Artículo original: Linezolid in Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Nosocomial Pneumonia: A Randomized, Controlled Study. Wunderink RG, Niederman MS, Kollef MH, Shorr AF, Kunkel MJ, Baruch A, McGee WT, Reisman A, Chastre J. Clin Infect Dis 2012. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción:

El Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) es uno de los principales patógenos implicados en la neumonía asociada a cuidados sanitarios (NACS), la neumonía adquirida en el hospital (NAH) y la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV). El tratamiento convencional con vancomicina se considera insatisfactorio, por su insuficiente tasa de curaciones clínicas, el riesgo de nefrotoxicidad, la dificultad en su dosificación, y la aparición de cepas con sensibilidad disminuida (CMI > 1 mg/l) [1]. El linezolid ofrece mejor penetración en el tejido pulmonar [2], características PK/PD más predecibles y menor toxicidad; sin embargo, hasta ahora no ha demostrado superioridad de forma inequívoca [3].

Resumen:

Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico y doble ciego en pacientes adultos hospitalizados con NACS o NAH producida por SARM. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir linezolid 600 mg iv/12 horas o vancomicina 15 mg/kg/12 horas durante 7-14 días, con ajuste de las dosis de vancomicina según los niveles valle. El desenlace principal del estudio fue la curación clínica, analizada por protocolo (en aquéllos que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión y recibieron el fármaco asignado).

Se incluyeron 1.184 pacientes por intención de tratar; se excluyeron del análisis 736 en que no se aisló SARM, y otros 100 por distintos motivos; finalmente se analizaron 348 por protocolo, y en ellos se consiguió curación clínica al final del estudio en el 57,6% con linezolid y en el 46,6% con vancomicina (diferencia de riesgo 11%; IC 95% 0,5-21,6%; P = 0,042). La ventaja del linezolid fue homogénea en los distintos subgrupos analizados (con o sin bacteriemia, con o sin ventilación mecánica, etc.).

Al final del tratamiento, el 81,9% de los tratados con linezolid y el 60,6% con vancomicina tuvieron curación bacteriológica. Los resultados en el análisis por intención de tratar fueron similares. No hubo diferencias en la mortalidad por cualquier causa a los 60 días (15,7% con linezolid y 17% con vancomicina). Hubo más nefrotoxicidad con vancomicina (elevación de la creatinina en 0,5 mg/dl o en un 50% si insuficiencia renal previa: 18,2% frente a 8,4%).

Comentario:

Se trata del primer estudio que compara ambos antibióticos solo en neumonía por SARM, y sus resultados confirman los de estudios previos, que sugerían mayor eficacia de linezolid. Es destacable la mayor nefrotoxicidad de la vancomicina, aunque en base a criterios solo analíticos (elevación de creatinina) con impacto clínico cuestionable. Sin embargo, la mayor tasa de erradicación bacteriológica y curación clínica y la menor nefrotoxicidad con linezolid no se acompañan de una menor mortalidad, y no se analizan desenlaces clínicos relevantes como la duración de la ventilación mecánica o de la estancia hospitalaria, lo que deja abierta la discusión sobre la efectividad real de ambos fármacos y su relación coste-beneficio.

Podemos concluir diciendo que linezolid parece el antibiótico más aconsejable para la neumonía nosocomial por SARM, al menos en las siguientes circunstancias: pacientes graves, riesgo alto de disfunción renal, y en lugares donde la incidencia de sensibilidad disminuida del SARM a vancomicina sea elevada.

Eduardo Palencia Herrejón / Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid./ © REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2012.

Enlaces:

Relationship between the MIC of vancomycin and clinical outcome in patients with MRSA nosocomial pneumonia. Choi EY, Huh JW, Lim CM, Koh Y, Kim SH, Choi SH, Kim YS, Kim MN, Hong SB. Intensive Care Med 2011; 37(4): 639-647. [PubMed] [REMI]

The importance of tissue penetration in achieving successful antimicrobial treatment of nosocomial pneumonia and complicated skin and soft-tissue infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus: vancomycin and linezolid. Stein GE, Wells EM. Curr Med Res Opin 2010; 26(3): 571-588. [PubMed] 

Vancomycin, unbeatable for methicillin-resistant Staphylococcus aureus hospital-acquired pneumonia? Really?  Luna CM, Bruno D, Aruj P. Crit Care Med 2010; 38(9): 1910-1912. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:
Enunciado: Ensayos clínicos de linezolid y vancomicina
Sintaxis: vancomycin AND linezolid AND randomized controlled trial[ptyp]
[Resultados]