Resolución del caso: ¿Cuál es su diagnóstico? XXI - Artículos - IntraMed
   
1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. UNR. | 03 OCT 11

Resolución del caso: ¿Cuál es su diagnóstico? XXI

Varón de 57 años con disnea acompañada de tos con expectoración mucosa,sensación febril y descenso de peso. Lo invitamos a compartir sus diagnósticos diferenciales.
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Fuente: IntraMed 
INDICE:  1. Discusión y resolución | 2. Presentación del caso
Discusión y resolución

Discusión del caso clínico: Dra. María Virginia Vadalá
Se presenta el caso de un paciente varón de 57 años, tabaquista, que consulta por un cuadro de 4 meses de evolución de disnea progresiva, tos productiva, pérdida de peso, astenia, sensación febril y sudoración nocturna. Como hallazgos de laboratorio presenta trombocitosis, aumento de la velocidad de eritrosedimentación y LDH, e hipoxemia. Dentro de los estudios solicitados presenta en la espirometría un patrón obstructivo reversible; infiltrado reticulonodulillar en parénquima pulmonar y adenopatías retroperitoneales en la tomografía axial computada; cultivos negativos para BAAR y gérmenes comunes en muestras de esputo y lavado bronquioloalveolar, y biopsia de mucosa bronquial negativa para células neoplásicas.

La sintomatología y los datos de laboratorio son inespecíficos, por lo que considero a los hallazgos radiológicos como la clave para arribar al diagnóstico.

Tanto patologías agudas como crónicas pueden cursar con un patrón reticulonodulillar (1). Dado el tiempo de evolución del cuadro clínico del paciente, consideraré estas últimas.

Las neumonías intersticiales crónicas son un grupo heterogéneo de procesos caracterizados por un infiltrado inflamatorio intersticial y deposito anómalo de fibras de tejido conectivo que conducen a la fibrosis pulmonar (2). Dado que nuestro paciente presenta adenopatías retroperitoneales significativas, las cuales no suelen asociarse a esta patología, considero la posibilidad de esta entidad como un diagnóstico alejado.

Algunas colagenopatías, como artritis reumatoide o esclerodermia tienen afectación pulmonar de tipo intersticial. La ausencia de síntomas característicos de compromiso de otros órganos como piel y articulaciones, alejan también a este grupo de enfermedades como diagnóstico a considerar.

Teniendo en cuenta la presencia de adenopatías retroperitoneales asociadas al compromiso pulmonar de nuestro paciente, debemos considerar las siguientes patologías: sarcoidosis, linfoma, linfangitis carcinomatosa, carcinoma bronquioloalveolar, tuberculosis miliar y micosis profundas.

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa idiopática multiorgánica que afecta principalmente al pulmón (90%), ganglios (70 – 90%), ojos y piel. La clínica es variable, pudiendo cursar de manera  asintomática, presentarse de forma aguda o subaguda con síntomas respiratorios (tos, disnea) y generales (anorexia, pérdida de peso, astenia, sudoración), o cuadros crónicos insidiosos con predominio de síntomas respiratorios. Radiológicamente se presenta en 4 estadios evolutivos relacionados con el pronóstico de la enfermedad, de acuerdo al grado de afectación de ganglios hiliares y la extensión del infiltrado reticulonodulillar (predominantemente en zonas superiores), con fase final de fibrosis pulmonar. La tomografía caracteriza mejor la afectación pulmonar con múltiples hallazgos: linfadenopatíashiliares y mediastinales, engrosamiento irregular del paquete broncovascular, engrosamiento de pared bronquial, vidrio esmerilado, nódulos subpleurales, peribronquiales y perivasculares, bronquiectasias por tracción, quistes y fibrosis (3).

La clínica y los hallazgos imagenológicos de nuestro paciente son compatibles con esta enfermedad, pero la ausencia de compromiso de otros órganos y de adenopatías hiliares sumado a la presencia de diagnósticos alternativos más probables, ubican a esta patología última en la lista de posibilidades etiológicas.

El carcinoma bronquioloalveolar representa el 2 – 6% de los tumores pulmonares primarios. Se lo considera un subtipo de adenocarcinoma pulmonar. Característicamente se ubica en la periferia y crece a lo largo de septos alveolares intactos, con propagación linfática y  bronquial, con el consecuente desarrollo multicéntrico y arquitectura pulmonar conservada. El tabaquismo y la presencia de cicatrices se consideran factores de riesgo. Se presenta con tos, disnea, pérdida peso, hemoptisis, fiebre y más raramente broncorrea. Metastatiza fundamentalmente al pulmón contralateral, hueso y glándula suprarrenal. La presentación radiológica es variable: nódulo solitario periférico, consolidación lobar,  nódulos multifocales e imágenes intersticiales. El 5 - 20% desarrolla derrame pleural y el 15 - 30% cursa con adenopatías hiliares o mediastínicas. La edad, el antecedente de tabaquismo, la clínica y la radiología compatible hacen probable este diagnóstico.

