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Revisión | 28 MAY 12
Hematuria: ¿Cómo estudiarla?
La hematuria es el síntoma más importante del aparato urinario. Se define como la presencia de sangre en la orina. Ésta puede ser macroscópica o microscópica teniendo la misma importancia desde el punto de vista semiológico.
Autor: Dr. Carlos García-Irigoyen Fuente: Archivos de Medicina General de México Año 1 • Número I • Enero/Marzo 2012 

La hematuria macroscópica es motivo de consulta relativamente frecuente y corresponde aproximadamente de 4 a 20% de la consulta urológica, del cual 35% puede tener patologías graves como cáncer de vejiga, riñón o próstata.1 La elevada presencia de la hematuria obliga al médico general y al urólogo a agotar los recursos para precisar el diagnóstico etiológico. La hematuria macroscópica, dijimos, es la presencia de sangre durante la micción. La hematuria microscópica se define cuando se encuentran dos o más eritrocitos por campo en por lo menos dos exámenes del sedimento urinario.
 
Es un signo de alerta tanto para el paciente como para el médico, ya que es indicio de enfermedad que puede ir desde una simple infección hasta una neoplasia maligna. La distinción entre una hematuria del tracto urinario y una hematuria debida a una enfermedad renal difusa es muy importante y necesaria, con el propósito de definir el enfoque terapéutico. Ciertas características clínicas y microbiológicas permiten diferenciarlas: por ejemplo, la hematuria del aparato urinario debe ser lo suficientemente profusa para producir un cambio en la coloración de la orina, mientras que el examen microscópico revela la presencia de eritrocitos con mínimos cambios morfológicos. En cambio, la hematuria que compromete al glomérulo casi siempre se acompaña de cilindros hemáticos y los eritrocitos exhiben una notoria distorsión en su forma, como se observa en los crenocitos. La proteinuria puede acompañar una hematuria de origen local si ésta es severa, pero siempre se detecta en la hematuria secundaria a enfermedad difusa renal.

Evaluación clínica, diagnóstica, etiológica y clínica

Antecedentes heredo-familiares. Una historia familiar de enfermedad renal y sordera, a veces con alteraciones oculares (cataratas, queratocono) orientan al síndrome de Alport (glomerulopatía). Familiares del paciente en primero o segundo grado que tengan tendencia a las hemorragias orientan a una coagulopatía con afectación renal.

La poliquistosis familiar no es infrecuente en los padres, hermanos o abuelos, lo mismo en la enfermedad de Von Recklinghausen que se puede acompañar de cáncer renal. La ingestión de algunos medicamentos puede causar hematuria y debe ser investigada, especialmente analgésicos y anticoagulantes. Los azocolorantes dan color naranja de diversa intensidad en la orina, según la dosis prescrita al enfermo, y no debe ser confundida con sangrado. El tabaquismo y los manejadores de anilinas (curtidores) son sujetos de alto riesgo para el cáncer de urotelio (tumores papilares de riñón o vejiga).

En la niñez son más frecuentes las glomérulopatias, nefritis, pielonefritis y las anomalías congénitas. En la edad adulta lo son las litiasis, pielonefritis, traumatismos y no se debe olvidar a la tuberculosis como causa probable y que en las mujeres con síndrome inflamatorio de vías urinarias bajas no es infrecuente este síntoma. Después de los 50 años predominan el cáncer de riñón y vejiga y la patología prostática (adenoma y carcinoma). Asimismo, es frecuente observar litiasis e infecciones urinarias.2

Síntomas acompañantes

La hematuria macroscópica, total, asintomática, con o sin coágulos, periódica o continua en el adulto, obliga a descartar, siempre, alguna neoplasia de aparato urinario. Algunos síntomas son orientadores: por ejemplo, un cólico renal seguido de hematuria orienta a litiasis, pero si en este contexto se eliminan coágulos alargados, se debe de pensar en enfermedad neoplásica renal (cáncer). Si además de la hematuria hay fiebre y lumbalgia sin dolor tipo cólico renal, puede tratarse de pielonefritis aguda, y si a esta sintomatología se agrega anuria y eliminación de tejidos en un diabético, debemos pensar en papilitis renal necrotizante. Un dolor hipogástrico que irradia al pene, con obstrucciones del chorro urinario con tenesmo acompañando a la hematuria, orienta a litiasis vesical.
 
