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23 ABR 12 | Trauma accidental en la primera infancia
Resultados luego de una lesión cerebral traumática en niños
Resultados conductuales, intelectuales y sociales post traumatismo cerebral en niños.

Dres. Louise M. Crowe, Cathy Catroppa, Franz E. Babl and Vicky Anderson
Pediatrics 2012; 129; e262
 

La lesión cerebral traumática (LCT) es una de las principales causas de muerte y discapacidad en los niños, y aquellos < 3 años de edad tienen una incidencia particularmente alta de LCT. La mayoría de las investigaciones sobre los resultados de la LCT en los niños < 3 años de edad o bien se han centrado en los resultados de las LCTs infligidas o en la combinación de LCTs infligidas y accidentales. Los niños con una LCT infligida tienden a tener peores resultados que los niños con LCTs accidentales, a causa tanto de diferencias neurológicas como ambientales. Los estudios de investigación sobre la recuperación después de una LCT accidental en este grupo de edad son limitados, a pesar de que la mayoría de las LCTs en este grupo de edad son debidas a causas  accidentales.

Los niños pequeños corren un riesgo elevado de daño cerebral después de una LCT accidental por las siguientes razones: el aumento en la lesión difusa, posiblemente debido al cráneo más fino y flexible necesario para el nacimiento; una cabeza desproporcionadamente grande y pesada con  músculos del cuello débiles lo que aumenta la susceptibilidad de los lactantes a las fuerzas de rotación y cizallamiento; y la elasticidad de los vasos sanguíneos. El daño cerebral significativo, incluyendo lesiones en la masa cerebral, hematoma subdural, y desgarros en la sustancia blanca subcortical de los lóbulos frontales, es más frecuente después de una LCT en niños < de 3 años de edad que en una lesión en niños mayores.

El aumento de la vulnerabilidad del cerebro del niño pequeño a las LCTs permite que las habilidades comúnmente interrumpidas por una lesión cerebral traumática a una edad mayor, por ejemplo, la función intelectual, conductual y social, puedan verse aún más deterioradas con una menor edad al momento de la lesión. Los niños pequeños tienen pocos o ningún conocimiento establecido, y por lo tanto es posible que el daño en el cerebro ponga en peligro su capacidad para adquirir habilidades con la misma velocidad que los niños no lesionados.

Está bien establecido que las LCTs en niños mayores resultan en deficiencias cognitivas en curso, hallándose consistentemente un menor coeficiente intelectual (CI). Existe mucha menos investigación que describa los resultados cognitivos de los niños lesionados antes de los 3 años de edad. Las investigaciones disponibles para esta edad demuestran un menor CI verbal  (CIV), un menor CI de rendimiento (CIR), y un menor coeficiente intelectual a gran escala (CIGE), así como problemas de conducta.

Los problemas de conducta identificados incluyen hiperactividad, trastornos de conducta, pobre auto-control, y dificultades de interiorización. Pocos estudios han investigado el impacto de la LCT en la primera infancia sobre las habilidades sociales. En los niños que sufrieron una LCT en los años preescolares (3-6 años), se ha identificado una pobre teoría de la mente, aislamiento significativo y dificultades sociales. Un estudio reciente reportó que los niños lesionados antes de los 4 años de edad tuvieron mayores dificultades sociales que los niños que resultaron heridos después de esta edad.

Investigaciones previas han demostrado que la gravedad de la injuria, el nivel socioeconómico (NSE), la función familiar y la salud mental de los padres todas tienen un impacto significativo en la recuperación de un niño con LCT. Para los niños lesionados en la edad preescolar, el entorno familiar fue el predictor más fuerte de funcionamiento social y conductual. Para los niños < de 3 años con LCT, poco se sabe sobre la contribución del medio ambiente; no obstante, está claro a partir de estudios en niños mayores que estas áreas deben ser consideradas en la investigación de los resultados de las LCTs.

El propósito de este estudio fue investigar los resultados de las LCTs accidentales en niños < 3 años de edad. También se examinó el rol de las lesiones y de los factores ambientales en los resultados intelectuales, conductuales, y sociales de los niños después de la LCT. Se previó que, en consistencia con investigaciones previas, (1) los niños con  LCT grave mostrarían una función cognitiva más baja, (2) los niños con lesión cerebral podrían mostrar mayores déficits conductuales y sociales, y (3) tanto las lesiones como los factores ambientales contribuirían con el resultado.

