Rinitis, ¿cómo actuar en atención primaria?

Introducción

Las Normas del Comité de Atención de la Sociedad Británica de Alergia e Inmunología Clínica (BSACI)  para el manejo de la rinitis alérgica y no alérgica fueron publicadas en 2008, después de una revisión sistemática amplia de la literatura y están dirigidas a los especialistas que trabajan en atención secundaria y terciaria. Sin embargo, su longitud y complejidad, y las hipótesis sobre el acceso al diagnóstico y otras pruebas hacen que sea menos relevante y accesible para los médicos de atención primaria.

Teniendo en cuenta que una proporción significativa de pacientes con rinitis consultan por primera vez en  atención primaria, los miembros del Grupo de Atención Primaria de la BSACI decidieron desarrollar un resumen claro y sucinto de la guía original para fomentar la difusión de las normas importantes. Este documento es el resultado del trabajo de un grupo de profesionales clínicos interesados en la atención de la alergia y contiene recomendaciones útiles para la atención primaria. El documento abarca las definiciones y clasificaciones de la rinitis, ofrece consejos sobre el diagnóstico y el diagnóstico diferencial y cubre el manejo terapéutico de situaciones especiales. Por otra parte, la información está disponible en el sitio web de la BSACI (www.bsaci.org) o el sitio web de ARIA (www.whiar.org).

La rinitis es un problema común que se presenta en la atención primaria y se asocia con gran morbilidad que afecta la calidad de vida, el rendimiento y la asistencia tanto a la escuela como al trabajo y tiene un impacto significativo en el cuidado de la salud. Aunque la mayoría de los casos de rinitis son benignos, de corta duración y autolimitados, hay un número considerable que sufre síntomas más importantes durante un período prolongado de tiempo. También hay pruebas nuevas que sugieren que la comorbilidad rinitis afecta hasta un 75% de las personas con asma. El manejo óptimo de la inflamación de las vías respiratorias superiores puede mejorar el control del asma en aquellas personas en la que no está bien controlada.

Definición y clasificación

Se denomina rinitis a la inflamación de la mucosa nasal, pero clínicamente se define por varios síntomas nasales comunes: secreción, picazón, estornudos, obstrucción nasal o congestión. Hay 3 tipos de rinitis frecuentes en la práctica clínica: la rinitis alérgica, la rinitis no alérgica y la rinitis infecciosa. También pueden ocurrir formas mixtas. En este artículo no se trata en detalle la rinitis infecciosa.

Rinitis alérgica
La prevalencia de la rinitis alérgica se ha incrementado en forma constante en las últimas tres décadas y afecta a más del 20% de la población del Reino Unido. La rinitis alérgica es más común en los niños y en aquellos con antecedentes personales o familiares de atopia (definida por la presencia de tests cutáneos positivos o IgE específica frente a aeroalergenos comunes).

La rinitis alérgica puede ser causada por:

► Causas más comunes:

• Ácaros del polvo doméstico

• Polen (por ej., de árboles, pastos); es la causa principal de las rinitis estacionales

• Animales (por ej., gatos, perros, caballos, roedores)

► Causas menos comunes:

• Hongos o mohos (por ej., Alternaria Cladosporium, Aspergillus); pueden ser estacionales o perennes

• Laboral (por ej., harina, animales de laboratorio, polvos de madera, enzimas); es una causa importante ya que es potencialmente reversible si se detecta a tiempo después de la exposición inicialya que con la exposición prolongada se convierte en crónica.

Rinitis Infecciosa
Los virus del resfrío común y muchos otros (rinovirus, coranovirus, RSV, etc) suelen causar rinitis. Hay que recordar que después de un episodio de rinosinusitis infecciones puede haber cambios en la tomografía computarizada hasta 6 semanas después. Solo un pequeño número de infecciones virales tiene componente de sobreinrfección bacteriana (0,5-2%). La mayoría de los niños normales tiene un promedio de 6-8 "resfríos" por año.

Las infecciones bacterianas (Streptococcus, Haemophilus, Moraxella) son menos comunes, pero pueden progresar a la rinosinusitis, generalmente con obstrucción nasal, dolor facial, formación de costras y secreción mucopurulenta. Aunque es poco frecuente en atención primaria, en las personas inmunosuprimidas también hay que considerar los hongos y otras infecciones oportunistas.

Rinitis no alérgica
La rinitis no alérgica incluye algunas condiciones que son relativamente comunes en atención primaria y algunas cuyo diagnóstico precoz es importante. Los estudios de estos pacientes no detectan atopia (es decir, el test cutáneo y la IgE con negativos).

Las causas comunes son:

• Autonómica (rinitis vasomotora), provocada por agentes físicos/químicos; la rinorrea es común en la edad mediana especialmente a la mañana. Se cree que se debe a la hiperactividad parasimpática.