Si es hematuria inicialmente asintomática, indolora o se acompaña progresivamente de síntomas urinarios bajos como urgencia, nicturia, polaquiuria y disuria hace sospechar patología prostática. Las disminuciones del calibre urinario con pérdida de la fuerza del mismo pueden sugerir estenosis uretral. El antecedente de una arritmia cardíaca (fibrilación auricular) con hematuria, con o sin dolor lumbar, induce a sospechar embolia renal. La hematuria posoperatoria de problemas prostáticos no es infrecuente, habitualmente en el posoperatorio inmediato e infrecuentemente en el periodo tardío.

Examen físico

Se debe efectuar un examen físico integral y no sólo del aparato urinario, pues algunos signos extraurinarios pueden aportar elementos valiosos para el diagnóstico. Así, tendremos que en un paciente con púrpura y antecedentes de otros sangrados (epistaxis, gingivorragias, enterorragia o melena), se puede pensar en una diátesis hemorrágica, espontánea o inducida por anticoagulantes (antecedentes de recibir dicumarínicos, heparina, etcétera). Si existe artritis o artralgias, con diarrea sanguinolenta y cólicos abdominales después de un cuadro respiratorio alto, se puede sospechar púrpura anafilactoide de Enoch-Schónlein. Si el paciente tiene, además de hematuria, edema e hipertensión arterial, cabe pensar en un síndrome nefrítico agudo o subagudo, y si hay signos de insuficiencia cardíaca con anorexia, náuseas o vómitos y mal estado general, pudiera tratarse de una glomerulopatía crónica con insuficiencia renal terminal. En un paciente femenino, hematúrico, micro o macroscópico, con artritis, fiebre y eritema malar en alas de mariposa se debe de pensar en lupus eritematoso sistémico. La palpación de los puntos lumbocostales habitualmente no es dolorosa. Si ésta lo fuera puede sugerir, en presencia de fiebre y otros síntomas urinarios, procesos inflamatorios o infecciones renales. Es obligado descartar patología osteomuscular de columna. En el examen del aparato urinario se palparán las regiones lumbares bimanualmente.

Normalmente, los riñones no se palpan excepto en el recién nacido o en los lactantes y eventualmente cuando el riñón es ptósico. En caso de existir nefromegalia indolora, de consistencia aumentada, unilateral, puede orientar a un cáncer renal; si es bilateral y renitente sugiere hidronefrosis o poliquistosis renal. Si es dolorosa, unilateral y precedida por un cólico nefrítico puede corresponder a hidronefrosis litiásica. La puño-percusión positiva puede orientar a infección, litiasis, tuberculosis o infarto renal. La palpación y percusión del hipogastrio nos aportará datos sobre patología vesical y/o retención aguda de orina. No debe olvidarse que el tacto rectal nos orientará acerca del estado que guarda la próstata y no debe ser diferido.
 
Cuando la hematuria se asocia con dolor lumbar, disuria, urgencia urinaria, polaquiuria, nicturia y malestar suprapúbico, el origen probable del sangrado debe investigarse en el tracto urinario inferior. Si la hematuria se detecta al inicio o al final de la micción, uretra y vejiga pueden estar comprometidas. La hematuria asociada con dolor renal tipo cólico se debe, con mucha probabilidad, a nefrolitiasis o litiasis ureteral.

Si se trata de hematuria total asintomática, periódica, con coágulos, en un adulto mayor de 40 años, con o sin presencia de masa lumbar, puede tratarse de un tumor renal maligno. Debe recordarse que el ejercicio puede ocasionar hematuria microscópica transitoria. Se debe practicar historia clínica completa y en la exploración no se debe de olvidar la toma de la tensión arterial, la exploración de abdomen investigando tumoraciones o la presencia de globo vesical. En regiones lumbares se investigará dolor costolumbar, dolor a la percusión o la presencia de tumoraciones. En el varón debe practicarse tacto rectal para conocer las características de la próstata y los genitales. En la mujer no debe prescindirse de la realización del tacto vaginal. Las enfermedades renales pueden ser del parénquima renal, intersticio y vasos sanguíneos o de los conductos excretores del riñón (cálices y pelvis renal) o del espacio perirrenal.
 
