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Con el comentario editorial del Dr. Jorge Neira. | 06 ENE 14
¿Cómo organizar una Unidad de Terapia Intensiva? (I)
Un marco detallado para la planificación o la renovación de las UCI basado sobre un consenso multinacional dentro de la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Definición, objetivos, criterios funcionales y actividades.
Autor: Dres. Andreas Valentin, Patrick Ferdinande Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-011-2300-7
INDICE:  1. Artículo | 2. Editorial, Dr. Jorge Neira
Artículo

Introducción

El objetivo de este trabajo es proporcionar recomendaciones para la planificación o la renovación de unidades de cuidados intensivos (UCI).

El Grupo de trabajo sobre mejora de la Calidad (The Working Group on Quality Improvement, WGQI) de la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) identificó los requisitos básicos para las UCI mediante una búsqueda bibliográfica exhaustiva, un proceso de circulación reiterada de los materiales por correo electrónico y varios encuentros grupales en búsqueda de consenso. Participaron 47 especialistas en cuidados intensivos pertenecientes a 23 países. El punto de partida fue la recomendación de ESICM publicada en 1997 y la necesidad de una versión actualizada.

Recomendaciones

- Parte I: Recomendaciones Operativas

Definición y objetivo de una UCI
La UCI es una unidad o un servicio independiente que funciona como unidad cerrada bajo la responsabilidad médica de su personal, en contacto estrecho con los especialistas que derivan a los pacientes. Las características del personal médico, de enfermería y del resto del personal sanitario, el equipamiento técnico, la arquitectura y el funcionamiento deben estar definidos claramente. Las normas escritas interdisciplinarias sobre el proceso de trabajo, las competencias, los estándares médicos y los mecanismos para la toma de decisiones son útiles para deslindar las competencias y estandarizar el proceso de trabajo.

Los objetivos de la UCI son la monitorización y el apoyo de las funciones vitales amenazadas o insuficientes en pacientes en estado crítico, a fin de efectuar determinaciones diagnósticas adecuadas y tratamientos médicos o quirúrgicos para su mejor evolución.

La movilización oportuna del equipo de la UCI y sus servicios de apoyo son importantes para la cobertura, el triage y el tratamiento de pacientes en estado crítico fuera de la UCI.

Estas recomendaciones son para UCI de pacientes adultos, no para las UCI neonatales y pediátricas.

Criterios funcionales

Ubicación. La UCI estará situada en un hospital con servicios apropiados para asegurar la respuesta a las necesidades multidisciplinarias de la medicina de cuidados intensivos. El hospital debe tener servicios quirúrgicos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos y asesores clínicos, cirujanos y radiólogos, disponibles para la UCI durante las 24 horas.

Tamaño. La UCI debe tener un mínimo de 6 camas y el óptimo es de 8-12 camas. En una UCI más grande se pueden crear subunidades funcionales con  6-8 camas, que compartan los recursos administrativos y otros. Se necesitan una cierta cantidad de pacientes y de intervenciones terapéuticas para mantener la calidad de actividades como la ventilación asistida y el tratamiento de reemplazo renal.

Personal médico

Director de la UCI. El responsable médico y administrativo de la UCI debe trabajar a tiempo completo o por lo menos el 75% del tiempo en la UCI. Debe ser especialista acreditado en terapia intensiva de acuerdo a la definición del país de origen, habitualmente con formación previa en anestesiología, medicina interna o cirugía y haber tenido educación formal, entrenamiento y experiencia en cuidados intensivos tal como describen las guías ESICM.

Miembros del personal médico. El director es asistido por médicos calificados en cuidados intensivos. La cantidad de personal se calculará según el número de camas, el número de turnos por día, la tasa de ocupación deseada, los recursos humanos extra para feriados, vacaciones y partes de enfermo, el número de días que cada profesional trabaja por semana y el nivel de atención y también en función del volumen de trabajo clínico, de investigación y de enseñanza. Los turnos de trabajo prolongados impactan negativamente sobre la seguridad de los pacientes y del personal médico.

