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Evaluación comparativa de griseofulvina, terbinafina y fluconazol | 28 MAY 12
Tratamiento de tinea capitis
La tinea capitis (TC) es una infección fúngica del cuero cabelludo común en niños
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Autor: Dres. Chander Grover, Pooja Arora, y Vikas Manchanda International Journal of Dermatology 2012, 51, 455–458

El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado son importantes para prevenir la transmisión, cicatrices y pérdida permanente de pelo. Se han utilizado varias drogas sistémicas para el tratamiento de tinea capitits TC, como griseofulvina, terbinafina, fluconazol, ketoconazol, e itraconazol. La griseofulvina representa la terapia principal, pero se han reportado niveles elevados de resistencia de ésta droga.

El presente estudio se realizó para determinar la eficacia comparativa de drogas antifúngicas: griseofulvina, fluconazol y terbinafina.

Se realizó un estudio prospectivo en niños con TC (confirmado por examen microscópico) menores de 12 años.

Incluía niños con pérdida de pelo en parches y pelo que se arranca fácilmente, con o sin cambios asociados. 

Pacientes que no hubiesen utilizado antifúngicos tópicos las 6 semanas previas al estudio.

En base a la microscopía de pelo con hidróxido de potasio al 10% (KOH), las infecciones se clasificaban como endotrix, ectotrix o de patrón mixto. En todos los casos se realizó cultivo de Sabouraud en Agar Dextrosa para aislar los hongos.

Se asignó a los pacientes en tres grupos de tratamiento. 

El grupo 1 incluyó 7 pacientes con TC inflamatoria, 15 pacientes con TC no inflamatoria y 3 pacientes con un patrón mixto de TC.  Todos los pacientes recibieron griseofulvina 15-20 mg/kg/día administrados en 2 dosis por día por 6 semanas, administrados con comidas grasas.

El grupo 2 comprendió 9 pacientes con TC inflamatoria, 14 con TC no inflamatoria, y 2 con patrón mixto.  Los pacientes de éste grupo recibieron fluconazol 6-8 mg/kg administrado semanalmente por 6 semanas.

El grupo 3 incluyó a 7 pacientes con TC inflamatoria, 16 pacientes con TC no inflamatoria, y 2 con patrón mixto.  Estos pacientes recibieron terbinafina 3-5 mg/kg/día por 2 semanas. El tratamiento podía prolongarse por 2-4 semanas si el paciente mostraba mejoría pero sin curación completa.

Se consideraba cura clínica cuando los signos clínicos de escamas no estaban presentes y el pelo no se arrancaba fácilmente.  Se definía como cura micológica cuando se observaba ausencia completa de esporos de hongos en las muestras con KOH en áreas representativas.  Para la cura completa se requería de la cura clínica y micológica.

Todos los pacientes recibían shampoo con ketoconazol al 2%.  No se prescribió terapia tópica. A pocos pacientes con inflamación extensa se les prescribió prednisolona 1 mg/kg/día por 1- 2 semanas.

Los tests hematológicos y bioquímicos se realizaron en forma basal y se repitieron cada 2 semanas en el grupo 3 y en intervalos cada 3 semanas en los grupos 1 y 2. 

Se incluyeron 75 pacientes (25 de cada grupo) para el análisis final. La edad media de los niños afectados era de 6.46 años (el menor de 1 año).  La mayoría de los niños (25.3%) correspondía a 8-10 años de edad.  Ambos sexos se afectaron por igual.

TC no inflamatoria fue la más común (60.0%) en comparación con la inflamatoria (30.7%).  Se observó un patrón morfológico mixto en el 9.3% de los casos. Tres casos mostraron cambios morfológicos (una placa se hizo pustulosa) con el tratamiento. Entre los casos no inflamatorios, la presencia de puntos negros en TC fue el patrón más común (34.6% de los casos). Microscópicamente, el patrón ectotrix fue el más común (56%) en comparación con el patrón endotrix (42%). Se observaron ambos patrones simultáneamente en un paciente al examen inicial y en 4 casos en tratamiento (inicialmente considerado como endotrix).

El Trichofitum violaceum fue el más comúnmente aislado en el 68% de los pacientes (n=51).se observó un solo aislamiento de Trichofitum rubrum y Trichofitum tonsurans.

Los cultivos no revelaron crecimiento al final de las 6 semanas en 20 casos. Las especies encontradas en los distintos grupos de tratamiento se observan en la tabla 1.

Tabla 1 Perfil clínico-etiológico de  tinea capitis (TC) en los tres grupos de tratamiento.

Los resultados del tratamiento se detallan en la tabla 2. En el grupo 1, se curaron 24 pacientes (96%). Cuatro pacientes en este grupo requirieron prolongar el tratamiento por 7-8 semanas.  

De estos pacientes 3 presentaban TC no inflamatoria (puntos negros) con T violaceum y un paciente con TC inflamatorio (Querion) sin crecimiento en los cultivos. 

En el grupo 2, se curaron 21 pacientes (84%), uno de los cuáles requirió terapia prolongada. Este paciente presentaba TC inflamatorio con cultivos negativos y requierieron 10 meses de tratamiento con fluconazol.  Cuatro pacientes (uno con TC inflamatoria y tres no inflamatoria) infectados con T violaceum fallaron en responder a ésta terapia.

En el grupo 3, se curaron 22 pacientes (88%), aunque 2 de ellos requirieron terapia prolongada.  Ambos niños presentaron TC no inflamatoria, uno infectado por T violaceum y otro con un hongo no identificable que requirió terapia prolongada de 4 semanas para lograr la cura. Tres pacientes infectados con T violaceum no se curaron con terbinafina (tabla 2).

