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09 JUL 12 | Accidentes domésticos
Lesiones relacionadas con escaleras en niños
Características epidemiológicas de las lesiones relacionadas con escaleras en niños

Dres. Ashley E. Zielinski, Lynne M. Rochette y Gary A. Smith
Pediatrics 2012; 129; 721
 

Este artículo especial contiene un podcast (archivo de audio gratuito, que puede descargar y escuchar en su PC o en un reproductor MP3) con un resumen de su contenido.




Las escaleras son una característica común de los hogares y, sin embargo, pueden representar un riesgo sustancial de lesiones a aquellos que las utilizan, generalmente por caídas. Aunque existe una amplia literatura sobre lesiones relacionadas con escaleras como una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en adultos mayores, poco ha sido publicado sobre lesiones relacionadas con escaleras en niños pequeños. Un estudio basado en departamentos de emergencias (DE) mostró que las escaleras estaban entre las 10 primeras causas de lesiones en niños < 1 año durante cada mes de vida, y que la incidencia de esas lesiones aumentaba tanto como aumentaba la movilidad infantil, siendo las escaleras la causa más común de lesión a los 12 meses de edad. Con una mejor comprensión de estas lesiones y sus causas, se pueden hacer recomendaciones para prevenirlas.

Antes de mediados de 1990, la mayoría de las lesiones relacionadas con escaleras en niños involucraron a los andadores, y por lo general resultaron en lesiones menores de tejidos blandos con un 3% requiriendo hospitalización. Las lesiones de cabeza y cuello representaron la mayoría de los casos, con predominio de lesiones de las extremidades en el resto de los casos. Desde la introducción de los centros de actividad estacionaria como una alternativa a los andadores móviles para lactantes en 1994 y la implementación del caminador voluntario F977 estándar de lactantes revisado por la Sociedad Americana para Pruebas y Materiales en 1997, las lesiones producidas por andadores han disminuido considerablemente; un estudio identificó una disminución del 76% en las consultas relacionadas con andadores entre 1990 y 2001. Dado que la inmensa mayoría de las más de 20000 lesiones anuales relacionadas con andadores infantiles antes de 1994 incluyó  caídas por escaleras, este descenso resultó en cambios en el patrón de injurias en niños asociadas con escaleras. Un estudio identificó lesiones más graves producidas cuando el niño cayó con un cuidador; destacar esto como un mecanismo importante de daño orienta los esfuerzos de prevención.

Es necesaria la investigación de las lesiones relacionadas con escaleras después de la introducción del andador estándar para lactantes revisado en 1997, debido a que los patrones de lesiones relacionadas con escaleras en niños han cambiado, y los estudios previos se basaron en datos de DEs aislados.

Para el entender de los autores, este es el primer estudio que investiga las características epidemiológicas, los mecanismos de injuria, y las tendencias temporales de las lesiones relacionadas con escaleras entre los niños estadounidenses < 5 años de edad mediante una muestra representativa a nivel nacional.

Métodos

Fuente de datos
La Comisión de Seguridad de Productos de Consumo (CSPC) de EE.UU. utiliza el Sistema Electrónico de Vigilancia de Lesiones (SEVL) para monitorear las lesiones tratadas en DEs hospitalarios estadounidenses. Creado en 1972, el SEVL recoge datos de una muestra probabilística de aproximadamente 100 hospitales, seleccionados de una población de todos los hospitales con DEs que tienen al menos 6 camas y operan 24 horas al día en los Estados Unidos y sus territorios. De esta muestra probabilística, se pueden hacer estimaciones de las lesiones que se producen a nivel nacional mediante factores de ponderación proporcionados por la CSPC. Cada hospital participante presenta datos extraídos de las historias clínicas de los DEs respecto a las lesiones que se asocian con productos de consumo y actividades deportivas y recreativas sobre una base diaria. Varios estudios han mostrado que el SEVL es altamente preciso en la identificación de estos casos de injuria.

Se analizaron los datos sobre lesiones relacionadas con escaleras (código de producto 1842, "escaleras o escalones") en niños < de 5 años reportados a través del SEVL desde 1999 hasta 2008. El conjunto de datos del SEVL incluye variables para la edad del paciente, sexo, región del cuerpo lesionada, tipo de lesión, localización de la lesión, y disposición del DE, además de un texto breve describiendo el incidente.

