IntraMed - Artículos - La obesidad y sus paradojas
¡NOVEDAD! podcast y comentarios que responderá su autor, Dr. Carlos Tajer. | 03 JUN 12
La obesidad y sus paradojas
Un polémico artículo que pone en tela de juicio nuestras creencias sobre el tema de la obesidad. Reflexiones inteligentes y a menudo contraintuitivas que no lo dejarán indifierente. Comentario de la Dra. Mónica Katz que expresa una posición contraria. ¡Lo invitamos a opinar!
Autor: Dr. Carlos Tajer. Revista SAC

Este artículo especial contiene un podcast con un resumen de su contenido.
Usted podrá participar de un foro de discusión directamente con el Dr. Carlos Tajer, su autor.


Introducción

Creer que comprendemos nuestro mundo tiene efectos placenteros y sedantes. La creatividad puesta en la interpretación de fenómenos de difícil explicación, como el origen del universo, o “simplemente” la salida del sol o las fases de la luna, contribuyeron en cada período histórico y cultura a configurar modelos, mitológicos o científicos, que aportaban una visión abarcadora de la realidad. Las religiones y hoy la ciencia para una parte de la población cumplen esa función: son interpretaciones comprensivas de una realidad compleja, que nos permiten transcurrir por nuestra vida con mayores certezas.

También en medicina elaboramos teorías que nos ayudan a enfocar globalmente problemas de salud y adoptar decisiones frente a pacientes individuales. Necesitamos verdades sencillas que consoliden nuestro pensamiento operativo. Cuando aspectos de nuestra experiencia o de la realidad explorada no cierran en ese modelo, solemos adoptar, tanto en forma individual como comunitaria, dos actitudes que habitualmente coexisten: la primera reacción es ignorar o negar el fenómeno, y cuando la negación es ya imposible, buscar un nuevo modelo explicativo.

Algo así está ocurriendo con nuestra concepción del peso corporal ideal y la dieta.

El peso corporal, la masa muscular, su componente graso y su distribución aparecen simplificadas bajo el concepto de “normalidad” y obesidad. En forma similar al modelo del colesterol y la presión arterial, pensamos al peso corporal con la ecuación” cuanto más, peor” y pretendemos determinar así a un hipotético peso ideal.

No tenemos duda de que el aumento de peso se asocia al desarrollo de hipertensión arterial, diabetes y enfermedades cardiovasculares, además de múltiples disturbios metabólicos y otros males.  Por ese motivo se han buscado criterios de corte para definir niveles de peso como normales, excesos y obesidades de diferente grado y facilitar las conductas.La definición habitual utiliza el índice de masa corporal (IMC) (en inglés, body mass index - BMI), que se obtiene de dividir el peso en kilogramos por la altura expresada en metros elevada al cuadrado. Así, una persona de 75 kg y 1,60 m de estatura tiene un IMC o BMI de 29,3. Tabla 1.

La asociación con el riesgo cardiovascular se verifica también con otros marcadores de obesidad, como el índice cintura cadera (ICC) o el perímetro de la cintura, lo que discutiremos más adelante.

 Tabla 1
Categorización de niveles de obesidad de acuerdo al índice de masa corporal

Dentro de esta concepción  produce un impacto perturbador el hallazgo de que en diferentes contextos de enfermedad, los pacientes con “exceso de peso” u “obesidad moderada grado I” cursan con menos riesgo de muerte  y nuevos eventos cardiovasculares que los “normales” y los delgados. La aparente protección de la obesidad se observa en seguimientos luego de un evento o intervención coronaria (posinfarto, angioplastia, cirugía de revascularización), en la insuficiencia cardíaca crónica y luego de un accidente cerebrovascular. Este fenómeno se ha denominado la paradoja de la obesidad.

Este artículo estará dedicado a explorar lo que conocemos sobre “obesidad” en prevención secundaria, con el objetivo de reiterar una información muy rica y sistemáticamente ignorada, y contribuir a reflexionar sobre la racionalidad de las conductas y el discurso frente a los pacientes.

Las curvas de riesgo y la paradoja de la obesidad

La mayor revisión del tema consideró 40 estudios que abarcaron 250.152 pacientes con enfermedad coronaria seguidos a 3,8 años.1 Construyeron para el análisis curvas de la relación entre el IMC y la mortalidad en el seguimiento corregido para múltiples covariables. Tomando como grupo control a los denominados normales, los pacientes delgados con IMC < 18 kg/m2 tuvieron un incremento de la mortalidad global y cardiovascular. Los pacientes con sobrepeso 25 a 29,9 de IMC tuvieron menor riesgo que los normales. Los pacientes obesos 30-35 de IMC tendieron a un menor riesgo de mortalidad global o cardiovascular, y aún en el grupo con obesidad severa, >=35 de IMC, no se observó aumento de la mortalidad global.

Resumo: El mayor riesgo lo tienen las personas delgadas, luego siguen los normales y muy obesos, y los grupos de mejor evolución son los de exceso de peso y obesidad moderada.

El lector pensará que estoy cometiendo un error o que hay algo raro en esta información. Transcribiré los gráficos y comenzaremos con su descripción. Figura 1.

 
Relación entre las categorías de peso utilizadas en la tabla I y el riesgo de muerte de cualquier causa en 3,8 años de seguimiento en más de 250.00 pacientes con coronariopatía. Como Riesgo relativo 1 se consideró al grupo normal (IMC 18 a 24,9 kg/m2). En línea continua se expresa el riesgo crudo y con línea punteada el ajustado por edad. Modificado de cita 1.

En la figura 1, que considera a todos los pacientes en conjunto, se observa que tomando como índice de riesgo 1 al IMC normal  (>18 y <25), el riesgo relativo de los delgados fue 1,6 (es decir tenían un riesgo 60% mayor), El riesgo disminuía respecto de los normales en los pacientes con sobrepeso y los obesos. Los denominados obesos severos alcanzaban el mismo riesgo que los “normales”. Este fenómeno no es homogéneo, y se acentúa en los pacientes posinfarto y posangioplastia. Luego de una angioplastia, cualquiera fuera el grado de obesidad, ¡la tendencia es a menor riesgo aún en los obesos  que en los normales! 

Mirando estas curvas, que incluyen todas las grandes series hasta el 2006 y se repiten en las posteriores, no cabe duda que el mayor riesgo evolutivo en prevención secundaria se concentra en los pacientes delgados, y el segundo grupo de riesgo es el grupo con IMC “normal”.

Un fenómeno similar se ha observado en otras patologías. Por ejemplo en pacientes luego de un   accidente cerebrovascular isquémico, en un estudio con 20.246 casos,   con un seguimiento a 2,5 años. El riesgo ajustado de un nuevo evento vascular fue 14% menor en los pacientes con sobrepeso y 16% menor en los obesos , en comparación con los normales o delgados.
 
Esta observación es contra-intuitiva; sólo comentar en una recorrida de unidad coronaria que el pronóstico de este paciente a largo plazo preocupa porque es delgado, induce miradas incrédulas e incluso compasivas. Es curioso comprobar cómo lo que no se entiende en medicina o no puede incorporarse a un cuerpo coherente de ideas simplemente se hace invisible o inexistente.

La paradoja de la obesidad pone en cuestionamiento las recomendaciones dietéticas y de reducción de peso en pacientes con enfermedad cardiovascular, y han generado un debate activo intentando comprender el mensaje implícito.

Repasaremos las principales hipótesis explicativas de esta observación, para luego discutir en qué medida estos hallazgos pueden influenciar las conductas frente al paciente individual.

Buscando una explicación a la paradoja en enfermedad coronaria


Explicación 1: Inadecuada comprensión de factores confundidores


El fenómeno de los factores de riesgo y la mortalidad aguda del infarto

La epidemiología nos enseña que asociación entre variables no indica causalidad ni mecanismos. Por ejemplo hace unos años se discutió mucho la implicación del tabaquismo en la evolución aguda y alejada del infarto. Se observó que los pacientes tabaquistas que se infartaban, tenían una menor mortalidad intrahospitalaria.

Este dato generó una confusión con el rol del tabaco: ¿cómo un factor de riesgo tan documentado y agresivo podía en otro plano ser protector? 

Analizando con mayor profundidad se detectó una variable confundidora muy fuerte, la edad. Las personas que se infartan fumando tienen 10 a 15 años menos que los no fumadores. Dado que la mortalidad del infarto guarda relación con la edad, al corregir estadísticamente para cada grupo etario, el tabaco perdía su rol “protector” durante la fase aguda.

Este fenómeno paradójico del tabaco sobre la evolución aguda, se reproduce también para el índice de masa corporal y  todos los restantes factores de riesgo, en forma muy curiosa. En un estudio reciente, la mortalidad durante la etapa hospitalaria era menor cuanto mayor fue el número de factores de riesgo, considerando al antecedente de hipertensión, dislipemia, tabaquismo, diabetes e historia familiar de enfermedad coronaria3 .Como se ve en la figura 2, la mortalidad fue cuatro veces mayor en los pacientes sin factores de riesgo (14,9%) que en los que tenían los cinco considerados (3,6%). La mejor explicación para esta aparente paradoja es que los factores de riesgo adelantan la aparición de enfermedad coronaria, y que el infarto internado tiene mayor mortalidad con la edad. De hecho existieron 14 años de diferencia en la edad promedio de los pacientes sin ningún factor de riesgo, 71,9 años, frente a 56,8 años con 5 factores. Corrigiendo por edad y otras variables, el riesgo relativo entre ambos ya no es de 4 veces sino 1,6, es decir, un 60% mayor. Se sospecha la presencia de otras variables no consideradas en el modelo, es decir, otros “confundidores” además de la edad o los considerados en el análisis que podrían explicar la observación.

El mismo fenómeno ocurre con el índice de masa corporal y la evolución en agudo: los pacientes más delgados tienen mucha mayor edad que los de mayor peso y la explicación en este sentido podría ser simplemente la existencia de variados factores confundidores no reconocidos. Esta explicación, que funciona muy bien para la evolución aguda, ¿será la solución del enigma de la paradoja de la obesidad en el seguimiento alejado?

Figura 2

 

Relación entre en número de factores de riesgo como antecedente y el riesgo de muerte durante la etapa hospitalaria en 542.008 pacientes del National Registry of Myocardial infarction. Canto et al (3).

El control de los factores de riesgo y la mortalidad alejada luego de un infarto

El problema de los factores de riesgo y su influencia en el seguimiento alejado es bastante diferente. Luego de un infarto, se transforma cuando consideramos el seguimiento luego del infarto. Las personas que siguen fumando, mantienen elevados el colesterol ó la presión arterial, incrementan el riesgo en el seguimiento, es decir, estos factores siguen implicando riesgo de una peor evolución alejada si no son corregidos.

En el tema del índice de masa corporal y obesidad el rol de los confundidores, y en particular la edad, puede ser una buena explicación para la evolución aguda, pero no es suficiente para explicar la evolución alejada por lo menos conceptualmente. No tenemos un tratamiento validado para inducir una reducción de peso estable tanto en prevención primaria como secundaria, y habitualmente el IMC no se modifica en el seguimiento en las series, a diferencia de los factores de riesgo habituales. A pesar de que el IMC no se modifica el riesgo evolutivo es menor cuanto mayor el peso e IMC inicial.

En la práctica clínica es muy difícil lograr una reducción estable del peso, lo que puede ilustrarse con los resultados del estudio Courage 4. El ensayo incluyó 2287 pacientes coronarios crónicos para evaluar el rol de la angioplastia bajo un óptimo tratamiento médico. Respecto a los valores basales, que eran bastante aceptables, lograron reducciones muy importantes de los niveles de colesterol, presión arterial, y tabaquismo que se mantuvieron en los cinco años de seguimiento. Pudieron inducir asimismo un incremento de las horas de ejercicio semanal y cambios en el estilo de dieta, pero no tuvieron efecto sobre el peso corporal.  El Índice de masa corporal inicial de 28,7±0,18 kg/m2  aumentó levemente a  29.0±0.21 kg/m2  a los cinco años tanto en los pacientes angioplastiados con tratamiento médico. Los cardiólogos reconocerán que esto se asemeja mucho a la observación cotidiana del consultorio sobre lo que podemos lograr o no en nuestros pacientes.

A pesar de los múltiples tratamientos estadísticos, la relación paradójica entre el índice de masa corporal y la mortalidad no ha podido ser corregida por factores confundidores.


Explicación 2: El índice de masa corporal no es un buen discriminador del porcentaje de peso graso.


En la revisión de Canto y col.3 comentada anteriormente, los autores escribieron como conclusión del estudio: “La mejor evolución de la mortalidad cardiovascular y total observada en pacientes con sobrepeso u obesos moderados no puede ser explicada por el ajuste con factores confundidores. Estos hallazgos pueden ser explicados por la falta de poder discriminatorio del Índice de masa corporal para diferenciar entre la grasa corporal y la masa magra.”.

Esta hipótesis es muy interesante: hay personas con mayor peso a expensas de masa muscular y otros con menor peso pero una mayor proporción de peso graso. Hipotéticamente, la proporción de peso graso contendría el mensaje de riesgo.

En diversas series epidemiológicas en población sana surge sustento para este argumento. En un estudio observaron en 787 varones con seguimiento a 22 años un comportamiento en J de acuerdo al IMC5. Calcularon también el porcentaje de peso graso y la masa magra, y con esa corrección, desapareció la J: el riesgo fue linealmente mayor a mayor porcentaje de masa grasa. Divididos por quintilos, el quintilo de mayor porcentaje de peso graso tuvo una mortalidad 40% superior al quintilo más bajo.

Sin embargo esta no parece ser la explicación en pacientes coronarios, y fue refutada por un minucioso estudio prospectivo en el cual se estimó el porcentaje de grasa corporal con mediciones de los pliegues cutáneos y su distribución6.  En esa serie definieron alta composición de grasa corporal cuando era >25% en hombres y >35% en mujeres.  En los tres años de seguimiento, los pacientes con baja composición grasa tuvieron una mayor mortalidad en forma independiente del IMC. El grupo con baja composición grasa y bajo IMC asociado tuvo una mortalidad del 11% contra menos del 4% en los otros tres grupos. El odds de aumento de riesgo fue 4,25 (IC 1,76-10.23). Es decir, cuatro veces mayor la chance de muerte en el grupo más delgado y con menor proporción de composición grasa en el peso. Evidentemente el problema de la paradoja no es explicable por el porcentaje de peso graso.


Explicación 3:  Luego del diagnóstico de enfermedad, los pacientes con exceso de peso corrigen su riesgo con el tratamiento, aún sin cambiar su peso, en mayor medida que los normales o delgados.


El aumento de peso se asocia al desarrollo de hipertensión arterial, dislipemia y diabetes, y gran parte del riesgo asociado se explica por estos factores. Una hipótesis que podría explicar la mejor evolución alejada es que tanto la presión arterial como la dislipemia hoy pueden ser controladas con la medicación aún cuando no se modifique el peso corporal. Una observación de gran valor en ese sentido fue aportada por la publicación de una gran cohorte de pacientes en Holanda luego de una angioplastia coronaria7. En primer instancia confirmaron en sus 6332 pacientes seguidos durante una mediana de 6,1 años,  una menor mortalidad evolutiva en los pacientes con sobrepeso y obesos, 25 y 28% menor respectivamente que los pacientes con peso “normal” confirmando las curvas que se habían reportado anteriormente y graficamos en la figura 1.

La observación más interesante de este ensayo fue que el tratamiento médico óptimo logrado fue superior en los obesos que en los normales: 85% vs. 75% respectivamente. Definieron como tratamiento óptimo al uso de por lo menos tres de las cuatro medicaciones probadas que reducen la mortalidad alejada: aspirina, estatinas, beta bloqueantes e inhibidores de la enzima convertidora. El cumplimiento del tratamiento se asoció a mejor pronóstico, y en el análisis multivariado mostró que al tomar en cuenta la adherencia, la asociación entre el índice de masa corporal con el  pronóstico dejaba de ser significativa.

Este estudio sugiere que la diferencia evolutiva entre los pacientes obesos y normales luego de una angioplastia está mediada por el cumplimiento de las medidas de tratamiento recomendadas, es decir, por una conducta diferente en el cumplimiento de las pautas de prevención secundaria.

Otra forma de pensar el tema en el mismo sentido es que la influencia de la obesidad sobre el riesgo puede en gran medida ser frenada con el control de la presión y el colesterol.  En los pacientes más delgados, podrían operar factores genéticos o no reconocidos que no se modificarían, manteniendo su tendencia espontánea a nuevos eventos.


Explicación 4: La distribución de la grasa corporal tiene más importancia que su magnitud absoluta, y contendría el verdadero mensaje de riesgo de la obesidad.


La distribución de la grasa corporal se relaciona con el riesgo cardiovascular en forma independiente del Índice de masa corporal. La distribución de la grasa corporal  “en manzana” (mayor perímetro de cintura y mayor relación cintura cadera), denominada obesidad andrógina, se asocia a mayor riesgo cardiovascular que la distribución “en pera”. En esta última, con mayor perímetro de las caderas y menor índice cintura cadera, denominada obesidad ginecoide, el riesgo es mucho menor. En el estudio INTERHEART, se observó que el incremento del índice cintura  cadera  (ICC) tenía una correlación más fuerte con la presencia de infarto que el índice de masa corporal, y discriminaba mejor los grupos de riesgo.8

En el estudio IDEA 9 se efectuaron mediciones de perímetro de la cintura y del peso e Índice de masa corporal en 160.000 personas que consultaron en atención primaria. Observaron una correlación entre ambos parámetros y la presencia de diabetes o enfermedad cardiovascular, con una mejor contribución del perímetro de la cintura corregido por el IMC. Así, en pacientes sin exceso de peso aparente, el aumento del perímetro abdominal se asoció a diabetes y cardiopatías.