El linfoma afecta al pulmón en forma primaria o secundaria. El linfoma pulmonar primario se caracteriza por afectación pulmonar sin evidencia de afectación extratorácica, masa mediastínica, ni de afectación de médula ósea, al menos 3 meses desde el diagnóstico. Representa menos del 1% de los linfomas pulmonares. Son de tipo no Hodgkin. Se clasifica en linfoma de bajo grado de células B (derivan del tejido linfoide asociado a mucosa del árbol bronquial), linfomas de alto grado (linfoma difuso de células grandes B) y granulomatosislinfomatoide (en inmunodeprimidos). No es habitual que se presenten con un patrón radiológico de tipo reticulonodulillar, ni tampoco explicaría la presencia de las adenopatías retroperitoneales, lo cual lo excluye como diagnóstico posible. El  linfoma pulmonar secundario, es la forma más frecuente de afectación pulmonar por esta patología. Se presenta en el 10% de los pacientes con enfermedad de Hodgkin y en el 30% de los pacientes con linfoma no Hodgkin. En ambas entidades, la afectación del parénquima pulmonar es secundaria a la afectación ganglionar mediastínica por contigüidad. La presentación radiológica es proteiforme: nódulos únicos o múltiples, masas, consolidaciones, enfermedad intersticial peribronquial y perivascular (5). Nuestro paciente presenta síntomas y hallazgos radiológicos compatibles a nivel de parénquima pulmonar. Si bien el linfoma secundario podría explicar las adenopatías retroperitoneales y la LDH elevada, la infrecuencia de esta forma de presentación y la ausencia de adenomegalias mediastinales alejarían este diagnóstico, aunque no lo descarta.

La linfangitis carcinomatosa es la diseminación intrapulmonar de una neoplasia metastásica a través de vasos linfáticos y tejido conectivo contiguo. Representa el 6 – 8% de las metástasis pulmonares. Se origina a partir de adenocarcinomas, principalmente de mama, pulmón y estómago, seguidos en frecuencia por las neoplasias de colon, páncreas y próstata. Clínicamente presenta disnea rapidamente progresiva, tos no productiva, dolor torácico y síndrome constitucional. Predomina el patrón reticulonodulillar en la radiología y es notorio el engrosamiento peribroncovascular en la tomografía (6). Estas características lo convierten en un diagnóstico probable en nuestro paciente. En este caso, cuál sería la neoplasia primaria responsable?

Por un lado, el antecedente de tabaquismo y los síntomas respiratorios podrían sugerir cáncer de pulmón, sumado al hecho de la aparición de una opacidad basal izquierda en la última tomografía realizada.

Por otro lado, las adenopatías retroperitoneales sugieren una neoplasia abdominal o pelviana, aunque el paciente no presenta síntomas ni alteraciones de laboratorio sugestivos de dicha afectación, además de contar con cortes tomográficos de abdomen y pelvis sin evidencia de masas ni otras alteraciones sugestivas de neoplasia.

Por otra parte, dada la alta incidencia en nuestro medio, ante un paciente con infiltrados pulmonares no habituales y con mala respuesta al tratamiento antibiótico, debemos considerar a la tuberculosis. La tuberculosis miliar, forma más compatible con las imágenes del caso, es la resultante de la diseminación hematógena del Mycobacterium tuberculosis y puede dar un amplio rango de manifestaciones clínicas, desde una enfermedad fulminante a un cuadro de fiebre de origen desconocido. El compromiso pulmonar es evidente en el 50%. Suele cursar con anemia de enfermedades crónicas y velocidad de eritrosedimentación muy elevada. En la radiografía suele observarse infiltrado reticulonodular (de 2 a 3 mm de diámetro) uniforme de distribución aleatoria, y en ocasiones nódulos acinares de 5 a 10 mm de diámetro. La TAC resulta más sensible para el diagnóstico, observándose los nódulos y el engrosamiento septal (7).

En nuestro paciente el foco epidemiológico está ausente, no presenta factores evidentes de inmunodepresión y se mantuvo afebril, sin síntomas y signos de afectación de otros órganos durante la internación. Sin embargo, la alta incidencia de esta enfermedad la hacen un diagnóstico posible. Si bien la búsqueda de M. tuberculosis en esputo y lavado bronquioloalveolar no arrojó resultados positivos, estos métodos son generalmente negativos en las formas miliares, que suelen cursar a bronquio cerrado.

Por último, voy a considerar las micosis profundas. Estas se dividen enendémicas y oportunistas. Las primeras son causadas por hongos que se hallan en el entorno, no siendo parte de la flora habitual, causando cocciodiodiomicosis, paracoccidiodiomicosis, histoplasmosis y criptococosis. La vía de contagio es inhalatoria diseminándose luego hacia pulmón, cerebro, ganglios y hueso más frecuentemente. Las micosis oportunistas como aspergilosis y cándidiasis son causadas por hongos que forman parte de la flora habitual del paciente, tornándose invasivas y causando infección sistémica en el contexto de inmunodepresión por distintas patologías como diabetes, neoplasias malignas, tratamiento inmunodepresor, desnutrición, HIV, neutropenia y trasplante.

Las micosis profundas son de curso crónico e insidioso, excepto en inmunodeprimidos (8). El pulmón es el órgano más frecuentemente implicado y el punto de partida de la infección sistémica. Entre los síntomas es casi constante la fiebre, además de tos, expectoración purulenta, disnea y dolor torácico.  Los hallazgos radiológicos son poco específicos, desde nódulos hasta infiltrados reticulonodulillares. Característicamente no suelen desarrollar derrame pleural.

