Resolución del caso: ¿Cuál es su diagnóstico? XXI

Discusión del caso clínico: Dra. María Virginia Vadalá
Se presenta el caso de un paciente varón de 57 años, tabaquista, que consulta por un cuadro de 4 meses de evolución de disnea progresiva, tos productiva, pérdida de peso, astenia, sensación febril y sudoración nocturna. Como hallazgos de laboratorio presenta trombocitosis, aumento de la velocidad de eritrosedimentación y LDH, e hipoxemia. Dentro de los estudios solicitados presenta en la espirometría un patrón obstructivo reversible; infiltrado reticulonodulillar en parénquima pulmonar y adenopatías retroperitoneales en la tomografía axial computada; cultivos negativos para BAAR y gérmenes comunes en muestras de esputo y lavado bronquioloalveolar, y biopsia de mucosa bronquial negativa para células neoplásicas.

La sintomatología y los datos de laboratorio son inespecíficos, por lo que considero a los hallazgos radiológicos como la clave para arribar al diagnóstico.

Tanto patologías agudas como crónicas pueden cursar con un patrón reticulonodulillar (1). Dado el tiempo de evolución del cuadro clínico del paciente, consideraré estas últimas.

Las neumonías intersticiales crónicas son un grupo heterogéneo de procesos caracterizados por un infiltrado inflamatorio intersticial y deposito anómalo de fibras de tejido conectivo que conducen a la fibrosis pulmonar (2). Dado que nuestro paciente presenta adenopatías retroperitoneales significativas, las cuales no suelen asociarse a esta patología, considero la posibilidad de esta entidad como un diagnóstico alejado.

Algunas colagenopatías, como artritis reumatoide o esclerodermia tienen afectación pulmonar de tipo intersticial. La ausencia de síntomas característicos de compromiso de otros órganos como piel y articulaciones, alejan también a este grupo de enfermedades como diagnóstico a considerar.

Teniendo en cuenta la presencia de adenopatías retroperitoneales asociadas al compromiso pulmonar de nuestro paciente, debemos considerar las siguientes patologías: sarcoidosis, linfoma, linfangitis carcinomatosa, carcinoma bronquioloalveolar, tuberculosis miliar y micosis profundas.

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa idiopática multiorgánica que afecta principalmente al pulmón (90%), ganglios (70 – 90%), ojos y piel. La clínica es variable, pudiendo cursar de manera  asintomática, presentarse de forma aguda o subaguda con síntomas respiratorios (tos, disnea) y generales (anorexia, pérdida de peso, astenia, sudoración), o cuadros crónicos insidiosos con predominio de síntomas respiratorios. Radiológicamente se presenta en 4 estadios evolutivos relacionados con el pronóstico de la enfermedad, de acuerdo al grado de afectación de ganglios hiliares y la extensión del infiltrado reticulonodulillar (predominantemente en zonas superiores), con fase final de fibrosis pulmonar. La tomografía caracteriza mejor la afectación pulmonar con múltiples hallazgos: linfadenopatíashiliares y mediastinales, engrosamiento irregular del paquete broncovascular, engrosamiento de pared bronquial, vidrio esmerilado, nódulos subpleurales, peribronquiales y perivasculares, bronquiectasias por tracción, quistes y fibrosis (3).

La clínica y los hallazgos imagenológicos de nuestro paciente son compatibles con esta enfermedad, pero la ausencia de compromiso de otros órganos y de adenopatías hiliares sumado a la presencia de diagnósticos alternativos más probables, ubican a esta patología última en la lista de posibilidades etiológicas.