Obesidad visceral vs. obesidad subcutánea

Existen variadas hipótesis para explicar este fenómeno, dada la compleja actividad metabólica y hormonal de los adipocitos que es muy diferente en la grasa perivisceral que en la subcutánea.

En una publicación fisiopatológica, Mc Carty10  sostiene haber resuelto la paradoja:  la obesidad “periférica” (menos abdomen, más caderas) tendría efecto por una serie de propiedades de esos adipocitos (aumento de la actividad de la lipoprotein-lipasa, diferentes niveles de producción de adiponectina, y así diferencias en su efecto antiinflamatorio, sobre de la resistencia a la insulina y la progresión de la aterosclerosis).  La adiponectina, una hormona producida por el tejido graso y con efectos beneficiosos antiinflamatorios y antiaterogénicos, se reduce en la obesidad, pero particularmente en la de distribución andrógina.11 

Esta hipótesis se evaluó en un metaanálisis reciente. Los autores investigaron el valor pronóstico luego de un evento coronario agudo del índice de masa corporal y la denominada obesidad central tomando en consideración el índice cintura cadera o el perímetro abdominal. Incluyeron cuatro ensayos publicados y una serie de la Mayo Clinic.12 En un total de 15.923 pacientes, de los cuales pudieron obtener los datos individuales de las bases de datos, en un seguimiento de una mediana de 2,3 años, observaron que un mayor índice cintura cadera corregido por el IMC se asoció a mayor mortalidad. Dividendo el índice de cintura-cadera por tercilos, en el tercilo superior respecto del inferior la mortalidad fue un 70% mayor en el grupo con IMC normal y 93% mayor en el grupo de obesos. En este estudio, el índice de masa corporal mantuvo su correlación negativa con la mortalidad.

El mensaje explícito de este estudio es que la obesidad central es un factor de riesgo para mayor mortalidad, que explicaría en parte la debilidad del índice de masa corporal respecto del índice cintura cadera en su rol pronóstico.

¿Puede la diferencia entre abdomen prominente y caderas abultadas explicar la paradoja?

En lo personal creo que esta no puede ser la explicación de la paradoja de la obesidad por varios motivos lógicos

  1. La única forma de explicar la paradoja sería que a mayor incremento del peso, aumentarían más el perímetro de las caderas que el perímetro abdominal, y que justamente la grasa periférica ejercería un efecto beneficioso.  En el estudio, sin embargo, los pacientes con mayores IMC, se asociaron con valores mayores del índice cintura cadera y del perímetro de la cintura.
     
  2. Si existiera este efecto, las curvas evolutivas no tendrían porqué ser diferentes en personas sanas que luego de un evento cardiovascular. 
     
  3. Los tercilos de perímetro cintura cadera en este trabajo no fueron informados en forma no ajustada al índice de masa corporal. Dado que a mayor peso crece más la cintura que la cadera en el promedio de la población estudiada, es de suponer que en el análisis univariado el perímetro no se asoció a mayor riesgo y me permito suponer que en realidad tuvo el mismo comportamiento que el IMC: cuanto mayor perímetro abdominal menor riesgo evolutivo sin efectuar un ajuste estadístico. Su asociación con mayor riesgo sólo se hizo evidente al corregir por el IMC. Para aclarar este punto: en las personas delgadas los criterios para dividir tercilos de perímetro de cintura en varones fueron 84 y 90 cm. En los obesos, los puntos de corte de los tercilos fueron 107 y 115 cm. Tener más de 90 cm de perímetro de cintura si el IMC es normal tiene mucho más riesgo que tener 107cm si el IMC es elevado. Es evidente que no hay un valor común que ayude a estratificar por perímetro de cintura o ICC, sino solo adquiere valor cuando se considera el IMC. 

En un editorial13 con un título por demás expresivo: Exceso adiposo tisular/grasa ectópica: la clave faltante de la paradoja de la obesidad, el autor defiende este concepto, pero aclara que no existe un valor de perímetro abdominal o Índice cintura cadera que pueda ser considerado con independencia del índice de masa corporal, es decir, del nivel de peso corporal.


Explicación 5: la asociación entre obesidad, riesgo cardiovascular y mortalidad no es similar en diferentes grupos etarios y de riesgo, y está mal comprendida.


Hemos aceptado que en la población sana el mayor peso se vincula al desarrollo de hipertensión, diabetes, y enfermedad cardiovascular en edades más tempranas. Sin embargo la influencia no es homogénea y puede variar en diferentes grupos etarios.

En la revisión clásica que resume la influencia del IMC sobre la evolución alejada, en  900,000 personas adultas incluidas en estudios prospectivos14, se confirma con claridad que el menor riesgo de muerte está en 22 a 25 de IMC. En la figura 3 se observa asimismo el comportamiento en J, con mayor riesgo de muerte evolutiva en los delgados (<18 de IMC) y en los obesos, con una pequeña diferencia en los excedidos en peso.  Como ejemplo, se requiere un IMC muy elevado, superior a 36 para equiparar el riesgo de personas con peso bajo, IMC 16. Este comportamiento es similar en mujeres, aunque con menor riesgo de muerte anual para cada categoría respecto de los varones, y está ajustado por edad.  

 

 

Riesgo de muerte en adultos de acuerdo al índice de masa corporal ajustado por edad, en cada sexo. Se observa un comportamiento en J o U, con el valle de menor riesgo en el segmento de 22-24 de IMC. Los datos fueron tomados del Prospective Studies Collaboration.

Tomando como óptimo 22,5 a 25 kg/m2 de IMC, en adultos de mediana edad puede proyectarse que la sobrevida en las personas con IMC 30 a 35 se reducirá en 2 a 4 años, y en el grupo de 40 a 45 de IMC en 8 a 10 años. 

En el año 2010 se publicó un nuevo análisis que abarcó 1.460.000 adultos con curvas muy similares. En forma global, el riesgo fue menor con IMC de 22,5 a 25.15   Estos resultados se resumen en la figura 4.

Figura 4

 

Relación entre el IMC y la mortalidad evolutiva. Se observa que en la población global existe poca diferencia de riesgo entre 22,4 y 32,5,  incrementándose el riesgo por encima de 35 de IMC, RR 1,44, o por debajo de 20. 1,60. Si se considera la población no fumadora la curva es más similar a la figura 3. (15).

Índice de masa corporal, edad avanzada y riesgo cardiovascular

El nivel ideal de IMC se va  modificando con la edad. En la figura 5, observamos que con el incremento de la edad, el valle que indica menor riesgo de mortalidad se va desplazando a IMC mayores, compatibles con las categorías excedido en peso u obesidad I, respecto de los delgados e incluso los denominados normales. 16 

En series clásicas en personas mayores de 70 años el IMC ideal corregido por una serie de variables se ubica en 30-32, es decir, en el nivel de obesidad I 17.  En una serie más reciente de 1008  personas mayores de 65 años en España seguidos por 11,6 años 18,   observaron que el IMC ideal se ubicada en el rango de 30 a 35, es decir, obesidad grado I. La sobrevida promedio en los obesos grado I fue de 13,8 años, en los excedidos en peso fue de 12,3 años, en los normales 10 años y en los delgados 5,6 años. En este grupo etario, los obesos sobrevivieron en promedio casi cuatro años más que los “normales”.

Figura 5

 

 Relación entre la mortalidad expresada en muertes cada 100 personas, y el Índice de masa corporal para diferentes grupos etarios. Se observa una migración del nadir de riesgo de personas de mediana edad cercano a 22-25 hacia 28-30 de IMC en grupos más añosos. (16).

Las curvas de la relación entre el IMC y la mortalidad en pacientes coronarios son prácticamente idénticas a los grupos etarios mayores..

¿La paradoja de la obesidad modifica las recomendaciones dietéticas? Evidencias y dieta

Pocas semanas atrás me visitó un paciente de 65 años que tiene colocado un stent farmacológico por una lesión asintomática de la arteria descendente anterior cuatro años atrás. Mide 1,78 y pesa 81 kg, tiene la presión normal, el colesterol LDL muy bajo, no fuma y hace ejercicio. Vive atemorizado frente a un eventual avance de la enfermedad que nunca le dio síntomas. Consultó un colega que le recomendó bajar esos “3 kilitos”, lo que ha intentado hacer en reiteradas oportunidades y le resultó difícil de lograr.

¿Existen evidencias para esta sugerencia? O quizás sería mejor preguntar si existen evidencias de beneficio clínico de alguna dieta orientada a la reducción de peso o hipograsa, o alguna  modificación de peso inducida por los médicos en pacientes coronarios que haya demostrado un efecto beneficioso.

La respuesta es NO.

Dieta Hipograsa

Luego de un infarto por ejemplo, se sugiere a los pacientes una dieta hipograsa, y tratar de bajar de peso si pertenece a los grupos de peso excedido u obesos.

La dieta hipograsa ha sido evaluada prospectivamente en varios ensayos con resultados sistemáticamente negativos. En un metaanálisis la reducción relativa de riesgo fue 6% (IC -6 a +16%), no significativo.19 Posteriormente se conoció el seguimiento a diez años del estudio de dieta DART . El consejo de consumir menos grasa en la dieta tuvo poco efecto de cumplimiento y no se asoció a reducción en la mortalidad. En el mismo estudio el agregado de aceite de pescado se asoció a reducción significativa de la mortalidad.

La dieta hipograsa en prevención primaria ha sido evaluada en un ensayo de grandes dimensiones en mujeres . Incluyeron 48.835 mujeres postmenopáusicas que ingerían más del 30% de las calorías como grasas (en promedio 35%) y redujeron ese porcentaje a un promedio del 28%. El estudio se prolongó por cinco años, con una elevada tasa de cumplimiento en la dieta. En promedio el peso se redujo 1kg con la dieta hipograsa, no se modificaron significativamente los niveles lipídicos, y no tuvo ningún efecto sobre la morbimortalidad. La conclusión obvia del estudio es que la recomendación actual en Estados Unidos de la proporción deseable de calorías favoreciendo hidratos de carbono o proteínas respecto de grasas aun cuando se cumpliera no ejerce efectos beneficiosos sobre la salud.

Lo poco que tenemos sobre recomendaciones de dieta basados en evidencias se orienta al uso de dieta mediterránea, enriquecida en aceite de oliva, frutas, nueces, que no tiene como objetivo la reducción de peso.

Evidencias sobre bajar de peso
Estudios de reducción de peso en general

En las series que han controlado pacientes en diferentes oportunidades por largos períodos, la pérdida evolutiva del peso en forma general en ausencia de patologías aparentes que las motiven, se asocia a mayor mortalidad evolutiva. Esta disminución no distingue entre descensos intencionales o no.

Como ejemplo, un estudio efectuado en Malmo, Suecia, incluyó 5.722 personas sin patología aparente que fueron controlados cada 6 años en dos oportunidades, comparando la evolución del IMC y la evolución clínica ulterior durante 16 años. Excluyeron muertes por cáncer y las muertes del primer año luego del segundo control para evitar factores de confusión. Aquellos que disminuyeron en promedio su IMC en por lo menos un punto en diez años (equivaldría a 4 kg en forma aproximada) tuvieron un riesgo incrementado de mortalidad que de acuerdo al grupo de IMC basal osciló de 1,4 a 2,6 veces, es decir, un 40 a 160%. También se incrementó en aquellos que aumentaron su IMC si eran inicialmente obesos. Considerando las personas no fumadoras, los obesos tuvieron una mayor mortalidad cuando bajaron de peso que cuando se mantuvieron estables. Para los investigadores, la pérdida de peso se asoció a mayor riesgo evolutivo, lo que fue más pronunciado en obesos no fumadores.22 

Otros estudios han confirmado la misma observación: la pérdida de peso evolutiva o la fluctuación se asocian a mayor riesgo. Una cohorte de 8.479 del estudio NHANES-I 23 informó que en los pacientes que tuvieron fluctuación del IMC el riesgo fue 83% mayor (IC 25-170%). También se observó un riesgo multiplicado de mortalidad cardiovascular RR 3,36 (IC 2,5 a 4,5) en los que descendieron de peso, en comparación con el grupo de pacientes obesos estables.

Estas observaciones tienen un sesgo muy importante, dado que asocia en el mismo grupo el descenso intencional de peso, vinculado a la intención de prevención, con el descenso no intencionado vinculado a factores poco conocidos o enfermedades subyacentes inaparentes.

Tiene un mayor interés evaluar el efecto del descenso de peso en quienes lo intentan voluntariamente a través de diferentes medidas.

¿Qué ocurriría si los pacientes “hicieran caso” y bajaran de peso? Descenso intencional.

No tenemos una respuesta más que especulativa a esta pregunta, pero en nuestra imaginación asumimos que les iría mejor. Sobre la base de estudios de corto alcance podemos esperar que resulte facilitado el control de la presión arterial, la colesterolemia y la glucemia.

Carecemos de esta información en pacientes con coronariopatía, pero existen varias series epidemiológicas que han evaluado el descenso intencional del peso y la contribución de la pérdida de peso sobre el riesgo de mortalidad.

En primera instancia, el resultado es diferente en personas que toman la decisión de bajar de peso por su cuenta que en aquellos que lo hacen por indicación médica. En una investigación en 4.896 individuos de 56 a 75 años se analizó la pérdida de peso no intencional o intencional, y en ese caso la motivación.24 En primera instancia confirmaron que el descenso no intencional se asoció a un incremento del 71% de la mortalidad. En los que disminuyeron intencionalmente de peso el comportamiento fue heterogéneo: en aquellos que surgió como una decisión personal cayó el riesgo de muerte 41% a expensas de enfermedades cardiovasculares. En los que bajaron de peso por recomendación médica o por problemas definidos de salud, el riesgo de mortalidad tendió a incrementarse un 37%.

En otra cohorte 25 de 2.957 participantes adultos sanos con IMC mayor a 25 kg/m2 se analizó la intención de bajar de peso y su relación con la evolución alejada. En ese grupo, los que descendieron de peso tuvieron incremento del riesgo de muerte del 86% comparados con los que se mantuvieron estables e incluso con los que aumentaron de peso. La conclusión de los autores es que la pérdida de peso deliberada en los individuos con sobrepeso sin comorbilidades puede ser peligrosa en la evolución alejada.

En un metaanálisis  26 de 26 ensayos que evaluaron el efecto de la intención de bajar de peso en personas obesas sin patologías asociadas, el  descenso de peso intencional tuvo un efecto neutro sobre la mortalidad en forma global, RR 1,01. La pérdida de peso no intencional se asoció a un incremento del 22 al 39% de riesgo. En individuos obesos considerados enfermos con patologías relacionadas, la pérdida de peso tuvo un beneficio pequeño sobre la mortalidad 16% (3 al 27%), pero en individuos son sobrepeso aún con patologías asociadas la mortalidad se incremento 9% (2-17%). Como vemos el eventual efecto beneficioso del descenso de peso voluntario es en el mejor de los casos pequeño, con variaciones de acuerdo al grado de IMC inicial, la presencia de patología y un comportamiento en subgrupos poco convincente.

Efectos de la reducción de peso  luego de un evento coronario

Prácticamente no hay ensayos que hayan evaluado la utilidad de bajar de peso luego de un infarto con un suficiente número de pacientes que permita obtener una conclusión. El problema radica en que no existe un tratamiento eficaz para lograr reducción de peso de cierta magnitud, salvo la cirugía bariátrica.

En la última década se planificaron dos ensayos de grandes dimensiones con intervenciones dietéticas; uno predominantemente en pacientes con antecedentes cardiovasculares y otro en diabéticos.

El estudio SCOUT  incluyó 10.744 personas con antecedentes cardiovasculares (68%)  y /ó diabetes, con un índice de masa corporal entre 27 y 45 kg/m2. El promedio de IMC fue 33, el perímetro medio de cintura 114 cm en hombres y 109 cm en mujeres, y el peso promedio 97 kg. Todos los pacientes fueron tratados con dieta y controles, y uno de los dos grupos recibió sibutramina. El descenso de peso promedio en el seguimiento fue de 1,9 kg en el grupo placebo y 4,3 kg con sibutramina. La diferencia a favor de la droga fue de 2,4 kg promedio con un seguimiento de 3,4 años. A pesar de la reducción de peso la sibutramina se asoció a aumento de las pulsaciones (3 latidos promedio), de la presión arterial, 1mmHg, y a incremento del riesgo de infarto  y ACV no fatal, lo que llevó a la suspensión del estudio. No hubo diferencias en la mortalidad global o cardiovascular.

Este estudio muestra también los límites de nuestras  intervenciones actuales para reducir el peso. Carecemos de drogas validadas con excepción del orlistat. La intervención dietética en un ensayo con múltiples controles indujo en el grupo sin fármacos sólo 1,7 kg de reducción del peso. La mayor reducción obtenida con sibutramina, en el rango de lo mejor que puede obtenerse con dieta en estudios controlados, no tuvo impacto beneficioso sino dañino, quizá antagonizado por sus efectos adversos cardiovasculares aunque estos fueron muy modestos.

El otro estudio Look Ahead Trial28 incluyó prospectivamente 5.145 pacientes, 59,5% mujeres con una edad promedio de 58,7 años,  con diabetes tipo II y excedidos en peso u obesos. Se comparó el tratamiento habitual con recomendaciones dietéticas y fármacos, con una intervención múltiple con ejercicios frecuentes, reuniones grupales, provisión de dietas y controles más frecuentes. El estudio está diseñado para un seguimiento a 13 años, y se han conocido los primeros resultados a cuatro años. La intervención múltiple se asoció a reducción de peso (6% del peso corporal vs. 1% en el grupo control), mejor capacidad aeróbica, y disminución de la presión sistólica 2,3 mmHg, diastólica 0,5 mmHg, y de los niveles de hemoglobina glicosilada (0,36% vs. 0,09% en el grupo control). Curiosamente, los niveles de colesterol LDL fueron más bajos en el grupo control, por el uso de mayores dosis de estatinas. Estos efectos no se reflejaron en la evolución clínica en los primeros cuatro años y deberá esperarse la evolución alejada para estimar el beneficio eventual.