Los casos se excluyeron si la lesión fue causada por un objeto que cayó de las escaleras y golpeó al niño que no estaba en las escaleras o si el niño estaba siendo tomado del brazo en la escalera por un cuidador. Se utilizaron los datos de población de la Oficina de Censos de EE.UU. desde el año 1999 al 2008 para calcular las tasas de lesiones relacionadas con escaleras. Estas tasas basadas en población se expresan como el número de lesiones por 10000 habitantes por año.

Variables de estudio
En base a la información de narrativa de casos del SEVL, los casos fueron clasificados por mecanismo de injuria de la siguiente manera: (1) bajó de un salto, desde o fuera de la escalera, (2) era llevado por las escaleras (ya sea en brazos de un cuidador o en un portabebés); (3) tropezó con un objeto (no la escalera en sí misma) y se cayó, (4) cayó por las escaleras en un andador, (5) cayó por las escaleras en un cochecito o elemento de transporte; (6) rodó por las escaleras en un triciclo, bicicleta, carro, u otro producto similar con ruedas, y (7) cayó por las escaleras sin mención de otro objeto u acción. Las categorías del SEVL para la región del cuerpo lesionada se reagruparon en (1) cabeza y cuello, (2) extremidad superior (incluyendo el hombro), (3) extremidad inferior, (4) tronco (incluyendo región púbica), y (5)  > 25% del cuerpo. Se realizaron subanálisis para las fracturas de húmero y fémur. Las categorías del SEVL para el tipo de lesión se reagruparon en (1) dislocaciones, (2) fracturas, (3) traumatismos craneales cerrados (incluyendo conmociones y hemorragias intracraneales), (4) lesiones de tejidos blandos (incluyendo esguinces, distensiones, hematomas, y contusiones), (5) laceraciones (incluyendo heridas por punción), y (6) misceláneas. La disposición del DE se clasificó como (1) alta (pacientes que fueron tratados y dejaron el DE sin tratamiento) u (2) hospitalización (pacientes que fueron admitidos, trasladados a otro hospital, o retenidos para su observación). La ubicación donde ocurrió la lesión se categorizó como (1) el hogar u (2) otro lugar (incluyendo escuela, granja, u otra propiedad pública). Si faltaba información para una categoría, ese caso no fue incluido en el análisis de los datos para esa categoría.

Análisis de Datos
El análisis incluyó el cálculo de los riesgos relativos (RR) con sus correspondientes intervalos de confianza del 95%, el análisis de x2 con corrección de Yates, y regresión lineal. El nivel de significación estadística para todas las pruebas fue α = 0.05. Se utilizaron los pesos de las muestras del SEVL en todos los análisis para ajustar la probabilidad inversa de selección y generar estimaciones nacionales de las lesiones relacionadas con escaleras en los niños. El análisis de los números no ponderados < 20 no se realizó debido a que las estimaciones de este tamaño son consideradas inestables por la CSPC. Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Instituto de Investigación del Hospital Nacional de Niños.

Resultados

Descripción de la muestra
Durante el período de estudio de 10 años (1999-2008), se estimó que 931.886 (IC 95%: 799.283, 1.064.490) niños < 5 años de edad fueron tratados en DEs de EE.UU. por lesiones relacionadas con escaleras, con un promedio anual de 93.189 pacientes o 46.5 lesiones por cada 10.000 habitantes al año. Así, un niño pequeño es tratado en un DE de EE.UU., en promedio, cada 6 minutos por una lesión relacionada con escaleras. La edad media de los niños fue de 2,0 años (mediana = 2), con la mayor parte (32,4%, 301.962 de 931.886) de las lesiones ocurriendo en pacientes mayores de 1 año. Las lesiones fueron ligeramente más comunes en varones en todas las edades, representando el 56,9% (530.291 de 931.591) de los casos totales. Entre los pacientes en los que se registró la ubicación regional del evento de la lesión, el 94,2% (657.661 de 698.516) se produjo en el hogar.

Lesiones sufridas
Las lesiones de tejidos blandos fueron el tipo de injuria más común en general (34,6%, 320.141 de 926.491) y también entre los niños ≤ de 2 años. Las laceraciones y las heridas punzantes fueron los siguientes tipos más frecuentes de injuria en general (26,2%, 242.983 de 926.491) y también entre los 3 y 4 años de edad. Las regiones del cuerpo más frecuentemente lesionadas fueron la cabeza y el cuello (76,3%; 696.208 de 912.427), seguido de las extremidades superiores (11,3%; 102.884 de 912.427). Hubo 3534 fracturas estimadas de húmero (IC 95%: 2730, 4338) y 4527 de fémur (IC 95%: 3404, 5650).