El carcinoma bronquioloalveolar representa el 2 – 6% de los tumores pulmonares primarios. Se lo considera un subtipo de adenocarcinoma pulmonar. Característicamente se ubica en la periferia y crece a lo largo de septos alveolares intactos, con propagación linfática y  bronquial, con el consecuente desarrollo multicéntrico y arquitectura pulmonar conservada. El tabaquismo y la presencia de cicatrices se consideran factores de riesgo. Se presenta con tos, disnea, pérdida peso, hemoptisis, fiebre y más raramente broncorrea. Metastatiza fundamentalmente al pulmón contralateral, hueso y glándula suprarrenal. La presentación radiológica es variable: nódulo solitario periférico, consolidación lobar,  nódulos multifocales e imágenes intersticiales. El 5 - 20% desarrolla derrame pleural y el 15 - 30% cursa con adenopatías hiliares o mediastínicas. La edad, el antecedente de tabaquismo, la clínica y la radiología compatible hacen probable este diagnóstico.

El linfoma afecta al pulmón en forma primaria o secundaria. El linfoma pulmonar primario se caracteriza por afectación pulmonar sin evidencia de afectación extratorácica, masa mediastínica, ni de afectación de médula ósea, al menos 3 meses desde el diagnóstico. Representa menos del 1% de los linfomas pulmonares. Son de tipo no Hodgkin. Se clasifica en linfoma de bajo grado de células B (derivan del tejido linfoide asociado a mucosa del árbol bronquial), linfomas de alto grado (linfoma difuso de células grandes B) y granulomatosislinfomatoide (en inmunodeprimidos). No es habitual que se presenten con un patrón radiológico de tipo reticulonodulillar, ni tampoco explicaría la presencia de las adenopatías retroperitoneales, lo cual lo excluye como diagnóstico posible. El  linfoma pulmonar secundario, es la forma más frecuente de afectación pulmonar por esta patología. Se presenta en el 10% de los pacientes con enfermedad de Hodgkin y en el 30% de los pacientes con linfoma no Hodgkin. En ambas entidades, la afectación del parénquima pulmonar es secundaria a la afectación ganglionar mediastínica por contigüidad. La presentación radiológica es proteiforme: nódulos únicos o múltiples, masas, consolidaciones, enfermedad intersticial peribronquial y perivascular (5). Nuestro paciente presenta síntomas y hallazgos radiológicos compatibles a nivel de parénquima pulmonar. Si bien el linfoma secundario podría explicar las adenopatías retroperitoneales y la LDH elevada, la infrecuencia de esta forma de presentación y la ausencia de adenomegalias mediastinales alejarían este diagnóstico, aunque no lo descarta.

La linfangitis carcinomatosa es la diseminación intrapulmonar de una neoplasia metastásica a través de vasos linfáticos y tejido conectivo contiguo. Representa el 6 – 8% de las metástasis pulmonares. Se origina a partir de adenocarcinomas, principalmente de mama, pulmón y estómago, seguidos en frecuencia por las neoplasias de colon, páncreas y próstata. Clínicamente presenta disnea rapidamente progresiva, tos no productiva, dolor torácico y síndrome constitucional. Predomina el patrón reticulonodulillar en la radiología y es notorio el engrosamiento peribroncovascular en la tomografía (6). Estas características lo convierten en un diagnóstico probable en nuestro paciente. En este caso, cuál sería la neoplasia primaria responsable?

Por un lado, el antecedente de tabaquismo y los síntomas respiratorios podrían sugerir cáncer de pulmón, sumado al hecho de la aparición de una opacidad basal izquierda en la última tomografía realizada.

Por otro lado, las adenopatías retroperitoneales sugieren una neoplasia abdominal o pelviana, aunque el paciente no presenta síntomas ni alteraciones de laboratorio sugestivos de dicha afectación, además de contar con cortes tomográficos de abdomen y pelvis sin evidencia de masas ni otras alteraciones sugestivas de neoplasia.

Por otra parte, dada la alta incidencia en nuestro medio, ante un paciente con infiltrados pulmonares no habituales y con mala respuesta al tratamiento antibiótico, debemos considerar a la tuberculosis. La tuberculosis miliar, forma más compatible con las imágenes del caso, es la resultante de la diseminación hematógena del Mycobacterium tuberculosis y puede dar un amplio rango de manifestaciones clínicas, desde una enfermedad fulminante a un cuadro de fiebre de origen desconocido. El compromiso pulmonar es evidente en el 50%. Suele cursar con anemia de enfermedades crónicas y velocidad de eritrosedimentación muy elevada. En la radiografía suele observarse infiltrado reticulonodular (de 2 a 3 mm de diámetro) uniforme de distribución aleatoria, y en ocasiones nódulos acinares de 5 a 10 mm de diámetro. La TAC resulta más sensible para el diagnóstico, observándose los nódulos y el engrosamiento septal (7).

