En el Estudio del tratamiento de neuritis óptica (ONTT) los pacientes que recibieron placebo alcanzaron los mismos resultados visuales a los seis meses que los tratados con esteroides. Quince años más tarde, la agudeza visual permanecía estable en la mayoría de los pacientes. El tratamiento con metil prednisolona intravenosa (MPIV) obtuvo una recuperación visual más rápida, lo que sería importante para pacientes con visión monocular, pacientes con una pérdida bilateral significativa o aquellas personas que necesitan por su ocupación una recuperación de la visión más rápida. El tratamiento con prednisona oral únicamente, en dosis estándar aumentó el grado de recurrencia de NO (30% a los 2 años con prednisona oral vs. 16% con placebo y 13% con MPIV), por lo tanto no se recomienda en la NO aguda típica. Se desconoce si dicho resultado se debe a las bajas dosis utilizadas o a otros factores, ya que otros estudios que utilizaron dosis superiores de corticosteroides orales no observaron ningún efecto sobre el grado de recurrencia.
Al prescribir tratamiento con esteroides se suele informar a los pacientes de los efectos adversos comunes de dicho tratamiento. En el ONTT, los efectos colaterales leves que se observaron fueron alteraciones del sueño, leves cambios de ánimo, molestias estomacales y enrojecimiento facial. Los efectos colaterales serios son poco comunes y se presentaron solo en pacientes tratados con PMIV. Un paciente desarrolló depresión severa que requirió medicación psicotrópica y otro tuvo pancreatitis aguda que se resolvió sin secuelas. No hubo casos de úlceras pépticas ni hemorragia. Otro efecto adverso serio que se ha informado es la necrosis vascular de cadera y otras articulaciones.
Se ha probado el tratamiento con inmunoglobulina intravenosa y cambio de plasma para tratar la NO aguda, pero sin mayores resultados.
En el ONTT el tratamiento con MPIV seguido de prednisona oral dio como resultado menor índice de desarrollo de esclerosis múltiple en los primeros dos años, aunque dicho efecto no se sostuvo al tercer año.
No es mucho lo que se obtiene con el tratamiento o no con corticosteroides. Lo más importante es poder identificar los casos que se deben a esclerosis múltiple y los que no, como por ejemplo casos de neuromielitis óptica, en cuyo caso es esencial el tratamiento para evitar la pérdida irreversible de visión. Se han publicado criterios y algoritmos para poder identificar casos atípicos.
Las imágenes de resonancia magnética craneal sirven como información para determinar los pacientes con NO que desarrollaran esclerosis múltiple de acuerdo con las lesiones desmielinizantes de materia blanca. Cuanto más prolongado ha sido el período de seguimiento mayor la proporción de casos que obtuvieron un diagnóstico de esclerosis múltiple. Los pacientes con neuritis óptica que no presentan lesiones en la resonancia magnética de línea de base tienen un 25% de probabilidades de desarrollar esclerosis múltiple en los siguientes 15 años. En los que presentan una lesión dicha probabilidad es de 60%, 2 lesiones 68% y 3 lesiones 78%. La resonancia magnética es el mejor método de diagnóstico de esclerosis múltiple para los pacientes con NO, aunque un paciente que presenta una resonancia normal no debe descartar dicha posibilidad, ya que aun existe 25% de probabilidades. Según los últimos estudios se logra mayor sensibilidad con sustancia de contraste y el estudio debe repetirse a los pocos meses para detectar lesiones.
Fig.1 Paciente mujer de 23 años con lesiones hiperintensas en imágenes a-d, después de inyectado gadolinium imágenes e-f, con lesiones que indican patología desmielinizante.
Los agentes inmunomoduladores como interferón β-1a, interferón β-1b y acetato de glatiramer, se conocen como agentes modificadores de la patología ya que aumentan el tiempo de inicio del segundo episodio y disminuye la frecuencia de posteriores recaídas de la esclerosis múltiple y lesiones desmielinizantes. Varios estudios han investigado la eficacia de dichos agentes, demostrando que el interferón β prolonga el tiempo hasta que se declara la esclerosis múltiple. También se observó que los pacientes tratados con interferón tienen menos lesiones en la resonancia magnética que los tratados con placebo. Es importante tener en cuenta que 40% de los pacientes con NO y resonancia magnética anormal no desarrollaran esclerosis múltiple antes de los 10 años y que deberán continuar el tratamiento durante aproximadamente 6 años para evitar una recaída. La decisión de comenzar un tratamiento inmunomodulador en pacientes con NO debe ser tomada junto con un neurólogo.
