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Linfedema | 09 ENE 12
Medidas preventivas para el linfedema: separando realidad de ficción
El propósito de esta revisión sistemática fue evaluar las recomendaciones actuales para la prevención del linfedema y presentar la evidencia científica que apoya o rebate esas argumentaciones.
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Autor: Dr. Cernal Y, Pusic A, Mehrara BJ J Am Coll Surg 2011, 213(4): 543-551

Introducción
El linfedema es la acumulación de un fluido rico en proteínas que ocurre cuando se sobrepasa la habilidad del sistema linfático para transportar el líquido intersticial. Este desorden devastador afecta a un estimado de 3 a 5 millones de estadounidenses y a un asombroso estimado de 140 a 200 millones de personas en todo el mundo [1]. En los EEUU y países occidentales, el linfedema ocurre más frecuentemente como una complicación de la disección de los ganglios linfáticos en el tratamiento del cáncer. Se ha estimado que tanto como el 30% al 50% de los pacientes que son sometidos a disección linfática, prosiguen con el desarrollo de un linfedema [2,3]. El linfedema puede ocurrir aún después de procedimientos menos invasivos, tales como la disección de un ganglio linfático centinela, poniendo prácticamente a todos los sobrevivientes de cáncer en riesgo para esta temida complicación [4]. Aunque el linfedema ocurre más comúnmente como una complicación del manejo del cáncer de mama, también se lo ve frecuentemente en pacientes tratados por otras neoplasias malignas. De hecho, un meta-análisis reciente de cerca de 8.000 pacientes, reportó una incidencia global del 16% en pacientes tratados por melanoma, sarcoma y cánceres ginecológicos, urológicos y de cabeza y cuello [5].

Los pacientes con linfedema tienen un edema crónico progresivo, dolor, infecciones recurrentes y calidad de vida significativamente disminuida. El edema puede progresar a proporciones gigantescas, causando una grosera desfiguración, con severos efectos perjudiciales. Además, el linfedema es una fuente significativa de gastos biomédicos; un estudio reciente demostró un aumento de más de 10.000 dólares en los costos de tratamiento anual, en sobrevivientes de cáncer con linfedema, comparado con aquellos sin linfedema [6].

El tratamiento para el linfedema sigue siendo subóptimo y, en la mayoría de los casos, es paliativo, con el objetivo de prevenir la progresión de la enfermedad, más que curarla. Se han reportado tratamientos médicos y quirúrgicos, pero en general esas terapias han sido decepcionantes y los resultados son a veces difíciles de reproducir. La mayoría de las veces, los pacientes son tratados con terapia física de por vida con drenaje linfático manual y requieren vestimenta elástica, ajustada e incómoda. Debido a los gastos, tiempo e incomodidad asociados con esos tratamientos, hay un alto grado de no cumplimiento y de progresión asociada de la enfermedad.

A pesar de la morbilidad y de los costos del linfedema, el mecanismo que regula su desarrollo sigue siendo ampliamente desconocido. Permanece oscuro, por ejemplo, porqué algunos pacientes desarrollan linfedema y otros que son tratados de manera idéntica no. Similarmente, es desconocido porqué ciertos factores de riesgo, tales como la radiación, obesidad o infección, aumentan el riesgo del linfedema. Quizás el aspecto más desconcertante del linfedema es el hecho de que se desarrolla de manera retardada, usualmente 1 a 5 años después de la cirugía. Algunas veces el linfedema puede desarrollarse aún décadas después de la cirugía, después de un trauma aparentemente trivial. Esta brecha en el conocimiento ha impedido el desarrollo de opciones de tratamiento bien encaminadas. Similarmente, la falta de entendimiento de los mecanismos celulares y moleculares en el desarrollo del linfedema, ha complicado las estrategias efectivas de prevención. De hecho, la mayoría de las recomendaciones actuales para la prevención del linfedema son anecdóticas, con escasa evidencia científica. La información PDQ del National Cancer Institutes sobre los pasos preventivos para el linfedema, establece sucintamente los riesgos como aquellos de la recomendación actual del Royal Marsden Hospital [7,8] y de la National Lymphedema Network [9], presentados en la Tabla 1. No obstante, la National Lymphedema Network establece que existe poca literatura basada en evidencia, en relación con muchas de esas recomendaciones y que la mayoría de ellas están basadas en lo que se conoce a través de décadas de experiencia clínica y comprensión de la fisiopatología por expertos en linfedema.

