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Su manejo | 23 JUL 12

Reflexiones en fracturas de la muñeca

Las fracturas de la muñeca son las más frecuentes en el ser humano, siendo las mujeres mayores las más afectadas.
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Autor: Prof. Alfredo Aybar M. 

 Corresponden a la rotura del hueso radio dentro de la articulación y/o peri articular. Si los fragmentos no presentan desplazamientos, el tratamiento suficiente es la inmovilización con yeso por seis semanas, suficiente para garantizar una perfecta curación1. El problema se presenta cuando los fragmentos están desplazados.

La cantidad de fragmentos y la forma del desplazamiento es importantísima para su tratamiento (acomodación e inmovilización). Estas características corresponden a saber hacer el “diagnóstico exacto” del cual derivará el futuro (pronóstico) y la propuesta de alternativas de tratamientos.

Precisamente, para hacer el diagnóstico, para el pronóstico y para proponer las mejores alternativas del tratamiento se utilizan clasificaciones. Las clasificaciones sirven además para hablar de lo mismo entre médicos, y particularmente, para comparar resultados entre casos iguales frente a métodos de tratamiento distintos. Curiosamente, en las fracturas de la muñeca actualmente existen más de 15 clasificaciones. Véase el reporte de la IFSSH.

 

Menudo problema para saber cuál es la mejor para garantizarnos un buen resultado. Obviamente, ningún médico podrá recordar todas las clasificaciones, por tanto, menos aun, saber cuál o cuáles serían los mejores procedimientos de curación 2,3,4,5. Curiosamente también, entre los métodos de tratamiento (acomodación e inmovilización) de estas fracturas existen una amplísima variedad de alternativas pasando por los yesos, clavos o tornillos percutáneos, cirugía con placas y tornillos de diferentes modelos, dorsales o palmares, singulares clavos intramedulares7 y por lo menos 20 modelos de fijadores externos5. Ver Figs. 1 y 2.  Desde este último punto de vista, al parecer, todo queda a la publicidad de las grandes compañías que ofertan periódicamente procedimientos de “última generación”.

 

Fig. 1.- Diferentes procedimientos para el tratamiento de la fractura de muñeca. Aunque actualmente muchos médicos prefieren la placa bloqueada (extremo inferior derecho), el rendimiento depende del patrón de fractura.

Todos los métodos de tratamiento serán buenos en tanto se logre una correcta acomodación de los fragmentos (reducción) y luego se los mantenga bien inmovilizados hasta el final de la consolidación, sin complicaciones, y con buena función articular. Además, en tanto se pueda, debemos aplicar procedimientos mínimamente invasivos. Evidentemente, esto dependerá del “diagnóstico” (clasificaciones).

La primera diferenciación médica, clásica, comprende si la fractura es cerrada o abierta, y si es intra articular o extra articular ó si compromete ambas zonas. Son consideraciones clásicas cuya repercusión es obvia, particularmente en las fracturas de la superficie articular en lo que respecta al pronóstico, es decir, a las probables complicaciones (disfunción) en el resultado final, aun con los mejores tratamientos.

 
Fig. 2.- Obsérvese una vasta variedad de fijadores externos para el manejo de las fracturas de muñeca. Hay pugna entre los “estáticos” vs  los “dinámicos” 6. El rendimiento depende de su composición mecánica para lograr la reducción y luego mantener la  inmovilización de los fragmentos.

También nosotros desarrollamos una forma particular de clasificar y tratar las fracturas articulares de la muñeca (Libro “Fijación Externa Descartable”, ISBN Nº 9972 697 00 2).

Tratándose de fracturas intra articulares, consideramos solo dos grupos: (1) fracturas simples, aquellas con uno, dos o máximo tres trazos, grandes, bien identificados por radiografías o por TAC 3D, factibles de una reducción perfecta, anatómica, por lo general mediante cirugía, y/o con apoyo artroscópico, (Ver Fig. 3), y (2) “fracturas conminutivas”, aquellas con múltiples fragmentos desplazados pequeños y grandes, en este grupo consideramos dos sub grupos: (a) “moderadas conminutas” aquellas con varios fragmentos incluyendo pequeño hundimiento articular con algunas probabilidades de ser reducidas como quien arma un rompecabezas, (Ver Fig. 4) y (b) “gran conminutivas” aquellas también con múltiples fragmentos pequeños, grandes, aun con pérdida ósea, y grandes hundimientos, realmente imposibles de ser reducidos. Cualquiera de estos casos puede tratarse de fracturas cerradas o abiertas. Las fracturas abiertas las diferenciamos en tres grados según su dimensión de menos a mas (I grado: hasta un centímetro, II grado: herida hasta un tercio de la región, y III grado más de un tercio con pérdida de TB). (Ver Figs. 5 y 6)

 

 Fig. 3.- Fractura “simple” reducida sin cirugía. Con el instrumento “tracto-compresor” se intenta la tracción, percutáneamente empujamos el fragmento y luego soltamos la tracción, se termina con el agregado de alambres K y el marco de fijación sin puenteo articular. 