El efecto del peso sobre la evolución será complejo de aislar de otras variables como el entrenamiento aeróbico, que es mayor en el grupo de intervención múltiple. En pacientes con enfermedad coronaria la utilidad de la rehabilitación cardiovascular está bien consolidada  con reducciones del 20% de la mortalidad total y del 27% de la mortalidad cardiovascular.

Comentario final: Recomendaciones dietéticas y evidencias

Tenemos pocas herramientas útiles para apoyar nuestra estrategia orientada a la reducción del peso, y lo que es peor, ni siquiera podemos afirmar que si lo lográramos tendríamos algún beneficio. Es imposible imaginar que bajar de peso se logre sin ningún precio en modificaciones conductuales, farmacológicas, de estilos de vida, cuya resultante final debería ser evaluada en ensayos de grandes dimensiones.

Las evidencias poblacionales indican que en la mayoría de los pacientes que atiende un cardiólogo, es decir, población añosa o con enfermedad cardiovascular conocida, los excedidos en peso y obesos I no tienen en el peor de los casos un mayor riesgo que los normales y siempre menor riesgo que los delgados. Hemos discutido lo difícil que es extraer una conclusión práctica de esta observación, que tiene interpretaciones múltiples y conflictivas. Pero lo que no cabe duda es que disminuye nuestra convicción sobre el modelo de interpretar el peso corporal “ideal” y su relación con el pronóstico en pacientes coronarios.

Tratando de proyectar esta voluminosa información epidemiológica, clínica y fisiopatológica a la práctica del consultorio, quizá la conclusión sea sencilla.

En prevención secundaria, tenemos evidencias indudables del beneficio sobre la mortalidad de intervenciones farmacológicas (aspirina, estatinas, beta bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora en particular en presencia de disfunción ventricular), y no farmacológicas como el ejercicio en programas de rehabilitación.

No tenemos en este contexto ninguna evidencia clínica de los beneficios de bajar los contenidos grasos de la dieta o intentar bajar de peso en ninguno de los grupos de IMC. Incluso algunas observaciones epidemiológicas se orientan en sentido contrario.

Creo que con toda humildad debemos transmitir esta información a los pacientes que nos consultan: no sabemos si bajar de peso mejorará su pronóstico clínico ni cómo lograrlo, no sabemos si comer menos grasas tiene alguna utilidad, y lo poco que sabemos sugiere migrar a una dieta tipo mediterránea, es decir, más pescado, frutas, nueces y aceite de oliva. En contextos particulares, como casos de difícil control de los parámetros con estrategias farmacológicas (hipertensión, dislipemia, glucemia) el bajar de peso es ya una indicación terapéutica con un objetivo preciso, y justifica el inmenso esfuerzo y cambio cultural requerido.

Quizá las recomendaciones que seguimos repitiendo sin sentido tienen su raíz en planos menos científicos. No debemos olvidar que obeso tiene su origen etimológico en “comer mucho”, y que la gula ha sido considerada un pecado capital. La obesidad no se ha desligado de su estigma de comportamiento pecaminoso, un fracaso personal al no poder reprimir pasiones nocivas, una conducta que merece algún castigo, y algo de eso sigue incluido en el discurso irreflexivo de la importancia de bajar “los 3 kilitos que tiene de más”. *1

*1  Recuerdo con tristeza a Romina Yan, quien falleciera con una muerte súbita luego de varias horas de ejercicios intensos y llevar una dieta restrictiva hipocalórica que se asoció con déficit de potasio. En los días posteriores a esa muerte, especialistas cardiólogos/as salieron a recitar el credo de la importancia de prevenir muerte súbita en mujeres jóvenes, justamente recomendando los factores causales en este caso, por lo menos a mi juicio: la recomendación sistemática de la búsqueda de un peso y un estado aeróbico “ideal”. Olvidaron que en personas de gran exposición y vulnerables, esto lleva a extremos como la anorexia y la vigorexia que pueden conducir a la muerte.


* Dr. Carlos Tajer: Médico cardiólogo, experto en metodología de la investigación, autor de numerosos trabajos de la especialidad, del libro"Evidencias en Cardiología" y del libro "El corazón Enfermo", de la editorial Libros del Zorzal. Docente de los cursos de GEDIC , director de la revista de la Sociedad Argentina de Cardiología.

* IntraMed agradece al Dr. Carlos Tajer y a la revista de la Sociedad Argentina de Cardiología la generosidad de compartir su trabajo con nuestros lectores.

 *Artículo en formato pdf en la Revista de la SAC

*IntraMed agradece al Dr.: Carlos Tajer la generosidad de comaprtir su trabajo con nuestros lectores y de prestarse a discutir el contenido en nuestro Foro de Discusión.


Lea el comentario de la Dra. Mónica Katz, "Muerte lenta" en la página siguiente

Lo invitamos a dejar sus comentarios


Nube de las palabras más usadas en los comentarios de este artículo

► Para acceder a las referencias bibliográficas en formato Pdf, haga clic aquí

Comentarios

Usted debe estar registrado para expresar su opinión. Si ya es usuario de IntraMed o desea registrase como nuevo usuario, ingrese aquí
Enf. SARA MELCHOR FERIA   Hace 8 meses
felicidades por tan valioso e interesante trabajo
Dr. José Rafael Ruiz Abraham   Hace 1 año

Ha sido un enorme placer degustar tanto talento, y tanta información, en este foro a proposito del articulo del Doctor Tajer, a quien en verdad felicito tanto como a los demas colegas que han dado sus criterios.Trabajando juntos podemos sumar intelecto y experiencias a nuestra profesión y ayudar mas a los enfermos. Un saludo desde Cuba
Sr. Daniel Sánchez   Hace 1 año
perdon pero este tipo de articulos no tienen un ISSN? o algo asi q lo hiciera válido para ser presentado ante mis profesores???
Sr. Daniel Sánchez   Hace 1 año
wow lo siento por la poca seriedad pero en muchas partes del articulo me imagine al señor burns tiene tantas enfermedades q es sano
Lic. Margarita Moretti   Hace 1 año
Excelente articulo de debate . GRACIAS !! doctores y licenciados , recuerden que formamos parte de un equipo q en estas instancias debe ser multidisciplinario. cariños a todos .
Dr. Pablo Gomez   Hace 1 año
realmente revolucionario en el mundo de la medicina este brillante articulo.Las salvedades qeu puede tener desde mi punto de vista formativo son las siguientes.Hay rangos de obesidad que exceden la posibilidad de que la persona manifieste salud,estamos hablando de un grado que no es el de esa persona con sus "tres quilos" de mas.Estamos hablando de personas cuya obesidad les trae problemas diafragmaticos para respirar,apneas del sueño,trombosis por estasis sanguinea,erisipelas,caidas frecuentes,micosis interpliegues,etc,.Este grado de obesidad es francamente nocivo,otro punto son las dietas y como lograr el descenso de peso.Toda dieta que se aparte del primer principio de la nutricion bien entendida dara resultados adversos.La dieta bien lograda es sencilla,consiste en ir de lo elemental a lo mas complejo,es decir que es lo elemental?Cubrir todos los requerimientos basicos de micronitrientes,desde el sodio,potasio como basicos y continuando con todos los oligominerales y las vitaminas cada una en su requerimiento diario,y mas si los requerimientos individuales estan aumentados.Luefo pasamos a los macronutrientes debiendo tener una proporcion de acidos grasos esenciales en su requierimiento basico,aminoacidos esenciales en sus requerimienrtos basicos,hidratos de carbono como fuente de energia.y agua.En este planteamiento dieteticose puede reducir o suprimir toda la comida "chatarra"que quede fuera de estas rtecomendaciones,es mas,el paciente si tiene contemplados sus requerimientos nutricionales no va a querer tampoco otras refinuras gastronomicas,ya que el recurso del hambre compulsiva obedece a una alerta fisiologica cuando las centrales naturales y poco conocidas por la ciencia,detectan el deficirt en alguno de los principios basicos de la nutricion,es decir la carencia de algun aligoelemento subministrado en defecto.Como decia con esta dieta,mantenida,la tendencia es a lograr un peso adecuado,ya sea que si la persona esta obesa tienda a reducir o si es muhy emaciada tienda a recuperarse.Descende r de peso a expensas de dietas que restrinjan necesidade diarioas basicas de algun micronutriente generan ansiedad,perdida de salud,falta de concentracion y habilidades y tendencia a recuperar peso en los llamados ciclos yoyo.
Dr. pedro amonte gallo   Hace 1 año
Estimado Dr Carlos tajer
Maestro
En determinado momento ud hace el comentario:" Es curioso comprobar como lo que no se entiende en medicina o no puede incorporarse a un cuerrpo coherente.."i sigue
El motivo de la presente es compartir que Daniel Kahneman en su libro Pensar rapido,pensar lento cita: . a Ch.Chabris y Daniel simons que grabaron un pequeño video de 2 cuadros de basket con camisetas blancas y negras tirando al aro.A un grupo de personas se les pide que cuenten los tantos del cuadro blanco.Mientras estan en esa tarea ,cruza una mujer disfrazada de gorila saluda se pega en el pecho y se va.
Terminada la tarea ninguno de los que estaba contando la vio y no creyeron hasta que vieron la grabacion
En una palabra nuetro sistema de prejuicios "racionales "tratta de eviar"cegandose" la neurosis que snos provoca la inseguridad de la duda
Sin mas con mismas caros respeto y admiracion
Pedro Amonte
uruguay
Dr. MARIO EDUARDO CORONEL ZHAPAN   Hace más de un año
TODOS LOS CRITERIOS SOBRE TRATAR A PACIENTES CON SOBREPESO U OBESIDAD SON VALIDOS. PERO SE DEBE CONSIDERAR TODAS LAS IMPLICACIONES CLINICAS QUE LOS PACIENTES PRESENTAN ANTES DE LLEGAR A OBESIDAD EN SUS DIFERENTES GRADOS.

SI BIEN ES CIERTO EN EL ESTUDIO SE EXPLICA QUE LOS PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD NO PRESENTAN MAYOR RIESGO DE PROBLEMAS CARDIACOS, ES TAMBIEN CIERTO QUE LAS PERSONAS CON PESO NORMAL SI LLEGASEN A SOBREPESO O EN EL PEOR DE LOS CASO A OBESIDAD SE DESARROLLARAN ENFERMEDADES DE TIPO METABOLICO. ES AHI DONDE LOS CAMBIOS CONDUCTUALES DE ALIMENTACION, ACTIVIDAD FISICA SE DEBE APLICAR Y NO SOLO PENSADO EN RANGOS SI EN COMO SE VE EL PACIENTE Y COMO SE SIENTE.

PERSONALMENTE HE VISTO COMO MIS PACIENTES QUE CON UNA REDUCCIÓN DEL 10% DE PESO ACTUAL MEJORAN CONSIDERABLEMENTE EN SUS MOLESTIAS, SUMADO A UNA ACTIVIDAD FISICA MODERADA PERMANENTE.

LA FARMACOTERAPIA DESARROLLA DEPENDENCIA DEL PACIENTE Y NO UN CAMBIO EN SU FORMA DE ALIMENTARSE, Y REDUCCIONES QUE NO PUEDEN SER MANTENIDAS EN EL TIEMPO.

SE DEBE TRABAJAR FUERTE IR GENERANDO NUEVOS HABITOS Y UNA NUEVA CULTURA ALIMENTARIA (CLARO ESTE CON MUCHA DESICION POR PARTE DEL PACIENTE). LAMENTABLEMENTE NO EXISTEN MUCHOS ESTUDIOS AL RESPECTO.

LA MEJOR DIETA QUE UN PACIENTE CON SOBREPESO U OBESIDAD PUEDE APLICARSE ES AQUELLA EN LA QUE ES PARTICIPE EN SU PLANIFICACION, QUE ESTA DE ACUERDO EN LO QUE COME DIARIAMENTE CON LAS RESTRICCIONES QUE DEBAN HACERSE PERO CONSENSUADA.

LA PALABRA NO PUEDE COMER SE DEBERIA EVITAR.

Dr. Carlos Mandujano Martínez   Hace más de un año
Apasionante e interesante el tema a discutir.
El Dr. Tajer, a venido explicando a lo largo de su artículo que la perdida de peso en personas con exceso de peso u obesidad I no es tan importante como el resto de las medidas de prevención en eventos cardiovasculares, pienso que en ningun nomento esta en desacuerdo con el tratamiento de la obesidad, debemos leer adecuadamente. Recientemente aqui mismo en Intramed se ha publicado un congreso de médicos mexicanos, dentro del cual exisiste una conferencia sobre obesidad, en la cual nos explican, bioquimicamente, lo dificil que es tratar a un paciente obeso, y como dice la Dra. Katz, no hay grandes armamentos con los cuales tratar dicho problema, la sibutramina que lograba algunos resultados, era más dañina que beneficiosa, aunado al mal uso que se realizaba de ella, pues se dispensaba sin receta ni control médico, de esta manera se venía fomentando mayor daño a la población.
El estudio de Framingham ha sido reevaluado en diferentes ocasiones y de este modo ha mejorado sus recomendaciones, otros estudios de la misma manera expresan en su momento los beneficios que promueven, más con el paso del tiempo deben cambiar sus propuesta en base a la luz de nuevos conocimientos, otro ejemplo de ello es la recomendación del control estricto de la glicemia en la población de diabéticos, o el control de la hipertensión, lo cual ahora se debe indivualizar, siendo flexibles en las personas de mayor edad.
Felicito al Dr. Tajer por artículo tan interesante, y a todos los participantes por sus valiosos comentarios, les recuerdo solamente que estamos en un foro científico, no debemos polarizar, sino tratar de sacar las mejores conclusiones.
Dr. Raul Sanz   Hace más de un año
Tal vez si le pegamos una mirada a la medicina ayurveda de la cual abrebaron todos los sistema medicos nos traiga un poco de luz a las dudas y paradojas.
en ayurveda existen tres tipos de metabolismos constitucionales predominantes en ell ser humano,
Vata. pitta y kapha cuando estan en equilibrio esta sano, cuando se desequilibra esta enfermo el individuo. veamos

Constitución típica VATA (en equilibrio)

Delgado y liviano

Venas y tendones prominentes

Cabello seco.

Poca tolerancia al frío Tendencia a la ansiedad, constipacion e insomnio

Piel fria y seca.

Nariz ganchuda

Ojos pequeños

Sueño ligero e irregular

Heces secas y duras

Siempre haciendo muchas cosas, agitado

Se agota rapido su enegia

Transpiración minima

Deseo sexual intenso

Forma de hablar atropellada

Baja fertilidad

Muchos pensamientos y pocos hechos

Aprende rapiso pero se olvida a alargo plazo

En las emociones prevalecen la inseguridad, temor y ansiedad

Son personas creativas y llevan un estilo erratico por lo general



Constitución típica PITTA (en equilibrio)

Estructura física moderada o mediana

Gana o pierde peso con facilidad

Cuello proporcionado

Nariz en punta

Ojos normales

Dientes medianos

Le encanta el frio

Sueño reparador pero corto

Heces blandas, regulares

Controla bien su energia

Transpiración profusa si hace calor con olor fuerte

Fuerte deseo sexual con accion a la par

Hablar preciso, agudo y claro

Fertilidad mediana

Pensamientos precisos y leva a cabo sus planes

Memoria buena y rapida

Tendencia a la ira y a la arbitrariedad

Trabajo en general intelectual

Estilo de vida ocupado con aspiracion a mucho



Fuerte apetito y digestión

Lunares y pecas diseminadas

Tendencia a la calvicie



Constitución típica KAPHA (en equilibrio)

Estructura física pesada, alto y corpulento o bajo y robusto

Le cuesta perder peso

Musculatura solida

Piel gruesa, grasa y fria

Pelo abundante y grueso

Cara ancha, redondeada,

Cuello solido grueso

Nariz ancha

Ojos grandes saltones

Dientes grandesblancos

Le molesta el frio

Sueño profundo, dormilon

Deposiciones lentas pesadas

Transpiración moderada, pero presente aun sin hacer ejercicio

Deseo sexual lento, pero mantiene la pasion

Forma de hablar lenta, trabajosa

Fertilidad buena

Pensamiento: tranquilo, lento, no se le puede meter prisa, buen organizador

Buena a largo plazo pero le cuesta aprender

Tendencia emocional hacia la codicia y possesibildad

Estilo de vida constante atado a veces a rutinas


Metódicos en su accionar

Digestion lenta

Tendencia al sobrepeso, diabetes y colesterol elevado.



Propensión a enfermedades:(en desequiilibrio)

Las personas predominantemente Kapha tienden a padecer asma bronquial, diabetes, congestión de los pulmones, Anorexia nerviosa, ,obesidad Arterosclerosis, Bocio, Urticaria, Palidez. La envidia, avaricia y dependencia crean enfermedades capa. Kapha en exceso causara afán posesivo, avaricia y dependencia.

