Exploración de la Piel

La piel es el órgano más extenso del cuerpo, lo reviste por todos lados y se insinúa en sus orificios naturales, es un complejo anatómico y funcional ligado a la fisiología y a la patología de todo el organismo. Un hombre que mida 1.75 m está cubierto por una superficie de piel de 1.85 m2 y pesa 4.200 kg. Por tanto, es el órgano más extenso y pesado del organismo, pesa más del doble que el hígado y el cerebro.
 
En el examen de la piel se emplea sobre todo la inspección, dado que es un órgano accesible a la vista, aunque también se puede usar la palpación. Para un buen examen de la piel se necesita:

Los pasos a seguir en el examen de la piel son:

A las enfermedades de la piel se les llama, en general, dermatosis o dermopatías. Topografía es enumerar las partes de la piel afectadas por la dermatosis y así determinar si es localizada en un segmento del cuerpo, como cara, manos o genitales; si es diseminada a varias partes del cuerpo; o generalizada, cuando afecta a más del 80% de la superficie cutánea. Una dermatosis localizada puede ser una tiña del cuerpo o un herpes simple. Una dermatosis diseminada sería la escabiasis o la psoriasis, y una generalizada sería por ejemplo una eritrodermia o un pénfigo.

También, hay que señalar si la dermatosis está en partes cubiertas o descubiertas de la piel y así pensar en los factores etiológicos de la dermatosis; una dermatosis en lugares expuestos podría significar daño solar. Debe también marcarse si la dermatosis es simétrica, como en el mal del pinto, o asimétrica, como en el vitiligo; y si predomina en los pliegues, como es el caso de la dermatitis atópica, o en las salientes óseas como codos y rodillas, hecho que se da en la psoriasis.

Morfología

Este es un capítulo muy importante de la propedéutica dermatológica, pues se trata de reconocer las llamadas lesiones dermatológicas elementales. Las enfermedades de la piel se manifiestan sobre todo con signos, los síntomas son pocos: ardor, prurito, dolor, disestesias; pero en cambio, su presentación a la vista es muy amplia y florida. A los signos de las enfermedades de la piel se les conoce como lesiones dermatológicas elementales y con ellas se constituyen todas las enfermedades de la piel, que son más de 2000 entidades. Saber reconocer las lesiones dermatológicas elementales es indispensable para el diagnóstico dermatológico, como son las letras del alfabeto necesarias para leer. Las lesiones dermatológicas elementales se dividen en primitivas, secundarias y neoformaciones.

Lesiones dermatológicas primitivas

Mancha. Es un simple cambio de coloración de la piel. El color de la piel se debe a la presencia de melanina formada en los melanocitos que están en la capa basal de la epidermis, y también se debe a la transparencia de los vasos sanguíneos que se encuentran en la dermis; la epidermis carece de vasos y nervios. Las manchas pueden ser pigmentarias por alteración de la melanina, o vasculares, por afección de los vasos de la dermis. Entre las manchas de tipo pigmentario tenemos:

Mancha hipercrómica o melanodermia. Mancha debida al aumento del pigmento que va desde un café claro al negro. Los nevos, el melasma y el melanoma son ejemplos de este tipo de mancha.

Mancha hipocrómica y acrómica. Leucodermias. En este caso falta más o menos la melanina. El vitiligo es una leucodermia adquirida. En ocasiones hay mezcla de las manchas oscuras con las claras y se habla entonces de leucomelanodermia como en el mal del pinto.

Entre las manchas de tipo vascular tenemos:

Mancha eritematosa. Mancha roja debida a una congestión de vasos de la dermis. En este caso la mancha se borra con la presión. El eritema polimorfo es un ejemplo.

Mancha de tipo purpúrico por extravasación. La mancha roja no se borra con la presión como en la púrpura. Mancha por neoformación de vasos como las telangiectasias y los angiomas.

Levantamientos con contenido líquido

Vesícula y ampolla o flictena. Son levantamientos con contenido seroso, la vesícula es de milímetros como en el herpes, la ampolla es de centímetros como en los pénfigos.

Pústula y absceso. En este caso, el contenido es purulento, las pústulas son de milímetros casi siempre alrededor de un pelo como en el acné y en el impétigo, y el absceso es siempre mayor y más profundo como en las piodermias.