Métodos

Participantes
Este estudio incluyó a 80 niños, 53 con una LCT antes de los 3 años de edad y 27 sin lesiones que formaron el grupo control. Los niños con una LCT fueron reclutados a través de su asistencia al departamento de emergencias o admisión a la unidad de cuidados intensivos del Hospital de Niños Royal en Melbourne, Australia. Los niños tenían de 6 días a 2 años 11 meses de edad al momento de la lesión; su principal idioma era inglés.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes: (1) LCT accidental, (2) asistencia en el hospital < 24 horas después de la LCT, (3) registros médicos suficientes describiendo la causa de la LCT, incluyendo resultados de la Escala de Coma de Glasgow modificada (ECG) y de radiología; y (4) ausencia de trastornos físicos, genéticos o neurológicos previos o coexistentes.

La ECG modificada para niños tiene en cuenta las habilidades lingüísticas de los niños < de 3 años de edad. Específicamente, los ítems verbales son sustituidos por preguntas sobre el llanto y las interacciones con los padres. Al momento de la evaluación, los niños tenían edades comprendidas entre los 4 años 0 meses y los 5 años 11 meses, al menos 2 años después de la lesión.

De acuerdo con los procedimientos éticos, a las familias seleccionadas se les envió una carta invitándolas a participar del estudio. Los niños completaron la evaluación con un investigador experto en psicología en una sesión, y uno de los padres completó los cuestionarios. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital de Niños Royal de Melbourne, Australia.

Los niños fueron clasificados en grupos según la severidad de la LCT por medio de los siguientes criterios: LCT leve (n = 20), con ECG modificada más baja entre 13 y 15, indicando alteración de la conciencia (por ejemplo, somnolencia), sin evidencia de lesión de masa en la tomografía computarizada si fue realizada, y sin déficit neurológico; LCT moderada (n = 26), menor puntaje de la ECG modificada de 9 a 12, indicando alteración significativa de la conciencia y capacidad de respuesta reducida, y/o lesión de masa o cualquier otra prueba específica de lesiones en las imágenes; LCT grave (n = 7), menor puntaje de la ECG modificada de 3 a 8, que representa coma y lesión de masa u otro tipo de evidencia de daño específico en las imágenes. Debido a la pequeña cantidad de niños con LCT grave, los pacientes con LCTs moderadas y graves fueron evaluados en conjunto (n = 33).

El grupo control comprendió 27 niños. El mismo se reclutó por un método de control amigo y a partir de publicidad en los jardines de infantes del área hospitalaria. El método de control amigo consistió en preguntarles a las familias de niños con LCT si tenían amigos con un niño de la misma edad que podrían estar dispuestos a participar. Los niños fueron excluidos del grupo control si tenían una LCT previa, cualquier trastorno neurológico o psicológico, o inglés como segunda lengua.

Medidas

Variables demográficas, de las lesiones, y familiares
Se recogió la siguiente información: sexo, fecha de nacimiento, fecha de la lesión, causa, y  ubicación, ECG modificada a su llegada al hospital, resultados de las imágenes, y variables médicas (por ejemplo, pérdida de la conciencia, síntomas clínicos, etc.). El NSE se categorizó a partir del Sistema de Clasificación Uniforme de Ocupaciones de Australia y Nueva Zelanda, que es publicado por el gobierno australiano y clasifica las ocupaciones en 5 niveles (1 es el más alto), teniendo en cuenta el nivel de educación formal y la formación requerida, la cantidad de experiencia previa en una profesión afín, y la cantidad de entrenamiento en el empleo. Se utilizó el nivel más alto de habilidad de las ocupaciones de ambos padres.

El funcionamiento familiar se evaluó mediante el uso del Cuestionario de Funcionamiento Familiar, que contiene 68 artículos y 3 factores: la intimidad, los conflictos y el estilo de crianza de los hijos. Se utilizó en el análisis el factor de intimidad, ya que tiene una alta correlación con los otros factores y ha sido previamente utilizado como una medida de cohesión familiar en estudios sobre LCTs.

Se utilizó la escala de Kessler 6 (K6) para medir la salud mental de los padres. Esta mide trastornos psicológicos inespecíficos mediante el uso de 6 síntomas y el nivel de deterioro funcional en el mes previo. Se calcula una puntuación total, con un puntaje > 19 indicando stress psicológico significativo.

Medidas de los niños
Los puntajes de la función cognitiva, conductual, y social fueron tomados de un estudio más amplio que investiga varias áreas del funcionamiento no descriptas en este artículo, incluyendo la función ejecutiva, la atención, y la receptividad y expresividad del lenguaje.

