Parte II | 27 AGO 12

Neuritis óptica 2

Actualización sobre neuritis óptica, asociación con esclerosis múltiple y neuromielitis óptica.
Autor/a: Dres. D Pau, N Al Zubidi, S Yalamanchili, GT Plant & AG Lee Eye (2011) 25, 833–842

En el Estudio del tratamiento de neuritis óptica (ONTT) los pacientes que recibieron placebo alcanzaron los mismos resultados visuales a los seis meses que los tratados con esteroides. Quince años más tarde, la agudeza visual permanecía estable en la mayoría de los pacientes. El tratamiento con metil prednisolona intravenosa (MPIV) obtuvo una recuperación visual más rápida, lo que sería importante para pacientes con visión monocular, pacientes con una pérdida bilateral significativa o aquellas personas que necesitan por su ocupación una recuperación de la visión más rápida. El tratamiento con prednisona oral únicamente, en dosis estándar aumentó el grado de recurrencia de NO (30% a los 2 años con prednisona oral vs. 16% con placebo y 13% con MPIV), por lo tanto no se recomienda en la NO aguda típica. Se desconoce si dicho resultado se debe a las bajas dosis utilizadas o a otros factores, ya que otros estudios que utilizaron dosis superiores de corticosteroides orales no observaron ningún efecto sobre el grado de recurrencia.

Al prescribir tratamiento con esteroides se suele informar a los pacientes de los efectos adversos comunes de dicho tratamiento. En el ONTT, los efectos colaterales leves que se observaron fueron alteraciones del sueño, leves cambios de ánimo, molestias estomacales y enrojecimiento facial. Los efectos colaterales serios son poco comunes y se presentaron solo en pacientes tratados con PMIV. Un paciente desarrolló depresión severa que requirió medicación psicotrópica y otro tuvo pancreatitis aguda que se resolvió sin secuelas. No hubo casos de úlceras pépticas ni hemorragia. Otro efecto adverso serio que se ha informado es la necrosis vascular de cadera y otras articulaciones.

Se ha probado el tratamiento con inmunoglobulina intravenosa y cambio de plasma para tratar la NO aguda, pero sin mayores resultados.

En el ONTT el tratamiento con MPIV seguido de prednisona oral dio como resultado menor índice de desarrollo de esclerosis múltiple en los primeros dos años, aunque dicho efecto no se sostuvo al tercer año.

No es mucho lo que se obtiene con el tratamiento o no con corticosteroides. Lo más importante es poder identificar los casos que se deben a esclerosis múltiple y los que no, como por ejemplo casos de neuromielitis óptica, en cuyo caso es esencial el tratamiento para evitar la pérdida irreversible de visión. Se han publicado criterios y algoritmos para poder identificar casos atípicos.

Las imágenes de resonancia magnética craneal sirven como información para determinar los pacientes con NO que desarrollaran esclerosis múltiple de acuerdo con las lesiones desmielinizantes de materia blanca. Cuanto más prolongado ha sido el período de seguimiento mayor la proporción de casos que obtuvieron un diagnóstico de esclerosis múltiple. Los pacientes con neuritis óptica que no presentan lesiones en la resonancia magnética de línea de base tienen un 25% de probabilidades de desarrollar esclerosis múltiple en los siguientes 15 años. En los que presentan una lesión dicha probabilidad es de 60%, 2 lesiones 68% y 3 lesiones 78%. La resonancia magnética es el mejor método de diagnóstico de esclerosis múltiple para los pacientes con NO, aunque un paciente que presenta una resonancia normal no debe descartar dicha posibilidad, ya que aun existe 25% de probabilidades. Según los últimos estudios se logra mayor sensibilidad con sustancia de contraste y el estudio debe repetirse a los pocos meses para detectar lesiones.

Fig.1 Paciente mujer de 23 años con lesiones hiperintensas en imágenes a-d, después de inyectado gadolinium imágenes e-f, con lesiones que indican patología desmielinizante.

Los agentes inmunomoduladores como interferón β-1a, interferón β-1b y acetato de glatiramer, se conocen como agentes modificadores de la patología ya que aumentan el tiempo de inicio del segundo episodio y disminuye la frecuencia de posteriores recaídas de la esclerosis múltiple y lesiones desmielinizantes. Varios estudios han investigado la eficacia de dichos agentes, demostrando que el interferón β prolonga el tiempo hasta que se declara la esclerosis múltiple. También se observó que los pacientes  tratados con interferón tienen menos lesiones en la resonancia magnética que los tratados con placebo. Es importante tener en cuenta que 40% de los pacientes con NO y resonancia magnética anormal no desarrollaran esclerosis múltiple antes de los 10 años y que deberán continuar el tratamiento durante aproximadamente 6 años para evitar una recaída. La decisión de comenzar un tratamiento inmunomodulador en pacientes con NO debe ser tomada junto con un neurólogo.

La neuromielitis óptica (síndrome de Devic) puede parecerse a la neuritis óptica por esclerosis múltiple, pero es una patología desmielinizante distinta. Puede presentarse con neuritis óptica o mielitis trasversa secuencial o simultáneamente. Aproximadamente dos tercios de los pacientes son mujeres. En Norteamérica, la edad media del inicio es a los cuarenta años, lo que sería 10 años más tarde que la edad típica de la esclerosis múltiple. Aparentemente, habría mayor prevalencia de neuromielitis en ciertos grupos no caucásicos como afro-americanos, sudasiáticos y japoneses.

 

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