A favor de este diagnóstico se encuentra la zona endémica para algunas de estas micosis, los síntomas y hallazgos radiográficos compatibles, y el aislamiento de levaduras en el esputo del paciente. En contra del mismo, destaco la ausencia de factores evidentes de inmunodepresión, el desarrollo de derrame pleural, la ausencia de fiebre, y la falta de afección ganglionar mediastínica. Además hay que tener en cuenta la falta de respuesta al tratamiento antimicótico instaurado.

De todas formas, este diagnóstico no puede ser descartado.
Como conclusión, estamos ante una enfermedad agresiva, con rápida progresión a la insuficiencia respiratoria y con compromiso sistémico evidenciado por la presencia de adenopatías extratorácicas, cuyas manifestaciones clínicas inespecíficas hacen difícil la distinción entre una patología infecciosa y una de origen neoplásico. La falta de respuesta al tratamiento empírico antibacilar y antimicótico, es por el momento el único dato objetivo que puede inclinar la balanza hacia una etiología neoplásica.

Debido a la rápida y posiblemente fatal progresión del cuadro, sugiero insistir en medidas que permitan arribar al diagnostico etiológico rápidamente, aunque esto implique métodos invasivos. Dentro de las alternativas, planteo la realización de una biopsia pulmonar. De no ser posible la misma, considerar la biopsia de ganglios retroperitoneales, según el estado clínico del paciente. Mientras tanto, esperar resultados definitivos de los cultivos solicitados y mantener adecuadas medidas de soporte intensivo.
 
Evolución del caso clínico:
Presenta insuficiencia respiratoria con requerimiento de ARM. Se realiza biopsia pulmonar por toracotomía. Posteriormente presenta síndrome de falla multiorgánica con requerimiento de hemodiálisis diaria.
Luego de 10 días de internación en UTI fallece.

Biopsia pulmonar

Imagenes

Anatomía patológica biopsia pulmón (coloración con hematoxilina-eosina): Linfangitis carcinomatosa

Anatomía patológica biopsia pulmón (coloración con hematoxilina-eosina): Linfangitis carcinomatosa 

Inmunomarcación de biopsia pulmonar CDX2: POSITIVO

Inmunomarcación de biopsia pulmonar CK7: POSITIVO

Inmunomarcación de biopsia pulmonar CK20: POSITIVO

Inmunomarcación de biopsia pulmonar NAPSINA: NEGATIVO

Inmunomarcación de biopsia pulmonar TTF1: NEGATIVO

Anatomía patológica: Linfangitis carcinomatosa (Imagen 1 y 2)
Inmunomarcación:  -CDX2: POSITIVO (Imagen 3)
                                -Citoqueratina 7: POSITIVO (Imagen 4)
                                -Citoqueratina 20: POSITIVO (Imagen 5)
                                -Napsina: NEGATIVO (Imagen 6)
                                -TTF-1: NEGATIVO (Imagen 7)
La inmunomarcaciónsugiere que se trata de un adenocarcinoma metastásico de origen digestivo. En estricta correlación con el aspecto microscópico, el cáncer de páncreas impresiona ser la neoplasia primaria.

Conclusión: linfangitis carcinomatosa secundario a cáncer de páncreas.

Bibliografía:
 
1.    Felson B. A new look at pattern recognition of diffuse pulmonary disease. AJR Am J Roentgenol 1979; 133:183.
2.    Liebow, A. Definición y clasificación de las neumonías intersticiales en patología humana. Prog. Respir Res 1975; 8:1.
3.    Newman LS, Rose CS, Maier LA. Sarcoidosis. NEJM 1997;336:1224-34
4.    SH Barsky, R Cameron, KE Osann, et al. El aumento de incidencia de cáncer de pulmón bronquioloalveolar y sus características clínico-patológicas. Cáncer 1994; 73:1163.
5.    Harris NL, ES Jaffe, Stein H, et al. Una clasificación revisada europeo-americana de las neoplasias linfoides: una propuesta de la International LymphomaStudyGroup. 1994; 84:1361.
6.    Anand Raja &RamakrishnanAyloorSeshadri&Shirley SundersinghLymphangitisCarcinomatosa: Report of a Case and Review of Literature. Indian J SurgOncol (July–September 2010) 1(3):274–276. DOI 10.1007/s13193-011-0047-9
7.    SK Sharma, Mohan DK A, Santiago A. Tuberculosis miliar: nuevas perspectivas sobre una vieja enfermedad. LancetInfectDis 2005; 5:415.
8.    Dr. Carlos Gassiot Nuño,1 Dr. Pedro Pablo Pino Alfonso,1 Dr. Juan Carlos Rodríguez Vázquez. A propósito de las micosis pulmonares. ACTA MÉDICA 2000;9(1-2):59-66

Comentarios

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Dr. Alberto Zozaya   Hace más de un año
LINFOMA INTESTINAL
Dr. Raymond Ramirez Martinez   Hace más de un año
Posibles diagnosticos:
1) adenocarcinoma
2) linfoma
3) carcinoma de celulas pequenas
Dra. Maria Veronica Ferro   Hace más de un año
Felicito a la Dra. Vadalà por la presentaciòn del caso.
Muy academico y de gran ayuda para el dia a dia en el Hospital.