Las personas Pitta son susceptibles a padecer desordenes de vesícula biliar, ulceras de estomago, gastritis, fiebre, Herpes genital, Ictericia, Sabor amargo,Conjuntivitis, . La ira contenida causara enfermedades pitta. Pitta en exceso causara furia, odio, y celos



Las personas Vatta cuando se enferman sufren de gases, artritis, , , Tenesmo,, Priapismo, Diarrea, Aumento de la peristalsis, Dolor de cabeza, Monoplejia, Cuadriplejia, Hemiplejía, Convulsión clónica, Convulsión tónica, Desmayo, Vértigo, Temblor, Bostezo, , Inestabilidad mental. El miedo reprimido causara enfermedades vatta. Vatta fuera de equilibrio causara miedo, ansiedad, depresión, nerviosismo, drogadicción.
por lo tanto depende del equilibrio o desequilibrio que trenga asi sera su enfermedad.o su obesidad etc
Dr. Raul Sanz


Lic. Virginia Inés Yódice   Hace más de un año
Brillante, Dr Tajer , aunque nos mueva la estantería teórica, es sumamente enriquecedor. Coincido que como destacó varias veces, debemos prevenir la obesidad por ser un problema de salud pública y detonador de otros (DBT,HTA,etc) y a humilde lectura personal, tal vez cambiar las perspectivas de estudio que descartando el peso, establezcan otras variables en común que determinen morbimortalidad. Sí, creo que un descenso de peso, aunque cardiovascularmente aún (como hemos aprendido) no se hallen evidencias contundentes de sus “pro” , revitaliza a las personas y lo veo en mis pacientes, están más felices consigo mismos.
Creo que la Dra Katz ha hecho un gran aporte al ayudarnos a enfocar el descenso desde una perspectiva no-dieta, buscando el placer y desplazando el concepto de prohibición y que en la práctica funciona, al menos para mí y otros colegas que estamos trabajando con su metodología.
No obstante, encuentro en estos disensos, lo principal es buscar el crecimiento común, en pro del paciente…..
Felicitaciones a ambos Dres Tajer y Katz por llamarnos a la reflexión y crecimiento profesional.
Lic. Clarisa Reynoso   Hace más de un año
Debate imperdible!!, aún lo estoy procesando, pero gracias a todos por ofrecer su tiempo gratuitamente a otros profesionales de la salud, sigan opinando!
Dra. Elba Albertinazzi   Hace más de un año
Estimado Dr.Tajer: estoy de acuerdo con Ud.: todos hemos vistos "Gordos" si no felices, por lo menos bastante sanos. cuál sería el proble, desde mi punto de vista: la inflamación que los alimentos industrializados que comemos y BEBEMOS (gaseosas, bebidas con JMAF) en la actualidad provocan en el organismo: "gordo" sin problemas inflamatorios puede vivir sano.
El 2do.problema es el estres que nos agobia: al exigir que haga una alimentación estricta, agregamos otro estrés que el paciente no puede manejar, con lo cuál agravamos el problema: es lo mismo que decirle a un paciente con cáncer que se cure, ya que hay varios medicamentos que pueden ayudarlo...
lo felicito por su valor al presntar estos estudios
Dra.Elba Albertinazzi
Dr. Carlos Tajer   Hace más de un año
A Modo de conclusión en esta etapa del debate
Parte III

Muchos piensan que en algún momento próximo, la extensión de la obesidad a personas cada vez más jóvenes y con grados de obesidad más marcados detendrá esa reducción sostenida de la mortalidad global y cardiovascular, lo que sería lógico de esperar por la asociación con un crecimiento de la diabetes entre otros problemas de difícil manejo. Otros creen que aún así podrá controlarse con las estrategias médicas cada vez más poderosas. TODOS COINCIDIMOS EN QUE ES UN PROBLEMA MUY GRAVE, y que se deben adoptar políticas públicas orientadas prioritariamente a niños, adolescentes y adultos jóvenes, para reducir el impacto de este fenómeno en las próximas décadas.

d. En el trabajo de entrevistar historias de vida relacionadas con problemas coronarios que efectuamos en el Hospital El Cruce, y en la práctica cotidiana del consultorio, la complejidad de conflictos laborales, emocionales, conyugales, relación con los hijos, que requieren asistencia y apoyo, son motivo para el diálogo permanente con los pacientes. La obesidad en este grupo es un factor de sufrimiento muy menor, y sólo puede ser jerarquizado en el contacto individual, no puede generalizarse. No estamos hablando de jóvenes hiperobesos, sino de adultos con enfermedad cardiovascular excedidos en peso o obesidad grado I, la mayoría de los que atendemos, con edad promedio 60 años.

6) Otros dos discursos que se contrastaron fueron la fuente de verdades para las recomendaciones nutricionales. Desde mi lado, tratando de basar las opiniones en los resultados de estudios de grandes dimensiones que han evaluado muchos de estos aspectos: dieta hipograsa, estrategias de reducción de peso con dieta o ayudadas con fármacos, programas de ejercicio, dieta con suplementos de pescado (aunque no era tema del debate). Desde la visión de los nutricionistas, comentarios mucho más ricos en mecanismos metabólicos y un indudable conocimiento de la dieta y alimentación que los cardiólogos apenas adivinamos. Creo que sería bueno profundizar las actividades conjuntas de cardiólogos y especialistas en nutrición, para compartir los valores de cada uno de estos pensamientos y sus implicaciones prácticas.
Dr. Carlos Tajer   Hace más de un año
A modo de conclusión en esta etapa del debate
Parte II

c. Ambos, a y b, tienen en su imaginario un determinado obeso, quizá el que ven todos los días en su práctica los nutricionistas o profesionales del ejercicio, que no guarda relación con el paciente que vemos los cardiólogos, con una patología cardiovascular manifiesta, múltiples medicaciones, con una edad promedio de 60 años, y en el caso de los obesos, con decenas de fracasos previos en intentos de bajar de peso a lo largo de su vida.

4) Destruyendo la retórica del miedo en PREVENCION SECUNDARIA

a. Veamos ahora el punto contrario: se ha señalado que la obesidad es (y tomo palabras de participantes del debate) una enfermedad terrible, que condena a la muerte lenta a la mitad de la humanidad, un holocausto (banalización imperdonable) ¿Esto no afectará en algún aspecto el espíritu de una persona excedida-obesa que no sabe cómo hacer para bajar de peso, dado el fracaso sistemático y universal de las estrategias dietéticas, y se ve condenado de acuerdo a esta fraseología a una muerte indefectible?

b. En prevención secundaria podemos prolongar la vida de los pacientes con intervenciones validadas sólidamente en ensayos rigurosos, y no podemos afirmar que los obesos vivirán menos años porque no es lo que muestran los números. Aún cuando los números fueran cuestionables, y lo son como he discutido ampliamente en el trabajo, tampoco tenemos prueba alguna de que bajar de peso luego de un evento cardiovascular prolongue la vida, y tampoco sabemos como lograrlo en forma eficaz. El mensaje de “enfermedad terrible” no es cierto para estos pacientes. Con la rehabilitación y las medicaciones actuales podemos reducir un 80% la mortalidad o visto desde la longitud de la vida, prolongarla en 10 a 12 años, aun cuando el peso no baje un gramo.

c. Aún en pacientes de alto riesgo EN PREVENCION PRIMARIA, gente sana, que no han padecido eventos cardiovasculares, podemos prevenir gran parte de los riesgos controlando la presión, la dislipemia, y estimulando el ejercicio. Esto no se opone a las estrategias de reducción de peso en ese contexto, que son recomendables y muy deseables, pero toma conciencia de lo extraordinariamente difícil de lograrla a lo largo de muchos años para asegurar un efecto preventivo.

5) En varios participantes se intentó dicotomizar las formas de pensamiento médico:

a. por un lado los profesionales que recurren a los números-estadísticas- evidencias duras y por el otro los sensibles, humanistas, solidarios y empáticos. Parecería, siguiendo esta línea, que aquellos que comprenden el sufrimiento y dolor de la persona obesa son los que creen y lo escriben, que el obeso está condenado a una muerte lenta, terrible, y que su única esperanza es bajar de peso. Menudo mensaje humanístico este.

b. Deberían decir que la obesidad es un factor de riesgo para enfermar, que en las estadísticas puede acortar en algunos años la vida (ver cifras en el artículo referidas a población sana)que si bajara de peso podría evitar muchas enfermedades, y que si no lo logra la medicina tiene muchos otros recursos para ayudarlo a prevenirlas. Que siempre podremos ayudarlo.

c. No deja de ser muy relevante que Estados Unidos, con un epidémico aumento del peso corporal en forma sostenida en las últimas cinco décadas, haya BAJADO su mortalidad global y cardiovascular en el mismo período en forma constante. Hay numerosos estudios que han evaluado las eventuales causas de esta reducción de riesgo, y coinciden en que: se controla mejor la presión arterial, se logró reducir el colesterol poblacional, se redujo mucho la tasa de fumadores, y la cardiología mejoró mucho en recursos para pacientes coronarios, (fármacos, angioplastia, cirugía, cardiodesfibriladores, programas de ejercicio, etc.).
Dr. Carlos Tajer   Hace más de un año
A modo de conclusión de esta etapa del debate
Parte I

La propuesta de IntraMed de abrir a la comunidad de profesionales un artículo escrito para una publicación científica cardiológica ha sido sin duda exitosa. Hemos transcurrido dos semanas de intercambios con colegas con visiones muy diferentes y aparentemente antagónicas, con diferentes técnicas de argumentación. En algunos casos rigurosas exploraciones del artículo, en otras opiniones preocupadas, manifestaciones de apoyo, adherencia o crítica a los diferentes discursos de los comentarios.
Lo más llamativo es lo que ocurrió en el Universo de los lectores. Varios colegas que no participaron fueron siguiendo los debates con el atractivo de una novela de la tarde, tratando de identificar quienes eran los peores villanos. Mirá como le dieron a este… Mirá lo que contestó…. Este fenómeno, que no puedo cuantificar pero que sí lo ha hecho Daniel Flichtentrei y ha sido de gran repercusión, implica a mi juicio que las opiniones vertidas representan verdaderamente formas de pensar y dudas de amplios grupos de profesionales, que muchas veces no tienen la oportunidad de contrastar sus lecturas y creencias con otros colegas.

Quisiera hacer algunas puntualizaciones finales, como para resumir mi experiencia.

1) La elaboración del artículo fue ardua. Como todo trabajo intelectual que intenta ser serio, llevó meses de trabajo, en la intención de ser exhaustivo y reflejar todas las argumentaciones que rodean el tema de la paradoja de la obesidad en prevención secundaria, es decir, el mejor pronóstico aparente de los excedidos en peso y los obesos grado I respecto de los normales y los delgados en pacientes coronarios y otros contextos. He manifestado mi visión como cardiólogo clínico frente a pacientes concretos, que es opinable y frágil. Para el que le interesa el tema, tiene en este material un punto de partida para profundizar sus lecturas. Creo que he podido responder a las muy pocas críticas al material en sí del trabajo, que no fue cuestionado en sus contenidos y que subsistirá como fuente de consulta en el tema.

2) El planteo de que el peso tiene una relación con el riesgo en "U", que en algunos contextos de edad y patologías no se observa un mayor riesgo con pesos más elevados hasta niveles de obesidad I, sino un aparente efecto protector, entró en colisión con fuertes creencias de la relación constante entre peso y riesgo. A pesar de que estos datos son conocidos desde hace tiempo en múltiples publicaciones de alto nivel, siempre que se nombran siguen resultando novedades. El sólo hecho de cuestionar la relación peso-riesgo produjo un fuerte enojo en muchos colegas, que se manifestó particularmente en los comentarios de especialistas en nutrición, de diferente tono y en algunos casos de marcada agresividad. Me propuse no entrar en ese intercambio, para evitar que discusiones personales, que por supuesto son divertidas y jugosas para los lectores (me incluyo), desviaran la atención de los contenidos. Temo no haberlo logrado totalmente.

3) Uno de los recursos utilizados jugó en un sentido sumamente divertido cuando se lee retrospectivamente, bajo el concepto que lo podríamos denominar "Retórica del Miedo", sobre lo cual hay también abundante bibliografía.

a. Varios comentaristas manifestaron el riesgo de que se publique algo así que podría debilitar la convicción de las personas obesas en la necesidad de bajar de peso, y también en los médicos jóvenes (este fue un comentario de una colega que participó del debate, pero en un mail personal).

b. Varios también señalaron que cuestionar la necesidad de bajar de peso por especulaciones sobre mortalidad o morbilidad grave, no toma en cuenta el gran sufrimiento y dolor del obeso.

Dra. Laura Bochatay   Hace más de un año
Quisiera agradecer al Dr.Tajer, a la Dra Katz y a Intramed, por la posibilidad de este intercambio tan dinámico.A mí me dió la oportunidad de poder reflexionar acerca de nuestra práctica diaria, en la cual, a menudo tomamos decisiones más desde el sentido común que desde lo que las evidencias nos muestran.Poder hacer un análisis crítico de los conocimientos ya establecidos es una tarea ardua,de hecho, veo que el debate en este foro fue, en muchas opiniones,una charla entre sordos.
El punto era analizar una realidad: en PREVENCIÓN SECUNDARIA, los pacientes con sobrepeso y obesidad I , tiene mejor pronóstico que los pacientes de bajo peso.Nadie discute el terrible impacto que tiene la obesidad sobre la HTA, DBT, dislipidemias, autoestima, posible discriminación social, laboral, y todos los etcéteras que siguen, porque en eso, todos estamos de acuerdo
En lo que se nos movió el piso es en ver la realidad que demuestra el texto del Dr.Tajer.
Como reflexión podríamos pensar en la debilidad que tienen nuestras herramientas ( balanza, centímetro) para poder definir, clasificar y tratar una enfermedad con múltiples impactos: metabólicos, vasculares, trombogénicos, con expresión genética de moléculas proaterogénicas,inflamatorias, con múltiples circuitos endócrinos, autocrinos,paracrinos. Ante esta inmensidad de datos y distintos marcadores de posible riesgo de eventos, modestamente, sólo contamos con balanza y centímetro.Si somos afortunados de contar con una resonancia para evaluar grasa visceral, ¿también tendremos problemas en definir puntos de corte, magnitud de riesgo?
Creo que estas controversias son muy enriquecedoras para tomar conciencia de lo poco que sabemos de esta patología tan compleja y nos sirven para sacudir el polvo tranquilizador de nuestras neuronas
Dr. José Alva   Hace más de un año
Ojalá que el exceso de información no vaya a producir "obesidad" intelectual. Que curioso, el tema de obesidad ha despertado un interés y discrepancias parecidas a un foro en pediatría sobre la homosexualidad, de esta misma revista.
Crecí en el campo y allí no se conoce la obesidad, en el pueblo había unos señores "gordos", que al parecer tenían dinero.
Ayer me llegó un correo electrónico con imágenes comerciales de los años 50 y 60 del siglo pasado, de USA, y no se ve ni por equivocación una persona obesa ... y qué bien se las ve a las chicas, y no tan chicas.
Ahora se ve en los informativos a unos policías que es difícil pensar como pueden cumplir con su función policial con esos volúmenes corporales.
No se si con tanta ciencia a alguien se le ha ocurrido ¿por qué mejor no estudiamos a los que no engordan?.
Veo a la obesidad como parte del "negocio actual": a los más "iluminados" del siglo pasado se les ocurrió hacerle la vida "fácil" a la humanidad, a la vez que se convertían ellos en los más adinerados, y la gente se sintió feliz: todo estaba al alcance de la mano, ya no había por que esforzarse tanto ... y se creó el auto para que ya nadie camine, y el TV para que quien pueda se pase todo el día viendo más estímulos para gastar, y como todo ello da status, allí están las consecuencias.
Si se quiere considerar a la obesidad como una enfermedad, que sea una del comportamiento, de la actitud, de la sociedad moderna, el resto son sólo consecuencias.
Soy pediatra y a mi ámbito llegó también la modernidad, las mamás quieren que les detalle ¡qué le van a dar de comer a sus bebes! ... creo que en el reino animal (excluyendo al ser humano), no se ve obesidad, salvo de muchas mascotas ociosas ... y no creo que a ellos se les haya hecho regímenes dietéticos.
Está bien ser estudiosos, pero no lleguemos al extremo de buscar la sin razón a un tema que es consecuencia de un modernismo depredador de la conciencia humana.
Con todo mi respeto para los autores del tema y para la gente de ciencia que busca explicación a tanto conflicto de nuestra sociedad evolucionada y alejada de la naturaleza.
Dr. Damian Clar   Hace más de un año
Tenemos muchas posibilidades de acceder al conocimiento. Todos ellas están bajo la irrenunciable influencia de nuestras creencias. El método científico que se propone como la máxima aspiración para alcanzar ese conocimiento es la creencia más enunciada y menos conocida. Siempre parece aportar, si se lee los diferentes autores, verdades fuertemente probadas, evidencias “A”, tal vez. Recuerdo que ya desde el comienzo estamos en problemas, el método científico nos propone una duda permanente y metódica. La vida nos enseña el porqué. Cuanta menos duda tengo menos confiable soy.
La obesidad es un grave problema de la sociedad en la que convivimos y que largamente excede la medicina y de hecho que su fracaso al tratar de controlar semejante pandemia nos debe alertar.
Suponer que se puede hacer un estudio prospectivo o retrospectivo con la información que se obtiene de lo que el paciente come, comió o comerá demuestra que no se ha trabajado lo suficiente en el trato a diario con pacientes que padecen este flagelo.
Los pacientes leen todo, mucho más si son gordos y el texto se refiere a obesidad. Hacer que duden de lo importante que es cuidarse es, por lo menos, riesgoso.
Tal vez ya de movida el planteo puede ser cuestionado. Que se mueren más los flacos que los gorditos es, en principio, un dato estadístico. Que supongamos que hay una relación causal, ya no es un hecho, es una especulación, una teoría una propuesta de interpretación.
Me gustaría analizar la alimentación de la comunidad en la que estamos inmersos. Se come para morir lo antes posible. Que los flacos no engorden puede tener una determinada explicación, pero que eso no nos haga suponer que están “protegidos” contra los daños que la desaforada alimentación pueda producir. ¿No será esa una punta de la madeja para ver si entendemos lo que está mal planteado como una paradoja?
Esta hermosa discusión, a la que Ud. Dr. Tajer ha convocado, me llena de satisfacción. Siento mucho que el tema sea de una amplitud tan difícil de acotar pero quiero sumarme a los elogios que Ud. merece por un esfuerzo tan bien planteado.
La obesidad merece que le demos un lugar tal que la comunidad sepa que tiene que enfrentarse a ella desde todos los ángulos posibles, pero como tal, desde lo individual vayan los fracasos de tantos años para alertarnos de seguir en el mismo error.
Dr. marcelo silvio korenblum   Hace más de un año
DRA. MONICA KATZ:

EXCELENTE. TODOS SUS CONCEPTOS SON MODESTAMENTE GRANDES VERDADES, LOS QUE DISIENTEN NO SE DAN CUENTAN DE QUE HAY POCOS ESTUDIOS O NINGUNO SOBRE RIESGOS EN SALUD POR SOBREPESO U OBESIDAD SIN MEDICAMENTOS PORQUE NO ES REDITUABLE. ECONOMICAMENTE, NO DEJA DINERO A NINGUN LABORATORIO O ENTE OFICIAL. POR ESO HAY POCA INFORMACION EN TRABAJOS SIN DROGAS. GRACIAS A LOS DOS POR ESTAS DISCUSIONES.