En nuestro paciente el foco epidemiológico está ausente, no presenta factores evidentes de inmunodepresión y se mantuvo afebril, sin síntomas y signos de afectación de otros órganos durante la internación. Sin embargo, la alta incidencia de esta enfermedad la hacen un diagnóstico posible. Si bien la búsqueda de M. tuberculosis en esputo y lavado bronquioloalveolar no arrojó resultados positivos, estos métodos son generalmente negativos en las formas miliares, que suelen cursar a bronquio cerrado.

Por último, voy a considerar las micosis profundas. Estas se dividen enendémicas y oportunistas. Las primeras son causadas por hongos que se hallan en el entorno, no siendo parte de la flora habitual, causando cocciodiodiomicosis, paracoccidiodiomicosis, histoplasmosis y criptococosis. La vía de contagio es inhalatoria diseminándose luego hacia pulmón, cerebro, ganglios y hueso más frecuentemente. Las micosis oportunistas como aspergilosis y cándidiasis son causadas por hongos que forman parte de la flora habitual del paciente, tornándose invasivas y causando infección sistémica en el contexto de inmunodepresión por distintas patologías como diabetes, neoplasias malignas, tratamiento inmunodepresor, desnutrición, HIV, neutropenia y trasplante.

Las micosis profundas son de curso crónico e insidioso, excepto en inmunodeprimidos (8). El pulmón es el órgano más frecuentemente implicado y el punto de partida de la infección sistémica. Entre los síntomas es casi constante la fiebre, además de tos, expectoración purulenta, disnea y dolor torácico.  Los hallazgos radiológicos son poco específicos, desde nódulos hasta infiltrados reticulonodulillares. Característicamente no suelen desarrollar derrame pleural.

A favor de este diagnóstico se encuentra la zona endémica para algunas de estas micosis, los síntomas y hallazgos radiográficos compatibles, y el aislamiento de levaduras en el esputo del paciente. En contra del mismo, destaco la ausencia de factores evidentes de inmunodepresión, el desarrollo de derrame pleural, la ausencia de fiebre, y la falta de afección ganglionar mediastínica. Además hay que tener en cuenta la falta de respuesta al tratamiento antimicótico instaurado.

De todas formas, este diagnóstico no puede ser descartado.
Como conclusión, estamos ante una enfermedad agresiva, con rápida progresión a la insuficiencia respiratoria y con compromiso sistémico evidenciado por la presencia de adenopatías extratorácicas, cuyas manifestaciones clínicas inespecíficas hacen difícil la distinción entre una patología infecciosa y una de origen neoplásico. La falta de respuesta al tratamiento empírico antibacilar y antimicótico, es por el momento el único dato objetivo que puede inclinar la balanza hacia una etiología neoplásica.

Debido a la rápida y posiblemente fatal progresión del cuadro, sugiero insistir en medidas que permitan arribar al diagnostico etiológico rápidamente, aunque esto implique métodos invasivos. Dentro de las alternativas, planteo la realización de una biopsia pulmonar. De no ser posible la misma, considerar la biopsia de ganglios retroperitoneales, según el estado clínico del paciente. Mientras tanto, esperar resultados definitivos de los cultivos solicitados y mantener adecuadas medidas de soporte intensivo.
 
Evolución del caso clínico:
Presenta insuficiencia respiratoria con requerimiento de ARM. Se realiza biopsia pulmonar por toracotomía. Posteriormente presenta síndrome de falla multiorgánica con requerimiento de hemodiálisis diaria.
Luego de 10 días de internación en UTI fallece.