Entre las enfermedades del parénquima renal están las glomerulopatías, en sus variedades primarias y secundarias a enfermedades sistémicas ( colagenosis, vasculitis) y el carcinoma renal. Como enfermedades del intersticio y de los túbulos: pielonefritis, nefritis intersticial por analgésicos. Causas vasculares: infarto renal por trombosis de vena o arteria renal. Patología de los cálices y pelvis renal: litiasis, carcinoma. La tuberculosis renal afecta el intersticio y los túbulos renales por un lado, y los cálices y pelvis o uréter y vejiga en su evolución.

Exámenes de laboratorio

El examen con cinta reactiva, que cambia de color como resultado de la oxidación de ortotoluidina inducida por el peróxido, es orientador y fácil de realizar en el consultorio, sin embargo, no es específico para la detección de hematuria, ya que puede resultar positiva en pacientes con hemoglobinuria o mioglobinuria, por lo que los resultados positivos deben confirmarse mediante estudio microscópico del sedimento urinario. Algunos alimentos y medicamentos (como fenazopiridina) pueden modificar el color de la orina, pero en este caso la prueba de la cinta y el examen microscópico son negativos.3

El análisis completo de orina es fundamental, primero para corroborar la hematuria, especialmente si es microscópica, y descartar pigmentaciones por elementos diferentes a la sangre. Los datos del análisis de orina que corroboran una hematuria son la reacción positiva para hemoglobina en el examen químico y el hallazgo de hematíes en el sedimento, ya sea aislados, agrupados, o bien, formando cilindros. Recordar que en la hematuria microscópica, en el análisis de orina se considera que hay hematuria cuando se cuentan más de dos eritrocitos por campo microscópico a 40 aumentos, o bien, cuando en el recuento de Addis con orina de 12 horas se encuentran más de 500,000 elementos por ml. Cuando el origen de la hematuria es renal, especialmente en presencia de enfermedades glomerulares o tubulares no destructivas, los hematíes aparecen deformes, rotos, a veces con aspecto espiculado o de pera (hematíes dismórficos) y forman cilindros con hematíes identificables (cilindros eritrocíticos), o bien, sin identificar eritrocitos pero teñidos con hemoglobina (cilindros hemoglobínicos). En las enfermedades destructivas del riñón (carcinoma, necrosis papilar, etcétera) y en las hemorragias por debajo del riñón no hay cilindros ni hematíes dismórficos.

El hallazgo de otras anormalidades de la orina son de ayuda. Por ejemplo, la existencia de neutrófilos conservados o en degeneración o necrosis (piocitos) orientan a una pielonefritis, cistitis, prostatouretritis o tuberculosis. Si además de neutrófilos hay linfocitos se debe de pensar en una nefritis intersticial no bacteriana. En caso de presentarse abundantes cristales en el sedimento, se puede pensar en una litiasis urinaria. Si además de la hematuria hay proteinuria mayor de 1 gr por día y cilindruria, se debe pensar en glomerulonefritis. Si hay sospecha de cáncer de uréter o vejiga, la tinción del sedimento con el método de Papanicolau puede encontrar células anaplásicas.

A lo anterior, se debe agregar: bacteriología en orina, química sanguínea fundamentalmente con determinación de urea, creatinina y ácido úrico; glucosa, colesterol, electrolitos, exámenes bacteriológicos en orina, recuento de Addis, proteinuria de 24 horas, estudios inmunológicos en la sangre, y los que sean razonablemente necesarios para el diagnóstico correcto. La biometría hemática con recuento y morfología plaquetaria, pruebas de coagulación, anticuerpos antinucleares, pruebas de función hepática y crioglobulinas, urocultivo y otros cuando sean necesarios.

Estudios de imagen

Comprenden la radiología convencional, urografía excretora, ecografía y la tomografía axial computarizada sabiendo que la placa simple de abdomen y el ultrasonido pueden ser la parte inicial del estudio del enfermo y que sólo nos indicarán la forma, tamaño y contorno renal; y en el ultrasonido, aumento de volumen por masas sólidas, líquidas o quísticas y condiciones de las cavidades renales.