 

Fig. 4.- Caso de fractura cerrada “moderada conminuta” manejada en su “momento agudo”. Después de la ligamentotaxis utilizamos alambres K para fijar los fragmentos, entonces evaluamos en el acto operatorio, la necesidad de puentear o no la articulación retirando los clavos del metacarpo.

Figs. 5 y 6.- Dos casos de fracturas abiertas. Arriba con trazo “gran conminutivo” sin opciones de recuperar el movimiento. El de abajo con trazo “moderado conminutivo” fijado con puenteo articular.

Del mismo modo, para las fracturas que no comprometen la superficie articular (diafisiarias, metafisiarias) separamos aquellas (1) con un solo trazo (simples), (2) aquellas con un tercer fragmento grande, (3)  las segmentarias y (4) las conminutas, sean (a) moderadas o (b) gran conminutas.

Todo se presenta en una tabla cuadriculada. En las verticales están las formas de los trazos y en las horizontales el grado de las heridas. Ver Tablas I y II

En general, esta conducta clasificatoria (fractura extra, intra articular o combinadas) la adoptamos para el tratamiento de cualquier otra región articular. Las manejamos con ligamentotaxis utilizando un singular instrumento “tracto-compresor” para las maniobras de acomodación funcionando como un “joy stick” y luego lo reemplazamos conformando una estructura en doble marco (Vidal) con varillas “sui generis” unidos con acrílico dental (fijador externo desechable).

El propósito de esta forma de clasificar es diferenciar de menos a más, los casos fáciles hasta los más difíciles, en las probabilidades de lograr una correcta reducción así como lograr una adecuada inmovilización (sin futuros desplazamientos), así mismo, la clasificación nos sirve para estimar probabilidades de tener que realizar varios actos operatorios para alcanzar un buen resultado final (fracturas abiertas). De esta manera podemos predecir la evolución (pronóstico) y buscar las mejores alternativas de tratamiento (acomodación e inmovilización).

Las fracturas intra articulares “simples” desplazadas de la muñeca se pueden tratar mejor casi siempre por cirugía (“a ojos vista”) para lograr su perfecta acomodación y la fijación se puede hacer, de preferencia, con implantes mínimamente invasivos; cuando son recientes, son de muy buen pronóstico. Contrariamente aquellas fracturas articulares del grupo 2, subgrupo (a) “moderadas”, están sujetas a la destreza del cirujano para armarlas (reducción), y para la fijación, preferimos combinar implantes mínimamente invasivos (alambres K) con un fijador externo, dependiente del caso, puenteamos la articulación; son de pronóstico variable, aunque a mediano plazo, está latente el desarrollo de artrosis secundarias. Las del sub grupo 2 (b) (“gran conminutas”) son casi imposibles de lograr una aceptable acomodación, hacemos ligamentotaxis para intentar un alineamiento y preferimos inmovilizarlas con fijación externa; no son de buen pronóstico para la función articular. La “ligamentotaxis” y la artroscopía son excelentes aliados en cualquiera de los casos para el logro de la reducción. También con la ligamentotaxis se puede manejar bien las fracturas que comprometen zonas extra (metafisiarias) e intra articulares.

Únicamente con los casos desplazados que no pudieron ser reducidos conservadoramente, empezamos a trabajar de manera prospectiva a partir de agosto del año 1993. Registramos 52 casos hasta enero de 1997. Veintiocho fueron únicamente extra articulares (todos sin puenteo), siete casos puramente intra articulares, y 17 casos correspondieron a fracturas que comprometieron zonas intra y extra articular simultáneamente, considerando a este grupo, suman en total cuarenta casos extra articulares y doce intra articulares.  Cuarentiún casos fueron fracturas cerradas y 11 casos fracturas abiertas del radio distal. La mayor parte fueron mujeres mayores. Ver Tablas I y II.

Tabla I. Clasificacion extra articular

 

Obsérvese en este cuadriculado el predominio de las fracturas “simples cerradas”. Los números enmarcados corresponden a los casos “intra” + “extra”. Para las fracturas abiertas, los casos debajo de la línea diagonal corresponden a los más difíciles.