El personal médico de la UCI asume las responsabilidades médicas y administrativas de la atención de los pacientes internados en la unidad. Define los criterios de internación y alta y es responsable de los protocolos diagnósticos y terapéuticos para estandarizar la atención. En los hospitales que son centros de capacitación tiene también la importante tarea de supervisar y enseñar a los médicos que se están capacitando. Para estos fines se efectúan recorridas formales diarias a fin de dar información y planificar el tratamiento.

Médicos en capacitación. Los médicos en capacitación en especialidades médicas o quirúrgicas (e.g., anestesiología, medicina interna, neumonología, cirugía) pueden, tras dos años de capacitación en su especialidad y dentro del marco de ella, trabajar en una UCI bajo supervisión. Esta capacitación debe durar 6 meses como mínimo (óptimo 1 año) para los que desean calificar para trabajar en cuidados intensivos. Estos médicos participan en las tareas de la UCI supervisados por un especialista en cuidados intensivos. La responsabilidad médica es del personal permanente.

Continuidad de la actividad médica. El personal médico de la UCI asegura la continuidad de la atención médica durante las 24 horas, inclusive los fines de semana y los feriados. Puede ser asistido por residentes de otros servicios, entrenados y con experiencia, con capacitación básica en cuidados intensivos, siempre que estén respaldados por el personal permanente durante las 24 horas.

Personal de enfermería

Organización y responsabilidades. La medicina de cuidados intensivos es el resultado de la colaboración estrecha entre médicos, enfermeras y otros profesionales paramédicos. Es necesario definir claramente las tareas y las responsabilidades de cada uno.

Jefa de enfermeras. Debe ser una enfermera de tiempo completo, responsable del funcionamiento y la calidad del trabajo de enfermería. Debe tener amplia experiencia en cuidados intensivos y ser apoyada por al menos una enfermera que la pueda reemplazar. La jefa de enfermeras debe asegurar la educación continua del personal de enfermería. Ella y sus sustitutas normalmente no trabajan en las actividades de enfermería, sino que colaboran con el director médico. Ambos proporcionan las políticas, los protocolos y las directivas y apoyan a todo el equipo.

Enfermeras.
Las enfermeras de la UCI son enfermeras diplomadas formadas en cuidados intensivos y medicina de urgencia.

Se deben organizar regularmente reuniones conjuntas con médicos, enfermeras y personal paramédico a fin de:

– analizar los casos difíciles y las cuestiones éticas;
– presentar los nuevos equipos;
– discutir los protocolos;
– compartir información y examinar la organización de la UCI;
– proporcionar educación continua.

El número de enfermeras necesario para la atención y la observación apropiadas se calcula según los niveles de atención (NA).

Enfermeras en capacitación.
Las enfermeras en capacitación no se deben considerar como sustitutos del personal de enfermería, pero se las puede asignar gradualmente a cuidar a los pacientes según su nivel de entrenamiento.

Profesionales paramédicos

Fisioterapeutas. Se debe disponer de un fisioterapeuta experto en pacientes críticos por cada cinco camas para los cuidados de nivel III durante los 7 días de la semana.

Técnicos. Es necesario organizar cómo mantener, calibrar y reparar el equipamiento técnico en la UCI.

Técnico radiólogo. Debe estar permanentemente disponible, así como también el radiólogo a fin de interpretar las imágenes.

Nutricionista .Debe estar disponible durante las horas de trabajo normales.

Fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional, farmacéutico. Deben estar disponibles para la consulta durante las horas de trabajo normales.

Personal administrativo. Se necesita una secretaria médica por cada 12 camas de cuidados intensivos.

Personal de limpieza. Debe haber un grupo especializado de personal de limpieza que conozca el ambiente de la UCI. Deben saber sobre el control de las infecciones, la prevención, los protocolos y los riesgos de los equipos médicos. El aseo y la desinfección de los sectores con pacientes se efectúan con la supervisión de enfermería.

Criterios para las actividades

El trabajo en la UCI es complejo y dinámico, con tareas compartidas y actividades que se superponen. Por ello es esencial la colaboración bien estructurada entre médicos, enfermeras y todos los otros profesionales que trabajan en la UCI.

