Adenocarcinoma pancreático

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Introducción:

Se calcula en que 2009 hubo 217.000 casos nuevos de cáncer de páncreas (CP) en todo el mundo. En el Reino Unido, cada año se diagnostican 8.000 casos nuevos. La incidencia del CP es la 13ª en todo el mundo pero esta neoplasia ocupa el 8º lugar en términos de muerte por cáncer. En el Reino Unido, es la 5ª causa de muerte por cáncer más común en ambos sexos, a pesar de ocupar el lugar número 11 entre todos los cánceres. Esto se debe en gran parte a que los síntomas de alarma aparecen solamente cuando la enfermedad ya ha progresado y compromete a otras estructuras. En consecuencia, solo el 10-20% de los pacientes tienen un cáncer con posibilidad de ser resecado. El término CP comprende tanto a los tumores exocrinos como endocrinos, de los cuales el 80% son adenocarcinomas.

¿Cómo se presenta el cáncer de páncreas?

Casi el 50% de los casos de CP son diagnosticados en el departamento de urgencias en pacientes que consultan por dolor abdominal inespecífico o ictericia, o ambos. Solo el13% es diagnosticado por los médicos generales durante el lapso de 2 semanas que en el Reino Unido el paciente espera hasta ser atendido por el especialista. La incidencia pico del CP ocurre entre la séptima y octava década de la vida, sin diferencias entre ambos sexos. El signo de Courvoisier, descrito como la vesícula biliar palpable en presencia de ictericia ocurre en menos del 25% de los pacientes. La mayoría de los pacientes sufre síntomas inespecíficos. Los pacientes que consultan más tardíamente tienen síntomas secundarios a la diseminación metastásica. En aproximadamente el 80%, la enfermedad no es resecable en el momento del diagnóstico.

El dolor abdominal y la ictericia son los síntomas de presentación más comunes. El dolor abdominal está presente en los dos tercios de los pacientes, y se localiza habitualmente en el epigastrio con irradiación hacia la espalda, pero puede presentarse solo como dolor de espalda, el cual puede ser atribuido a la invasión directa del plexo celíaco o secundario a una pancreatitis. El 13% de los pacientes puede presentar ictericia sin dolor y el 46% dolor e ictericia. Se ha informado que los pacientes con ictericia sin dolor tienen mejor pronóstico que los que solo se quejan de dolor. El CP se halla entre los diagnósticos diferenciales de cualquier paciente anciano que tiene un primer episodio de pancreatitis aguda, en particular en ausencia de factores precipitantes conocidos como la litiasis vesicular o el abuso de alcohol.

La pérdida de peso inexplicable puede ocurrir como resultado de la anorexia o la malabsorción debida a la insuficiencia pancreática exocrina, la cual suele deberse a la oclusión del conducto pancreático y manifestarse como esteatorrea. Los pacientes describen anosmia y heces aceitosas difíciles de higienizar. El edema peripancreático o un tumor de gran tamaño pueden comprimir el duodeno o el estómago causando obstrucción o retardo de la evacuación gástrica, con náuseas y saciedad rápida. El desarrollo de cualquiera de estos síntomas en presencia de un comienzo tardío de diabetes es un signo de alerta para el médico sobre la posibilidad de un CP. Los pacientes que comienzan su diabetes alrededor de los 50 años tienen 8 veces más riesgo de desarrollar CP dentro de los 3 años siguientes al diagnóstico.

El médico debe estar alerta al diagnóstico presuntivo de CP en los pacientes >50 años con pérdida de peso inexplicable, dolor abdominal o de espalda persistentes, dispepsia, vómitos o cambios en el ritmo evacuatorio. En la actualidad no existe un algoritmo diagnóstico específico para el CP en las guías del National Institute for Health and Clinical Excellence y deben ser derivados a un centro altamente especializado.
 

¿Cuál es la patología del cáncer de páncreas?

El 95% de los CP se origina en la porción exocrina de la glándula. Un mecanismo propuesto para el desarrollo del adenocarcinoma pancreático invasivo es la progresión paso a paso genética e histológicamente bien definidas de lesiones precursoras no invasivas, denominadas neoplasias intraepiteliales pancreáticas (LIP). Son lesiones microscópicas en los pequeños conductos pancreáticos (<5mm), y se clasifican en 3 grados. La comprensión de las alteraciones moleculares en las LIP ha dado lugar al desarrollo de biomarcadores precoces y con objetivo terapéutico.