DR. MARCELO KORENBLUM. MEDICO...
Dr. Carlos Tajer   Hace más de un año
Estimado Lic. Cambiasso
En la versión PDF del artículo, (link a la revista SAC) están todas las citas. La correspondiente al tema que Ud. discute es la de
Lavie CJ, DeSchutter A, Patel D. Body composition and coronary
heart disease mortality- is this an obesity or a lean paradox? Mayo
Clin Proc 2011;86:857-64.
Entenderá Ud. porqué no comenté su primera opinión sobre el tema de que la explicación podía estar en la masa magra y el IMC. Justamente eso está discutido en el artículo y a mi entender refutado por los resultados de esta investigación. Hubiera sido más lógico para un debate científico como el que propone Intramed que Ud. leyera la información citada al respecto y la contrastara con su pensamiento, para ver si la objeción resistía o no a la información. Ahora con la cita tendrá la posibilidad de hacerlo. Aprovechando su interés en este tema, sugiero leer también otros trabajos recientes del grupo de Lavie y colaboradores. Podrá encontrar las referencias en Pubmed. Entiendo que es el mayor experto en el mundo en el tema de la paradoja de la obesidad, y tiene varios protocolos en curso prospectivos con dieta, ejercicio, combinaciones, para aclarar si se trata de un fenómeno real o producto de confundidores.
Esta es realmente la mejor salida científica al tema.
Sr. Romario Barrera Magdaleno   Hace más de un año
Dr. Tajer, me fascino su articulo y me motivo mas a seguir interesandome por esta ciencia inexacta aun y que siempre sera la medicina, es interesante ver como preguntas sobran pero respuestas faltan y se necesitan mas de estos articulos controvertidos y que inducen al debate para poder lograr que las respuestas sobren y las preguntas sean aclaradas cada ves mas. Me parecio muy atractivo su articulo y mis felicitaciones porque esta lleno de informacion de mucho interes y valor para los que ya son medicos y los que apenas estamos iniciando en esta hermosa carrera.
Lic. Graciela Balaban de Jonas   Hace más de un año
Lei todo el articulo sobre obesidad y me senti como cuando estoy en algunos Congresoos o Jornadas, que al expositor pareceria importarle poco o nada la atencion y el interes del publico que fue a escucharlo.Casi no levantan la cabeza ,durante la lectura, y se torna muy aburrido seguir el contenido de lo dicho.Mucha estadistica y mucho percentil, no da cuenta del enorme dolor y frustracion que padece un paciente obeso.Ni hablar de la discriminacion social y las múltiples patologia psicologicas asociadas al caso.
Por eso pienso que el articulo de la Dra Katz nos da nuevamente un toque de frescura y energia.Hagamos algo ,pero hagamos.........
Nuevamente gracias a Intramed por acercarnos estas ideas y permitirnos confrontar y debatir sobre ellas.

Gracias Lic Graciela Jonas
Sr. Maximiliano Cambiasso   Hace más de un año
PARTE 2

Estudios antropométricos muestran que existen diferencias raciales en la proporción del largo de piernas y tronco (los asiáticos tienen piernas más cortas y los africanos más largas) del mismo modo, las mujeres tienen piernas más cortas que el hombre. Esto es importante ya que el tronco tiene más peso por talla que las piernas. Por todo la antes dicho, los estudios que toman como referencia al IMC para estimar la composición corporal y relacionan estos valores con estados de salud no pueden ser del todo confiables. Creo que este tipo de dificultad está se manifiesta en el citado estudio Courage del artículo. Veamos los datos “El Índice de masa corporal inicial de 28,7±0,18 kg/m2 aumentó levemente a 29.0±0.21 kg/m2” y según el estudio los pacientes estaban realizando actividad física. El IMC es útil en los valores extremos, por debajo de 18 y por encima de 35, siendo los valores centrales mejores predictores de la masa muscular que de la grasa corporal como ya se mencionó. Esto es algo discutido por el mismo Dr tajer en el artículo, específicamente en el punto 2, sin embargo me gustaría conocer las referencias del estudio en pacientes coronarios que el Dr Tajer cita en la explicación número 2.

Tengo como deber, a falta de tiempo, responder a los puntos 3 y 4 citados por el doctor Tajer. Será hasta entonces si la discusión sigue en pie.

Un abrazo
Sr. Maximiliano Cambiasso   Hace más de un año
El primer problema que veo asociado a los resultados expuestos por el Dr Tajer están en relación al IMC. La idea originaria de Quetelet era tener un valor que varíe independientemente de la talla y sólo debido al peso con lo cual se pueden hacer comparaciones entre sujetos de distintas alturas y ver si la variación en peso es una causa de factores que no tienen que ver con diferencia de alturas. El objetivo de Quetelet nunca fue utilizar el índice como indicador de la grasa corporal y sin embargo eso es justamente lo que sucede en la clínica hoy en día. William Ross y cols. (1988) encontró en un estudio de 12.282 hombres y 6.593 mujeres de entre 20 y 70 años que el IMC es un mejor predictor de la masa muscular y ósea que de la adiposa. Según esto y lo expuesto por el Dr Tajer podemos pensar que la masa muscular juega algún rol central en el riesgo coronario cuando ésta es muy baja (IMC menor a 18) a su vez mucha gente diagnosticada según el IMC como con sobrepeso en realidad podría tener un buen desarrollo muscular y no precisamente mucha cantidad de grasa corporal.
Dr. ALCIBIADES BATISTA GONZALEZ   Hace más de un año
Me siento obligado a intervenir nuevamente, pues noto cierta polarización entre ciencia y humanismo, investigación cuantitativa clásica Vs cualitativa-social, etc.
La Medicina es ciencia y es arte. El enfoque de atención primaria de la salud renovada (APS-R) que estamos tratando de difundir e implementar, busca una atención integral e integrada que se enfoca en los individuos, las familias y las comunidades. El énfasis va hacia la promoción de la salud y prevención de enfermedades, tomando en cuenta los determinantes sociales, económicos y políticos de la salud. Considera a la salud como un derecho humano, que exige equidad en el acceso a los servicios y calidad de dichos servicios, con amplia participación comunitaria. Exige equilibrio entre los ejes de atención (que incluye componentes de atención clínica, atención comunitaria y gestión de la atención), docencia (pregrado, postgrado y formación profesional continua para los equipos de trabajo) e investigación. En este modelo convergen lo científico y lo social, lo cuantitativo con lo cualitativo, la ciencia pura y las ciencias sociales y humanas (incluyendo desarrollo, conducta, etc.). Es un concepto amplio que requiere abordajes intersectoriales e interdisciplinarios.
Es necesario repetir lo que el Dr. Tajer ya ha dicho n cantidad de veces: él no niega esto. Su artículo interpreta una situación de prevención secundaria selectiva.
En mi intervención anterior señalé, aclarando mi posición parcializada de Pediatra, que el problema de la obesidad es complejo. Que hemos acumulado evidencias tanto clínicas, como epidemiológicas y sociales, de que es una enfemedad pediátrica. Que es importante tratarla cuando es necesario; pero que no disponemos de evidencia de peso que avale las intervenciones y, en la gran mayoría de las ocasiones, el resultado no es el esperado. Que el abordaje más lógico es la estrategia de prevención integral. Esta estrategia integral, compañeros y compañeras de este foro, incluye el abordaje integral e integrado, interdisciplinario, de la APS-R. Todo lo que se ha dicho es importante, pero es necesario enfocarlo hacia la promoción y prevención, aspecto este que en ningún momento ha sido negado ni cuestionado por el Dr. Tajer; sino al contrario, ha mostrado preocupación por los problemas de la obesidad.
El artículo del Dr. Tajer es un ejercicio científico excelente y valioso, que nos lleva a reflexionar sobre las paradojas de la obesidad como enfermedad, desde un enfoque selectivo de prevención secundaria claramente definido.
Realmente este foro es muy enriquecedor, y quiero expresar mi agradecimiento a tantas personas que han expresado tan interesantes puntos de vista sobre el complejo problema de la obesidad.
Un caluroso saludo, desde Panamá.
Dr. Santos C Gonzalez   Hace más de un año
Gran error, Licenciado Cambiasso quise expresar.Disculpas nuevamente.
Gracias Daniel por tu comentario.
Dr. Santos C Gonzalez   Hace más de un año
Estimado colega Lic. Sartor si le pareció peyorativo lo de licenciado le ofrezco mis más sinceras disculpas. Acuerdo que pude haber sido discriminatorio o despectivo, pero le aclaro que estoy muy lejos de sentir y más aún de pensar de esa manera sobre los psicólogos.
Dejando de lado en este debate cuestiones personales, si Ud. lee muchos intercambios en los foros hay elementos emocionales de manera constante que subordinan a la lógica más elemental.
La pertinencia es uno de los valores menos tomados en cuenta.
La premisa es ; en la prevención secundaria CV el sobrepeso y la obesidad I no son relevantes.
Pero si yo atiendo a un paciente con sobrepeso u obesidad I, más allá que le digo como se siente con su cuerpo o como lo sobrelleva,. tengo que tener en cuenta si no tiene una Insulino resistencia, una hipertensión, el famoso hígado graso etc y allí también y en otras patologías puede ser considerado un asunto a encarar. Es decir relevante.
Un abrazo.

Dr. Carlos Tajer   Hace más de un año
Respuesta al Lic Cambiasso y la Lic. Sartor
Con los primeros comentarios al artículo, percibí que recibiría muchos “palos” de parte de los nutricionistas. Cuando decida hacer dieta, no habrá quien me reciba, fantaseé. El malentendido fue que en lugar de discutir las virtudes y logros de las estrategias para bajar de peso en prevención secundaria, se desplazó la discusión a si existe la obesidad y si es o no un tema de gran preocupación para la salud pública. Espero haber aclarado ese aspecto.
Inimaginablemente, soy acusado de anti-psicologísta. Según me describe la licenciada Sartor, soy un no creyente: no creo en la investigación social, cualitativa y seguramente en Dios, y por ese motivo no he contestado los comentarios psicológicos.
No he contestado los comentarios del Lic. Cambiasso así como otros por diferentes motivos. El ha manifestado su experiencia personal y sus creencias, que respeto, pero no introduce ningún elemento conflictivo sobre la paradoja de la obesidad. Sería muy agradable tomar un café con él, pero no juzgué necesario debatir sus afirmaciones que a mi juicio permiten un intercambio emocionalmente rico pero no un debate científico. La implicación psicologíca y emocional del estatus del peso es sólo un punto en un paciente que tiene una enfermedad cardivoscular grave, ha sido operado y requiere múltiples cuidados. Los aspectos emocionales deben ser evaluados en forma individual, y tratados en consecuencia con las herramientas más eficaces. No es fácil generalizar.
Para los prejuicios de la Lic. Sartor:
He escrito El corazón enfermo, Puentes entre las emociones y el infarto hace pocos años, y otro libro reciente, La medicina del siglo XXI, en la que se explora la relación médico paciente, la retórica médica. También La formación humanística del médico, publicado y debatido en Intramed, participo en talleres de medicina narrativa y soy conocido en el medio por mis “debilidades psicologistas”. Dicto clases en el curso de medicina del stress del Dr. Lopez Rosetti, he dado conferencias sobre el tema en el país y el extranjero, y este año finalizamos una investigación sobre circunstancias de vida e infarto con una técnica cualitativa.
Antes de juzgar podría googlear un poco o buscar en Intramed. Colocando Tajer además de los artículos que comenté y otros, hubiera aparecido también la Dra. Debora Tajer, cuya tesis de doctorado para la cual colaboré como asesor cardiológico fue sobre Vulnerabilidad de género en enfermedades cardiovasculares (cualitativo). Puede también leerla, está publicada por Paidós bajo el nombre Heridos corazones.
Creo que sería útil diferenciar si este es un foro planteado a nivel de la búsqueda de un enriquecimiento científico (vease el ejemplo del Dr. Wasserman: revisó la bibliografía, citó otras, fundamenta, enriquece y refuta; no importa si coincido o no).o un foro donde decimos lo que sentimos y queremos expresar.
La diferencia es muy clara: en el primer caso nos vemos obligados a leer el trabajo que se discute en forma minuciosa, y si nos entran dudas produndizar.
No me extiendo en el tema de la psicoterapia porque no es motivo del artículo ni de la discusión. Si la Licenciada Sartor quisiera leer estudios sobre psicoterapia luego del infarto, y hay varios aunque la sorprenda con suficiente información con evidencia A, le recomiendo Evidencias en Cardiología, en su VI edición, que tiene un subcapítulo sobre intervenciones psicosociales, que pueden ser evaluadas hoy en día con herramientas tanto cuantitativas como cualitativas. Algunas intervenciones psicoterapéuticas han aumentado la mortalidad y fueron suspendidas. Todo lo que puede ayudar puede dañar, así es la medicina, y por eso necesitamos hacer ciencia para fundamentar nuestra práctica. La Dra. Katz ha resaltado en su libro el peligro de muchas de las dietas que se practican en nuestro medio.
Invocar al humanismo no exime de estudiar
Dr. Daniel Flichtentrei   Hace más de un año
Es apasionante la lectura de este artículo y de los comentarios que ha generado. Resulta infrecuente en nuestro medio que un debate adquiera el alto nivel que se disfruta en este.

Estimado Lic. Cambiasso no debe usted sentirse marginado ni mucho menos. Que no se considere a la psicología como ciencia no es un problema de los demás sino de los propios psicólogos en nuestro país que se ocupan de afirmarlo cada vez que pueden, al menos desde el marco teórico del psicoanálisis que es el hegemónico entre nosotros. Desde ya que -por fortuna- surgen cada día más jóvenes interesados en hacer de la psicología una disciplina científica. Por otra parte es errónea la idea de que la física cuántica haya destrozado algún postulado científico sino todo lo contrario tal como sus fundadores aclaran ya que sus leyes NO funcionan en el mundo de la macrofísica que es donde actuamos médicos y psicólogos. Traspolar leyes de un ámbito a otro donde NO son válidas no sirve ni siquiera como metáfora. Puede admitirse en charlatanes de radio y TV pero no en una discusión científica. Es muy ilustrativo al respecto de esta clase de excesos y desvíos epistemológicos el famoso libro "Imposturas intelectuales" del físico Alain Sokal o el no menos imprescindible texto de Jacques Bouveresse, "Prodigios y vértigos de la analogía" ambos disponibles en nuestro país. Estoy seguro que su extensa formación -tal como usted mismo destaca- nos permitirá disfrutar de sus aportes sin apelar a afirmaciones emocionales sino a evidencias científicas que las sustenten.

Como nos tiene acostumbrados Santos González ilumina algunas de estas cuestiones.

Gracias a todos por permitirnos aprender de ustedes a quienes no tenemos su nivel ni la brillantez de su inteligencia. Gracias en particular a los Dres. Carlos Tajer y Mónica Katz por compartir sus reflexiones con los simples médicos asistenciales que enfrentamos estos problemas todos los días pero raramente nos detenemos a reflexionar acerca de ellos. Un abrazo agradecido.
Sr. Maximiliano Cambiasso   Hace más de un año
Estimado doctor Santos C Gonzalez,

Siendo yo parte del colectivo conformado por los "licenciados" me siento incluido en aquellos que usted supone comentamos malinterpretando. La mala interpretación es siempre posible me temo, sin embargo en mi primer comentario he intentado dar respuesta, desde mis saberes, al planteo del Dr. Tajer, puntualmente cuales podrían ser los factores confundidores que podrían estar operando en la investigación.

Comparto su opinión Acerca de lo intrincado de la obesidad y en rescate de eso mismo han intentado ir algunas de mis puntualiza iones.

Un abrazo
Dr. Santos C Gonzalez   Hace más de un año
He leído varias veces los artículos porque me sorprendió que la Dra Katz haya interpretado mal los conceptos que expresó el Dr Tajer. Las aclaraciones de este último cierran el tema.
Lo otro, esto útimo de los estimados licenciados, es evidente que también se comenta malinterpretando.NO sé si el Dr Tajer deja de creer o no en la psicoterapia, pero el eje central del tema es si en prevención secundaria pos evento CV la obesidad tomada en forma general es una de las variables a manejar.
Parecería que dejar en paz con ese asunto a los cristianos con sobrepeso u obesidad grado I.,es lo que muestran las evidencias.
Como epistemólogo aficionado, la ciencia dura es muy puntual, variable tras variable se van investigando sus efectos y consecuencias en un trabajo que es para el que es afecto a las ciencias sociales, le parece reductor. Y es un error. La sumatoria de estas investigaciones tienden a totalizar el padecimiento humano. Reunidas significan día tras día avances del conocimiento, con contradicciones, paradojas, elementos confundidores, etc Creo que es el paradigma predominante, y su exceso, para mi humilde opinión es que muchas veces no solo se dogmatiza y se producen "verdades" parciales donde se toma la parte por el todo.Cosa que puntualiza muy bien el Dr Tajer y de la cual es acusado erroneamente.
Por cierto dedicándome al problema del estrés hace años, pienso que la obesidad está intrincada. hunde sus raíces en la calidad de vida objetiva, subjetiva e interubsjetiva donde juega un papel fundamental, no solo lo sincrónico sino también lo diacrónico (biografía).
Sr. Maximiliano Cambiasso   Hace más de un año
Lic. Sandra Sartor, ante todo muchas gracias por su respuesta, al fin siento que me es reconocida mi dignidad como ser humano, no digo como profesional, investigador o docente universitario, tan solo digo como ser humano.