 Tabla II. Clasificación intra articular

Obsérvese el predominio de las fracturas “moderadas conminutivas”

Diecisiete casos fueron atendidos en su momento agudo -dentro de las seis a ocho horas- post accidente, veintinueve casos recibieron el tratamiento inicial mas allá de las 12 horas post accidente, y, cinco casos llegaron después de tres semanas de producido el accidente, casos que denominamos “antiguos”; un caso abierto (III grado, 2b) quedó en fusión articular (Fig. 5), todas la extra articulares consolidaron bien reducidas y con función normal (hubo cinco fracturas “antiguas” que se redujeron por abordaje quirúrgico), y en el grupo de las moderadas conminutas con trazos intra articulares, aunque en algunas no hubo exacta reducción, incluso con puenteo articular, no obstante evolucionaron con movilidad algo limitada y poco dolor esporádico. Ver Fig. 7.


Fig. 7.- Paciente varón de 17 años con fractura abierta (II grado) de tres semanas de evolución (antiguo) “moderada conminuta”. Se le hizo únicamente “ligamentotaxis” con puenteo. Ocho años después el paciente muestra función aceptable con radiografía irregular.

Después del año 1997 no tenemos registros prospectivos. No obstante, hasta el momento actual, es la conducta que seguimos. En esta presentación puede ser observada una alternativa más entre clasificaciones y manejo para reflexionar sobre el tratamiento de las fracturas de la muñeca.

Bibliografia
1. Varecka TF. Distal radial fractures: The place for conservative treatment. Presented at Orthopedics Today Hawaii 2012, Jan. 15-18. Wailea, Hawaii.
2. Stephen B. Schnall, MD; Bill J. Kim, MD; Antonio Abramo, MD; and Philippe Kopylov, MD, PhD, Fixation of Distal Radius Fractures Using a Fragment Specific System, Clinical Orthopaedics and Related Research, 2006 Lippincott Williams & Wilkins
3. Serrano de la Cruz Fernández Mª J., Fracturas distales de radio. Clasificación. Tratamiento conservador. Revista Española de Cirugía Osteoarticular. Oct - Dic 2008, N. º 236. Vol. 46.
4. Joris J.W. Ploegmakers a, Konrad Mader b, Dietmar Pennig b,Cees C.P.M. Verheyen, Four distal radial fracture classification systems tested amongst a large panel of Dutch trauma surgeons, Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 1268—1272.
5. Handoll HHG, Huntley JS, Madhok R, External fixation versus conservative treatment for distal radial fractures in adults (Review) Copyright © 2008 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
6. Cui Z, et al. Dynamic versus static external fixation for unstable distal radius fractures: An up-to-date meta-analysis. Injury (2011), doi:10.1016.
7. Nishiwaki M, Tazaki  K, Shimizu, H. and  Ilyas, A. M., Prospective Study of distal Radial Fractures Treated with an Iintramedullary Nail, J Bone Joint Surg Am. 2011;93:1436-41  

Comentarios

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Dr. fernando reyes garcia   Hace más de un año
es un articulo interesante, y de alguna manera odos nos enfrentamos a este tipo de lesiones de forma comun, en particuar lo que yo hago es valorar algunos factores como la edad, sexo del paciente, ocupacion del mismo, calidad osea que se obseva en la radiografia, grado de conminucion y de acuerdo a todo esto decido cual seria el major tratamiento dede solo colocar una ferula, hasta utilizar un fijador externo.
Dr. Heyzer Orlando Suárez Balseca   Hace más de un año
Una clasificacion adecuada es la que nos permite de una sola impresion , determinar severiodad de la lesion , pronostico y tratamiento. Por su puesto este tipo de fracturas no cuente ni con la clasificacion perfecta , ni con la recomendacion quirurgica ideal , lo que transforma en un reto para el cirujano , poder particularizar el tratamiento, para obtener el mejor resultado posible.
Y ademas adaptar este tratamiento a su realidad , con los recursos que puedan contar.
Yo personalmente , Prefiero la clasificacion de Fridkman y en su mayoria , utilizo la técnica de enclavijado percutaneo , De Palma modificado.
Dr. Pedro Jose Zarate Ocampo   Hace más de un año
Considero util realizar el tratamiento de las fracturas de las guiados por Arco en C usando clavos K para la fijación y escayolas de yeso, fibra de vidio e inclusive pinza de azucar hasata ver la consolidación primaria en los controles radiológicos para inciar una temprana rehabilitación
Dr. Juan Carlos Martinez   Hace más de un año
Exelente vision de este tipo de fractura, personalmente me faltó sólo usar el Ilizarov, el resto tuve la oportunidad de incursionar en todos los tratamientos vistos.- Siempre trato de interconsultar con mis colegas ya que cada caso es especial...Estoy en constante revision de los criterios quirurgicos. Cuidado con la Propaganda... No es facil...La mejor técnica quirurgica es la que nos entrenamos y la que mayor seguridad nos dá.- Atte.


Dr. Juan Carlos Martinez
Traumatólogo.
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