La urografía excretora nos permite sospechar el diagnóstico con la presencia de alteraciones de los cálices renales en la pielonefritis, distorsiones de los cálices y pelvis con cavernas parenquimatosas en la tuberculosis, los defectos de llenado en los cálculos y tumores vegetantes en las vías urinarias.4

Todos ellos buscan signos morfológicos de lesión del aparato urinario que en algunas circunstancias son de por sí diagnósticos, como en el caso de quistes renales o cálculos radiopacos.5 Albany y colaboradores mencionan que la urotomografía computarizada tiene una sensibilidad más alta (94.1%) que la urografía convencional para detectar patología del tracto urinario superior (94.1% vs. 50%). Sin embargo, la sensibilidad para detectar lesiones del aparato urinario bajo es menor (40% o menos). Sugieren que la urotomografía computarizada ofrece una alternativa en vez de la urografía excretora, pero que no excluye la necesidad de realizar cistouretroscopía para una evaluación completa del tracto urinario bajo.6 La invasión de estructuras vecinas que se aprecia en la ecografía y la tomografía computarizada, en los casos de cáncer renal, linfadenopatía y metástasis hepáticas a otros órganos, permite estatificar al paciente para decidir el tratamiento y sus resultados.

En todos los casos es importante evaluar la relación costo beneficio de los estudios con el propósito de no llevar al paciente a realizar gastos innecesarios. Los progresos tecnológicos en imagen han aumentado dramáticamente la certeza diagnóstica. Debemos hacer notar que los pacientes urológicos a menudo tienen problemas crónicos renales y es bien conocida la nefrotoxicidad que induce a neuropatías cuando se utilizan sustancias yodadas. Asimismo, podemos citar el caso del gadolinium, que puede originar fibrosis nefrogénica, una enfermedad devastadora que se caracteriza por el progresivo adelgazamiento de la piel y otros tejidos, pudiéndose complicar con contracturas en flexión de las articulaciones, y que se utiliza como medio de contraste en la resonancia magnética, donde se reconoce como factor de riesgo el filtrado glomerular menor de 30 ml por minuto por 1.73 m/SC7, se recomienda como medida preventiva la hidratación intravenosa previa al estudio.8

En algunas nefropatías se aprecia disminución bilateral difusa de las dimensiones renales que permite sospechar el diagnóstico. La ecografía y la tomografía axial computarizada sirven como guía cuando se desea efectuar punción biopsia de una lesión renal o para evacuar una colección líquida. La urografía excretora y la ecografía son métodos más baratos, sin embargo, como decíamos anteriormente, no hay que olvidar que se utilizan sustancias yodadas intravenosas potencialmente tóxicas o alergénicas.

La resonancia magnética es más costosa y también puede requerir el uso de contraste, con los problemas ya mencionados. La pielografía retrógrada o ascendente se utiliza cuando se sospecha una obstrucción ureteropiélica y el paciente tiene una azoemia superior a 1% en cuya circunstancia el riñón es incapaz de excretar el contraste yodado con lo que no se puede opacificar el aparato urinario. La pielografía ascendente es un método invasivo por el cual se coloca un catéter en uréter y se aplica a través de él un medio de contraste. Cada vez se utiliza menos. Puede ocasionar traumatismo y/o una infección ascendente renal.

Estudios endoscópicos
La uretrocistoscopía y la ureteroscopía son métodos de diagnóstico y tratamiento. Permiten la localización en la próstata, vejiga, uréter y riñón, de diferentes tipos de lesiones y es posible tomar biopsia de estos órganos.

Conclusiones

Por lo anterior, podemos establecer los siguientes conceptos sobre hematuria:

1. No existe relación directa entre la intensidad de la hematuria y la importancia de la causa que la origina, por ejemplo, un tumor renal puede manifestarse con hematuria microscópica descubierta incidentalmente en un examen general de orina o hematuria indolora escasa, y la cistitis intersticial puede manifestarse con hematuria macroscópica severa que puede llevar al enfermo, incluso, a retención aguda de orina, no existiendo punto de comparación entre el pronóstico de los padecimientos mencionados en relación con la intensidad de la hematuria.

2. La hematuria por sí misma nunca originará la muerte del enfermo excepto en aquellos politraumatizados que se acompañan de graves lesiones renales con lesión del hilio renal. En estas condiciones, la hematuria puede o no ser muy importante pero la causa de la muerte es el gran hematoma retroperitoneal que se forma y la severidad de las otras lesiones traumáticas.