• TABLA 1: Recomendaciones para la prevención del linfedema

• Mantenga la piel y las uñas limpias y cuide de prevenir la infección
•  Use crema o loción para mantener la piel húmeda
• Trate los pequeños cortes y las lastimaduras de la piel con ungüento antibacteriano
• Evite los pinchazos con agujas de cualquier tipo en la extremidad (brazo o pierna) con linfedema. Incluye vacunaciones, muestras de sangre, vías endovenosas y acupuntura
• Use dedal para coser
• Evite probar el agua de baño o de cocción usando la extremidad con infedema
• Use guantes para la jardinería y para cocinar
• Use pantalla solar y calzado en el exterior
• Corte las uñas de los pies en línea recta y vea a un podólogo cuando sea necesario
• Mantenga los pies limpios y secos y use medias de algodón
 • Use preferentemente una máquina de afeitar eléctrica para remover pelo corporal no deseado (bajo los brazos y piernas); no use hojas de afeitar
 • Use repelente de insectos para evitar picaduras
• Evite bloquear el flujo de líquidos a través del cuerpo
• No cruce las piernas cuando se siente
• Cambie la posición de sentada al menos cada 30 minutos
• Use sólo alhajas sueltas y ropas sin bandas ajustadas o elásticas
• No lleve bolsos o carteras en el brazo con linfedema
• No use bandas elásticas ni medias con bandas ajustadas
• Trate de evitar extremos de calor (saunas) o aplicación de frío (hielo)
• Trate de mantener su peso dentro del rango normal para su altura
• Evite el acúmulo de sangre en la extremidad afectada
• Mantenga la extremidad con linfedema por encima del corazón, cuando sea posible
• No balancee la extremidad rápido en círculos o deje la extremidad colgando
• No aplique calor en la extremidad

 (Adaptado del National Cancer Institute, The Royal Marsden Hospital y de la National Lymphedema Network [7,8,9].

El propósito de esta revisión sistemática fue evaluar las recomendaciones actuales para la prevención del linfedema y presentar la evidencia científica que apoya o rebate esas argumentaciones

Métodos
Estrategia de búsqueda
Se efectuó una revisión de las medidas preventivas para el linfedema utilizando una estrategia de búsqueda que incluyó los términos clave:”Lymphedema/lymphoedema, preventive measures, myths, advice, recommendations, air travel, venipuncture/blood drawing/phlebotomy, blood pressure measurement, blood pooling, exercise, burns, extreme temperatures or hot or cold or heat, obesity, leg crossing or venous pressure and lymphedema”.

Los términos de búsqueda se aplicaron a las bases de datos electrónicas (Medline, SCOPUS y Google Scholar) para hallar los estudios relevantes. No se aplicaron límites de años para los estudios; sin embargo, se excluyeron las publicaciones que no estaban en idioma inglés. Se incluyeron sólo los estudios que describían los factores de riesgo para el linfedema o sugerencias para prevenirlo. Los artículos relevantes que no se hallaron en la bibliografía electrónica, fueron buscados manualmente mediante la revisión de referencias, tablas y resúmenes de cada artículo.

Extracción de los datos
Los datos fueron extraídos a una base de datos desarrollada para esta revisión sistemática. Se realizó una prueba piloto con esa base de datos, con 5 artículos seleccionados al azar que no fueron incluidos y se hicieron los ajustes necesarios. Los datos extraídos incluyeron: autor, año de publicación, nivel de evidencia del estudio y recomendaciones efectuadas o debatidas. Los estudios fueron subsecuentemente categorizados con niveles 1 a 5 de evidencia científica, basado en la US Agency for Health Care Research and Quality (Tabla 2).

• TABLA 2: Descripción de los niveles científicos de evidencia y estudios correspondientes [10].

Resultados
La búsqueda bibliográfica identificó 763 trabajos, 49 de los cuales cumplieron los criterios de inclusión para la revisión. Esos estudios fueron agrupados en 7 amplias categorías, relacionado con sus recomendaciones: evitar punción con agujas, evitar constricción de las extremidades, elevación de las extremidades, evitar viajes por aire y vestimentas compresivas cuando se vuela, mantener un peso corporal normal, evitar extremos de temperatura y quemaduras de sol y evitar ejercicios vigorosos.

Evitar punción con agujas
Esta es quizás la medida preventiva más común para los pacientes en riesgo de desarrollar linfedema y se basa en el concepto de que esas lesiones pueden llevar a la infección y, en consecuencia, al desarrollo o exacerbación del linfedema. La mayoría de los hospitales hacen esta recomendación, aun en los pacientes sometidos a biopsia del ganglio centinela. A menudo se designa a los pacientes con brazaletes y otras medidas para evitar punciones accidentales o inadvertidas para la toma de muestras de sangre. A menudo, los pacientes y los médicos hacen grandes esfuerzos para adherir a esta recomendación, efectuando la toma de muestras de sangre en las venas de los pies o teniendo colocados catéteres venosos centrales.