Semanas atras, a dos pacientes en consultorio solicite baciloscopia... al hacerlo vino a mi mente la resolucion de este caso!! claro ejemplo que este tipo de comunidades (intramed) son de gran utilidad en la formacion del medico joven.

Muchisimas Gracias!

Vero Ferro
(Residente Medicina Familiar)
Dr. Juan Pedro Macaluso   Hace más de un año
Lamentablemente para el paciente, se confirmó la peor de las hipótesis diagnósticas, y para la cual caben escasas posibilidades terapéuticas, la mayoría de tipo paliativas. A veces los corticoides en altas dosis mejoran el edema intersticial por un tiempo acotado y de esa manera la hematosis.
Felicitaciones a los médicos que presentaron este paciente y sobre todo a la Dra. Vadalá que hizo un meduloso y aleccionador análisis del caso.
Dr. David Sebastian Paz Berumen   Hace más de un año
Buen dia: Antes de conocer el resultado final d la evolucion del paciente me incline por una enfermedad intersticial pulmonar. Por la imagen radiologica y tomografica asi como los sintomas y la auscencia de fiebre o leucocitosis que apuntarian mas aunque de forma menos especifica a un proceso infeccioso sospecho (en orden creciente de importancia) enfermedades granulomatosas, neumonias intersticiales, procesos autoinmunes, linfangitis carcinomatosa o mas probablemente: linfoma metastasico a pulmon.
Sin lugar a dudas una aproximación mas detallada a probables tumores abdominopelvicos hubiera resultado conveniente. Se menciona que no se encontro un probable primario aunque no se mencionan los estudios realizados. En cualquier caso la biopsia era necesaria y revelo la segunda posibilidad en orden de sospecha. La linfangitis carcinomatosa.
como mencione previamente dude desde un principio de diagnosticos como TB, y micosis asi como neumonias virales por la auscencia de fiebre y otros datos de infeccion si bien la cronicidad del proceso tambien obligaban a descartar estas posibilidades.
La biopsia revela un patron sugestivo de adenocarcinoma que se refuerza por la inmunohistoquimica. A excepcion del cdx2 que tambien puede apuntar a enfermedad linfoproliferativa, si bien esta muy asociado a neoplasias de tubo digestivo (menos probablemente pancreas, sugeriria una afeccion de colon, intestino delgado, o incluso gastrico. La citoqueratina 7 tambien apunta a un adenocarcinoma se origen digestivo o de uroepitelio. la auscencia de napsina y ttf-1 descartan neoplasia pulmonar. En mi opinion, se trata de un adenocarcinoma poco diferenciado de origen abdomino pelvico. Hubiera sugerido una investigacion detallada de abdomen y francamente, si bien es una posibilidad, no concuerdo en que el sitio mas probable haya sido pancreas. La tomografia no revelo masas pancreaticas aunque una de pequeño tamaño pudo pasar desapercibido (es raro mas no imposible que neoplasias especialmente las poco diferenciadas, emitan metastasis antes de ser visibles tomograficamente). No obstante la TAC no es un metodo adecuado para valorar neoplasias locales de tubo digestivo o pelvicas a no ser que se conozca ya su existencia y se requiera valorar extension.
Dr. Carlos Gustavo Serpa Raymond   Hace más de un año
hola buenos días, para mi estos serían los dx. diferenciales:
1. TBC miliar
2. CA de pulmón+Sx. Paraneoplásico
Sr. Wagnner Ariol Intriago Zambrano   Hace más de un año
me inclino por dos diagnosticos
CA de pulmon
TB pulmonar
Dra. María Alejandra Ferrero   Hace más de un año
hola ,quisiera agregar a lo dicho anteriormente(hace dos semanas) otro diagnostico diferencial y es el de las vasculitis que afectan pulmón y riñon:De mediano y pequeño calibre.