Entre las lesiones de cabeza y cuello, 33,9% (235.902 de 695.563) fueron laceraciones, 33,4% (232.613 de 695.563) fueron lesiones de tejidos blandos, y 27,2% (189.303 de 695.563) fueron heridas craneales cerradas. La cabeza y el cuello fueron más propensos a sufrir una laceración (RR: 10,34 [IC 95%:8.55, 12.50]) que otras regiones del cuerpo. Las extremidades superiores (RR: 11,93 [IC 95%:10,48, 13,59]) y las extremidades inferiores (RR: 3,96 [IC 95%: 3,59, 4,36]) fueron más tendientes a experimentar una fractura que otras regiones corporales. La lesión de las extremidades inferiores fue más frecuente cuando el niño saltó (RR: 7,37 [IC 95%: 6,49, 8,37]) o  estaba siendo cargado (RR: 2,39 [IC 95%: 2,02, 2,83]) en comparación con otros mecanismos de lesión.

Mecanismo de la lesión
En general, el 87,6% (816.683 de 931.886) de los niños se cayó por las escaleras sin mención de otro objeto o acción. Los niños < de 1 año de edad fueron más tendientes a sufrir lesiones en andadores (RR: 38,71 [IC 95%: 27,85, 53,79]), cochecitos (RR: 11,81 [IC 95%: 9,48, 14,71]), o mientras estaban siendo cargados (RR: 9,92 [IC 95%: 8,70, 11,32]) que los niños mayores. Entre los niños de este grupo de edad, 24,5% de las lesiones se asociaron con estar siendo cargados, 16,2% con el andador, y el 5,0% con el cochecito. Las lesiones en > 25% del cuerpo fueron poco frecuentes (0,7%; 6271 de 912.427), pero fueron más tendientes a ocurrir entre niños < 1 año (RR: 3,89 [IC del 95%: 2,65, 5,72]) que en niños mayores. Los niños que estaban siendo cargados fueron más propensos a tener lesiones en > del 25% del cuerpo (RR: 4,59 [IC 95%: 2,88, 7,32]) que los niños heridos por otros mecanismos.

Las lesiones debidas al uso de un triciclo o producto similar por las escaleras fueron más frecuentes entre los dos años de edad que a otras edades (RR: 1,86 [IC 95%: 1,47, 2,36]), con el 74,9% (7575, de 10117) de las lesiones ocurriendo entre los 2 y 4 años de edad. Los niños de 4 años de edad fueron más tendientes a sufrir lesiones por saltar (RR: 3,11[IC 95%: 2,36, 4,10]) que los niños más pequeños. Las lesiones causadas por saltar resultaron más probablemente en fractura (3363 fracturas: RR: 2,32 [IC 95%: 1,83, 2,92]) que por otros mecanismos.

Tendencias temporales
El número de lesiones relacionadas con escaleras disminuyó un 11,6% durante el período de estudio, con una tendencia lineal significativa de 101.335 casos en 1999 a 89.619 casos en 2008 (m = -1.103, P = 0,011). Las lesiones relacionadas con andadores para lactantes también disminuyeron significativamente con el tiempo (m = -472, P = 0,003), con 1352 heridos en 2008. En contraste, las lesiones que ocurrieron en niños que estaban siendo cargados en las escaleras aumentaron significativamente durante los años de estudio (m = 178.3, p = 0,017), con 5446 lesiones en el 2008. En general, la tasa de lesiones relacionadas con escaleras disminuyó significativamente de 53,0 por 10.000 habitantes en 1999 a 42,4 por 10.000 habitantes en 2008 (m = -1.10, P > 0.001). La tasa de lesiones relacionadas con andadores también disminuyó significativamente, de 3,32 por 10.000 habitantes en 1999 a 0,64 por 10.000 en 2008 (m = -0.254, P = 0,003). Cuando los casos relacionados con andadores se retiraron de las tasas globales anuales, el descenso de la tasa siguió siendo significativo (m = -0.847, P < 0.001). El aumento en la tasa de lesiones entre los niños que estaban siendo llevados por la escalera no alcanzó significancia estadística (m = 0,059, P = 0,082).