El origen histórico de esta recomendación data probablemente de Halsted quien, en 1921, formuló la hipótesis de que las infecciones postquirúrgicas o las infecciones en general, eran la causa subyacente del edema del brazo, después de la cirugía mamaria por cáncer [11]. Desafortunadamente, la gran mayoría de la evidencia que apoya o se opone a esta recomendación es de pobre calidad científica (nivel 4 o 5). La mayoría de los reportes son de series pequeñas y observaciones anecdóticas. Por ejemplo, en un estudio retrospectivo de 79 pacientes tratados con cáncer de mama, el estudio de nivel 3 de Villasor y Lewinson, reportó que 3 pacientes desarrollaron linfedema inmediatamente después de una venopuntura en el brazo afectado y, basados en ese hallazgo, propusieron que debería evitarse la venopuntura en el brazo afectado. Similarmente, Brioton y Nelson [13], en 1962, realizaron un estudio retrospectivo de nivel 4, para identificar los factores etiológicos en 114 pacientes que desarrollaron linfedema después de una mastectomía radical; reportaron que el 53% de esos pacientes tenían antecedentes de celulitis recurrente después de la picadura de un insecto, rasguño de gato o pinchazo con una aguja o una espina, con un marcado aumento del edema o dolor en sus brazos [13]. Concluyeron en que cualquier tipo de ingreso bacteriano podría disparar el desarrollo de celulitis y linfedema, llevando a la recomendación de evitar la venopuntura y practicar un meticuloso cuidado de la piel, para evitar el desarrollo o exacerbación del linfedema. Interesantemente, esta es la única referencia en la literatura, que hallaron los autores del presente trabajo, que reporta un nexo potencial entre las punciones con agujas e infección y parece ser la única evidencia para el fundamento subyacente de esta recomendación. Un estudio de nivel 5 efectuado por Smith [14], reportó que 10 pacientes derivados al servicio de linfedema en un período de 2 años, refirieron una correlación directa entre la venopuntura y el comienzo de un nuevo edema en sus extremidades [14]. Similarmente, en un inusual reporte de nivel 4, Brennan y Weitz [15] describen el caso de una mujer de 78 años de edad que desarrolló un linfedema 30 años después de una mastectomía radical izquierda, después de recibir punciones con agujas para monitoreo sanguíneo de su diabetes recién diagnosticada [15]. Otros estudios no han sido nunca publicados y fueron reportados sólo en convenciones científicas. Foldi y Foldi [1], citaron a Harlow y col., en la 18º convención de la International Society or Lymphology en 2001; reportaron un aumento significativo en la tasa de linfedema, en un grupo de 252 pacientes, después de una venopuntura. No se brindaron otros datos o detalles.

Clark y col. [16], realizaron el único estudio observacional prospectivo de nivel 2. en el año 2004, examinando la incidencia y los factores de riesgo (incluyendo punciones de piel) para el linfedema de brazo, en pacientes con cáncer de mama. Midieron la circunferencia de la extremidad preoperatoriamente y postoperatoriamente, en períodos regulares de tiempo, en 188 mujeres que habían sido sometidas a tratamiento por cáncer de mama. Reportaron que 8 de 18 pacientes (44%), que habían tenido alguna punción con aguja, desarrollaron linfedema, en comparación con 31 de 170 (18%), que no habían tenido ninguna venopuntura, concluyendo que la punción de la piel aumenta de manera estadísticamente significativa el riesgo de linfedema. No obstante, los autores no reportaron el momento del desarrollo del linfedema en relación con la venopuntura y no evaluaron el efecto de potenciales factores de confusión que pudieran alterar la tasa de linfedema. Además, aunque las mediciones fueron hechas prospectivamente, el análisis fue retrospectivo y no se efectuó una randomización.

Otras series de casos retrospectivas han sugerido que la venopuntura no aumenta el riesgo de desarrollo de linfedema, después de la linfadenectomía. Cole [17] no reportó casos de desarrollo de linfedema en una auditoría retrospectiva de nivel 4, en 14 pacientes que habían tenido una “punción de piel no accidental”, con un seguimiento de 2 meses de la extremidad. De manera similar, en su estudio de nivel 4, Winge y col. [18], analizaron los resultados de un cuestionario efectuado a 358 pacientes tratados por cáncer de mama. De los 311 que respondieron, 88 pacientes reportaron antecedentes de procedimientos endovenosos en el lado afectado, pero sólo 4 desarrollaron edema, como complicación, en relación con la venopuntura. Ese hallazgo llevó a los autores a concluir que los procedimientos intravenosos en los brazos ipsilaterales poseen un riesgo muy bajo de complicaciones como el linfedema, pero reconocieron que el tamaño de su muestra era pequeño y que el estudio era retrospectivo, abogando por la necesidad de estudios multicéntricos más grandes.