Primarias:Vasculitis de Wegener ,la Poliangiitis microscópica (MPA) y la vasculitis de Churg Strauss.PAN como sindrome de superposición con churg straus.
Secundarias a enf.hematologicas linfo o mieloproliferativas o a farmacos.
A favor de G de Wegener tenemos:ulceras orales(uvula)y microhematuria que son dos criterios diagnósticos positivos.Pero nos falta el laboratorio inmunologico basico +anca-c y biopsia de pulmón con IFI .
Secundariamente tenemos una trombositosis reactiva.
Dr. Ernesto Zavarce   Hace más de un año
Proteinosis Alveolar Pulmonar lo consideraria en mi diagnostico, habria que preguntar si ha estado expuesto en su trabajo a polvo orgánico o inorgánico
Dr. Nestor Hugo Guruciaga   Hace más de un año
TBC MILIAR es mi diagnostico
Dr. Fernando Gómez   Hace más de un año
TBC
Dra. Georgina Arriaga   Hace más de un año
LES, linfoma no hodking
Dr. Yosbel Rodriguez Gomez   Hace más de un año
Sindrome mieloproliferativo (Trombocitosis primaria)
Dr. Carlos Enrique Ochoa Higareda   Hace más de un año
LLAMA LA ATENCION LA SEVERA HIPOXEMIA EN LAS GASOMETRIAS, Y QUE ES UNA ENFERMEDAD PULMONAR PARENQUIMATOSA, DIFUSA Y CRONICA, CON PAPs, CEPILLADOS, BIOPSIAS, BAARes Y CULTIVOS NEGATIVOS A GERMENES COMUNES, QUE MEJORO CON ESTEROIDES.
Dr. Carlos Enrique Ochoa Higareda   Hace más de un año
YO CREO QUE YA HAY VARIOS DIAGNOSTICOS POCO PROBABLES CON LOS ESTUDIOS NEGATIVOS DE ESTE PACIENTE, NO SE NOS INFORMA SU OPCUPACION, SI SE EXPONE A GRANOS, MOPLINDAS, AVES, ETC, PERO MI IMPRESION, Y EL HECHO DE QUE HUBO MEJORIA CON ESTEROIDES, ES QUE BIEN PUEDE TRATARSE UNA NEUMONITIS DE HIPERSENSBILIDAD (PULMON DEL GRANJERO) COMPLICADA EN SU EVOLUCION CON UNA NEUMONIA.
ESPERO LA RESOLUCION DEL CASO.
Dr. Luis Fernando Meneses Teràn   Hace más de un año
QUINTA ENTREGA:
Permítame, Dra. Rosario Ramírez, expresarle mi agradecimiento por su comentario elogioso de mis entregas,que Usted muy gentilmente realizó en INTRAMED hace ocho días.
Mis ocupaciones laborales me han impedido hacerlo oportunamente.
He leído hoy detenidamente los diagnósticos de mis jóvenes colegas latinoamericanos sobre este caso clínico.
Muchos han comentado sobre la posibilidad de que se trate de una tuberculosis pulmonar.
Miremos si es posible,desde el punto de vista clínico y radiográfico, decir que nuestro paciente tiene esta enfermedad.
1) Por información no formal he conocido que Argentina,país de donde nuestro paciente es oriundo, tiene una alta incidencia de tuberculosis pulmonar.
2) Además, nuestro paciente ha tenido una mala respuesta a la antibioticoterapia instaurada en él.
3) Si nuestro paciente tiene tuberculosis pulmonar, sus manifestaciones radiográficas de infiltración reticulo-nodulillar difusa orientarían hacia una tuberculosis miliar en un paciente que no es portador del virus HIV, no a una tuberculosis pulmonar primaria.
4) Siendo esto así, es posible que no se encuentren BAAR (s) positivos en las muestras de esputo o de lavado bronco-alveolar,como en el caso de nuestro paciente,pues las formas miliares cursan frecuentemente sin comunicación con los bronquios.
5) Nuestro paciente es portador de un cuadro respiratorio crónico con tos, expectoración, fiebre y pérdida de peso.
Por tanto, habría que sospechar en esta enfermedad por las cinco razones señaladas.
Pero, revisemos los hallazgos de la TACAR (tomografía de alta resolución) de los pacientes afectados por tuberculosis pulmonar:
1) En Indian J Med Res 126, September 2007, pp 193-198, Pipavath y colaboradores han emitido criterios radiográficos que son más frecuentes en dieciséis pacientes afectados por tuberculosis no-HIV.
En este estudio, todos los pacientes tuvieron nodulación miliar difusa,que varió de 1 a 3 mm. de diámetro, de distribución randomizada en los dos campos pulmonares (similar a lo que mis maestros me señalaron como “granos de mijo”. De allí el nombre de tuberculosis “miliar”).
Es cierto que estos investigadores también encontraron engrosamiento intersticial peribroncovascular y patología pleural en 18,7 % de casos, similar a lo que nuestro paciente presentó; y, aún un infiltrado en vidrio esmerilado y/o consolidación, en un 31,2 % de casos, que también se vio en nuestro paciente.
Pero,él no tuvo propiamente los clásicos “granos de mijo”, de distribución radiográfica difusa pulmonar, de la tuberculosis miliar,que nosotros hemos visto desde nuestra época de estudiantes y residentes en las radiografías de todos nuestros pacientes, referidos del Ecuador entero,sobretodo de ciertas zonas endémicas como las áreas indígenas de Cotopaxi y Chimborazo, a los pabellones de tuberculosis de nuestros hospitales públicos...Y considerando que en Ecuador, un país que,por estar en vías de desarrollo, la tuberculosis es una de las patologías con mayor prevalencia.
Igualmente, me correspondió realizar mi medicatura rural en una área de alta incidencia de tuberculosis, en la zona norte de la provincia de Esmeraldas,junto al río Tululbí, donde ví muchos casos de tuberculosis miliar, todos los cuales,desde el punto de vista radiográfico, tuvieron los clásicos “granos de mijo” en las radiografías de tórax.
Por carecer nuestro paciente de este hallazgo radiográfico, dudo de este diagnóstico.
Además, si fuera tuberculosis miliar, ¿por-qué nuestro paciente carece de manifestaciones en otros órganos y de un síndrome febril durante su internación?...
Por éllo,no me inclino excesivamente a pensar en esta patología.
¿Qué piensan Ustedes,jóvenes médicos,sobre estos argumentos, que acabo de exponer?...
Dr. Fernando Meneses Terán
QUITO - ECUADOR
Dr. Marcos Enrique Traña Sánchez   Hace más de un año
Estimados colegas reciban saludos. Quiero iniciar mi comentario apoyando al Dr. Céspedes, debemos mantener el nivel científico de la discusión de los casos pues no hacemos ciencia ninguna convirtiéndonos en mecánicos, debemos rescatar el método clínico y desarrollar el pensamiento médico.
Con respecto al caso, existen elementos que faltan y que considero de mucha importancia como es la actividad laboral por la posible exposición a agentes tóxicos y otros elementos epidemiológicos que se deben tener en cudenta; de acuerdo a la presentación del mismo, yo quisiera plantear: 1.Histoplasmosis y 2.Carcinoma broncoalveolar. EL primer planteamiento lo discuto primero porque las micosis profundas en específico la histoplamosis se presenata con fiebre, pérdida de peso, tos, disnea; también el cuadre se acompaña frecuentemente de lesiones cutáneas en forma de pápulas, macopápulas, pústulas, ulceraciones y erupciones polimorfas en las cuales la biopsia demuestra un elevado número de levaduras. Pero que también podemos encontrar lesiones de mucosas y piel ulcerativas, vegetantes o polimorfas, en la orofaringe y lengua son muy frecuentes, en la laringe ocasionan disfonía. A pesar de que también es planteable la tuberculosis miliar por las sudoraciones nocturnas y otros síntomas característicos, debemos recordar que la infección pulmonar crónica por histoplasma es similar a la tuberculosis pulmonar, observándose principalmente en hombres adultos con síntomas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el paciente es un fumador inveterado pero que ya presenta acropaquias bilaterales como se describen en la semiología en pacientes con esta entidad. Otro elemento a destacar es que en la histoplamosis la radiografía de tórax muestra infiltrados parahiliares, nódulos múltiples y adenopatías parahiliares. Y también la diseminación sistémica se por vía hematógena nos puede explicar las Adenomegalias retroperitoneales. Por lo anterior recomiendo realizar biopsia de las lesiones cutáneas,las úlceras y pulmón así como médula ósea y teñir con giemsa y plata de metamina respectivamente en busca del Histoplasma capsulatum. Tambien es importante repetir e insistir en la prueba de VIH pues de ser este positivo tenemos que diferenciar de una infección por pneumosystis, pero además eso explicaría la infección por E. coli como germen oportunista.
El segundo planteamiento es casi obligatorio plantearlo por el consumo de tabaco y el cuadro clínico. La presencia de esta entidad nos explicaría el aumento de LDH y el la presencia de las adenomegalias por lo que podríamos estar en presencia de linfangitis carcinomatosa como ya han expresado.
Considero adecuada la conducta.
Gracias por compartir sus casos con nosotros.
Dr. Traña
Dr. Ithier Eddilgar Palacios Moreno   Hace más de un año
unos de lo dx diferenciales, al descartar tbc el paciente por el compromiso sistemico y el compromiso pulmonar hace pensar en una PARACOCCIDIOIDOMICOSIS.... GRACIAS...
Dr. Mario Sandoval   Hace más de un año
Dr.Mario sandoval.