Lamentablemente la psicología, como ciencia, esta acostumbrada a vivir a la sombra de la medicina. Afortunadamente y desde que la física cuántica destrozó los postulados mas duros de la ciencia, la psicología ha comenzado lentamente a reclamar el lugar que merece entre las ciencias. En esta misma discusión se habla de tratamientos basados en evidencia, un área en la cual la psicología, especialmente la psicología cognitiva o cognitiva-conductual posee una cierta trayectoria que sigue en aumento día a día.

Me he formado no menos que otros profesionales, tanto por vías formales como por vías informales y creo que tengo argumentos para defender mi postura, sino no hubiese participado en esta discusión. Creo que con cada opinión que se desestima se pierde parte de la riqueza propia de un campo que ninguna ciencia puede abarcar por completo por sí sola, y se pierde la oportunidad de conocer un nuevo punto de vista.

Lo dicho, muchas gracias licenciada Sartor por su respuesta, pienso que no es en vano decir lo que uno tenga para decir.

Que tengan un buen día
Lic. Sandra Sartor   Hace más de un año
Que buen foro... que bueno que el Dr. Tajer responsa a cada profesional en particular...Lic. Cambiasso no creo q lo haga con usted...el Doctor seguramente no cree en la psicoterapia (cuanta evidencia clase A la sostiene?), seguramente tampoco cree en los resultados de la investigacion social, en la investigacion cualitativa... y en Dios? como decia Pasteur un poco de ciencia nos aleja de Dios...mucha nos acerca...saludos
Sr. Maximiliano Cambiasso   Hace más de un año
Una vez mas y como psicologo y ya que el doctor tejer nos insta a centrarnoa en el tema de la obesidad en prevención secundaria creo que no debe ser dejado de lado la importancia de los aspectos psicológicos concomitantes a la obesidad. Ya sea por desinformación, por características de personalidad o cuestiones socioculturales lo cierto es que en muchos casos el descenso de peso recomendado por varios especialistas seria algo deseable para un obeso viviendo en la Sociedad de hoy. La obesidad se asocia con depresión, trastornos de alimentación, dificultad en el
Manejo de impulsos, problema de socialización, etc. Creo que al menos en estos casos, la prescripción del descenso de peso contribuiría enormemente a mejorar la calidad de vida de los pacientes
Dra. Teresita de Jesus Vega Amaya   Hace más de un año
Estoy en desacuerdo totalmente en las apre ciaciones de la Dra Mónica Katz, en primer lugar no es la primera vez que ella hace este tipo de análisis y lo único que provoca no es solo deinformar a el público en general, sino tambien a la comunidad médica que no está adentrada o bien informada en el tema. En primer lugar el primer defecto del estudio es comparar pacientes llamados "normales'' con IMC ,menores a 18, estos pacientes tienen un IMC bajo, todos los estudios toman como controles a pacientes con IMC de 21. No pondré mas comentarios por que la bibliografia habla por si sola, insisto no desinformemos a la población con este tipo de cosas.
Dr. Carlos Tajer   Hace más de un año
Estimada Dra. Lonfranco y a los especialistas en Nutrición
Parte 2 - Continuación
Tenemos un doble problema:
Ud. me dice que me derivaría pacientes con enfermedad coronaria para mi tratamiento. Lo agradezco. Los cardiólogos podríamos asegurarle que por lo menos poblacionalmente, además de otras contribuciones de la relación médico paciente, etc, la conjunción de aspirina, beta bloqueantes, estatinas e inhibidores de la encima convertidora reduce 80% la mortalidad luego de un infarto, y prolonga la vida 10 a 12 años, con evidencias A: estudios controlados de grandes dimensiones y metaanálisis concordantes. .
Ahora lo inverso.
Ud me dice, de la misma manera, los obesos o excedidos en peso en prevención secundaria deben ser derivados a un nutricionista. Yo le preguntaría en ese caso cuál es la evidencia del peso que debe llegar ese paciente, con qué tratamiento se intenará lograrlo y qué resultados puedo esperar. Seguramente le será difícil responder esto con datos.
¿Porqué?
En pacientes coronarios, no sabemos cual es el peso ideal al que debemos aspirar, dada la observación de la paradoja, y la facilidad de que podemos controlar la presión y el colesterol con la medicación actual.
Tampoco sabemos cual es la dieta que funciona. Por ejemplo, el mejor estudio en curso que refiero en el artículo logra con una estrategia de multiintervención un 6% de reducción de peso en forma sostenida, un logro excelente comparado con estudios previos. Esto es sólo una modificación de 2 puntos promedio del índice de masa corporal. ¿Esta reducción de peso prolonga la vida? No lo sabemos. En el estudio de sibutramina, el grupo de dieta sin fármaco redujo en menos de 2 kg su peso corporal con una intervención múltiple incluyendo dieta, es decir menos de 1 punto de IMC.
De tal manera que es FALSO por el momento afirmar que en los pacientes con enfermedad cardiovascular o en personas añosas el exceso de peso-obesidad los condena a una muerte más precoz e igualmente FALSO afirmar que la reducción de peso inducida por la dieta prolongará la sobrevida.

Si esto es así, insistirle a un paciente con múltiples prescripciones y enfermedades complejas que la obesidad lo condena a una muerte precoz que sólo se modificará con dietas para bajar de peso, induce un sufrimiento innecesario y que no se sostiene con la información científica. Agradecería en este caso que a los pacientes que decida derivarle, no le sugiera Ud. semejante cosa, por más que en su fuero íntimo usted lo crea así.
Por ese motivo considero que aliviar el sufrimiento futuro de los pacientes es sugerirles programas de entrenamiento físico, y cumplimiento de la medicación con poca insistencia en la dieta. Si los parámetros no pueden controlarse, o el peso pasa a ser un problema clínico para el paciente, lo derivamos a especialistas en el tema. Sin duda en esa etapa le pediré su tarjeta y horarios de atención, siempre que Ud. se comprometa a no asustarlos.
Insistir en que todos los pacientes coronarios deben estar en un peso ideal que no conocemos ni tenemos herramientas válidas para lograr, es sólo una manera de agregar sufrimiento innecesario. Decirles que son pecadores alimentarios de la religión de la salud y que están condenados a la muerte por ese motivo es científicamente insostenible.

Espero que por última vez en este debate: debo insistir en que no cuestiono la importancia de la obesidad como factor de riesgo poblacional, su asociación con el desarrollo de diabetes, hipertensión, dislipemias,etc. ni mucho menos la importancia de elaborar políticas sociales en particular para los sectores socieconómicos más desfavorecidos que es donde se concentra el probleama, así como políticas alimentarias comunitarias. Espero que por última vez también: el objetivo en este artículo es sólo discutir el tema de la obesidad en prevención secundaria.
Dr. Carlos Tajer   Hace más de un año
Estimada Dra. Lonfranco y a los especialistas en Nutrición que tan generosamente y con tanto entusiasmo están participando de este debate.
Parte 1

En cardiología y en la medicina en general, en las últimas décadas, se ha desarrollado un pensamiento basado en evidencias. Conceptualmente, se trata de analizar cada conducta que se propone, tanto farmacológica como de cualquier índole, para conocer que solidez tienen las pruebas que la sustentan. Las evidencias se clasifican de diferentes maneras, pero en forma muy resumida, tenemos conductas con pruebas obtenidas en varios ensayos clínicos de intervención con resultados coherentes, las llamamos A. Los beta bloqueantes en insuficiencia cardíaca prolongan la vida y mejoran la capacidad funcional. En otros casos tenemos evidencias terapéuticas de un gran ensayo pero sin confirmación en otros, y lo llamamos evidencias B. En los temas restantes, donde sólo existe información epidemiológica y fisiopatológica, hablamos de evidencia C, es decir, opinión de expertos. Como resulta obvio, la solidez de las pruebas para C son mucho menores que para A y B.
Hecha esta introducción, quisiera resaltar que en pacientes que han tenido un problema cardiovascular, sólo existen evidencias C para terapéuticas orientadas la reducción de peso como contribución a mejorar la morbimortalidad. Para colmo, existe una observación epidemiológica compleja, en la que las personas con mayor peso luego de una angioplastia por ejemplo, viven más años que los normales o delgados, y en casi todos los ámbitos de la coronariopatía. Lo mismo se ha observado en ancianos: la obesidad es un marcador de mejor sobrevida. Copio un párrafo de mi artículo, referido a mayores de 70 años:
La sobrevida promedio en los obesos grado I fue de 13,8 años, en los excedidos en peso fue de 12,3 años, en los normales 10 años y en los delgados 5,6 años. En este grupo etario, los obesos sobrevivieron en promedio casi cuatro años más que los “normales”.
Por supuesto que en muchas personas trae problemas de calidad de vida que son tan o más importantes que la sobrevida. Pero en muchos otros no.
Dra. Analia Belen Lofrano   Hace más de un año

Leer este foro ha sido un placer. exquisitos datos de estudios cientificos, colegas del area de salud discutiendo, maravilloso. Lo que no es un placer en lo absoluto es la falta de conocimiento sobre la especializacion en nutricion que muchos de nuestros colegas hacen, en que sentido digo esto: no dudo en la caacidad del Dr Tajer en el tratamiento, seguimiento y control de un paciente con cualquier patologia cardiaca y sin duda lo eligiria a como cardiologo de mis pacientes, entonces porque no derivar tambien a nuestros pacientes a medicos especialistas en nutricion y obesidad para que ellos hagan lo que saben hacer y entonces logre este objetivo de la perdida de peso? Porque mas alla de lo que los estudios epidemiologicos citados pueden demostrar en prevencion secundaria, todos sabemos que la obesidad es una enfermedad ( como bien cita en el articulo el doctor, señalandola como pecado capital) asociada a factores de riesgo cardiovasculares claros, entonces realmente creemos que estaria bien que un nefrologo trate un angor?
La obesidad es una MUERTE LENTA y lamentablemente sin "humor", porque son nuestros pacientes quienes sufren...
Dra Analia Lofrano
Dr. Alfredo Osvaldo Wassermann   Hace más de un año
Estimados Dr. Tajer y participantes en este foro
Para continuar con el ejercicio que plantea el debate:
Siendo nefrólogo me incluyo entre los médicos, muchas veces confundido y siempre con deseos de aprender.
En cuanto al tema del sodio MacGregor revela en International Journal of Epidemiology 2002;31:320 algunas de las causas de la confusión.
La publicación del JAMA basa el análisis en un grupo de pacientes seleccionados para dos ensayos multicéntricos que lo aleja de un estudio epidemiológico, pero pareciera generalizar las conclusiones, que es a lo que me refería con aporte de confusiones. En algún encuentro personal acordamos que los resultados obtenidos en el proyecto de Karelia del Norte (Finlandia) mostraban ventajas en la reducción de la ingesta de sodio a niveles inferiores a los sugeridos en esta publicación. La mayor parte de las entidades científicas y la OMS mantienen los esfuerzos para alcanzar reducciones en la ingesta poblacional de sodio.
En cuanto a la publicación de la paradoja de la obesidad, el aporte matemático es una constante en el análisis. De todas maneras aún en la figura tomada como ejemplo el nadir del IMC en las curvas, especialmente en las que muestran mayor efecto en "U" coincidente con aumento de la edad, parece estar entre 23 y 28, en tanto el incremento de riesgo se acelera a partir de 30. El incremento del riesgo asociado con menor IMC se observaría a partir de los 50 años cuando el IMC < 23. Quedarían dentro del debate las personas con sobrepeso, pero no las que presentan obesidad. Tampoco habría paradoja (curva en J o U) en los menores de 50 años.
Los resultados de la 2ª Encuesta Nacional de Factores de Riesgo muestran incremento de la tasa de obesidad acompañando el incremento de hábitos no saludables, en tanto los estudios epdemiológicos muestran incremento de la enfermedad vascular, cardíaca, cerebral, renal entre otras en las personas con obesidad.
Cordialmente
Alfredo Wassermann
Dr. Carlos Tajer   Hace más de un año
Respuesta al Dr. Wasserman
Tres temas
1
Ud. introduce el problema de la curva en J o U entre la ingesta de sodio y mortalidad: ingerir poco o mucho tiene mayor mortalidad que el consumo “mediano”, y afirma que este hallazgo puede confundir a no pocos médicos. En ensayos clínicos de pacientes con diversas patologías cardíacas, los autores han analizado la excreción de sodio y también observaron una curva en U, de muy compleja interpretación. JAMA. 2011;306:2229-38. Creo que este tema confunde no solo a muchos médicos, sino a especialistas cardiólogos, sanitaristas, epidemiólogos, y quizá también a algún nefrólogo.
2
La crítica al uso de una de las figuras en mi artículo proviene de un error de interpretación y genera una especulación incorrecta. Tomé la figura 5 de un trabajo que trata de generar un modelo matemático para explicar las curvas en U y la paradoja. La figura que tomé es un resumen de las observaciones poblacionales, incluyendo Framingham, que muestran una curva en U para el peso, con la particularidad de que con el aumento de los años el peso que se asocia a menor mortalidad se acerca a niveles de obesidad grado Uno (I). Reafirmo este concepto con varias series, es un tema muy conocido en geriatría.
La figura 3 de ese mismo trabajo, que el Dr. Wasserman toma como argumento de que cuanto más peso la evolución es peor, ha sido creada artificialmente por los autores para evaluar un modelo teórico matemático (ver luego).
El colega sospecha que las personas delgadas tendrían mayor riesgo por estar en etapas de patologías avanzadas, como insuficiencia cardíaca. Esta eventualidad ha sido exhaustivamente descartada por los estudios epidemiológicos con diferentes recursos (incluir poblaciones sanas, descartar las muertes en los primeros 5 y 10 años de seguimiento que eliminarían a las enfermedades caquectizantes aunque inaparentes, etc.). Cualquiera sea el método, la curva en U se mantiene.
La figura 3 de los autores es especulativa: surge de un planteo que en términos coloquiales expresaríamos como: hagamos de cuenta que los pacientes con tal condición, que llamaremos A o B o C, se comportan de esta manera. Inventaremos entonces una población C que aumente el riesgo linealmente con el IMC independiente con la edad, y la conjugaremos luego con los A y B que se comportaría de esta u otra manera. No refleja poblaciones reales.
A pesar de que la obesidad es un factor de riesgo para desarrollar insuficiencia cardíaca, se observa también una paradoja de la obesidad, hallazgo ya clásico. Los obesos grado I tienen menor mortalidad evolutiva que los normales y mucho menos que los delgados. Para un editorial en español ver Rev Esp Cardiol. 2007;60:1113-7. La explicación no es la gravedad del cuadro: si la delgadez fuera producto de un estado caquectizante sería de mal pronóstico, pero los epidemiólogos y cardiólogos han descartado también con varios recursos esta posibilidad. Esto no fue discutido en mi artículo, que se refiere sólo a pacientes con difersas manifestaciones de coronariopatía.
3
En el comentario sobre el fallecimiento por hipokalemia, afirmo que el modelo de peso ideal y de ejercicio como inductor de salud son factores que en lugar de resultar preventivos pueden llevar a la muerte. El ideal del peso delgado incluye no sólo estrategias alimentarias, sino como el colega señala, el uso de diuréticos por presuntos edemas. Me tocó atender en la guardia del Hospital Argerich una hermosa joven, modelo, con síncopes. En el ECG tenía signos de hipokalemia, al dosarlo detectamos valores de menos de 2, y aunque lo negaba, su pareja nos confirmó que tomaba varias pastillas de furosemida, a veces una caja entera. Cuando le preguntamos porqué, respondió: “si no, me hincho y no paso por la puerta”. Como bien señala el colega, esos edemas eran sólo visibles a sus ojos.