Función cognitiva
Se administró la Escala de Inteligencia para Preescolar y Escuela Primaria Wechsler – 3º Edición (EIPEPW-III) a todos los niños. Se calcularon los CIV, CIR y CIGE (media = 100, DE = 15). Se administró una subprueba de codificación como medida de la velocidad de procesamiento (media = 10, DE = 3).

Función social y conductual
La Escala de Conducta Infantil (ECI) para niños de 1,5 a 5 años es una escala de calificación para padres sobre el comportamiento de los niños con las siguientes subescalas: reactivo emocionalmente, ansiedad / depresión, quejas somáticas, retraimiento, problemas para dormir, problemas de atención, conductas agresivas, y otros problemas. También tiene puntuaciones de resumen: internalización de la conducta, comportamiento externo, y puntaje en el comportamiento total (media = 50, DE = 10).

El Sistema de Clasificación de Pautas Sociales – Versión Preescolar (SCPS) es una escala de clasificación para padres sobre habilidades sociales. Hay puntuaciones de subescalas para la cooperación, la afirmación, la responsabilidad, y el autocontrol. Las puntuaciones directas fueron convertidas a niveles de comportamiento de menos (0 -10), promedio (11-17), y más (18-20). También se calculó la puntuación total estándar (media = 100, DE = 15).

La ECI y la SCPS se añadieron al protocolo después de la apertura del estudio (primero la ECI, segundo la SCPS), por lo tanto, un pequeño número de familias completó estos cuestionarios. Todas las familias que se enrolaron después de este punto completaron los cuestionarios.

Análisis estadístico
Los 3 grupos se compararon en los factores demográficos (sexo, edad a la evaluación, NSE) utilizando análisis de x2 y análisis de varianza (ANOVA), según fuera apropiado, para evaluar diferencias entre los mismos.

También se realizó análisis de x2 y ANOVA para evaluar las diferencias  de los 2 grupos de LCTs. Para investigar las diferencias de grupo en el CI y en las escalas de calificación de los padres, los puntajes escalados y los puntajes-t se compararon mediante análisis de varianza multivariado con seguimiento ANOVA y evaluación post hoc. Los tamaños de efecto se calcularon utilizando el Cohen d y se definieron como "pequeños, d =0,2, medios, d = 0,5, y grandes, d =0.8".

El número de niños en el rango alterado se comparó a través de los grupos para las medidas de CI, de comportamiento y sociales utilizando análisis de x2. Se definió alteración o déficit como una puntuación en la EIPEPW-III y en la SCPS < a 85 (equivalente a 1 DE por debajo de la media) y una puntuación en la ECI > a 65 (rango clínico). Se utilizó un análisis de regresión jerárquica para determinar los predictores de resultados. El NSE se introdujo en el paso 1, y la menor ECG a las 24 horas, la función familiar, y la salud mental de los padres en la etapa 2. La medida del NSE es una variable ordinal que fue tratada como una métrica en el análisis de regresión.

Resultados

Variables demográficas y de las lesiones
No se encontraron diferencias significativas entre los 3 grupos con respecto al sexo, NSE, edad al momento de la evaluación, número de hogares intactos, o puntuación total K6 de los padres. La mayoría de las lesiones para ambos grupos de LCTs se produjeron como resultado de caídas. Otras variables médicas se distribuyeron como se esperaba, con una lesión más significativa indicada para el grupo con LCT moderada/grave. No hubo diferencias entre los grupos para la edad al momento de la lesión  o para el tiempo desde la injuria.

Resultados intelectuales
Con respecto al CI, la inspección visual de los datos indicó que el grupo con LCT moderada/grave estuvo por debajo del control y el grupo con LCTs leves, aunque todavía en el rango promedio. La diferencia entre los grupos en general fue significativa, Wilks Δ = 0,83, F (6144) = 2.36, P = 0,030, con diferencias significativas para el CIV, F (2,76) = 3.35, P =0.041; el CIR, F (2,76) = 4.47, P = 0,015; y el CIGE, F (2,76) = 3,38, P = 0,039. Las pruebas post hoc revelaron que el grupo con LCT moderada/grave tuvo una disminución significativa de las puntuaciones con respecto al grupo control, con grandes tamaños del efecto entre estos grupos. Más niños en el grupo con LCT moderada/grave (n = 6, 20%) estaban en el rango de deterioro o déficit del CIR, x2 (2) = 6.11, P =0.04, que lo esperado (SR = 1,7).

La codificación de la EIPEPW-III se utilizó para medir la velocidad de procesamiento. No hubo diferencias significativas entre los grupos, F (2,48) = 0,36, P = 0.69, y el efecto fue de pequeño tamaño.

Resultados sociales y del comportamiento
Los datos de la ECI y de la SCPS estuvieron disponibles para un subconjunto del grupo total (ECI n = 52; SCPS n = 43).