• Los fármacos y los medicamentos son la causa más común, en particular, los bloqueantes adrenérgicos α, los inhibidores de la enzima convertidota de angiotesnsina (IECA), la aspirina, los AINE y el uso prolongado de descongestivos nasales. La cocaína es una causa reconocida de rinitis no alérgica.

• El alcohol puede provocar rinorrea y enrojecimiento de la cara.

• Los cambios hormonales que incluyen los síntomas del embarazo, la pubertad, el tratamiento de reemplazo
hormonal, los anticonceptivos orales son comunes en atención primaria.

• Obstrucción nasal - cuerpo extraño y anomalías estructurales (desviación del tabique nasal, pólipos o tumores)

• Irritantes - aire frío, humo, formaldehído, pegamentos y solventes; pueden agravar la rinitis alérgica y no alérgica.

Las causas menos frecuentes de la rinitis son:

• Rinitis eosinofílica o no alérgica con síndrome enosinofílico; el 50% desarrolla la enfermedad de sensibilidad a la aspirina con asma y poliposis nasal

• Hipotiroidismo

• Defecto primario del moco (fibrosis quística)

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

El médico general o la enfermera están en condiciones de hacer una historia clínica detallada, ya que suelen estar familiarizados con la ocupación del paciente y los antecedentes familiares. A menudo, es útil solicitar al paciente a la lista de sus principales síntomas, ya que puede revelar los posibles diagnósticos diferenciales.

Síntomas
Estornudos, picazón nasal y del paladar

• Es probable la rinitis alérgica. Preguntar si los síntomas son intermitentes o persistentes, ya que es una guía para el tratamiento.

• Estacional: Si lo atribuye al polen o al moho estacional

• Hogar: Si hay mascotas o ácaros del polvo doméstico

• Trabajo: Si considera que los síntomas se desencadenan en el trabajo

• Vacaciones: los síntomas que aparecen en el trabajo o en relación con el medio ambiente desaparecen durante las vacaciones

Rinorrea (secreción nasal acuosa)
• Puede ser anterior o en goteo retronasal

• Si la descarga es clara, la infección es poco probable

• Si el flujo es de color amarillo posiblemente es alergia pero si es verde, inclinarse por la infección

• La rinorrea unilateral es rara, pero hay que pensar en la fuga de líquido cefalorraquídeo o malignidad

• Si la secreción nasal está teñida de sangre y es unilateral considerar el hurgado de la nariz, los tumores y cuerpos extraños; si es bilateral considerar el hurgado de la nariz, la diátesis hemorrágica, la enfermedad granulomatosa

Obstrucción nasal
• Unilateral - causada generalmente por la desviación del tabique, pero puede ser por un cuerpo extraño, un pólipo o un tumor

• Bilateral - desviación septal - más probabilidad que sea rinitis o pólipos

• La obstrucción nasal alternante de las fosas es una manifestación normal de la rinitis

Costras nasales
• Considerar la posibilidad del hurgado de la nariz.

• Las causas inusuales incluyen la granulomatosis de Wegener, la sarcoidosis, la rinitis atrófica o el uso tópico de esteroides

Síntomas oculares
Los ojos rojos e hinchados con picazón bilateral suelen asociarse a la rinitis alérgica.

Tos, sibilancias, dificultad para respirar
La mayoría de las personas con asma tiene rinitis (~78%) y un número significativo de personas con rinitis tienen asma. En pacientes no asmáticos, es común que a veces tengan un pico estacional de sibilancias como consecuencia de la exposición al polen. El 36-96% de los pacientes con asma sensible a la aspirina tienen pólipos nasales con rinosinusitis.

Otras preguntas para confirmar el diagnóstico:

Historia Familiar
Si los antecedentes personales y/o familiares sugieren atopia (fiebre del heno, asma o eczema en la infancia, otras alergias), entonces son más propensos a la rinitis alérgica y el asma.

Historia Social
Si es pertinente, preguntar acerca de la vivienda, los animales domésticos, la ocupación y los posibles factores desencadenantes y, los ronquidos

Examen
En atención primaria se pueden observar los siguientes síntomas:

• Reducción del flujo aéreo nasal/respiración por la boca

• Pliegue horizontal nasal en el dorso de la nariz en las rinitis graves

• Puente nasal deprimido, consumo de cocaína, después de una cirugía, Wegener

• Ensanchamiento del puente, pólipos e hipertrofia de las adenoides

• Pólipos, formación de costras, tabique perforado, congestión de la mucosa, tipo de secreción nasal (usando un espéculo/auroscopio nasal).

Estudios de rutina
A veces, los análisis sanguíneos de rutina pueden estar indicados de acuerdo con las sugerencias clínicas derivadas de la historia, la semiología o los resultados no concluyentes del test cutáneo o la medición de la IgE. Podrían ayudar a excluir otras condiciones: hemograma completo, viscosidad del plasma (inflamación/procesos infecciosos), hepatograma (rinorrea relacionada con el alcohol), pruebas de función tiroidea [rinorrea]).