Evitar la constricción de la extremidad
Similar al edicto sobre la evitación de la venopuntura, las recomendaciones generales para evitar la presión sobre la extremidad afectada, parecen estar basadas también en datos científicos limitados. La raíz de esta recomendación probablemente puede rastrearse hasta Drury y Jones, quienes hipotetizaron que la presión venosa aumentada, resultaba en edema [19]. Más recientemente, Petrek y col. [20] y Louden y Petrek [21], plantearon la hipótesis de que el monitoreo de la presión sanguínea, las bandas o ropas ajustadas, u otras intervenciones, aumentaban la presión venosa en la extremidad en riesgo y que ese efecto podría llevar a la producción linfática aumentada. También plantearon que las vestimentas ajustadas podrían llevar a la fibrosis y estenosis de los vasos linfáticos provocando, en consecuencia, la obstrucción del flujo linfático. Otros autores se han hecho eco de esos sentimientos hipotetizando que la vestimenta ajustada y constrictiva (especialmente los breteles de los sostenes, los elásticos en la cintura o en las medias), constriñen la circulación colateral siendo, por lo tanto, factores de riesgo para el linfedema, pero esta manifestación se hizo sin dar explicaciones [22]. No obstante, existe poca evidencia científica para esas declaraciones y la relación precisa entre el flujo sanguíneo y la producción del fluido linfático sigue siendo desconocida.

Algunos grupos han desafiado el concepto de que debe evitarse la presión sobre la extremidad afectada. Por ejemplo, Greene y col. [23], sugirieron que el uso de los manguitos para la toma de presión en pacientes con linfedema establecido no debe ser contraindicado, porque la estrategia de manejo en esos pacientes descansa primariamente en la compresión [23]. Los pacientes usan rutinariamente vestimentas compresivas y bombas neumáticas con presiones de entre 40 y 200 mmHg durante unas horas, por muchos meses. Similarmente, en un reporte retrospectivo sobre 47 pacientes con historia familiar de linfedema asociado a cáncer de mama, Assmus y Staub [24] reportaron que aplicaciones cortas de torniquetes neumáticos (10 minutos) para el tratamiento de liberación del ligamento transverso del carpo no provocó efectos adversos. Fulford y col. [25] efectuaron una encuesta de nivel 4 online a cirujanos de mano y mama y a personal de enfermería de mama, para determinar si ellos creían que la disección previa de los ganglios linfáticos de la axila era una contraindicación para la cirugía de la mano. Interesantemente, el 58% de los cirujanos de mano respondió que la linfadenectomía no era una contraindicación para la cirugía electiva de la mano utilizando un torniquete. En contraste, el 70% de los cirujanos de mama y el 90% del personal de enfermería para cuidados de la mama, consideró que la cirugía electiva de la mano en esos pacientes estaba contraindicada. De manera similar, cuando se les preguntó sobre el uso de torniquetes compresivos, el 79% de los cirujanos de mano reportó que el mismo no estaba contraindicado; sólo el 57% de los cirujanos de mama y el 68% del personal de enfermería para cuidados de la mama aconsejaron en contra de su uso [25]. Hallazgos similares fueron reportados en otra encuesta de nivel 4 a cirujanos de mano en la American Society of Hand. De los 617 que respondieron, sobre 1.200 cuestionarios enviados, la mayoría afirmó que operarían en pacientes con antecedentes de disección axilar. Prácticamente todos los cirujanos (98,7%) operarían a pacientes con cirugía axilar, que no tuvieran linfedema en ese momento; la mayoría (85,4%) lo haría aún en pacientes con linfedema establecido. Similarmente, la mayoría (74,1%) consideró que no había contraindicación para el uso de torniquetes neumáticos en pacientes con linfedema [26]. Esos estudios destacan el hecho de que la opinión profesional difiere significativamente y ello está probablemente relacionado con la escasez de estudios científicos confiables.

En un esfuerzo para manejar de menor manera esta cuestión, en su estudio de nivel 4, Dawson y col. [27] revisaron retrospectivamente 317 pacientes que habían sido sometidos a una liberación electiva del túnel carpiano. Con un seguimiento alejado de 16 meses, los autores no reportaron casos nuevos de linfedema, empeoramiento de los síntomas del linfedema o infecciones, entre los 15 pacientes en la cohorte que tenían antecedentes de cirugía mamaria o axilar. Ese hallazgo llevó a los autores a concluir que no se les debería negar  procedimientos electivos de cirugía de mano a los pacientes con cirugía mamaria o axilar previa, basado en la idea de que ello los pone en riesgo aumentado de complicaciones, tales como infección o linfedema [27]. Ese concepto fue apoyado en un estudio de nivel 4 por Hershko y Stahl [28], quienes no reportaron casos nuevos de linfedema ni empeoramiento de los síntomas de linfedema a largo plazo después de una cirugía electiva de mano, en 25 pacientes con antecedentes de disección de ganglios linfáticos axilares. Estos hallazgos apoyan el concepto de que la compresión no es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de linfedema en los pacientes con riesgo. Además, dado que la cirugía de mano es un procedimiento invasivo con incisiones en piel y subsiguiente curación de las heridas, estos hallazgos también pueden ser interpretados para sugerir que la pérdida de la integridad de la piel de una forma estéril y controlada, no aumenta el riesgo de linfedema.