¿Cómo se investiga y diagnostica el cáncer de páncreas?

La herramienta de investigación más importante para el diagnóstico del CP es la tomografía computarizada (TC). Sin embargo, ciertas pruebas sanguíneas también ayudan al manejo y pueden realizarse mientras el paciente espera la consulta con el especialista.

La herramienta de investigación más importante para el diagnóstico del  cáncer de páncreas es la tomografía computarizada (TC).

Pruebas sanguíneas y marcadores tumorales

El hemograma completo puede revelar anemia normocrómica o trombocitosis, o ambas. Los pacientes con ictericia obstructiva presentan hiperbilirrubinemia importante (conjugada y total), aumento de la fosfatasa alcalina y de la γ-glutamiltransferasa. La aspartato aminotransferasa (AST) y la alanina aminotransferasa (ALT) séricas también pueden estar elevadas pero en menor medida. Las metástasis hepáticas por sí mismas no suelen asociarse con ictericia clínica evidente pero a menudo pueden ir acompañadas por una elevación relativamente baja de los niveles séricos de la fosfatasa alcalina sérica y las transaminasas.

El carbohidrato 19-9 (CA19-9), también denominado antígeno sialil Lewis, fue el primero antígeno identificado en los pacientes con CP en 1981 y ahora es uno de los marcadores tumorales más utilizados. Con frecuencia, el CA19-9 se halla en las células del tracto biliar y por lo tanto, cualquier enfermedad que afecte a esas células, como la pancreatitis, la cirrosis y la colangitis, puede provocar su elevación en el suero. El 5% de la población carece del antígeno Lewis y no es capaz de producir CA19-9, lo que hace que su sensibilidad sea del 80% y su especificidad del 73% para el CP. De este modo, actualmente no se recomienda como método de detección. Sin embargo, el CA19-9 es útil para evaluar la respuesta a la cirugía y la quimiorradioterapia, y como método de vigilancia de la respuesta al tratamiento. Con el advenimiento de las técnicas de alto rendimiento (análisis de ADN y proteómica), se han identificado otros marcadores moleculares potenciales para el CP, pero hasta el momento no se ha comprobado que sean más específicos que el CA 19-9.
 
Imágenes

Las imagines no solo son el método diagnóstico más importante para el CP sino que también orientan al equipo multidisciplinario para determinar si la enfermedad es quirúrgicamente curable.

La ecografía abdominal es segura, no invasiva y barata. Su indicación principal es hacer el diagnóstico diferencial entre las posibles causas de la ictericia obstructiva. El conducto biliar (>7 mm o >10 mm si hay una colecistectomía previa) con dilatación de conducto pancreático (>2 mm) puede ser un signo indirecto de CP (denominado signo del doble conducto).

La ecografía abdominal no es tan sensible como la TC para obtener imágenes del páncreas, de manera que los tumores pequeños (<3 cm) suelen pasar desapercibidos. Las metástasis hepáticas y la ascitis son hallazgos importantes cuando se sospecha el CP y pueden ser visualizadas mediante la ecografía.

La TC de triple fase precedida por una TC sin contraste es actualmente la mejor técnica para detectar las neoplasias pancreáticas y evaluar su posibilidad de ser resecadas. Sus fases son arterial, del parénquima pancreático y de la vena porta. La TC multidetector tiene hasta un 90% de efectividad para predecir la posibilidad de resección del CP. Existen informes de que la TC solo puede la pancreatitis, la cirrosis y la colangitis en forma confiable cuando las lesiones son >3 cm.

La ecografía endoscópica (EcE) está adquiriendo cada vez mayor importancia en los estudios por imágenes. Un metaanálisis reciente mostró que posee una sensibilidad del 96% para diagnosticar el CP. En comparación con la TC, la sensibilidad diagnóstica fue significativamente favorable para la EcE, en especial para los tumores pequeños (<3cm). La EcE también puede detectar con precisión el compromiso de los ganglios linfáticos regionales. Además se emplea para guiar la aspiración con aguja fina (AAF) para evaluar las lesiones con diagnóstico es dudoso. La sensibilidad de la AAF guiada por EcE oscila entre el 35% y el 90%, con una tasa de resultados negativos falsos de 15%. Por lo tanto, la AAF guiada por EcE sistemática de todos los tumores pancreáticos es controvertida.