Disposición desde el DE
La mayoría de los pacientes (97,3%, 905.693 de 120.931) fueron enviados a su hogar desde el DE. Los niños < 1 año de edad fueron hospitalizados el 5,2% (7129 de 136.895) del tiempo y tuvieron más probabilidades de ser internados (RR: 2,26 [IC 95%: 1,90; 2,70]) que los niños mayores. Los pacientes con fracturas fueron hospitalizados el 11,6% (11267 de 97 298) del tiempo y tuvieron más probabilidades (RR: 6,89 [IC 95%: 5,52, 8,60]) de ser hospitalizados que los pacientes con otros tipos de lesiones. Las lesiones craneales cerradas, incluyendo conmociones y hemorragias intracraneales, resultaron en hospitalización el 4,8% (9032 de 189.193) del tiempo y también fueron más tendientes (RR: 2,18 [IC 95%: 1,75 a 2,71]) a resultar en hospitalización que otros tipos de lesiones. Los niños que estaban siendo cargados al momento de la lesión fueron también más propensos a ser hospitalizados (RR: 3,10 [IC 95%: 2,41 a 3,99]) que los niños lesionados por otros mecanismos.

Discusión

Para el conocimiento de los autores, este estudio es el primero en reportar las estimaciones nacionales y las tendencias de las lesiones relacionadas con escaleras entre niños pequeños. Hubo una estimación de 931.886 niños < de 5 años de edad con lesiones relacionadas con escaleras tratadas en los DEs de los EE.UU. durante el período de 10 años de este estudio. Aunque el número de lesiones por año se redujo un 11,6% durante este periodo de tiempo, las escaleras continúan siendo una fuente común de lesiones en este grupo de edad.

Los resultados de este estudio concuerdan con los de estudios previos sobre las lesiones relacionadas con escaleras. Al igual que en este estudio, estudios previos demostraron que predominan las lesiones de cabeza y cuello, y que la gravedad de la lesión tiende a ser baja, con sólo un pequeño porcentaje de pacientes que requieren hospitalización. En contraste con esta investigación, los estudios anteriores no reportaron fracturas femorales y unos pocos humerales. Este estudio identificó una estimación de 3534 fracturas humerales y 4527 femorales. La investigación demuestra que las fracturas de fémur pueden ser producto de caídas por escaleras en ciertas condiciones, tales como cuando el cuidador cae con el niño; sin embargo, las lesiones múltiples no resultan habitualmente de caídas relacionadas con escaleras. Por lo tanto, la presencia de lesiones múltiples justifica una mayor investigación para excluir lesiones intencionales. En el estudio de los autores, menos del 1% de los niños sufrieron lesiones en > del 25% del cuerpo (6271 de 912.426).

Se estima que se produjeron 53.147 lesiones cuando los niños estaban siendo cargados por las escaleras por un cuidador que perdió el equilibrio. Estas caídas a menudo resultaron en lesiones graves, probablemente por la fuerza del adulto cayendo sobre el niño. Los cuidadores deberían minimizar el uso de las escaleras mientras cargan a los niños, si es posible colocándolos en un lugar seguro en lugar de llevarlos con ellos. Los cuidadores también pueden reducir las lesiones al mantener las escaleras en buen estado y libres de objetos que podrían dar lugar a tropiezos. No deberían cargarse otros artículos además del niño, ya que esto puede hacer que los cuidadores tiendan a perder el equilibrio; la mano libre debe estar en la barandilla en caso de que se deslicen  o tropiecen. Los cuidadores también deberían evitar el uso de las escaleras cuando transportan a un niño utilizando una silla de paseo u otro dispositivo similar. Se estimaron 10.233 lesiones en las cuales los niños cayeron por las escaleras en una silla o carrito de paseo. En muchos de los casos, los relatos indican que el niño estaba atado, sin embargo, esto no fue suficiente para evitar lesiones. Los cuidadores no deben tratar de empujar al niño en las escaleras y en su lugar deben utilizar un ascensor, si está disponible, o llevar al niño mientras mantienen su otra mano en la baranda.

Debería darse más consideración al hecho de confeccionar escaleras más seguras y fáciles de usar, por ejemplo, aumentando la longitud de las “salidas” de la escalera, que son profundidades horizontales en los escalones entre las líneas verticales dibujadas desde los rebordes de los peldaños, según los códigos de construcción. Los pasos en falso por sobrepasarse son una causa común de lesiones por caídas relacionadas con escaleras. La falta de uniformidad en y/o las cortas dimensiones de los escalones son importantes factores que contribuyen a estos eventos, sobre todo en los hogares. Los rebordes de los escalones deben estar alineados a medida que uno mira el tramo de escalera hacia abajo. La desalineación del primer tramo es un defecto común y peligroso que se encuentra en muchos hogares y otros lugares. Además, el pasamanos debe permitir agarrarse con fuerza, en lugar de un ser un sujetador débil, para mejorar la estabilidad.