Esto incluye:

– recorridas clínicas interdisciplinarias;

– procesos estandarizados y estructurados de transición entre un turno y el siguiente y de transferencia de información entre los profesionales;

– empleo de un sistema de manejo de los datos de los pacientes.

Por último, un conjunto creciente de datos indica que el clima en la UCI puede influir sobre la satisfacción de los familiares del paciente, el bienestar del personal e inclusive sobre la evolución de los pacientes

Definición de los pacientes de cuidados intensivos

Dos tipos de pacientes se beneficiarán con su internación en la UCI:

1. Los pacientes que necesitan monitorización y tratamiento porque una o más funciones vitales están amenazadas por una enfermedad aguda (o por una enfermedad aguda sobre una crónica) (e.g., sepsis, infarto de miocardio, hemorragia gastrointestinal) o por las secuelas del tratamiento quirúrgico u otro tratamiento intensivo (e.g., intervenciones percutáneas) que llevan a trastornos potencialmente mortales.

2. Los pacientes que ya padecen insuficiencia de una o más funciones vitales, como la función cardiovascular, respiratoria, renal, metabólica, o cerebral, pero con la posibilidad de recuperación funcional.

Definición de los niveles de atención (NA) Se proponen tres niveles: III, II y I.

Nivel de atención III (el más alto). Es para pacientes con insuficiencia multiorgánica (dos o más órganos) de carácter potencialmente mortal inmediato. Estos pacientes dependen de apoyo farmacológico y de dispositivos, tales como apoyo hemodinámico, asistencia respiratoria, o tratamiento de reemplazo renal.

Nivel de atención II.
Es para pacientes que necesitan monitorización y  apoyo farmacológico y/o de dispositivos, para la insuficiencia de un solo sistema orgánico de carácter potencialmente mortal.

Nivel de atención I
(el más bajo). Los pacientes NA I tienen signos de disfunción orgánica que exigen control continuo y mínimo apoyo farmacológico o con dispositivos. Estos pacientes están en riesgo de sufrir una o más insuficiencias orgánicas agudas. Se incluyen también los pacientes que se están recuperando de una o más insuficiencias orgánicas, pero que están muy inestables.

Para estos diferentes NA, se consideran apropiadas las siguientes proporciones enfermera/paciente: nivel III 1/1; nivel II 1/2 nivel I 1/3.

Se pueden integrar varios NA en la misma UCI en un modelo de organización flexible.

Número de camas

El número de camas de cuidados intensivos se debe calcular en función del tipo de hospital, su ubicación geográfica, el número de camas del hospital, etc. Las cifras de la literatura médica internacional son del 5% - 10% de las camas del hospital. En la práctica, sólo estará ocupado el 75% de las camas. Esto permitirá a la unidad enfrentar las urgencias importantes y evitar las altas prematuras.

Control de calidad

Cada UCI debe evaluar su actividad, teniendo en cuenta que es necesaria una cantidad mínima de cada tipo de enfermedad para mantener los conocimientos y la experiencia médica y de enfermería a niveles adecuados. Debe evaluar su calidad y tener un programa para mejorarla, a fin de poder estar a la altura de los estándares nacionales o internacionales. Esta evaluación debe incluir un informe sobre las complicaciones y los episodios adversos y un sistema de control continuo de los indicadores que reflejan la calidad de la atención. Estos indicadores deben cubrir el proceso de atención (i.e., respiración asistida, sedación, medicación, vías IV, tratamiento o complicaciones), los resultados (i.e., mortalidad ajustada por riesgo), y la estructura (i.e., suficiencia de personal, disponibilidad de protocolos).

Se recomiendan las conferencias sobre morbimortalidad.

Se debe alentar la participación en la recolección de datos y en los sistemas de comparación a nivel regional, nacional o internacional a fin de aumentar al máximo la seguridad y la calidad de la UCI.

Manejo del equipamiento

Descartables. El material descartable plantea problemas de almacenamiento y distribución debido a su volumen y su movimiento. Es fundamental pasar revista con frecuencia a estos materiales y tener un sistema sencillo de control de las existencias.