La inspección visual de los datos muestra que los niños en los grupos con LCTs tuvieron mayores puntajes-t indicativos de mayor disfunción conductual, pero no se hallaron diferencias significativas entre grupos para las subescalas de la ECI, Wilks Δ = 0,79, F (14, 86) = 0,77, P = 0.69. Se identificaron efectos de tamaño medio entre el control y el grupo con LCT leve para la reacción emocional, el retraimiento, y los problemas de atención. Tamaños de efecto medios también se hallaron entre el grupo con LCT moderada/severa y el grupo control para la subescala de retraimiento. No hubo diferencias significativas entre grupos en las puntuaciones resumidas:   internalización F (2,49) = 1,13, P = 0.33, externalización F (2,49) = 1,31, P = 0,28, y puntuación total F (2,49) = 1,67, P = 0.19. Tamaños de efecto medios a grandes también fueron detectados entre el grupo con LCT moderada/grave y el grupo control para cada puntuación resumida. No hubo diferencias significativas para la proporción de niños en el rango de deterioro en las puntuaciones resumidas.

Con respecto a las calificaciones de los padres sobre las habilidades sociales, no hubo diferencias significativas entre los grupos en las subescalas o en la escala resumida, Wilks Δ = 0,91, F (10,72) = 0,35, P = 0.96. Hubo un efecto de tamaño medio entre el grupo con LCT leve y el grupo control, pero por otro lado los tamaños del efecto entre los grupos fueron pequeños. No hubo diferencias entre los grupos en la proporción de niños en el rango de deterioro para la Puntuación Standard.

Predictores de resultados
El análisis de regresión jerárquica se llevó a cabo con el NSE en el paso 1 y el menor puntaje de la ECG (24 horas), la cohesión familiar y la salud mental de los padres en el paso 2.

Para el CIV y el CIGE, el NSE representó una cantidad significativa de la varianza, explicando el 18% y el 20,7%, respectivamente. Para el CIV y CIGE, el segundo paso no aumentó la capacidad de predicción del modelo de manera significativa. No hubo predictores significativos del CIR. Para la función conductual y social, la función familiar y la salud mental de los padres representaron una cantidad significativa de la varianza.

Discusión

El objetivo de este estudio fue examinar la función intelectual, conductual y social después de una LCT en la infancia temprana, e identificar los predictores de resultado. Esto se logró mediante la comparación de niños con una LCT con un grupo control sano, equivalentes en cuanto a edad, sexo y nivel socioeconómico.

De acuerdo con investigaciones previas, hubo una asociación entre la gravedad de la LCT y el nivel cognitivo de los niños; los niños con LCT moderada / grave estuvieron por debajo de los niños no lesionados, aunque aún así lograron resultados en el rango medio. En contraste, los niños con LCT leve se desempeñaron de manera similar a los controles. Sorprendentemente y contrariamente a hallazgos previos, no hubo diferencias entre los grupos para la velocidad de procesamiento. Aunque es posible que una LCT sostenida antes de los 3 años de edad no dé lugar a deficiencias en la velocidad de procesamiento, puede ser que la medida de la velocidad de procesamiento utilizada (codificación) no fuera sensible a estas alteraciones, que una medida compuesta en lugar de una sola prueba deba ser utilizada en futuros estudios, que el tiempo desde la lesión haya reducido al mínimo las diferencias, o que estas habilidades no estén lo suficientemente desarrolladas en los años preescolares para que las discrepancias de lo normal puedan ser evidentes.

Por desgracia, la evaluación intelectual estandarizada está limitada en su sensibilidad a la LCT y, como tal, a menudo no logra captar las deficiencias funcionales sutiles, pero a menudo más penetrantes y debilitantes de los niños después de este tipo de lesión. Aunque los niños con LCT moderada o grave pueden estar dentro del rango promedio en las pruebas cognitivas a edades tempranas, esto no necesariamente predice el promedio de las capacidades cognitivas más tardíamente. Esto ocurre, en parte, debido a las demandas más limitadas ubicadas en un nivel abstracto o superior de las habilidades de pensamiento a menores niveles de desarrollo. La investigación ha puesto de manifiesto que los déficits cognitivos después de una LCT sufrida en la niñez temprana a menudo no aparecen hasta mucho más tarde en la infancia, con declinaciones lentas y constantes a lo largo del tiempo. Estos niños serán seguidos a intervalos de 2 años y podrán contribuir aún más a la comprensión de los autores del impacto de la LCT en la niñez temprana.