MI IMPRECION DIAGNOSTICA SERIAN :
1- EPOC.
2- TB PULMONAR
3- CARCINOMA PULMONAR
Dra. Maria Marta Viti   Hace más de un año
Me parece que habria que pensar en patologias que afecten pulmon y riñon por la microhematuria la proteina +, la albuina en sangre baja, la creatinina aumentada.
Pensaria en Wegener, en primera instancia.
No me parece un cuadro infeccioso por los cultivos neg, la mala respuesta a ATB y por la respuesta al corticoide en forma favorable.
No me parece cancer de pulmon por el compromiso renal y el cuadro inflamatorio generalizado.
Para Linfoma le falta mas compromiso de adenopatias.
Dra. Alicia Beatriz Vilaseca   Hace más de un año
erratas donde dice carcinomatosis peritoneal debe decir pulmonar
Dra. Alicia Beatriz Vilaseca   Hace más de un año
Habría que considerar tambien la lesión ulcerativa en úvula y las lesiones en glande, podría tratarse de un carcinoma de la orofaringe con antecedente de infección por papiloma y linfangitis carcinomatosas peritoneal
En segundo término, linfoma , TBC y carcinmopa de pulmón.
Dr. Jaime Gomez L.   Hace más de un año
DIAGNOSTICO POR DATOS CLINICOS TB PULMONAR + CARCINOMA DE CELULAS PEQUEÑAS
Dr. Juan Carlos Marcoleta   Hace más de un año
hola buen dia, mis colegas han echo una exelente descripcion clinica por lo que no voy a mencionar los diagnosticos anteriores 1 Dx 1 ( good-pasteure)?
Dr. Juan Pedro Macaluso   Hace más de un año
Agradezco a los Dres Nigra y Barba Franco por sus elogios, a los que por otro lado considero exagerados e inmerecidos
Dr. Jaime Alberto Barreto Menendez   Hace más de un año
1. Tubercuolsis miliar.
2. Histoplasmosis disemindada progesiva.
3 .Paracoccidioidomicosis
Dr. Federico Roberto Simioli   Hace más de un año
HISTOPLASMOSIS DISEMINADA
Sospecho este diagnóstico porque el paciente presenta un cuadro de impregnación, presenta patrón miliar a nivel pulmonar, adenomegalias retroperitoneales, en esputos para micología hay crecimiento de levaduras(que pueden ser de Histoplasma capsullatum) y además presenta lesiones ulceradas en úvula a las que les tomaria muestra para directo y cultivo de hongos y descartar que no sean por histoplasma.
Saludos!
Espero resolución del caso.
Dr. Federico R. Simioli
Hospital F.J. Muñiz - C.A.B.A.- Bs. As. - Argentina
Dr. Jorge Mario Nigra   Hace más de un año
felicito al dr Macaluso por su presentacion,me hace recordar mi epoca de estudiante, actualmente lejos de la medicina interna, y la neumonologia , por mi especialidad, me alegra pensar que los diagnosticos presuntivos que se me ocurrieron fueron tbc , hemosiderosis , sarcoidosis , ca de pulmon (primario o metastasico). tambien fueron considerados por el dr Macaluso en su brillante explicacion.
Dr. Lluery José Ugalde Núñez   Hace más de un año
Desde mi punto de vista. Tenemos que tener en cuenta los factores del paciente y su sintomatologia. En este caso es planteable, actualmente una TB pulmonar, debido a que presenta un SR+ 14, Fiebre, sudoración nocturna, Tos, pérdida de peso importante,y dedos en palillo de tambor. En cuanto a los exámenes de laboratorio los leucocitos se encuentran en un relativo aumento, no llegando a una marcada leucocitosis, se constata que la p02 se encuentra disminuida, rasgo que habla de una hipoxia en el paciente. Radiologicamente aunque no presenta el típico patrón de tb (el cual no esta bien definido por la literatura), no obstante, el infiltrado reticulonodulillar e imagen de vidrio esmerilado y el derrame pleural que puede estar presente en dicha entidad nosológica. No obstante, podemos tener en cuenta en el diagnóstico un linfoma no hodgkin de pulmón, así como cáncer pulmonar primario, broconeumonía de posible etiología bacteriana con sobreinfección micótica, como complicaciones posteriores a su ingreso.
Dra. zuly mar quijada rodriguez   Hace más de un año
Tb infiltrativa
bronconeumonia por e. coli
enfermedad obtructiva cronica epoc
todas las anteriores asociadas a sida
Dr. Enni Salinas Santos   Hace más de un año