Elevación de la extremidad
Las recomendaciones relacionadas con la posición de la extremidad se basan en la acumulación de sangre y el aumento resultante de la presión venosa en la extremidad afectada. De manera similar a otras medidas preventivas comúnmente aceptadas, existe poca evidencia científica que apoye esta recomendación. Por ejemplo, mantener la extremidad elevada por encima del nivel del corazón es útil para el edema en general, pero probablemente es menos útil para el linfedema, debido a la alta presión oncótica del líquido linfático. Similarmente, se considera que el cruzamiento de las piernas obstaculiza el retorno venoso y aumenta la presión venosa en la extremidad afectada [29-31]. Se ha postulado que la disminución de la actividad de la bomba de los músculos de la pantorrilla o que el permanecer parado o sentado durante mucho tiempo, resultaría en una acumulación de sangre en la extremidad inferior, resultando en una presión venosa aumentada y filtración del líquido intersticial. Se considera que la estasis del líquido linfático crónicamente elevada, resultante de esos cambios posturales, promueva la fibrosis de los tejidos y empeora el linfedema [29]. Aun que esas hipótesis parecen putativamente posibles, la relación exacta entre las presiones venosas y la acumulación de líquido linfático sigue siendo desconocida.

Evitar viajes por vía aérea y usar vestimentas compresivas durante el vuelo
A los pacientes con antecedentes de disección de los ganglios linfáticos se les dice frecuentemente que deben evitar viajar por aire o vestir ropas compresivas (aún si no tienen linfedema) cuando vuelan. Desafortunadamente, como con muchas otras medidas preventivas recomendadas, esta guía parece tener poca evidencia científica que la apoye. Ward y col. [32] presentaron un reporte de casos (nivel 5) de linfedema desarrollado después de un viaje por vía aérea y citaron tasas anecdóticas de desarrollo de linfedema en 5% al 30% de pacientes con riesgo en el National Breast Cancer Centre de Australia. Casley-Smith [33] (1966) realizaron un estudio retrospectivo basado en un cuestionario (nivel 4) en un esfuerzo por determinar los desencadenantes que llevan al desarrollo del linfedema (infección/picadura de insectos/vuelo en avión/quemadura/otro/desconocido). Respondieron 531 pacientes (se enviaron 1.020 encuestas) y de ellos, 27 reportaron que sus síntomas comenzaron después de un vuelo en avión. Además, 67 pacientes reportaron un empeoramiento del linfedema existente después de volar. Esos hallazgos llevaron a los autores a concluir que el linfedema puede ser desencadenado por un viaje en avión y que puede deberse a la reducción de la actividad o la presión baja en la cabina por largos períodos de tiempo, resultando en una acumulación de sangre en las extremidades. No obstante, esos autores reconocieron que era meramente una especulación, sin evidencia directa.

Otros estudios retrospectivos han sugerido que el viaje por vía aérea tiene poco efecto en el desarrollo del linfedema. Por ejemplo, Graham [34] encuestó a 293 sobrevivientes de cáncer de mama sobre los cambios en la circunferencia de su brazo y los viajes en avión (nivel 3) y no encontró casos de comienzo nuevo y permanente de linfedema en esa cohorte. De hecho, los pacientes que habían tomado precauciones durante el vuelo, tales como el uso de vestimentas compresivas, tuvieron en realidad mayor probabilidad de desarrollar linfedema, que aquellos que no lo hicieron. Similarmente, Kilbreath y col. [35], evaluaron prospectivamente el impacto del vuelo sobre extremidades con riesgo en pacientes con cáncer de mama (nivel 3), mediante el estudio de pacientes que habían volado desde Australia a Canadá para participar en una regata. No hallaron cambios adversos en las tasas de impedancia, comparando las extremidades normales con las extremidades en riesgo, en el 95% de los pacientes, al comparar las mediciones pre y post vuelo. Los autores reconocieron que los sujetos en ese estudio se habían entrenado para la regata y que ese ejercicio pudo haber ejercido un efecto protector [35].

