La obesidad y sus paradojas

La propuesta de IntraMed de abrir a la comunidad de profesionales un artículo escrito para una publicación científica cardiológica ha sido sin duda exitosa. Hemos transcurrido dos semanas de intercambios con colegas con visiones muy diferentes y aparentemente antagónicas, con diferentes técnicas de argumentación. En algunos casos rigurosas exploraciones del artículo, en otras opiniones preocupadas, manifestaciones de apoyo, adherencia o crítica a los diferentes discursos de los comentarios.

Lo más llamativo es lo que ocurrió en el Universo de los lectores. Varios colegas que no participaron fueron siguiendo los debates con el atractivo de una novela de la tarde, tratando de identificar quienes eran los peores villanos. Mirá como le dieron a este… Mirá lo que contestó…. Este fenómeno, que no puedo cuantificar pero que sí lo ha hecho Daniel Flichtentrei y ha sido de gran repercusión, implica a mi juicio que las opiniones vertidas representan verdaderamente formas de pensar y dudas de amplios grupos de profesionales, que muchas veces no tienen la oportunidad de contrastar sus lecturas y creencias con otros colegas.

Quisiera hacer algunas puntualizaciones finales, como para resumir mi experiencia.

1) La elaboración del artículo fue ardua. Como todo trabajo intelectual que intenta ser serio, llevó meses de trabajo, en la intención de ser exhaustivo y reflejar todas las argumentaciones que rodean el tema de la paradoja de la obesidad en prevención secundaria, es decir, el mejor pronóstico aparente de los excedidos en peso y los obesos grado I respecto de los normales y los delgados en pacientes coronarios y otros contextos. He manifestado mi visión como cardiólogo clínico frente a pacientes concretos, que es opinable y frágil. Para el que le interesa el tema, tiene en este material un punto de partida para profundizar sus lecturas. Creo que he podido responder a las muy pocas críticas al material en sí del trabajo, que no fue cuestionado en sus contenidos y que subsistirá como fuente de consulta en el tema.

2) El planteo de que el peso tiene una relación con el riesgo en "U", que en algunos contextos de edad y patologías no se observa un mayor riesgo con pesos más elevados hasta niveles de obesidad I, sino un aparente efecto protector, entró en colisión con fuertes creencias de la relación constante entre peso y riesgo. A pesar de que estos datos son conocidos desde hace tiempo en múltiples publicaciones de alto nivel, siempre que se nombran siguen resultando novedades. El sólo hecho de cuestionar la relación peso-riesgo produjo un fuerte enojo en muchos colegas, que se manifestó particularmente en los comentarios de especialistas en nutrición, de diferente tono y en algunos casos de marcada agresividad. Me propuse no entrar en ese intercambio, para evitar que discusiones personales, que por supuesto son divertidas y jugosas para los lectores (me incluyo), desviaran la atención de los contenidos. Temo no haberlo logrado totalmente.

3) Uno de los recursos utilizados jugó en un sentido sumamente divertido cuando se lee retrospectivamente, bajo el concepto que lo podríamos denominar "Retórica del Miedo", sobre lo cual hay también abundante bibliografía.

a. Varios comentaristas manifestaron el riesgo de que se publique algo así que podría debilitar la convicción de las personas obesas en la necesidad de bajar de peso, y también en los médicos jóvenes (este fue un comentario de una colega que participó del debate, pero en un mail personal).

b. Varios también señalaron que cuestionar la necesidad de bajar de peso por especulaciones sobre mortalidad o morbilidad grave, no toma en cuenta el gran sufrimiento y dolor del obeso.

c. Ambos, a y b, tienen en su imaginario un determinado obeso, quizá el que ven todos los días en su práctica los nutricionistas o profesionales del ejercicio, que no guarda relación con el paciente que vemos los cardiólogos, con una patología cardiovascular manifiesta, múltiples medicaciones, con una edad promedio de 60 años, y en el caso de los obesos, con decenas de fracasos previos en intentos de bajar de peso a lo largo de su vida.

4) Destruyendo la retórica del miedo en PREVENCION SECUNDARIA

a. Veamos ahora el punto contrario: se ha señalado que la obesidad es (y tomo palabras de participantes del debate) una enfermedad terrible, que condena a la muerte lenta a la mitad de la humanidad, un holocausto (banalización imperdonable) ¿Esto no afectará en algún aspecto el espíritu de una persona excedida-obesa que no sabe cómo hacer para bajar de peso, dado el fracaso sistemático y universal de las estrategias dietéticas, y se ve condenado de acuerdo a esta fraseología a una muerte indefectible?

b. En prevención secundaria podemos prolongar la vida de los pacientes con intervenciones validadas sólidamente en ensayos rigurosos, y no podemos afirmar que los obesos vivirán menos años porque no es lo que muestran los números. Aún cuando los números fueran cuestionables, y lo son como he discutido ampliamente en el trabajo, tampoco tenemos prueba alguna de que bajar de peso luego de un evento cardiovascular prolongue la vida, y tampoco sabemos como lograrlo en forma eficaz. El mensaje de “enfermedad terrible” no es cierto para estos pacientes. Con la rehabilitación y las medicaciones actuales podemos reducir un 80% la mortalidad o visto desde la longitud de la vida, prolongarla en 10 a 12 años, aun cuando el peso no baje un gramo.

c. Aún en pacientes de alto riesgo EN PREVENCION PRIMARIA, gente sana, que no han padecido eventos cardiovasculares, podemos prevenir gran parte de los riesgos controlando la presión, la dislipemia, y estimulando el ejercicio. Esto no se opone a las estrategias de reducción de peso en ese contexto, que son recomendables y muy deseables, pero toma conciencia de lo extraordinariamente difícil de lograrla a lo largo de muchos años para asegurar un efecto preventivo.

5) En varios participantes se intentó dicotomizar las formas de pensamiento médico:

a. por un lado los profesionales que recurren a los números-estadísticas- evidencias duras y por el otro los sensibles, humanistas, solidarios y empáticos. Parecería, siguiendo esta línea, que aquellos que comprenden el sufrimiento y dolor de la persona obesa son los que creen y lo escriben, que el obeso está condenado a una muerte lenta, terrible, y que su única esperanza es bajar de peso. Menudo mensaje humanístico este.

b. Deberían decir que la obesidad es un factor de riesgo para enfermar, que en las estadísticas puede acortar en algunos años la vida (ver cifras en el artículo referidas a población sana)que si bajara de peso podría evitar muchas enfermedades, y que si no lo logra la medicina tiene muchos otros recursos para ayudarlo a prevenirlas. Que siempre podremos ayudarlo.

c. No deja de ser muy relevante que Estados Unidos, con un epidémico aumento del peso corporal en forma sostenida en las últimas cinco décadas, haya BAJADO su mortalidad global y cardiovascular en el mismo período en forma constante. Hay numerosos estudios que han evaluado las eventuales causas de esta reducción de riesgo, y coinciden en que: se controla mejor la presión arterial, se logró reducir el colesterol poblacional, se redujo mucho la tasa de fumadores, y la cardiología mejoró mucho en recursos para pacientes coronarios, (fármacos, angioplastia, cirugía, cardiodesfibriladores, programas de ejercicio, etc.).