Insumos duraderos.
Es necesario tener criterios para la selección, la compra, el almacenamiento, el mantenimiento y el reemplazo del equipamiento duradero.

*En la página siguiente encontrará el comentario editorial del Dr. Jorge Neira.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

Comentarios

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Dr. Daniel Flichtentrei   Hace 6 meses
Estimado CATI: respondimos a su observación y modificamos la traducción de inmediato. incluso antes de que dejen este comentarios. Atte.
Inst. Colegio Argentino de Terapia Intensiva   Hace 6 meses
Comité Editorial de Intramed:
El Colegio Argentino de Terapia Intensiva solicita se re-evalúe el artículo publicado el 06/01/14

¿Cómo organizar una Unidad de Terapia Intensiva? (I)

Es un comentario Editorial de la siguiente cita: Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-011-2300-7
Donde textualmente dice en la página 1577:
Medical stafng
Director of the intensive care unit: "......The head of the ICU should be a senior accredited specialist in intensive care medicine as dened at country level, usually with a prior degree in anesthesiology, internal medicine, or surgery and have had a formal education, training, and experience in intensive care medicine as described by the ESICM guidelines [17]".

En el artículo publicado por Intramed en cambio figura textualmente:
"Personal médico
Director de la UCI. ..."Debe ser especialista en anestesiología, medicina interna o cirugía y haber tenido educación formal, entrenamiento y experiencia en cuidados intensivos."

Consideramos que la traducción es errónea y va en contra de los intereses de nuestros asociados.
El Colegio Argentino de Terapia Intensiva viene luchando desde hace años por jerarquizar la especialidad, exigiendo que no solo los jefes de UTI sean especialistas, sino que también los médicos de planta y guardia. La literatura demuestra que la presencia de un intensivista en las UTIs disminuye la mortalidad.
Esperamos recibir una pronta respuesta
Atentamente

CATI
Dr. Diego Raul Mastrantonio   Hace 11 meses
el director de una uci debe ser un especialista en terapia intensiva y los médicos que trabajan en ella también y no me vengan con cursos de 6 meses ,ya que después hay que ir solucionando las macanas de los seudoterapistas.
Dr. Sergio Montiel Lugo   Hace 11 meses
Buen articulo. Pero se quedaron corto, falto determinar cuantos camas por enfermeros debe haber , cuantos medicos intensivistas por cama. tampoco se refieren a las condiciones mininas o requsitos esenciales de uci. Seria bueno darlo a conocer a los entes de control haber si se acaban las uci de cocheras en latinoamerica.
Lic. Marta Susana Molina   Hace 11 meses
En la terapia de la ciudad de ayacucho prov de bs as, el medico acargo de la terapia es neumonologo figura como coordinador, y el equipo de enfermeria total 9- (2) de las enfermeras auxiliares de enfermeria, que trabajan las 2 en un mismo turno! ahora yo pregunto no es que legalmente un auxiliar tiene que trabajar bajo la supervision de un enfermero profesional y/o licenciado, porque este medico a cargo permite que pase esto en una uti.,
Dr. Lucas Matias Viola   Hace 11 meses
Creo que en la uti deben trabajar especilistas en uti, nadie se dejaría anestesiar por el cirujano y operar por el anestesista, tampoco debería dejarse anestesiar u operar por el intensivista a cambio de que los otros especialistas lo cuiden en la enfermedad crítica.
Téc. MARIA INES GALLEGUILLO   Hace 11 meses
MUY BUENA LA INFORMACION, ALGUIEN SABE DONDE SE PUEDE HACER LA ESPECIALIDAD DE ENFERMERIA EN CUIDADOS CRITICOS? GRACIAS
Dr. Elias Pablo Arevalo Garvizu   Hace más de un año
Basta de tomar a la terapia intensiva como un a sub especialidad, no me parece que internistas, cirujanos o anestesiologos sean considerados para realizar este noble y delicado trabajo sin menos preciar el trabajo que realizan, pero cada "zapatero a su zapato". Me parece que a los anestesistas no les gustaria que hagamos 6 meses de capacitacion en anestesio y nos pongamos a trabajar de anestesiologos.
Consideremos y valoremos nuestra especialidad.
Dr. JESMAR TORO MARIN   Hace más de un año
MUY INTERESANTE EL ARTICULO, QUISIERA COMPLEMENTAR ALGO, EN COLOMBIA Y EN ESTADOS UNIDOS, HAY UNA PROFESION LLAMADA TERAPIA RESPIRATORIA, CUYOS PROFESIONALES SON EXPERTOS EN LA PARTE VENTILATORIA DE NUESTROS USUARIOS. AUNQUE TANTO LOS FISIOTERAPEUTAS COMO LOS TERAPEUTAS RESPIRATORIOS ESTAN CAPACITADOS PARA REALIZAR DICHAS FUNCIONES.
Sr. Ramon Ruiz Mejia   Hace más de un año
buen dia
estoy en duda en relacion al director de la uti.
no es solamente la especialidad ni la subespecialidad
tambien afecta el tener maestria o doctorado para poder
organizar planear y analizar los datos para mejorar a futuro
la atencion de los pacientes buscando mejores herramientas
y estrategias de trabajo
luego no cualquier medico conoce la fisiopatologia del enfermo
critico, asi que no se puede generalizar ni sugerir a cualquier
persona como encargada de uti.
tambien hay que aclarar que es dificil mantener una unidad de
uti ideal dependiendo el pais y los recursos humanos, sobrepasando
en numero los pacientes a los medicos limitando la atencion con calidad
dependiendo tambien del material disponible
en conclusion, creo que como guia tiene limitantes y debera
retomarse algunos puntos aclaratorios.

