico: Dr. García Zamora Sebastián

"Mujer de 20 años con fiebre, cefalea, diarrea y dolor abdominal".

Enfermedad actual:

Comienza 10 días previos al ingreso con registros febriles diarios de 39ºC, que se acompaña de escalofríos y sudoración profusa. Del mismo tiempo de evolución refiere cefalea holocraneana, difusa, de intensidad leve.
De 1 semana previa presenta deposiciones diarreicas de tipo acuosa sin moco, pus ni sangre que se autolimitan en 48 horas.

Por dicho cuadro consulta 4 días previos a centro de salud, siendo interpretado  como una virosis inespecífica, por lo que se indicó tratamiento antitérmico con paracetamol  y control por consultorio externo.

Ante la persistencia de los síntomas, consulta nuevamente y se decide internación.
 
Antecedentes:
-    Paciente nacida en Perú, radicada en nuestra ciudad desde hace 3 años.
-    Refiere haber viajado 3 meses previos al ingreso a su país natal, habiendo regresado 1 mes previo. Estuvo en contacto con un familiar con patología respiratoria, sin poder precisar la etiología de la misma.
-    Lumbalgia desde hace 18 meses. Refiriere diagnostico de escoliosis leve.
-    Niega tabaquismo, etilismo y uso de drogas.
-    Niega relaciones sexuales.
-    Niega pérdida de peso.
 
Examen físico:

Vigil orientada en tiempo, espacio y persona.

♦ Signos vitales: PA: 100/50 mmHg, FC: 115 lpm, FR: 18 cpm, T: 39.9ºC.

♦ Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares completos. Boca en buen estado. Lengua central y móvil. Orofaringe sin lesiones. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. No se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo. Pulso carotideo simétrico, sin soplos.

♦ Tórax: Diámetro AP normal. Columna sonora e indolora. Puño percusión negativa bilateral.

♦ Ap. cardiovascular: No se observan ni se palpan latidos patológicos ni frémito. Ruidos normofonéticos, ritmo regular. No se auscultan R3, R4 ni soplos
.
♦ Ap. respiratorio: Respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Vibraciones vocales y sonoridad conservadas. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

♦ Abdomen: Plano sin cicatrices. Blando, depresible, con leve dolor a la palpación profunda en hemiabdomen superior, a predominio en epigastrio. Sin defensa ni decompresión. No se palpa hepatomegalia ni esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados.

♦ Miembros: Fuerza, tono, trofismo, temperatura y pulsos conservados. No se palpan adenopatías ni edema.

♦ Neurológico: Funciones superiores y pares craneales conservados. Sin signos meníngeos. Motilidad activa y sensibilidad conservados. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral. Marcha y equilibrio conservados.

♦ Genitales: Vulva e introito sin lesiones ni secreciones. 
 
Laboratorio:


Orina completa: pH: 6;  densidad: 1010;  proteínas: 0,35 g/L. Sedimento: hematíes y leucocitos aislados, células epiteliales escasas, sin piocitos ni cilindros.
 
Frotis de sangre periférica: Microhematocrito: 38 %. Leucocitos: 8800 cel/mm3 (72% neutrófilos, 20% linfocitos, 8% monocitos). Plaquetas: 300.000 cel/mm3.
 
Radiografía de tórax de frente: Sin alteraciones del marco óseo. Índice cardiotorácico conservado. Sin lesiones pleuroparenquimatosas pulmonares (Imagen 1).
 
Ecografía abdominorrenal:

Hígado de forma y contornos conservados. Parénquima homogéneo. Sin imagen de lesión.

Vesícula de paredes finas, con múltiples imágenes hiperecogénicas, con sombra acústica posterior, compatibles con litiasis múltiples móviles. Vía biliar de calibre conservado.

Páncreas y bazo sin hallazgos patológicos.

Riñones: situación, tamaño y morfología normal. Vía excretora conservada. Sin imágenes de litiasis.
 
Tomografía computada multislice de abdomen y pelvis con contraste:
Sin consolidaciones pulmonares en los segmentos basales observados, sin derrame pleural.

Hepatomegalia leve. Bazo, páncreas, suprarrenales y riñones sin alteraciones.

Se observa engrosamiento parietal de la última asa ileal y del ciego de tipo inespecífico, con múltiples estructuras ganglionares mesentéricas, algunas de rango megálico, principalmente adyacentes a la región cecal.

Se observan además algunas adenopatías intercavoaórtica y mesentéricas. No se observa líquido libre ni neumoperitoneo.
 
Laboratorio inmunológico:
FAN: negativo.
FR: negativo.
ANCA: negativo.
Proteína C reactiva: positiva 1/20.
 
Evolución:
Presentó durante el primer día de internación dos episodios de diarrea acuosa, los cuales se autolimitaron.

Se programó una videocolonoscopia, que no pudo realizarse debido a intolerancia al laxante osmótico (solución con polietilenglicol y sulfato de sodio), presentando vómitos y diarrea durante la ingesta del mismo, refiriendo que las últimas deposiciones presentaban estrías sanguinolentas.

Debido a las características posiblemente invasivas de la diarrea, previa toma de hemocultivos y coprocultivo se indicó tratamiento antibiótico con ciprofloxacina EV (400 mg/12hs), evidenciándose mejoría clínica tras 2 días de tratamiento.
 
Estudios pendientes:
-    Resultado de hemocultivos  y coprocultivo.
-    Determinación de ASCA (Acs. anti-Saccharomyces cerevisiae).
-    Serologías virales (HIV, VHB y VHC).
-    Colonoscopia.

 

Comentarios

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