La neuromielitis óptica (síndrome de Devic) puede parecerse a la neuritis óptica por esclerosis múltiple, pero es una patología desmielinizante distinta. Puede presentarse con neuritis óptica o mielitis trasversa secuencial o simultáneamente. Aproximadamente dos tercios de los pacientes son mujeres. En Norteamérica, la edad media del inicio es a los cuarenta años, lo que sería 10 años más tarde que la edad típica de la esclerosis múltiple. Aparentemente, habría mayor prevalencia de neuromielitis en ciertos grupos no caucásicos como afro-americanos, sudasiáticos y japoneses.
Los pacientes presentan NO unilateral o bilateral, mielitis transversa o ambas en un período de tiempo cercano. La mielitis transversa se manifiesta con deficiencias motoras y sensitivas, como también disfunción intestinal y de la vejiga. Es importante reconocer la neuromielitis óptica porque es más agresiva y debilitante que la esclerosis múltiple. Al menos 85% de los pacientes sufren recaídas con episodios reiterados de NO, mielitis trasversa o ambos. 55% de las recaídas ocurren en el primer año, 78% en los siguientes 3 años y 90 % dentro de los 5 años. A diferencia de la neuritis óptica por esclerosis múltiple los pacientes con neuromielitis tienen mayores probabilidades de sufrir pérdida de visión permanente. Del mismo modo 30% de los casos de neuritis transversa pueden tener parálisis permanente en una o ambas piernas. Aproximadamente 50% de los pacientes con recaída sufren parálisis o ceguera dentro de los 5 años. Los pacientes con mielitis transversa en la columna cervical pueden ocasionalmente experimentar fallo respiratorio y hasta la muerte.
Para el diagnóstico de neuromielitis, además de la punción lumbar y resonancia magnética de cráneo, se debe realizar resonancia magnética de la columna. Los estudios histológicos de la espina dorsal en pacientes con neuromielitis presentan desmielinización inflamatoria a necrosis tanto en materia gris como blanca. Un marcador útil para diagnosticar neuromielitis óptica es la presencia de Ig-G, que se cree causa la desmielinización, tanto en la neuromielitis óptica como en una NO aislada.
El principal tratamiento para neuromielitis óptica son los corticosteroides. Si los síntomas no mejoran, se puede considerar plasmaferesis. En un estudio comparativo sobre la eficacia de plasmaferesis en patologías desmielinizantes inflamatorias (incluyendo neuromielitis) 42,1% de los pacientes experimentaron mejoría en la función neurológica contra 5,9 % con placebo. Los pacientes con mielitis transversa grave pueden requerir internación para controlar las complicaciones tromboembólicas o infecciosas como la neumonía o infecciones urinarias. El tratamiento inmunomodulador no sirve en estos casos y se prefiere tratamiento inmunosupresor. Otras alternativas son micofenolato mofetil, azatioprina, mitoxatrona, ciclofosfamida e IGIV, todos han sido probados para tratar neuromielitis óptica con diversos resultados. Una serie de casos utilizó rituximab en pacientes con neuromielitis óptica con resultados prometedores. Recomendamos realizar pruebas para diagnostica neuromielitis óptica en NO atípicas, en pacientes con mielitis trasversas o en pacientes con NO secuencial o simultanea bilateral sin explicación, especialmente si la resonancia magnética no muestra lesiones de esclerosis múltiple o si la punción lumbar muestra marcada pleocitosis (>50 células).
Conclusiones:
La neuritis óptica es la causa más común de neuropatía óptica aguda en pacientes jóvenes. En la mayoría de los casos, la visión se recupera espontáneamente, aunque la administración intravenosa de esteroides puede acelerar el proceso. Existe una asociación entre NO y esclerosis múltiple y la resonancia magnética en línea de base aporta importante información para pronosticar la esclerosis múltiple. Normalmente la NO, puede diagnosticarse clínicamente, sin necesidad de análisis de laboratorio o análisis de líquido encéfalo raquídeo. No obstante una NO atípica puede requerir otros estudios para descartar causas secundarias. En pacientes con NO óptica bilateral o que no se recuperan y pacientes con mielitis trasversa debe considerarse la realización de un test de anticuerpos de neuromielitis óptica. El tratamiento y pronóstico de esclerosis múltiple y neuromielitis óptica son distintos.
♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.
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