Levantamientos con contenido sólido

Pápula. Es un levantamiento duro, firme, de unos cuantos milímetros que evoluciona en días o semanas y no deja cicatriz si no se le maltrata, es decir, es resolutivo. Su contenido es un infiltrado de polimorfonucleares y linfocitos situado en la dermis y que penetra a la epidermis. Pápulas hay en el acné y el prúrigo.

Nódulo o tubérculo. Aquí el levantamiento es mayor, más profundo, duro, evoluciona en meses o años y siempre deja cicatriz o atrofia; el infiltrado está en la dermis e hipodermis constituido por histiocitos. Las infecciones crónicas como la tuberculosis y la lepra presentan nódulos. En algunos casos, los nódulos se reblandecen y se abren vertiendo su contenido purulento, se habla entonces de gomas, como es el caso de la tuberculosis colicuativa y la esporotricosis.

Nudosidad. Es una lesión primitiva que a menudo se confunde con el nódulo, pero la nudosidad es más profunda, muy inflamatoria y por tanto dolorosa y caliente; se forma por un infiltrado de polimorfonucleares alrededor de un vaso dañado en la hipodermis. Es de corta duración y es resolutiva. Caracteriza al llamado eritema nudoso, síndrome que puede verse en la reacción leprosa y en las micosis profundas.

Roncha. Es una lesión fugaz, la de menos duración de todas las lesiones dermatológicas, dura apenas unas horas y se debe a un edema vasomotor de los vasos de la dermis. Caracteriza al síndrome urticaria.

Lesiones dermatológicas secundarias
Se presentan como consecuencia o acompañando a las primitivas:

Costra. Es una lesión resultado de un exudado que se seca. Si es serosidad o pus, la costra es de color amarillo como “miel y cera” y se le llama melicérica, resultado de la ruptura de una vesícula, ampolla o pústula. El impétigo se caracteriza por costras melicéricas. Cuando lo que se seca es sangre, se habla de costras hemáticas puntiformes y son índice de rascado.

Escama. Es la caída en bloque de la capa córnea. La escama puede ser muy fina: pitiriasiforme como en la pitiriasis capitis o caspa, puede ser laminar como después de una quemadura solar, o de aspecto yesoso o cretáceo como en la psoriasis.

Escara. Es la caída de una parte muerta o necrosada de la piel, se ve como una zona negruzca desprendiéndose de la piel. Hay escaras en la gangrena y en la lepra.

Atrofia. Es la disminución de una o varias capas de la piel. Atrofia de la epidermis, dermis, hipodermis, de los anexos cutáneos o de toda la piel; y entonces se ve adelgazada, hipocrómica, con vasos translúcidos. La atrofia se ve en el lupus eritematoso. 

Liquenificación. Es un engrosamiento de la piel con marcaje excesivo de sus pliegues losángicos, es resultado del rascado crónico e intenso, lo cual revela un proceso reaccional inflamatorio y crónico, como es el liquen simple.

Esclerosis. Se llama así al endurecimiento de la piel por neoformación excesiva de tejido conjuntivo. La piel se ve adelgazada, con transparencia de los vasos, brillante y dura en contraste con la piel no afectada. La esclerodermia es el padecimiento tipo de esta lesión.

Cicatriz. Es la reparación de la continuidad por tejido conjuntivo. No debe rebasar los límites de esa solución de continuidad, si lo hace, forma cicatrices hipertróficas, levantadas y queloides, verdaderos tumores benignos de tejido conjuntivo.

Ulceración. Es una pérdida de tejido. Puede ser sólo de epidermis: exulceraciones o erosiones que no dejan cicatriz; o abarcar planos más profundos, hasta la aponeurosis y los huesos. En el impétigo hay ulceraciones y erosiones en el complejo vasculocutáneo de la pierna.

Verrugosidad y vegetación. En estas lesiones predomina el desarrollo anormal de las papilas dérmicas dando a la piel un aspecto anfractuoso. La verrugosidad es seca y dura porque hay también aumento de la capa córnea o hiperqueratosis; en cambio, en la vegetación no hay tal hiperqueratosis y la lesión es levantada, mamelonada y de aspecto húmedo; estas lesiones se ven en las mucosas y semimucosas como en los condilomas acuminados.

Neoformaciones

Las ponemos aparte por su tendencia a persistir y a crecer, y en cuya naturaleza van diferentes tejidos de la piel en desordenado crecimiento. Pueden ser primitivas o secundarias. Entran aquí todas las neoformaciones benignas como los fibromas y los hemangiomas, y las malignas, como los carcinomas o epiteliomas.