Mantener un peso corporal normal
La evidencia clínica que apoya esta recomendación es fuerte y deriva de múltiples estudios, incluyendo evidencia de nivel 1. Reportes tempranos de casos y estudios retrospectivos demostraron un aumento significativo en la tasa de desarrollo de linfedema en pacientes obesos [36-39]. En uno de los primeros estudios más grandes, dirigido a identificar los factores de riesgo para el desarrollo del linfedema, Treves [40] evaluó 768 pacientes después de mastectomía y cirugía de los ganglios linfáticos axilares, en un período de 5 años (nivel 3). La tasa global de linfedema en los pacientes obesos (definidos como aquellos que pesaban más de 150 lb) fue casi el doble de la de los pacientes no obesos (49% vs 28%) y estadísticamente muy significativa. Asimismo, la gravedad del linfedema también se correlacionó con la obesidad, llevando a los autores a concluir que la obesidad es un factor predisponente de riesgo significativo [40].

En un estudio más reciente, Werner y col. [41], propusieron identificar los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo del linfedema en el brazo, después del manejo conservador del cáncer de mama. Su estudio prospectivo de nivel 3, encontró que la única variable significativamente asociada con el desarrollo de un edema en el brazo, fue el índice de masa corporal (IMC) aumentado; asimismo, el IMC aumentado se asoció con una mayor frecuencia y severidad del linfedema. Esos hallazgos fueron apoyados por Helyer y col. [42], en su estudio prospectivo de nivel 3, siguiendo a 137 pacientes después de diagnosticársele un carcinoma de mama en estadio temprano, con mediciones de la circunferencia del brazo con intervalos de 6 meses, durante una media de 20 meses (rango, 6 a 36 meses). De manera similar al estudio de Werner y col. [41], ese estudio demostró un aumento significativo en el volumen del brazo en pacientes con IMC, como una variable continua; los pacientes con un IMC mayor a 30 kg/m2 tuvieron un riesgo de linfedema aumentado en más de dos veces [42]. Ridner y col. [43], hallaron un riesgo aún más elevado de linfedema (3,6 veces) en pacientes obesos, en un estudio prospectivo longitudinal (nivel 2), de 138 pacientes con cáncer de mama, seguidos durante 30 meses con medición de peso y volumen del brazo, a intervalos de 3 meses. Los estudios a largo plazo también han demostrado un aumento significativo en el riesgo de desarrollo de linfedema en pacientes obesos. En otro estudio de nivel 3 de 263 sobrevivientes de cáncer de mama seguidos durante 20 años después del tratamiento inicial, Petrek y col. [3], encontraron una sorprendente tasa global de linfedema del 49%, con un 13% de linfedemas severos. Demostraron que la obesidad al momento del diagnóstico y la ganancia de peso después del diagnóstico, fueron factores significativos de riesgo para el desarrollo del linfedema. Resultados similares fueron demostrados más recientemente por McLaughlin y col. [4], en un estudio prospectivo a 5 años de nivel 2, de cerca de 1.000 pacientes tratados con disección de los ganglios linfáticos axilares o biopsia del ganglio linfático centinela. Aún aumentos leves en el peso corporal parecen incrementar el riesgo de linfedema, como lo evidenciaron las tasas altas de linfedema en pacientes con un IMC mayor de 25 kg/m2, en un estudio prospectivo de seguimiento de 240 pacientes con cáncer de mama [44].

En un interesante, aunque pequeño, ensayo clínico randomizado de nivel 1 sobre 21 pacientes, Shaw y col. [45] hallaron que las intervenciones diseñadas para promover la pérdida de peso, se asociaron con un una disminución significativa del volumen en exceso del brazo (9% de disminución global). Esos hallazgos llevaron a los autores a concluir que las intervenciones diseñadas para mantener o disminuir el peso corporal después de la cirugía, pueden ser un medio efectivo de disminución del volumen de los brazos y, por inferencia, del linfedema.

Aunque es claro que la obesidad es un factor de riesgo significativo para el desarrollo del linfedema, los mecanismos celulares y moleculares que son responsables de ese efecto siguen siendo desconocidos. Se ha hipotetizado que los pacientes obesos son sometidos a cirugías más extensas, resultando en mayor injuria sobre el sistema linfático. Alternativamente, se ha sugerido que las extremidades más pesadas en los pacientes obesos pueden actuar como reservorio para el líquido linfático. También es posible que la obesidad esté asociada con una inflamación aumentada, con o sin infección manifiesta y que ese efecto puede aumentar la fibrosis tisular y la disfunción linfática. Esas son cuestiones clínicas importantes que requieren estudio adicional.