3. La hematuria puede desaparecer en forma transitoria, espontáneamente, sin que desaparezca la causa que la ha originado. La gran mayoría de los médicos generales tratan a la hematuria como enfermedad, buscando por medio de la administración de antimicrobianos o antisépticos urinarios (esto es un error grave) que el síntoma desaparezca sin investigar su origen.

4. En cierta forma, podemos considerar a la hemoglobinuria como hematuria por la ruptura del eritrocito en la orina que tiene diferente osmolaridad, existiendo otras hemoglobinurias como padecimientos específicos: la hemoglobinuria paroxística, la hemoglobinuria a frigori, etcétera.

5. Puede ser al inicio o al final de la micción. Si la hematuria es al inicio de la micción la causa se localiza desde el cuello vesical hasta el meato uretral. Si es al final sugiere problemas de trígono o vejiga. Si es total sugiere problema renal o ureteral, pero también puede presentarse en los problemas vesicales.

6. Se llama uretrorragia a la salida de sangre fresca por la uretra. Habitualmente es secundaria a traumatismos o tumores de la misma.

7. Pueden existir padecimientos sistemáticos que condicionen hematuria.

a) Trastornos de la coagulación: púrpura trombocitopénica, alérgica o infecciosa, hemofilia, Goodpasture, síndrome de insuficiencia medular de cualquier etiología, síndrome de coagulación intravascular, etcétera.
b) Procesos infecciosos sistemáticos: septicemia, sarampión, varicela, salmonelosis, etcétera.
c) Intoxicación medicamentosa por plomo, arsenicales, sulfa, gentamicina, kanamicina, anticoagulantes, por mencionar algunos.

8. La ingestión de azocolorantes. (ácido mandélico, fenazopiridina, etcétera) y algunos alimentos producen falsas hematurias ( betabel, pitaya, tuna cardona, etcétera), así como la administración excesiva de vitaminas del tipo complejo B. El diagnóstico etiológico no se logra determinar entre 12.7% a 21% de los casos.

9. Lo más importante no es que la hematuria desaparezca. Debe de investigarse la causa etiológica que la ha condicionado, utilizando todos los medios de diagnóstico para tratar al enfermo en forma adecuada.10 Por lo anterior, es necesario que el paciente se vigile a largo plazo.

Referencias bibliográficas

1 Baeza R, Cortés M, Cáceres M, Catalán G, Flores C, Mandujano R. Hematuria macroscópica asintomática: Diagnóstico etiológico. Servicio de Urología, Hospital Clínico San Borja Arriarán. Santiago, Chile. Revista Chilena de Urología 2004; Vol. 84:69.

2 Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, Powel PH, Neal DE, Messing M. A prospective analysis of 1.930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. J Urol 2000;163:524.

3 Miguel G Flores-Padilla, Manuel Ramiro H. Hematuria. El Internista, Vol. 1. Tercera Edición. Manuel Ramiro H. Nieto Editores. México. 2008, p. 527.

4 Aslaksen A, Gadheolt TG, Gothin JJ. Ultrasonography versus intravenous urography in the evaluation of patients with microhematuria. Br J Urol 1990; 66:144.

5 Mariani A, et al. The significance of adult hematuria: 1.000 hematuria evaluations including a risk-benefit and cost-effectiveness analysis. J Urol 1989; 141:350

6 Albani JM. Ciaschini MW, Streem SB, Herts BR, Angermeier KW. The role of computerized tomographic urography in the initial evaluation of hematuria. Department of Radiology, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, USA. J Urol 2007; 177(2): 644-648.

7 Ricardo A Natalin, Martin R Prince, Marc E Grossman, David Silvers, Jaime Landman. Contemporary applications and limitations of magnetic. J Urol 2010; Vol. 183: 27-33.

8 Dussol B, Morange S, Loundoun A, et al. A randomized trial of saline hydration to prevent contrast nephropathy in chronic renal failure patients. Nephrol Dial Transplant 2006; 21:2120.

9 Baeza R, Cortez M, Cáceres M, Catalán G, Flores C, Mandujano R. Hematuria microscópica sintomática. Diagnóstico etiológico. Revista Chilena de Urología 2004; 84:69.

10 Enfermedades del aparato urinario y sexual masculino. Hematuria. En: Compendio de Medicina
General. Tomo VI, Cap. 35. Dr. Carlos García Irigoyen y Luis Martín Abreu Méndez Editores, 2001,
México, pp. 353- 354.  
 