Lic. lupe andrea castillo merchan   Hace más de un año
es muy interesante el articulo me dio conocimiento ahora que se piensa remodelar la UCIP gracias lupe
Dr. Sergio Arevalo E   Hace más de un año
Buenas tardes.

Uno de los comentarios toca el punto de que cualquier medico relacionado con la especialidad, puede manejar pacientes dentro de ella, y coincido que no es lo adecuado, ya que por lo menos en mi experiencia en México, trae como consecuencia elevación del costo de la atención, aumento de la morbilidad y mortalidad que podría ser evitable, cuando "cualquier" medico, y no trato de ofender usando ese termino, se mete en el terreno de los especialistas de medicina aguda. Claro, una sola especialidad no lo hace todo, requiere de procesos y metodología, que incluye la coordinación del equipo para lograr estos buenos resultados.

Dr. Sergio Arevalo Espinosa
Jefe de UCI. Hospital CIMA Monterrey, Mexico
Dr. Daniel Horacio Gonzalez   Hace más de un año
Me gustaría preguntarle al Dr.Jorge Neira si por favor podría aclarar su pensamiento y si este está de acuerdo con las normativas de la SATI, en lo que respecta a que el jefe de Servicio así como los médicos integrantes de la unidad de cuidados intensivos, a su entender, deben ser exclusivamente especialistas en cuidados intensivos o si dicho plantel puede tener otras especialidades relacionadas? Desde ya muchas gracias!
Dr. Juan Pedro Calisaya Medrano   Hace más de un año
LLAMENMOSLE A TODAS LAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA POLIVALENTES YA QUE ESTA ES LA MAYOR NECESIDAD DE TODOS LOS PAISES, HAGAMOS QUE EL EFECTO BURN OUT NO AFECTE AL PERSONAL DE SALUD, POR QUE EN LA ARMONIA ESTA LA BUENA DINAMICA DE TRABAJO,

GRACIAS.
Dr. Gustavo Daniel Paoletti   Hace más de un año
tenemos que darle importancia a la especialidad. Pareceria que es lo mismo un cirajano, un clinico o un anestesiologo. Me pregunto. Nos dejaran los anestesiologos o los cirujanos hacer su especialidad? Basta de bastardearnos empecemos a contruir algo serio. Si no hay intensivistas es porque somos muy mal pagos dejen de crear terapias sin recurso humano...
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