Congreso Mundial Resistencia a la Insulina, Diabetes y Enfermedad Cardiovascular

Resistencia a la insulina y enfermedad cardiovascular

Stephen Daniels (Denver, CO). Analizó la influencia de la obesidad y la resistencia a la insulina sobre el corazón y los vasos sanguíneos durante la infancia. Daniels señaló un importante aumento de la obesidad severa en los niños en edad escolar durante las últimas décadas y sugirió una relación entre la obesidad infantil y la obesidad del adulto, y que la obesidad infantil se asocia con un aumento de los factores de riesgo cardiovasculares contribuyendo al desarrollo de enfermedades cardiovasculares en la edad adulta. Tanto la presión media como la prevalencia de la hipertensión arterial han aumentado en la población, también en relación con la obesidad. La presión arterial y la adiposidad son determinantes de la masa ventricular izquierda en la infancia, y todos estos factores están correlacionados con la aparición de aterosclerosis temprana en la autopsia de niños, con signos de calcificación de las arterias coronarias. Los mecanismos potenciales de la asociación de la enfermedad cardiovascular con la obesidad incluyen la resistencia a la insulina, las adipocinas, y como fue propuesto por Gerald Reaven al comienzo del Congreso, por la hiperinsulinemia misma.“La prevención y el tratamiento de la obesidad,” dijo Daniels, “reducen la resistencia a la insulina y, posiblemente, mejoran las enfermedades cardiovasculares, siendo importante la intervención de los pediatras en este tema, para quienes ya se ha convertido en un desafío.”

Mark Kearney (Leeds, Reino Unido) La enfermedad vascular en la diabetes tipo 2 afecta a todos los lechos arteriales, y la resistencia a la insulina está presente durante todo el proceso de la enfermedad cardiovascular, desde las primeras etapas hasta la disfunción del ventrículo izquierdo en el síndrome de insuficiencia cardíaca. La resistencia cardiovascular a la insulina es, en cierta forma, un trastorno progresivo que se acompaña del daño y la muerte de las células endoteliales, con el desarrollo del proceso aterosclerótico como respuesta a la lesión patológica. La resistencia a la insulina conduce un desequilibrio entre el daño de las células endoteliales y la reparación, lo que favorece la aterosclerosis, con la participación también del óxido nítrico (vasodilatación del músculo liso vascular, crecimiento y la migración de las células del músculo liso y, disminución de la adherencia plaquetaria).

Nikolaos Frangogiannis (Bronx, NY). Debatió sobre las fases de curación post-infarto de miocardio: una primera fase inflamatoria seguida de la respuesta después de 2-7 días de un proceso proliferativo con supresión de la inflamación. La fase posterior de maduración conduce a la formación de cicatrices. Los defectos en cualquiera de las etapas alteran la remodelación cardíaca, con hipertrofia del tejido cardíaco funcional. El proceso de reparación comprende la cascada del complemento, las especies reactivas del oxígeno, las vías mediadas por los receptores símil toll, y la activación del factor nuclear-kB. Los leucocitos y las citocinas proinflamatorias son beneficiosos para la eliminación de los tejidos necróticos, pero potencialmente dañan los elementos celulares viables.

Prediabetes, enfermedad cardiovascular y criterios diagnósticos adecuados

Sir George Alberti (Londres).  Planteó dudas sobre la utilidad de los nuevos criterios diagnósticos para la diabetes, la “prediabetes y "el riesgo de diabetes" (alteración de la glucemia en ayunas [AGA] o intolerancia a la glucosa [IG]) y llegó a la conclusión de que la importancia de estos conceptos está en su relación con las complicaciones, y en particular con la probabilidad de enfermedad cardiovascular. Basado en las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) de 2010, sostuvo que la primera prueba para el diagnóstico de diabetes es una hemoglobina gicosilada (HbA1C) ≥6,5% y considera que una HbA1c de 5,7-6,4% es n signo de mayor riesgo de diabetes. Alberti sugirió que la diabetes debía ser considerada como la condición caracterizada tanto por la hiperglucemia como por el aumento del riesgo de complicaciones microvasculares.

En el año 1997, un comité de expertos de la ADA y de la OMS tomó en cuenta los datos nuevos y trató de identificar el umbral la glucemia para la presencia de complicaciones y como novedad, propuso considerar el umbral glucémico por encima del cual existe un riesgo elevado de retinopatía. En una encuesta Nacional de Salud y Nutrición en Pima India, Egipto, el riesgo aumentó con las glucemias en ayunas de 123, 129 y 120 mg/dl y en las glucemias 2 h posprandiales de 200, 207 y 195 mg/dL, respectivamente. Como solución de compromiso, los criterios de corte establecidos fueron, la glucemia en ayunas de 126 y 2 h posprandial de 200 mg/dL, respectivamente, con la condición de que en los individuos asintomáticos, la glucemia se repita para confirmar el dato, aunque la repetición de la prueba por lo general no se realiza en los estudios de población. Hay una serie de problemas con este análisis: la falta de un umbral de glucemia para la macroangiopatía, la variabilidad de la tolerancia a la glucosa oral a nivel individual, en particular en aquellos con mayor sensibilidad con respecto a la glucemia a las 2 horas de comer, y la necesidad de preparación de la dieta, con el consumo de menor cantidad de carbohidratos la noche anterior, lo que lleva a empeorar las pruebas de tolerancia a la glucosa.

En 1999 y 2006, la OMS recomendó a los comités que no utilizaran la HbA1C como diagnóstico, pero en 2008 y 2009 un comité de expertos convocado por la ADA sugirió la utilidad de ese criterio. Pero Alberti se preguntó si la HbA1C es realmente útil, y dijo que, aunque es estable, es un promedio en el tiempo, reproducible e independiente del ayuno, “no es tan inalterable como parece", ya que se ve afectada por una variedad de condiciones, como la edad, la etnia, las alteraciones hematológicas, la dislipidemia y la enfermedad renal. Por lo tanto requiere estandarización, además de ser un poco cara y no estar disponible en todo el mundo. Hay pocos datos y el punto de corte es incierto. Por el contrario, agregó, la diabetes es una enfermedad de la glucosa muy conocida, pero para la cual no todos los laboratorios tienen la misma precisión, sobre todo para la glucemia posprandial, que además de requerir una carga oral de hidratos de carbono, necesita más de una muestra de sangre, lo que la hace más compleja.