Evitar temperaturas extremas y quemaduras solares
La National Lymphedema Network y el Lymphedema Framework en el Reino Unido, aconsejan a los pacientes en riesgo de desarrollar linfedema, a evitar la exposición al frió extremo, que puede asociarse con edema de rebote, a evitar la exposición prolongada (más de 15 minutos) al calor, particularmente jacuzzis y saunas y a evitar colocar las extremidades en agua con temperatura por encima de los 102ºF (39,9ºC) [9,46]. Además, se les aconseja aplicarse cremas protectoras solares en la extremidad afectada y evitar una exposición excesiva al sol. Esas precauciones se basan en el concepto de que el calor o el aumento de la circulación de rebote por la exposición al frio, pueden incrementar el flujo sanguíneo y, como consecuencia, la carga linfática [22].

Interesantemente, los pocos trabajos realizados para estudiar el efecto del calor sobre el linfedema, parecen mostrar resultados positivos, más que negativos, de la exposición al calor. La terapia con calor es fuertemente recomendada por la literatura médica china tradicional, para el tratamiento de la elefantiasis en la extremidad inferior [47]. Por ejemplo, Zhang Ti-Sheng y col. [47], reportaron resultados positivos en más de 1.000 pacientes tratados con terapia con calor para el linfedema de la extremidad inferior. Similarmente, Chang y col. [48], reportaron que la terapia con calor por microondas, resultó en una reducción significativa del edema de las extremidades en 85 de 98 pacientes (nivel 2). Más de tres cuartos de los pacientes tuvieron reducciones de, al menos, el 50%. Los autores confirmaron sus hallazgos con un estudio randomizado doble ciego de nivel 1 [49]. Hallazgos positivos similares fueron reportados en un estudio de nivel 2, de 45 pacientes con linfedemas en la extremidad superior secundarios a tratamiento por cáncer de mama [50]. Liu y Olszewski [51], usaron terapia hipertérmica por microondas e inmersión en agua caliente, en 12 pacientes con linfedema en la pierna (nivel 2) y reportaron que el calor se asoció con reducción de la circunferencia y del volumen de las piernas afectadas, con una casi resolución de los lagos de linfedema. Los autores hipotetizaron que el calentamiento regional resultaba en una respuesta inmunológica alterada, cambios en la composición proteica de la matriz extracelular y una flexibilidad mayor de los tejidos, llevando a un descenso del edema.

Se aconseja el uso de protectores solares, debido a que las quemaduras superficiales pueden causar inflamación, vasodilatación y, potencialmente, infección. No obstante, no parece haber reportes que hayan evaluado la efectividad de la aplicación de los protectores solares en la prevención de los linfedemas. La disrupción o la lesión del plexo linfático superficial pueden ocurrir con quemaduras de profundidad parcial o total, debido a la ubicación de los linfáticos dérmicos en la unión dermo-epidérmica [52]. Sin embargo, aparte de los casos reportados y de estudios anecdóticos, existe poca evidencia científica que apoye esas cuestiones hipotéticas. Hettrick y col. [52], citan un caso (nivel 4) de Balakrishnan, de un hombre de 50 años de edad con una quemadura con un área del 25% de la superficie corporal en sus extremidades inferiores, que desarrolló un linfedema en su pierna derecha después de un injerto de piel. Los autores hipotetizaron que, en ese caso, el linfedema se debió a resecciones subcutáneas profundas e infecciones, que llevaron a la pérdida del sistema linfático. Hettrick y col. [52], también reportaron un análisis prospectivo de pacientes quemados (nivel 4) y hallaron una tasa baja de linfedema en esa población (1%). Maheshwari y col. [53], reportaron un caso (nivel 4) de linfedema severo ocurriendo 8 años después de una quemadura grave de tercer grado con ácido. La relevancia de esos reportes es aún menor, si se considera que los pacientes revisados en esas series, no tenían antecedentes de lesión linfática antes de su quemadura.

Evitar el ejercicio vigoroso
Por años, los pacientes con riesgo de linfedema han sido advertidos para evitar ejercicios vigorosos. Esa recomendación se basó en estudios de Petrek y col. [3], que hallaron en su serie retrospectiva, que el ejercicio vigoroso estaba asociado con el desarrollo de linfedema. Se racionalizó que los deportes o el ejercicio aumentaban el flujo sanguíneo y, como consecuencia, la producción de líquido linfático, excediendo – por lo tanto – la capacidad de transporte del sistema linfático. A consecuencia de ello, se les dijo a los pacientes que evitaran deportes como el remo, vóley, tenis, golf, fútbol, levantamiento de pesas o deportes de correr. Ese edicto, aparentemente, se apoyó en reportes de riesgo aumentado de linfedema genital en las ciclistas profesionales femeninas [1].