Dr. Alfredo Osvaldo Wassermann   Hace más de un año
Los temas vinculados a la "epidemiología reversa" despiertan habitual y justificada controversia. El editorial del Dr. Tajer publicado en la Revista de la SAC motiva el análisis mucho más allá de la aceptación lineal de la asociación entre exceso de peso y mortalidad. En otras publicaciones recientes podemos leer que la mortalidad disminuye tanto con la menor como con la mayor ingesta de sodio (JAMA 2011;306:2229-2238), hallándose el nadir en la sorprendente cantidad de 4 a 6 g de sodio diarios, equivalentes a 10 a 15 g de sal por día. Estas publicaciones podrían confundir a no pocos médicos en su práctica cotidiana.
La figura 5 de la publicación del Dr. Tajer corresponde a la figura 1 de la cita 16. En la figura 3 de la misma cita los autores muestran las curvas de mortalidad en función del IMC en personas que no tienen condiciones tipo A en el momento de su muerte. Si bien esta publicación no muestra el listado de condiciones tipo A, las referencias aluden varias veces a insuficiencia cardíaca, y explican que serían en general las condiciones en las cuales el IMC bajo estaría vinculado a enfermedad severa.
Las curvas de esta figura muestran que en todos los rangos etarios considerados el incremento de IMC se asocia a aumento de la mortalidad, con mayor pendiente a partir de IMC>25 kg/m2.
En cuanto a la mención de la hipokalemia severa que acompañaba el caso clínico mencionado, y sin pretender hacer un diagnóstico para el cual no poseo los elementos necesarios, puedo citar que en pacientes con trastornos alimentarios como la anorexia es frecuente la autoadministración de dosis muy elevadas de diuréticos, a veces referidas al médico y otras ocultadas; estos pacientes (mayoritaria pero no exclusivamente femeninos) suelen consultar por edemas no apreciables clínicamente. No me atrevería a adjudicar la hipokalemia severa de la mencionada paciente a una restricción alimentaria exclusivamente.
Saludos cordiales
Lic. Maria Ines Somoza   Hace más de un año
Dr. Tajer agradezco la extensión de su respuesta, en mi opinión no propongo una dieta hipograsa , propongo considerar la calidad de la alimentación , hay varios estudios que relacionan el elevado consumo de grasas saturadas y riesgo ECV , la propuesta es disminuir la ingesta de grasas saturadas y las grasas trans y que el mayor aporte de grasas corresponda a los ácidos grasos monoinsaturados .
En relación a la ingesta de frutas y verduras,el estudio Interheart incluyó al bajo consumo de frutas y verduras, como uno de los factores que pueden predecir el riesgo de un evento coronario.
En cuanto a este tópico se ha observado a través de estudios epidemiológicos de cohortes, una relación inversa entre el consumo de hortalizas y frutas y las concentraciones periféricas de PCR, homocisteína u otros marcadores de la inflamación. Este efecto antiinflamatorio podría deberse a los fitoquímicos presentes en este grupo de alimentos.
En relación a los omega3 , lo ideal es incluír en la alimentación 1- 2 veces por semana pescados grasos de mar de agua profundas, poniendo atención en aquellos países donde la contaminación con metil mercurio de las aguas es elevada.
Con respecto al punto del debate acerca de cuáles son las dietas que dañan vs las que no dañan, acuerdo con que son necesarios más ensayos científicos.
Por último educar y motivar a los pacientes, a los consumidores , a la industria alimentaria, a la población hacia un cambio en el estilo de vida, proponiendo que se inicie desde edades tempranas.
Les envío cordiales saludos a todos los participantes.
Sr. Maximiliano Cambiasso   Hace más de un año
PARTE 1

Ante todo permítanme felicitar al Dr. Tajer por tan excelente artículo que ha sido capaz de despertar el interés y el debate a tan altos niveles. Tuve la suerte de conocer “virtualmente” a la Dra Katz (hice un curso con ella aquí en Intramed) y me pareció simplemente brillante.

Me presento, mi nombre es Maxy y soy Licenciado en Psicología, entrenador personal, me formé en Nutrición Deportiva y soy Antropometrista. También he sido obeso, a la edad de 16 años llegué a pesar 125 kilos, al menos eso fue así la última vez que me subí a una balanza por aquellos años. Hoy peso alrededor de 80 kilos y creo haber aprendido mucho de la obesidad desde un lado más vivencial.
Sr. Maximiliano Cambiasso   Hace más de un año
PARTE 2


Creo que algo que se está pasando por alto respecto de la paradoja de la obesidad y que podría ser considera un factor confundidor es el tema de la masa muscular. No sé si hay estudios que respalden esto que voy a decir pero es un planteo hipotético acorde a los datos presentados en el informe. Como bien se dijo el IMC es un mal predictor de la composición corporal en sus valores centrales siendo más adecuado para diagnosticar bajo peso y obesidad grado 2 y superior. Una de las razones de esto es que el IMC, como ya se mencionó, no discrimina la masa muscular de la masa gras; otra de las razones es que el IMC no tiene en cuenta la “anchura” del cuerpo con lo cual las personas más chaparritas y con caja torácica grande (por ejemplo personas que viven en altura como en Bolivia ó la población autóctona de Jujuy).

Si observamos los gráficos podríamos suponer que la baja cantidad de masa muscular se relaciona con el riesgo de muerte. Sabido es que los obesos, en la mayoría de los casos, tienen un gran desarrollo de la masa muscular además de la grasa corporal. A esto abría que cualquier persona con un buen desarrollo de la masa muscular queda dentro del rango de sobre-peso del IMC.

Esto nos lleva a un tópico interesante y de extrema importancia creo yo: el tema del sedentarismo. No recuerdo haber leído en el informe que se haya relacionado al sedentarismo con el riesgo de muerte pero este es un punto importantísimo que no puede dejarse de lado. No tengo las referencias a mano pero recuerdo haber leído un artículo del 2008 de Mustelin, Pietilainen y otros en el cual se remarcaba la importancia de la actividad física en relación a la disminución de los factores de riesgo. También es sabido que la actividad física, en cualquiera de sus formas, propicia una mayor síntesis proteica la cual redunda en una mayor cantidad de masa muscular (entre otras muchas cosas)

No podría decir si el factor protector sería la cantidad de masa muscular absoluta de una persona o, lo que parece más lógico y está en consonancia con los datos presentados; la cantidad de masa muscular en relación a la cantidad de grasa corporal es en verdad lo que actúa como factor protector. Habría que considerar la relación de los tejidos músculo-adiposo para refutar o confirmar esta hipótesis.

Por otro lado, puede ser que ante los datos presentados los especialistas puedan dudar de si recomendar o no bajar esos kilos “de más” que presenta un paciente, sin embargo creo que difícilmente y sólo en algunas ocasiones un especialista no indicaría la realización de actividad física adecuada a un paciente. La sociedad postindustrial en la que vivimos desde hace aproximadamente 200 años, ha sentado en una silla (y de un día para el otro) a los “genes ahorradores” que el ser humano desarrolló en millones de años, creo que hoy comenzamos a pagar las consecuencias de este evento. No existe en la naturaleza un ser vivo que sea sedentario, a excepción del hombre y de los animales domésticos (influenciados, claro está, por el hombre que los cuida)

Quisiera agregar, un poco fuera del tema, que si bien resulta sumamente válido el planteo del problema; no hay que perder de vista la imagen global: millones de personas obesas (en muchos casos también desnutridas) conviviendo en el mismo mundo que millones de personas que no pueden acceder a una alimentación básica. Sé que lo antes dicho excede con mucho el tema planteado, pero no quisiera perder la oportunidad de mencionarlo aquí.

Un cordial saludo a todos quienes participan de este debate tan enriquecedor
Lic. Amanda Emilia Lucero   Hace más de un año
El Trabajo del Dr. Tajer pone en superficie no sólo la paradoja de la obesidad sino la árdua tarea que exige acompañar a las personas que me consultan, pues "algo" tienen que aprender de su vida, de su modo de vivir y lo que su cuerpo está expresando. Lo nuevo que es "el estar enfermos", hacer una consulta con un especialista, llevar adelante la consulta con el/mi/un médico, no sólo requiere de una aceptación sino que es imprescindible una transformación profunda. Mi asistencia como psicopedagoga clínico situacional esta centrada en que una persona frente a una indicación médica o un diagnóstico que los sorprende, necesitan crear una coherencia entre lo que piensan (el dr. es un exagerado... ufff me manda a hacer más estudios...) lo que sienten ( confusión, temores, rabia, agradecimiento...) y lo que su cuerpo le muestra (pero si yo no siento nada, yo soy así, soy igual que mi familia y todos vivieron un montón de años).... Y es por estos indicadores fácticos de la incoherencia, el desequilibrio entre lo que piensan, sienten, y hacen... que intento compartir un aspecto paradójico en la respuesta de aparente aceptación con que los pacientes "intentan dejar tranquilo a su médico". En síntesis: es imprescindible el aprendizaje para cada quien y para su entorno laboral/ familiar, en la situación de estar enfermo, y para los médicos, esto implica un tiempo dedicado a explicar, aclarar, convencer que lo que están diciendo, es lo que de verdad piensan, consideran correcto y bueno, en este preciso momento, en el estado actual de la alta complejidad del conocimiento.
Dr. Felix Oscar Noriega   Hace más de un año
Dr. Félix O. Noriega (h)
Dra. Mónica Katz:
Estimada Profesora: su articulo es muy bueno, con argumentaciones correctamente documentadas. Si la Obesidad es una muerte lenta a pesar que es fácilmente diagnosticable (basta con solo mirarla), pero lamentablemente es una enfermedad negada por el paciente, por la flia, por la sociedad y pienso que la actitud de la comunidad médica (salvo excepciones por supuesto es más discursiva que operativa). No podemos decir que la misma es parte de la vida y asistir tranquilamente a su evolución sería lo mismo que decir que el Cáncer es parte de la vida y no hacer nada. Hay un trabajo de Framingham (Framingham Heart Study)-Asociación directa entre mortalidad y años vividos con Obesidad. En él se hizo un seguimiento de casi medio siglo a 5.209 personas, comenzando en 1948. Esta investigación demuestra que un mayor tiempo con Obesidad aumenta claramente el riesgo de Mortalidad. Amén de todas las co-morbilidades que son producto de esta terrible patología.
Saludos Cordiales.
Dr. Noriega


Dr. ALCIBIADES BATISTA GONZALEZ   Hace más de un año
Muchas gracias por esta publicación. Interesante el debate. El Dr. Tajer es muy claro en puntualizar que se refiere al manejo de la obesidad en prevención secundaria. En ninguna parte del artículo veo que el Dr. Tajer afirme que la obesidad no es un problema de salud pública.
Lo cierto es que el tratamiento de la obesidad es muy ingrato. Se requiere de manejo y apoyo interdisciplinario, es costoso, y el éxito, aún en el mejor de los casos, es limitado. No quiero decir con esto que no se deba tratar, cuando es necesario. Pero el tratamiento debe incluir solamente intervenciones basadas en evidencia, que garanticen la seguridad del paciente, en donde la relación riesgo beneficio sea bien conocida y sea favorable. "Primun non nocere" es un principio ético que siempre debe orientar nuestras acciones.
Desde mi punto de vista, como pediatra, docente e investigador; la obesidad es un problema pediátrico. Es un trastorno cuyas causas son difíciles de definir; pero del que ya tenemos certeza que se origina en la etapa prenatal y en las primeras semanas de vida. Múltiples factores como la salud y la dieta materna preconcepcional, el aumento de peso y la dieta durante el embarazo, la vía de nacimiento (vaginal vs cesárea), él amamantamiento o no al pecho materno, el establecimiento del microbioma intestinal "fisiológico", la introducción de la alimentación complementaria, el concepto de "programación metabólica", entre muchos otros que interactuan con la herencia genómica; determinan tempranamente quien va a ser obeso y quien no. El niño que crece obeso, se convierte en un adolescente obeso y llegará a ser un adulto obeso, en la gran mayoría de los casos. Esa es la realidad actual.
Quizás con la opinión parcializada del pediatra, veo la solución al problema en una prevención primaria integral, con base en atención primaria de salud. Estilos de vida saludables para las familias y las comunidades, prácticas clave como la de la lactancia al pecho materno exclusiva por 6 meses, y luego continuada en conjunto con la alimentación complementaria apropiada, mínimo hasta los 2 años de vida; promover el ejercicio físico y el juego no estructurado desde edades tempranas, así como muchas otras que sería largo enumerar, son la clave para la salud.
Los patrones de crecimiento infantil de la OMS para los niños, ya no son simples patrones de comparación. Son prescriptivos y surgen de un ambicioso estudio multinacional, multiétnico, de una gran calidad metodológica. La conclusión no es sorprendente: cuando las condiciones óptimas de salud están dadas, el crecimiento de los niños es muy similar, independiente de su origen étnico y su lugar de residencia; y lleva a un desarrollo integral saludable.
Como médicos, tenemos un gran reto con las actuales y futuras generaciones: dejar de enfocarnos en el tratamiento de las enfermedades, para prestarle atención a la promoción de la salud y al desarrollo de diferentes estrategias para prevenir las enfermedades, no solamente las infecciosas; sino también las crónicas no transmisibles.

Dr. Francisco Igor Peniche Téllez   Hace más de un año
Impresionante la cantidad de datos aportados y el solido respaldo de cada uno de ellos por concienzudas investigaciones y despues deleitarse y no exagero, con el debate que el Dr. Tajer provocò,¿a sabiendas?, si seguramente que estaba muy conciente de la pòlemica iba a acompañar su impresionante estudio , por mi parte el numero 26 de IMC como constante de menor riesgo y la conciencia de que las circunstancias personales de cada paciente deben ser las determinantes de nuestro diagnostico y tratamiento, basados en los conocimientos que generan este tipo de estudios y nuestra propia experiencia e intuiciòn. Gracias a todos los que aportaron para esta excelente experiencia de lectura y aprendizaje cientifico y humano.
Lic. Julia Rodriguez Bugueiro   Hace más de un año
Excelente y enriquecedor. Este artículo me dejo anonadada, en hora buena que existe la MBE y personas como el Dr Tajer que nos ayuda a mejorar como profesionales. Aunque como dice el articulo: la primera reacción es negar o ignorar el fenómeno, y cuando la negación es ya imposible, buscar un nuevo modelo explicativo (esto seria quienes al no estar de acuerdo con lo publicado deberían hacer para que sea un debate enriquecedor), y no sea solo una cuestión de “opinión” y nada mas, sino que este fundamentado con MBE que es la única herramienta valida que tenemos los profesionales de la salud para mejorar/cambiar o interpretar una realidad.
Si coincido con la Dra Pennacchioni en que considerar la cuestión exclusivamente desde el punto de vista de la supervivencia en años y del riesgo cardiovascular seria un error, porque en mi opinión personal, la calidad de vida es mas importante que la cantidad de años a vivir, y considero que la obesidad, en la mayoría de las veces influye negativamente con la calidad de vida, no solo por los factores de riesgo asociados, también por como influye en la parte personal, social, emocional de una persona.
Como repite el Dr Tajer, el eje del artículo pasa por otro lado, y no se pone en tela de juicio el rol de la alimentación. Pareciera que el árbol impide ver el bosque…
En cuanto a mis colegas: a no desesperarse! Estamos para mucho más que lograr que las personas pierdan peso…

Dr. Carlos Tajer   Hace más de un año
Parte 2
Estimada Lic. Somoza (continuación)

Sobre el tema de omega 3.
Los estudios con dieta que han tenido éxito en reducir la morbimortalidad en prevención secundaria son los que han suplementado omega 3 de origen animal (fish-oil). En algunos casos con dieta (consumo de pescado), como el estudio Dart, (Lancet. 1989; 2: 757-61. y en otros como suplemento en cápsulas como el estudio GISSI Prevenziones (Circulation. 2002;105:1897-903
. Existen motivos para pensar que esa contribución no es relevante en los pacientes que toman estatinas, de indicación universal en ese contexto. El estudio alemán OMEGA en 3851 pacientes, no pudo demostrar beneficio de suplementar cápsulas de aceite de pescado cuando los pacientes eran tratados con las guías actuales. (Circulation. 2010 ;122:2152-9. Los omega 3 de origen vegetal han fracasado sistemáticamente, como ejemplo el último estudio en 4837 pacientes luego de un infarto, también tratados con las guías actuales. (N Engl J Med 2010;363:2015­26..
La dieta hipograsa ha fracasado en prevención secundaria, y se ha publicado un metaanálisis confirmando su resultado negativo. (Effective Health Care 1998;4: Number 1).
Sobre las frutas
La relación entre consumo de frutas y menor enfermedad cardiovascular es producto de observaciones epidemiológicas, sin ninguna demostración prospectiva. Expresado en otros términos: la gente que come mucha fruta enferma menos de problemas cardiovasculares. El consumo de fruta se asocia a mejor nivel socioeconómico, y el mejor nivel socioeconómico se asocia a menor mortalidad cardiovascular. ¿Es el consumo de fruta un factor causal de reducción de riesgo o simplemente un marcador de mayor riqueza y por tanto menor riesgo?. Esta pregunta es imposible de contestar sin estudios prospectivos, no sabemos si la asociación es causal o mediada por factores confundidores.
Para que se entienda mejor, en el año 2000 sabíamos que las mujeres que tomaban estrógenos en la posmenopausia tenían una mucho menor incidencia de enfermedad cardiovascular. En la primer edición de nuestro libro Evidencias en Cardiología, sobre la base de esa evidencia observacional, afirmábamos que tenía sentido su utilización en prevención primaria. El WHI sobre estrógenos fue un gigantesco estudios de estrógenos controlado contra placebo, y demostró que los estrógenos en la posmenopausia se asocian a AUMENTO del riesgo cardiovascular, por lo que no puede recomendarse con el objetivo de prevención. El ensayo clínico dio un resultado inverso a lo que se presumía sobre la base de la observación. Observar que las personas que comen fruta viven más, no significa que si le damos fruta a los que no la comen tendrán ese beneficio. Como ejemplo, el WHI de dieta llevó a un aumento de 1,1 frutas promedio en las mujeres durante 5 años sin ningún impacto clínico. No hay estudios de intervención (es decir suplementando frutas) que hayan demostrado otra cosa.
Dr. Carlos Tajer   Hace más de un año
Parte 1
Estimada Dra Somoza
Usted afirma que no acuerda conmigo en el rol que le asigno a la alimentación en prevención primaria y secundaria. Quisiera reiterar que el artículo se orienta a la paradoja de la obesidad y el manejo del peso corporal en prevención secundaria. Todas las referencias a prevención primaria se hacen al respecto de esta problemática, pero en ese plano creo que refiero a un solo estudio: el WHI que evaluó una dieta hipograsa en 48000 mujeres, con un total fracaso. (citado en el artículo).
Me permito dos aclaraciones:
La problemática del aumento progresivo del peso corporal de grandes grupos poblacionales en las últimas décadas, particularmente en los países emergentes (India y China) así como en EEUU, es de gran complejidad, y su tratamiento requiere de políticas públicas desde la infancia, fomento de actividades físicas, y otros muchos factores. Este tema no es motivo de mi artículo, pero quiero aclararle que estoy colaborando con el programa Remediar+Redes que se orienta a la prevención primaria de enfermedad cardiovascular en sectores de bajos recursos en todo el país, donde el tema dieta es una aspecto contemplado (y dificultoso). Pero insisto, no es motivo del artículo.
En prevención secundaria, tampoco discuto los componentes de la dieta, sino su utilización para bajar de peso. En ningún momento afirmo que la alimentación sea irrelevante, pero aprovecho su comentario para algunas precisiones bibliográficas.
En ese sentido creo que coincide Ud. conmigo cuando dice (en la parte final de esta referencia) “Considero que se debería hacer énfasis en la calidad de la alimentación con mayor aporte de hortalizas y frutas y EN EL AUMENTO DE LA ACTIVIDAD FÍSICA MÁS QUE EN LA REDUCCIÓN DE CALORÍAS O DE GRASAS TOTALES”.
Es justamente sobre el tema de la reducción de calorías o de grasas totales la referencia de mi artículo, orientado a obesidad. Afirma también: “Por lo tanto el foco en dieta y prevención de enfermedad cardiovascular está dado por la calidad de las grasas y no por la cantidad, la sugerencia o consejo debería estar enfocado más en que evitar a las grasas , reemplazar las grasas saturadas y trans por aceites vegetales ricos en poliinsaturados, incluyendo fuentes alimentarias de n-3.”
En términos sencillos, la dieta se orienta a bajar el colesterol LDL y aumentar los omega 3. Esto no tiene nada que ver con el peso y como en mi artículo no se habla de esto es difícil saber si estamos de acuerdo o no, aunque Ud. asume que no.
Aprovecho esta circunstancia para debatir este aspecto también, aunque no tiene que ver con el peso corporal, la obesidad ni la paradoja.