Las lesiones relacionadas con escaleras que afectan a lactantes deambuladores disminuyeron significativamente durante el período de estudio; sin embargo, todavía hubo una estimación de 1.352 de estas lesiones en el 2008. Teniendo en cuenta que los andadores no proporcionan ningún beneficio esencial y ha sido demostrado por múltiples estudios que retrasan en forma transitoria el desarrollo motor y mental normal, los padres deberían ser desalentados en dejar que sus hijos utilicen andadores, para reducir aún más el número de lesiones relacionadas con este objeto en los niños.

Algunas lesiones reportadas en este estudio resultaron del juego de los niños en o alrededor de las escaleras. Se estimaron 14.137 lesiones causadas por el salto de los niños en las escaleras, incluyendo aproximadamente 3363 fracturas. Para evitar este tipo de lesiones, los padres deberían vigilar de cerca a los niños pequeños cuando están utilizando las escaleras, desalentar el juego en las mismas (incluyendo juguetes que puedan rodar por las escaleras, lo que causó un estimación de 10.115 lesiones), y mantener libres las escaleras de objetos que podrían causar que el niño se resbale o tropiece. Además, los niños deben ser disuadidos de cargar objetos por las escaleras. Los objetos más grandes pueden provocar que el niño pierda el equilibrio, y otros pueden causar heridas si el niño se cae.

Las puertas en las escaleras son una medida importante para evitar que los niños utilicen las escaleras sin supervisión, pero los padres no deben confiar en ellas exclusivamente. Una revisión de narraciones de casos en este estudio mostró que las puertas fueron frecuentemente removidas por otro miembro del hogar o que el niño pequeño fue capaz de tumbar o trepar la puerta. Una solución puede ser mejorar el diseño de la puerta de la escalera para que al niño le sea más difícil sortearla. La teoría de prevención de lesiones indica que las estrategias más eficaces para la prevención son aquellas que no requieren un esfuerzo y una vigilancia humana frecuentes.

Las puertas montadas o incorporadas en la pared asegurarían que las mismas estén siempre en su lugar y pueden requerir menos esfuerzo de uso. Desafortunadamente, sólo el 35% de las escaleras hogareñas puede dar cabida a una puerta montada en la pared en su parte superior, y sólo el 62% de las escaleras hogareñas puede alojar una puerta montada a presión en su parte inferior. Claramente, existe una necesidad de mejorar tanto los códigos de vivienda como las puertas de las escaleras que mejor se ajusten a cada caso. Los padres deben ser advertidos sobre el uso adecuado de las puertas en la parte superior e inferior de las escaleras, pero recordando que su presencia no es un sustituto de la supervisión por un adulto.

Este estudio subestima el número real de lesiones relacionadas con escaleras en niños pequeños, debido a que el SEVL sólo incluye lesiones tratadas en los DEs. Otras lesiones pueden ser tratadas por el cuidador, en los centros de atención de urgencia, en otras instalaciones médicas, o no recibir atención médica. Los datos del SEVL pueden no ser representativos de todas las lesiones relacionadas con escaleras. El código de lesiones del SEVL para "escaleras y escalones" incluyó muchas lesiones menores con golpes en los escalones en lugar de caídas sustanciales por las escaleras, lo que limitó la capacidad para identificar y analizar las principales caídas por sí solas. Además, el SEVL no es un buen conjunto de  datos para determinar la intención de la lesión, y por lo tanto no puede utilizarse para identificar los casos de abuso. Debido a documentación inconsistente en las narraciones de casos, fue difícil determinar el mecanismo de la caída en un gran número de pacientes. El nivel de exposición a las escaleras entre los niños pequeños no se conoce; sin embargo, el uso de los datos del censo es un método aceptable para el cálculo de las tasas de lesiones basadas en la población.
 
Conclusiones

Las lesiones relacionadas con escaleras están en descenso pero aún representan una importante fuente de lesiones en los niños pequeños. Es necesario aumentar los esfuerzos de prevención, incluyendo la educación de los padres y la mejora del diseño de las escaleras, para disminuir las lesiones relacionadas con escaleras entre los niños pequeños.

Comentario: Las lesiones no intencionales son una de las principales causas de muerte y secuelas a largo plazo en los niños. Las lesiones relacionadas con escaleras suelen ser frecuentes, generalmente asociadas al transporte del niño en brazos o mediante un móvil, al juego del niño en las mismas o a la falta de medidas de protección adecuadas. Resulta fundamental implementar medidas de prevención para disminuir este tipo de lesiones, mediante la concientización de los padres, la implementación de medidas de seguridad adecuadas en las escaleras con una correcta confección de las mismas, y el control del espacio donde juega y se moviliza el niño.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol


 
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