Más recientemente, sin embargo, múltiples estudios han desaprobado ese concepto y el National Cancer Institute recomienda ahora que el ejercicio cuidadosamente controlado, es seguro para los pacientes con linfedema. McKenzie y Kalda [54], realizaron un ensayo controlado y randomizado de nivel 1 en pacientes con cáncer de mama, randomizándolo en un grupo con ejercicio y otro de control. El primer grupo fue sometido a programa de ejercicios para la parte superior del cuerpo de 8 semanas de duración y ambos grupos fueron evaluados repetidamente por los cambios en la circunferencia del brazo, durante el período experimental. Hallaron que el grupo con ejercicio reportó una calidad de vida mejorada sin un aumento en la circunferencia del brazo. Esos hallazgos fueron apoyados por un estudio más grande de nivel 1 reportado por Ahmed y col. [55], en el que 45 pacientes con cáncer de mama (13 de los cuales tenían linfedema) fueron asignados al azar a un grupo con ejercicio y uno de control. El grupo de ejercicio tuvo sesiones de entrenamiento 2 veces por semana durante 6 meses y ambos grupos fueron sometidos a evaluación del linfedema al comienzo y 6 meses después de la inicialización del estudio. El linfedema fue medido de 3 maneras; medición de la circunferencia del brazo, auto reporte del diagnóstico y auto reporte de los síntomas [55]. Este estudio tampoco reportó cambios en la circunferencia del brazo ni exacerbación del linfedema en el grupo con ejercicio.

Schmitz y col. [56], efectuaron un ensayo randomizado de nivel 1 aún más grande y por más tiempo, en 141 pacientes con cáncer de mama asignadas randomizadamente al grupo con ejercicio (levantamiento progresivo de peso, 2 veces a la semana, durante 1 año) o al grupo control, que no realizó ejercicios. De manera similar a los estudios previos, este estudio no encontró un aumento en la incidencia de linfedema en el grupo con ejercicio, comparado con el grupo control. Más importante aún, los autores hallaron una reducción en la incidencia de exacerbación del linfedema y en los síntomas y un aumento de la fuerza, en el grupo con ejercicio [56]. Sagen y col. [57], también encontraron en su ensayo controlado y randomizado de nivel 1, que la actividad física sin restricciones y los ejercicios moderados de resistencia no habían incrementado el riesgo de desarrollo de linfedema y sugirieron que no hay necesidad de de limitar la actividad de la extremidad afectada, por temor a desarrollar un linfedema, en pacientes que han sido sometidos a cirugía por cáncer de mama.

Discusión
El linfedema es una complicación devastadora del tratamiento del cáncer. Desafortunadamente, la etiología de este desorden sigue siendo desconocida y esa brecha en el conocimiento ha evitado el desarrollo de estrategias efectivas de tratamiento. Además, aunque los factores clínicos de riesgo para el linfedema han sido identificados, están faltando estrategias racionales de prevención, derivadas de evidencia científica de alto nivel. De hecho, algunos autores han sugerido adoptar un abordaje de “sentido común” para el manejo del linfedema, argumentando que no siempre es apropiado buscar ensayos controlados y randomizados para establecer estrategias preventivas óptimas [1]. Aunque los ensayos randomizados no siempre pueden ser factibles (o éticos), generalmente los estudios prospectivos de cohorte bien diseñados son accesibles.

Conclusiones
Resumiendo los hallazgos de esta revisión sistemática, existe limitada evidencia que apoye la recomendación de que debe evitarse la venopuntura en pacientes con antecedentes de cirugía de los ganglios linfáticos. Similarmente, hay una pobre evidencia que apoye las medidas de prevención relacionadas con la constricción, elevación o exposición al frío y al calor de las extremidades y a los viajes en avión y el uso de vestimentas de compresión durante el vuelo. Por el otro lado, los autores del presente trabajo hallaron buena evidencia científica (nivel 1 y 2) que apoya la recomendación de mantener el peso corporal normal y evitar aumentar de peso, en los pacientes con riesgo para el desarrollo del linfedema. De manera similar, existe un fuerte apoyo científico para la participación en regímenes supervisados de ejercicios, tanto para los pacientes con linfedema, como para aquellos con riesgo de desarrollarlo.

La falta de claridad para las medidas preventivas efectivas, probablemente contribuye significativamente a los miedos y ansiedad del paciente. Además, las recomendaciones arbitrarias tienen efectos significativos sobre la atención del paciente, resultando en la inserción innecesaria de catéteres centrales (para evitar la venopuntura del miembro afectado), toma de muestras de sangre en regiones no usadas rutinariamente para ese propósito (por ej., vena yugular externa, femoral o dorsales del pie). Por lo tanto, dadas las limitaciones de nuestro conocimiento y las importantes implicaciones para la atención del paciente y su calidad de vida, claramente se requiere una investigación adicional. Los futuros estudios, con objetivos bien definidos, tamaño adecuado de las muestras de pacientes y mediciones prospectivas de las extremidades, podrían ser de utilidad.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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