Contrariamente a las predicciones, no hubo diferencias entre los grupos para los problemas de conducta puntuados por los padres, aunque hubo tamaños de efecto medios a grandes entre los niños con LCT y los controles, lo que sugiere posibles diferencias con una muestra de mayor tamaño. Hubo un efecto de tamaño medio para los grupos con LCT leve y los controles para la  responsabilidad, pero por otro lado no hubo ninguna indicación de que los niños con LCT tuvieran menos desarrolladas las habilidades sociales que los niños no lesionados. Los problemas de conducta y sociales son constantemente reportados después de una LCT en niños mayores, y es posible que pueden surgir problemas en los niños a medida que maduran. Otras razones para los resultados nulos son el pequeño tamaño de la muestra o la insensibilidad de las medidas para los resultados específicos conductuales y sociales de la LCT temprana.

Los predictores sustanciales de la función intelectual, conductual y social a largo plazo después de una LCT temprana fueron los factores medioambientales, específicamente el NSE, el funcionamiento familiar y la salud mental de los padres, en consonancia con investigaciones anteriores. Para los niños que son más jóvenes al momento de la lesión, es probable que haya menos influencias externas en su desarrollo, y por lo tanto los factores más proximales, tales como la función familiar y parental, juegan un papel importante en la recuperación. Es digno de mención que la investigación previa indica que ciertos factores psicosociales, por ejemplo, el bajo nivel socioeconómico y el aumento del stress en los padres, ponen a los niños pequeños en riesgo de sufrir una LCT. Se deduce de estos hallazgos que tales factores también influyen en la recuperación después de una LCT. Sorprendentemente, los factores de injuria, en este caso con ECG baja, no fueron predictivos de la función intelectual o conductual, lo que posiblemente indica la poca fiabilidad de las medidas, tales como la ECG, en niños muy pequeños. Estos hallazgos coinciden con estudios previos en que la gravedad de la lesión tuvo muy poco valor predictivo de los niveles de función en los niños pequeños, y en su lugar el NSE se asocia con la función intelectual, y el entorno familiar se asocia con la función conductual.

Existen limitaciones en este estudio. En primer lugar, las medidas de función conductual y social no estuvieron disponibles para todos los participantes, y un tamaño muestral más grande habría proporcionado una mayor detección de las diferencias entre los grupos. En segundo lugar, muchos estudios de investigación sobre LCTs han destacado el valor de un grupo de control ortopédico para el manejo del efecto de la injuria; sin embargo, los autores seleccionaron a niños no lesionados, agrupados por factores demográficos, de acuerdo con la literatura que sostiene que, en los niños pequeños, el medio ambiente (por ejemplo, la función familiar y el NSE) es un factor de riesgo crítico para el desarrollo de la LCT, con muchas de las lesiones ocurriendo en el contexto de familias en desventaja debido a pobre supervisión parental. Además, los factores socioeconómicos no se relacionaron con lesiones de partes del cuerpo que no fueran la cabeza. Similarmente, una investigación reciente con niños de edad preescolar reportó diferencias significativas entre las familias de niños con LCT y niños con lesiones ortopédicas en las áreas de ingresos y educación de los padres, importantes predictores de la función infantil. Otras limitaciones planteadas por diversos estudios en este grupo de edad son también relevantes, incluyendo la dependencia en las clasificaciones de los padres sobre la función conductual y social, y la falta de datos basales recogidos en el momento de la lesión.

Conclusiones

Los hallazgos sugieren que una LCT moderada/grave en la primera infancia se asocia con una reducción de las puntuaciones del CIV, del CIR y del CIGE en comparación con los niños no lesionados o los niños con LCT leve. Por el contrario, una LCT leve parece tener efectos limitados en el coeficiente intelectual. Los resultados sugieren que los niños con LCTs leves y moderadas / graves están en riesgo de sufrir problemas de conducta en el futuro. Los resultados también ponen en relieve los riesgos adicionales asociados con la desventaja social y la función cognitiva y conductual.

Comentario: Las lesiones cerebrales traumáticas accidentales son una causa frecuente de consulta en Pediatría. Además de las consecuencias inmediatas por este tipo de lesiones, también pueden producirse efectos a largo plazo que disminuyen la calidad de vida del niño. Este estudio sugiere que las LCT moderadas a graves que ocurren en la primera infancia pueden derivar en alteraciones de la función cognitiva, conductual y social a edades mayores. Además de nuevos estudios que avalen estos resultados, se requiere fomentar pautas de prevención en la práctica diaria para disminuir la ocurrencia de lesiones no intencionales y favorecer el adecuado desarrollo de los niños.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol


 
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