Sobre las dietas para bajar el colesterol (disminución de ingesta de grasas saturadas: derivados de la leche, carne vacuna, porcina, etc.).
En prevención primaria acuerdo totalmente con Ud salvo en pacientes de alto riesgo donde puede contemplarse el uso de estatinas. En prevención secundaria con el uso de estatinas en la mayor parte de los pacientes se puede mantener niveles muy bajos de LDL sin confiar en la dieta. De hecho, hasta 1994 en que el estudio 4S (Lancet. 1994;344:1383-9) demostró que con simvastatina 40 mg se bajaba el colesterol y la mortalidad luego de un infarto, no se había confirmado la teoría del colesterol. Los estudios poblacionales con dietas orientadas a disminuir grasas saturadas como la que Ud. recomienda (y también las sociedades de cardiología, y yo mismo) bajaban tan poco el colesterol que no habían demostrado en forma incuestionable su beneficio poblacional. .
Dr. Enrique Yelin   Hace más de un año
Dra Katz:
Excelente comentario. Y bien documentado. Su razonamiento es impecable. La obesidad es una muete lenta predecible y no podemos limitarnos a verla ocurrir.
La lenta destrucción de la articulaciones de jóvenes obesos, o el desarrollo de una diabetes evitable o hipertensión evitable es una patología del sedentarismo y la ansiedad del presente.
No se puede ser contemplativo con una plaga de la modernidad, sería como minimizar una enfermedad endémica o el tabaquismo. En el 2012 ya nadie puede decir que la obesidad no es perniciosa.
Dr. Wellington Bracero   Hace más de un año
Dr. Tajer, Dra Katz, leerlos ha sido un placer, no sólo porque nos recuerdan que no hay absolutos sino que además, los absolutos estan generalmente errados.

Estamos empeñados, ciegamente, en cumplir valores matemáticos, que serán los idóneos o no a la final termina por no interesarnos, basta que tengamos MBE que de alguna manera nos respalde aunque muchos datos de otras MBE de la misma calidad, incluso dentro del mismo trabajo dejen interrogantes que hemos aprendido a no tomarlos en cuenta, excepto que comulguen con nuestra filosofía íntima.

Desgraciadamente el buen Dios creador de seres humanos se le olvido enviarnos con una plaquita igual a esas que tienen todos los carros nuevos que indican desde que tipo de aceite o líquido hasta que tipo de calibración debemos hacerle a la marca de carro que tenemos, o en donde va a funcionar el vehículo, a que tiempo debemos hacerle control o mantenimiento y un largo etcétera compendiado en los manuales de mantenimiento.

Nos faltan en la mayoría de estudios cosas simples como el tipo de trabajo que hace la población estudiada, el grado de stress diario, como son las relaciones de pareja, en que condicoones comen, si lo hacen al apuro o con lentitud apreciando el gusto de comer, Ufff un largo faltante. Sólo de ejemplo, en aquellos pacientes con el gusto por bajar de peso haciendo ejercicios voluntariamente, se revirtió el efecto J de obligarlos de alguna manera a bajar de peso realizando, a regañadentes, ejercicio y dieta.

Qué tal, cuán poco realmente sabemos.
Dra. Cecilia Mirenda   Hace más de un año
Muchas gracias Dr. Tajer por su trabajo tan consecuente. Realmente cada paciente es una persona única y como tal necesita cada terapia de forma personalizada. Me alegro de poder tener acceso a tal información y desde mi humilde experiencia he comprobado que si nosotros motivamos y acompañamos a un cambio en el estilo de vida y de alimentación a nuestros pacientes, se mejoran mucho más rapido y se mantienen los beneficios. Asumiendo ellos el rol protagónico en el día a día. Desde hace mucho suelo medir la circunsferencia abdominal de pie y acostado y compruebo que hay gran distensión abdominal con inflamación ( lo que me habla de estrés oxidatvo). A medida que la misma disminuye, se mejoran los parámetros de los lípidos, insulina, hb glicosilada, et.
Muchas gracias nuevamente por esta posibilidad ya que a veces se ha sido demasiado insistente para que se bajen esos kilos y los pacientes se esclavizan en lugar de encontrar la justa medida con la flexibilidad para cada momento y situación.

Dra. Cecilia Mirenda
Dra. Maria Cecilia Clerico   Hace más de un año
Es un placer presenciar un intercambio de informacion, evidencia y experiencia de este nivel.....mi sensacion es "que cuando me sabia todas las respuestas me cambiaron las preguntas"....(como ocurre ciclicamente en medicina..y la ciencia)

CONCLUSION....deberemos seguir buscando la luz de la informacion para no dañar (en principio) a nuestros queridos pacientes.
Dra. Claudia Pennacchioni   Hace más de un año
Interesantísimo artículo del Dr. Tajer. Mi primer pensamiento ha sido que es necesario adoptar una gran humildad y circunspección antes de hacer recomendaciones a un paciente respecto de su peso corporal. En ese sentido, la actitud del colega que recomendó al paciente "bajar esos 3 kilitos" me parece de una frivolidad imperdonable. Todo indica que sabemos muchas cosas, pero estamos bastante confundidos. Incluso el ejercicio, que hasta hace poco creíamos incuestionable y universalmente bueno en el control de factores de riesgo cardiovascular, aparentemente no es tan así en el 7 al 10 % de las personas...
Sin embargo, y justamente pensando en la influencia del ejercicio en la mejora del pronóstico evolutivo de los pacientes que han tenido eventos cardiovasculares o presentan alto riesgo, me pregunto si esta influencia ha podido ser adecuadamente ponderada en los trabajos que ponen en duda los beneficios del descenso de peso en ese pronóstico. Es decir, ¿se tomó en cuenta entre los factores de confusión? Calculo que sí, pero no me quedó claro.
Como solemos descubrir con frecuencia cada vez mayor, las cosas no son tan simples como parecen y la visión lineal y simplista de los fenómenos biológicos se demuestra insuficiente.
Al igual que el colega que comentó en primer lugar, encuentro que el comentario de la Dra. Katz se limita a "plantar bandera" y sostener posiciones sin aportar al fondo de la cuestión planteada.
De todos modos, me parece que también sería un error considerar la cuestión exclusivamente desde el punto de vista de la supervivencia en años y del riesgo cardiovascular. Hay incremento del riesgo oncológico también, y la calidad de vida de las personas obesas en general va decayendo en proporción geométrica según aumenta su IMC. Si vamos a tratar de entender las cosas con intención de hacer a nuestros pacientes las mejores recomendaciones posibles, y mientras adelgazar siga siendo el esfuerzo titánico y sin final que actualmente es, sería muy deseable que pudiéramos avanzar en la comprensión profunda y amplia del tema, sin prejuicios.
Lic. Maria Ines Somoza   Hace más de un año
Estimado Dr.CarlosTajer, en principio felicito a Intramed por la posibilidad de debate de un tema tan apasionante , no acuerdo con Ud. acerca del rol que le asigna a la alimentación en la prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares.
El estudio de la relación entre las grasas dietarias y la enfermedad cardiovascular, especialmente la enfermedad coronaria, tiene una fuerte evidencia en ensayos con animales, estudios observacionales, estudios clínicos y metabólicos realizados en diversas poblaciones que revelan un afuerte y consistente asociación entre dieta y enfermedad cardiovascular.
El mecanismo potencial ha sido principalmente estudiado en el efecto de la dieta sobre las distintas fracciones de las lipoproteínas plasmáticas. Los ácidos grasos saturados elevan el colesterol total y el LDL-C , pero los ácidos grasos comprendidos dentro de la clasificación de saturados tienen distintos efectos.
Los ácidos grasos trans ( AGT )son similares en su efecto sobre el LDL-C a las grasas saturadas , pero además disminuyen el efecto protector del HDL-C y aumentan la Lp(a) , quien además aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular. Los AGT presentes en los alimentos procedentes de los rumiantes y en alimentos procesados como las margarinas y los alimentos elaborados con grasas hidrogenadas: snacks, masas, hojaldres, productos horneados.
Varios estudios de cohorte encontraron que la ingesta de grasas trans aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular.
El mejor reemplazo para los ácidos grasos saturados y las grasas trans para reducir el riesgo de enfermedad coronaria son los aceites con ácidos grasos poliinsaturados, aceites con ácido linoleico y linolénico , ha sido demostrado que son efectivos en la disminución del LDL-C, de los eventos coronarios y de la mortalidad coronaria.
Un pool reciente de análisis de 11 estudios prospectivos confirman esta relación.
Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga de la serie n-3 EPA y DHA ( pescados de mar de aguas profundas ), disminuyen los triglicéridos séricos pero no modifican el LDL-C.
Por lo tanto el foco en dieta y prevención de enfermedad cardiovascular está dado por la calidad de las grasas y no por la cantidad, la sugerencia o consejo debería estar enfocado más en que evitar a las grasas , reemplazar las grasas saturadas y trans por aceites vegetales ricos en poliinsaturados, incluyendo fuentes alimentarias de n-3. El reemplazo de grasas saturadas por hidratos de carbono no provee beneficios en la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular.
Es muy importante que los profesionales que aconsejamos y asesoramos diariamente a la población sana y con patología , educar al paciente y al consumidor. Tengamos en cuenta que la industria alimentaria debe invertir en esfuerzos y tecnología para reformular los productos alimentarios con un perfil saludable, reemplazando las grasas trans de los alimentos por grasas más saludables, reduciendo el sodio de los alimentos procesados, reduciendo los azúcares refinados y el jarabe de maíz de alta fructosa de las bebidas y jugos envasados.
Considero que se debería hacer énfasis en la calidad de la alimentación con mayor aporte de hortalizas y frutas y en el aumento de la actividad física más que en la reducción de calorías o de grasas totales.
Las recomendaciones en cuanto a calidad de las grasas en la alimentación para lograr un estado de salud óptimo , a partir de los 2 años de edad son:
- Grasas totales: 30-35 % de la ingesta calórica diaria
- Grasas saturadas no más del 10 % de la ingesta calórica diaria
- Grasas trans deberían ser menos del 1% del la ingesta calórica diaria
- el resto de la energía aportada por grasas debería ser provista por ácidos grasos monoinsaturados .

Dr. Jorge Rodolfo Velich   Hace más de un año
No pretendo hacer acá una sesuda y larga reflexión...
Simplemente voy a ir a la llamada que remite al caso de la joven y malograda actriz Romina Yan.
Puede que la evidencia no resulte concluyente en cuanto a grados menores de obesidad y el aumento relativo del riesgo cardiovascular.
Pero parece que hay, en contraposición, escasa evidencia en contrario.
Y lo que otra línea de estudio nos revela (y a muchos desvela) es que las conductas obsesivas por fallas en la autoestima corporal pueden ser muy peligrosas para nuestra supervivencia.
En fin, como suele decirse, ningún extremo es bueno...
JRV
Dr. Carlos Tajer   Hace más de un año
“Muerte lenta”. Respuesta al comentario de la Dra. Mónica Katz.

Primero (con humor): Los humanos no podemos aspirar a nada mejor que una muerte lenta, lo más lenta posible, hasta los 120 años como reza el saludo judío deseando al prójimo la longevidad de Abraham.
El comentario no hace referencia a los dos puntos centrales del trabajo: la paradoja de la obesidad y las recomendaciones en prevención secundaria, interpretando que cuestiono a la obesidad como factor de riesgo en general. Esa no es mi intención, y en el artículo se grafica la vinculación entre obesidad y mayor mortalidad en poblaciones jóvenes y de mediana edad sanas.
Lo que discuto es la estrategia de abordaje de la obesidad en prevención secundaria, la paradoja de la evolución luego de un evento cardiovascular y la falta de evidencias de utilidad de las dietas en ese contexto.
El artículo propone la idea de que luego de un evento cardiovascular, el manejo del peso no es un objetivo central de la estrategia médica:
1) No tenemos un método confiable para lograrlo
2) No tenemos evidencias de que aún logrando reducciones menores del peso como se alcanzan con las mejores estrategias con gran esfuerzo tendremos impacto sobre la morbimortalidad.
3) El comportamiento paradójico es complejo y no está bien comprendido.
4) Por supuesto que existen excepciones, y recomendamos dieta o aún cirugía bariátrica en pacientes con mal control de la presión, la glucemia o los lípidos, orientadas a objetivos concretos. Pero no al paciente común en los que esos parámetros son controlados con la medicación actual.
Es cierto, como dice la Dra. Katz, que es más fácil hacerlo con fármacos que con dieta. Numerosos ensayos controlados con fármacos en prevención secundaria han demostrado prevenir eventos graves y muertes, mientras que no tenemos ningún ensayo exitoso con dieta.
Dos comentarios a afirmaciones de la Dra. Katz:
1) Sugiere que el paciente que mide 1,78 m. y pesa 81 kg luego de una angioplastia cuatro años atrás, sí debe bajar “esos tres kilos de más”. El paciente no es obeso, y carecemos de evidencias de ningún plano de que eso pudiera ser beneficioso. Sólo puede sostenerse desde la concepción del “peso ideal”, que históricamente la comentarista no comparte, promoviendo el llamado peso cómodo, mucho más prudente.
2) Afirma que aunque no tengamos ninguna estrategia validada debemos igualmente tratar. Cito: “Tampoco se le ocurriría a ningún médico de la era de la sangría y la sanguijuela, dejar sin tratamiento a un paciente hipertenso”.
Debemos detenernos en este concepto, obviando el hecho de que en la “era de la sangría” no se conocía el diagnóstico clínico de hipertensión. Sin embargo se conocían las enfermedades febriles, y por supuesto nuestros colegas no dejaban de sangrar a nadie. Se requirió un estudio controlado efectuado por Louis y publicado en 1836 para demostrar que la sangría no ejercía ningún beneficio en los pacientes con faringitis, erisipelas y neumonías. Hubiera sido preferible sin ninguna duda que no los trataran.
Para un ejemplo en obesidad y prevención secundaria, (ver artículo) en un ensayo controlado con más de 10000 pacientes la sibutramina ha demostrado una mayor reducción de peso que el placebo con aumento del riesgo de eventos cardiovasculares, lo que llevó a su retiro del mercado. Era mejor no tratar con sibutramina y no bajar de peso ayudado por ese fármaco.
Como explica en su libro No-dieta la Dra. Katz, las dietas también pueden dañar. Ella cree que las que dañan son las otras, que la suya no. Posiblemente tenga razón, pero sería bueno que se evaluara en ensayos científicos, lo que hasta hoy no ha sido efectuado.
Por ahora, en prevención secundaria, debemos ser muy respetuosos de la abundante información científica disponible que he intentado condensar en el artículo.



Sr. Fundacion Hambrunas y Gorditos   Hace más de un año
El mensaje ha sido eliminado por IntraMed
Dr. Juan Pedro Macaluso   Hace más de un año
No tengo dudas de que este artículo del Dr Tajer tiene un carácter fuertemente revulsivo y que las conclusiones que de él se desprenden van a generar una fuerte polémica, y más de una controversia en congresos, reuniones etc. Es este un tema apasionante, por la frecuencia, por la fuerte convicción incorporada que tenemos los médicos de asociar el sobrepeso/obesidad con la predisposición a las enfermedades no sólo cardiovasculares, y por el trabajo de docencia que hemos ensayado durante tantos años en difundir estos conceptos a la población general y a nuestros pacientes en particular.
Es un tema apasionante como digo. Sin embargo, creo que las respuestas a todas las dudas que plantea, no se contestan con pasión ni con aferrarse a una postura porque “esta es mi posición desde siempre”, como si se tratara de “yo estoy de este lado o del otro”, sino más bien de la manera en que se intenta hacer en este artículo, en mi opinión, con éxito.
La medicina basada en la evidencia suele contestar muchas de estas controversias, y hoy por hoy es la herramienta más poderosa con la que contamos para hacerlo. Pero a veces el sentido común también lo hace. Muchas veces hemos escuchado a nuestros pacientes decir ante nuestra propuesta de descenso voluntario de peso: “pero yo siempre estuve en este peso y cada vez que he intentado bajar no me siento bien”, o hemos observado su expresión de asombro cuando con la calculadora le hemos sacado el BMI de su peso aconsejable.
Reconozco que a pesar de que desde hace un tiempo venimos recibiendo información sobre estos temas (por lo menos leyendo los abstracts de los trabajos sin analizarlos en su totalidad), este artículo me impresionó por la seriedad, minuciosidad y rigor científico con que está realizado.
Mi sensación es que un poco de tiempo será finalmente el que aporte luz al problema.
Contenidos relacionados
Los editores le recomiendan continuar con las siguientes lecturas:
Los más...
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2014