Tabla 2. Evaluación comparativa de varias modalidades de tratamiento para tinea capitis.


Seis pacientes necesitaron prednisolona oral (1 mg /kg) por 1-2 semanas. Estos incluyeron los casos de querion, 3 casos de TC pustular, y un caso que se transformó en pustular luego de iniciar el tratamiento.  No se observaron efectos adversos en ninguno de los grupos de tratamiento.

La tinea capitis es una infección por hongos común, particularmente entre los niños de áreas urbanas. Es contagiosa y debe reconocerse y tratarse tempranamente. Al igual que en otros reportes la TC no inflamatoria fue más común que las variantes inflamatorias. Las especies predominantes en ésta serie fueron el T violaceum, éste es el hongo más común en India, Pakistán y Nepal. En éste estudio predominó el patrón ectotrix.

Una variedad de estudios del espectro clínico de TC destacaron la poca relación entre las presentaciones clínicas y las microscópicas.  Zhu y col reportaron que los casos de patrones endotrix y ectotrix se presentaban como querion. El T violaceum produce variantes clínicas muy variables. T rubrum causa patrones de invasión endotrix y ectotrix. Hussain y col y Sehgal y col reportaron el aislamiento de T violaceum en tipos de TC no inflamatorio e inflamatorio.  La enfermedad puede tener un espectro clínico amplio. Se reporta que las lesiones inflamatorias comienzan a desarrollarse por hipersensibilidad retardada del huésped. Esto puede explicar porque la TC evoluciona a inflamatoria (pustulosa) al inicio de la terapia en algunos de los pacientes estudiados.

La Griseofulvina ha sido el tratamiento de referencia de primera línea para el tratamiento de TC. Fue el que logró la mejor cura en los pacientes de éste estudio (96%). No se observaron efectos adversos significativos. La droga fue bien tolerada con un buen perfil de seguridad con la dosis utilizada. Sin embargo, el 16% de los pacientes que recibieron griseofulvina tuvieron que prolongar su tratamiento por 7-8 semanas. Esto puede reflejar múltiples factores, como reacción del huésped, tipo de infección, o factores relacionados con las drogas.  Algunos estudios han reportado una resistencia incrementada a la griseofulvina. Para obtener resultados óptimos las dosis a utilizar es 20-25 mg/kg/día. La reducción de la eficacia de la griseofulvina a través de los años se atribuye a varios factores, incluyendo cambios en los patrones de epidemiología, mutaciones genéticas en los hongos ocasionando disminución de la susceptibilidad, uso a largo plazo de la droga, y pobre adherencia por la duración prolongada de la terapia. Con un porcentaje de cura del 88%, la terfinafina fue la segunda mejor droga en ésta serie. Tiene la ventaja de un curso más corto de administración y por lo tanto una mejor adherencia. El tratamiento se prolongó por 4 semanas en el 8% de los pacientes de éste grupo. La terbinafina se reportó como muy eficaz contra las especies de Trichofitum, aunque se necesitan 8 semanas de administración de terbinafina en infecciones por Microsporum canis.  sin embargo, el costo de la terapia con terbinafina es mayor que con griseofulvina. 

El fluconazol administrado en dosis semanales fue el tratamiento menos efectivo en ésta serie. Tiene un bajo porcentaje de cura (84%).  Sin embargo, la droga es muy segura y fácil de administrar.

La dosis de fluconazol en el tratamiento de TC no fue estandarizada. Se han reportado dosis de 6 mg/kg/ día u 8 mg/kg semana con eficacia variable.

Los shampoos con ketoconazol al 2%, selenio al 2.5%, zinc piritiona, disminuyen la carga de esporos.

La prednisona oral se requirió en el 8% de los pacientes. Existen reportes conflictivos con respecto a la utilidad de los esteroides. Sin embargo, en ésta serie, la prednisona mejoró significativamente la inflamación y previno la pérdida de pelo.

La mayoría de los pacientes estaba infectados con T violaceum y presentaban una TC no inflamatoria. El perfil en otras regiones puede ser diferente. Debido al pequeño número de pacientes, los resultados indican una tendencia ya que las diferencias no tuvieron significancia estadística.

En conclusión, la griseofulvina, fue el tratamiento más efectivo en ésta serie. La terbinafina ofrece la ventaja del menor tiempo de tratamiento en infecciones por Trichofitum. El fluconazol es más fácil de administrar en niños pequeños. Se necesitan de estudios controlados, con mayor número de pacientes, y cubrir distintas áreas geográficas para resolver éstos incovenientes.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.

La tinea capitis (TC) es una enfermedad fúngica común de la infancia.  Se ha probado la eficacia de varias drogas antifúngicas para el tratamiento de TC. Se ha realizado un estudio prospectivo, de 3 drogas usadas comúnmente (terbinafina, griseofulvina, y fluconazol) en niños. Se evaluó la eficacia de éstas drogas.  Se incluyeron 75 pacientes (25 en cada grupo de tratamiento). De ellos 60% presentaban TC no inflamatoria y 56% un patrón ectotrix en la microscopía de pelo. El Trichofitum violaceum fue el hongo más comúnmente aislado.  Los porcentajes de cura fueron 96%, 88%, y 84% con griseofulvina, terbinafina y fluconazol, respectivamente. No se observaron efectos adversos. La griseofulvina sigue siendo la droga de elección en el tratamiento de TC.  Terbinafina fue la el segundo agente más eficaz y tiene la ventaja de un curso corto de tratamiento.  El fluconazol presentó bajos porcentajes de cura siendo más fácil de administrar que las otras medicaciones.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello

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