Comentarios

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Dr. Mario Mendoza Carcamo   Hace más de un año
Contestando a la colega que pregunta si la endometriosis puede causar hematuria. La respuesta es sí. He visto algún caso en mi práctica profesional como Urólogo.
Dr. Jose Guadalupe Vega Villagómez   Hace más de un año
SU ARTÍCULO LE DA CERTEZA A LA EXPRESIÓN: " LA HEMATURIA NO SE TRATA, SE INVESTIGA".
MUY BUEN ARTÍCULO
Sr. Carlos Edel Iglesias Domínguez   Hace más de un año
Me intereso mucho el articulo, muy orientador, con afecto, Carlos Edel
Lic. Margarita Millan Giraldo   Hace más de un año
Todos los médicos generales que atienden consultas en los sistemas de seguridad social,deberían obligatoriamente seguir un determinado protocolo clínico ante ésta señal de alerta,pues lo corriente es que cuando el paciente consulta por éste problema,sin hacer ningún analisis de laboratorio,le formulan directamente antibióticos asumiendo apriori una infección bacteriana de origen urogenital.
Dra. Fernanda Natalia Loscerbo   Hace más de un año
Muy bueno el articulo. Quiero preguntar si la endometriosis,localizada en la vejiga, puede ser una causa de hematuria?
Gracias.
Dr. Santeago David Lumbi Duarte   Hace más de un año
Muy interesante el articulo, me recuerda las pautas básicas en el abordaje y manejo de mis pacientes.
Dr. Cesar Balcazar   Hace más de un año
Artìculo interesante y orientador.
Otro dato: microscopicamente se pueden diferenciar las hematurias altas de origen glomerular, de las hematurias bajas. En las hematurias bajas, la densidad urinaria cambia el tamaño de los hematìes, si la orina es hipoosmolar, los hematìes son màs grandes, observandose hinchados y tienden a lisarse. En orinas . En orinas hiperosmolares, o concentradas, los hematìes tienen a crenarse. A diferencia de las hematurias altas de origen glomerular, donde los hematìes se destruyen al pasar por diferentes concentraciones del asa de henle, donde los cambios osmòticos causan esta destrucciòn. y adquieren formas caprichosas, con marcada anisocitosis, poiquilocitos, hematies fragmentados (esquizocitos), imágenes fantasmas de hematìes, o solamente membranas de hematìes, etc,.
Dr. Cèsar Balcázar
Dr. Carlos Eduardo Alsina   Hace más de un año
Muy enriquecedor el trabajo del colega de México pues aporta de manera concreta y clara los aspectos salientes en el estudio y diagnóstico diferencial en los diferentes tipos de hematuria. En base a ello tal vez sería un aporte valioso especialmente para el médico generalista el manejo de un protocolo mas o menos pre- establecido en relación al tema. Es probable que el Dr Carlos García Irigoyen disponga alguna referencia a la cuestión, lo que desde ya agradecería.
Dr. Noides Manuel Bell Fernández   Hace más de un año
Excelente artículo que me ha ayudado, sobre todo porque estoy rotando en la especialidad de Urología en estos momentos.
Dr. Julio César Hidalgo Santiesteban   Hace más de un año
Me resulto muy interesante el articulo , permitio aclarar dudas que tenia
Dr. William de Jesús Daza Martínez   Hace más de un año
Me parece interesante el artículo, ya que enfoca el cuadro de hematuria para estudio a través de todo el sistema y con los diferentes métodos de diagnósticos, que nos permitan llegar a la causa.
Dr. Francisco Alfredo Peragallo   Hace más de un año
muy interesante el articulo nos permite mantener desempolvado el cerebro,gracias.
Dr. Ricardo Walter Acevedo   Hace más de un año
buen articulo que refresca conceptos basicos e imprescindibles para detectar y oportunamente instaurar la terapeutica que corresponda, gracias al equipo de IntraMed.
Dra. Liliam Guadalupe Peñafiel Tapia   Hace más de un año
Interesante articulo, es fundamental buscar la causa de la hematuria para su tratamiento, gracias por compartir este conocimiento
Dr. César Andrés Mafla Herrería   Hace más de un año
Muy interesante el artículo, nos orienta de manera general a los estudiantes, Ya que es una señal de alarma que requiere una cuidadosa valoración clínica.
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