yo propongo mi diagnostico diferencial con un linfoma ,teniendo en cuenta la variedad de los síntomas, tanbie´n podemos pensar en una TB miliar.
Dr. Leonardo Charquero   Hace más de un año
Diagnosticos probables :
Linfangitis carcinomatosa
Neumonia Eosinofila (Orientaria formula y citologico del BAL) Rta a corticoides rapida y reaparicion luego de su suspension.
Carcinoma bronquiolo alveolar
TBC
Las lesiones en pene si fuera melanoma seria estadio avanzado y tendria adenopatias regionales faciles de palpar.
Dr. Victor Ricardo Avalo Chavez   Hace más de un año
La primera posibilidad es una neoplasia broncoalveolar, la segunda una micosis pulmonar y las dos asociadas a EPOC infectado.
Dr. Arian López Rodríguez   Hace más de un año
Parece ser una TB + un Enfisema + una Neumonía.
Dr. JUAN RAMON BARBA FRANCO   Hace más de un año
POR EL TIEMPO DE EVOLUCION EL TIPO DE INFILTRADO, LA PERDIDA DE PESO, LOS GANGLIOS ACOMPAÑANTES PIENSO EN CARCINOMA BRONCOALVEOLAR, CLARO AL FINAL COMPLICADO CON UN CUADRO INFECCIOSO SEVERO QUIZA POR GRAM NEGATIVOS A DC POR HONGOS. GRACIAS.
FELICITO AL DR. JUAN PEDRO MACALUSO POR EL ANALISIS TAN BRILLANTE DEL CASO.
Srta. Vanessa Rivera Arango   Hace más de un año
impresion diagnostica:
Afeccion de tipo micotico:
Histoplasmosis
Pneumocistosis
Dra. Sabrina Smus Guerra   Hace más de un año
Aspergilosis
Coccidio
Sarcoidosis
Srta. Mariana Moltedo   Hace más de un año
Fibrosis pulmonar idiopática
Dr. Ruben Yepez Jimenez   Hace más de un año

DIAGNOSTICOS

1.- CARCINOMA BRONQUIALVEOLAR
2.- TUBERCULOSIS PULMONAR
3.- LINFANGITIS CARCINOMATOSA
Dr. José Antonio Intriago Andrade   Hace más de un año
Diagnóstico diferencial del presenete caso:
a)Una linfangitis, micronodular carcinomatoso, complicada con tb pulmonar secundaria y además posible proceso bronconeumónico agregado.
B)CA metastásico broncopulmonar de linfoma primario
c) Descartar sida con examen de westernbloc
Dr. José Intriago Andrade
Bahía de Caráquez
Manabí Ecuador
Dra. Ana Carolina Chagra   Hace más de un año
yo tb pondria como dx diferencial Aspergilosis...
Dra. Yesica Vanesa Gonzalez   Hace más de un año
Hola a todos!!!! Yo tomaría biopsia de las lesiones a nivel del glande ya que tanto el linfoma hodking como el cancer de esofago, aunque es raro, pueden dar sus primeras manifestaciones en genitales aunque de ser así ya estaría en una fase avanzada. Igualmente no descartaría la presencia de algún agente infeccioso a nivel pulmonar pero esto también podría ser una complicación, teniendo en cuenta los antecedentes del paciente, de su estadía hospitalaria y no precisamente la causa básica de su gran deterioro. Gracias
Dr. Alfonso Ocampo Gomez   Hace más de un año
Antes de señalar un diagnostico hay que hacer las siguientes conotaciones que ameritan una observacion y enfasis para descartar una patologia enteramente neumologica cronica agudizada o aguda subita:

1) El hematocrito esta por debajo de lo esperado
2) Las plaquetas se encuentras muy elevadas
3) Verificar la taquicardia
4) No se ven o se demuestran focos de gohn en la radiografias
5) Los corticoides mas que favorecer pudieron haber agravado la patologia

Persiste el derrame pleural cor una comunicacion adenolinfatica que se asocia a un pbe esplenolinfoma descartarndo de mi parte una pbe TB. Gracias
Dr. Carlos Torresdey Saenz   Hace más de un año
TBP
granulomatosis wegener o vasculitis
Dra. Maria Josefina Gonzalez Lopez   Hace más de un año
Hola estoy deacuerdo con los colegas que plantean un tb pulmonar o micosis pulmonar ya que la e coli es un germen oportunista
Dra. Silvana Alejandra Medina   Hace más de un año
1-ASpergilosis pulmonar
2-tuberculosis
Dr. Carlos Gabriel Reynoso Rosado   Hace más de un año
creo que es una tb pleural
Sra. Carla Barker   Hace más de un año
MI DIAGNOSTICO ES TBC, O C.A PULMONAR
Dra. Alejandra de las Mercedes Giraudo   Hace más de un año
Se podria plantear el dx diferencial entre neumonia, TBC pulmonar y Bronquiolitis obliterante con neumonia organizante (BOOP)
Dr. Victor Hugo Torres   Hace más de un año
Hola a todos! El caso me resulta fascinante, hay algo que me dá para pensar en una enfermedad micotica, el infiltrado reticulonodilillar que aparece en la TAC y en la Rx de torax, habria que investigar coccidiodomicosis o cryptococcus alveolares. LLama la atención la trombocitosis (secundaria a ca oculto).
esperare el diagnóstico
Dr. Wellington Bracero   Hace más de un año
Es muy agradble leer el pensamiento de todos ustedes, que podría seguir aumentando, pues muy poco, pero si puedo intentar organizar los datos para seguir una línea uniforme de razonamiento:

Pacte de 57 años, fumador crónico con signos de hipoxia crónica, desarrolla rápidamente deterioro de su función cardiopulmonar y en tdos sus estudio de Rx se aprecian infiltrados peribronquiales - patrón de arbol en gemación - que estan traduciendo lesiones infiltrativas del intersticio pulmonar y por allí deberíamos dirigir el Dx diferencial:

Causas infecciosas:
en realidad todas las bacterias comunes en 4 meses o ya se contrlaban o hubierran acabado co el paciente, por tanto la única a considerar es bacilo de Koch que podría ser negativo en esputo porque esta en el intersticio y va a necesitar biopsia para su demoestración.
Micóticas deberán también inverstigarse igual por biopsia

Tumorales:
Por la forma de diseminación aunque podría venir desde pulmón no explica ganglios retorperitoneales, realmente tiene que ser una linfangitis carcinomatosa de primario desconocido, incluso algo que explique las manchas en pene, su infiltración en retroperitoneo y la toma de pulmón.

Otras causas como deposito de sarcoide, pulmón reumatico se hacen más difíciles de sostener porque no hay historia de lesiones sistémicas que siempre acompañan estas patologías.
Dr. Eduardo Raggio   Hace más de un año
y tal vez otro diagnóstico a considerar fuese LES, con neumonitis, pleuritis, trombocitosis, el cuadro general, aumento de la eritro.
Dra. franlina I. fernandez casso   Hace más de un año
pb tb pulmonar
neumonia por neumocisti carini y pb hiv
pb neumonia
pb linfoma pulmonar
Dr. ANGEL DE JESUS LEAL SALAZAR   Hace más de un año
habria que pensar en aspergilosis y coccidiomicosis sin embargo 1)TBM
2)carcionma broncogenico
Dr. Eduardo Raggio   Hace más de un año
se me ocurren como DD: alguna granulomatosis, tal vez sarcoidosis, alguna micosis pulmonar o una neoplasia secundaria. Seguramente la biopsia pulmonar o pleural o de las adenopatías resuelva el diagnóstico.
Dr. Gustavo Xavier Ayarza Pulido   Hace más de un año
IDX:
TBC MILIAR
CA DE PULMON
Dr. Gustavo Xavier Ayarza Pulido   Hace más de un año
TBC MILIAR

Dra. Lisset Elisa Zuleta Osten   Hace más de un año
Según el caso clínico presentado con anterioridad mis Dg presuntivos serían:

1. TBC
2. CA de pulmón
3. CA de células pequeñas
Dr. Adrian Moran Puerta   Hace más de un año
DX diferenciales:
TB pulmonar
Colagenopatia
Ca pulmor
Dr. wilson Raymond   Hace más de un año
Mi Dx :
1) Linfangitis Carcinomatosa.

2) TBC
Dr. wilson Raymond   Hace más de un año
Mi Dx :
1) Linfangitis Carcinomatosa.

2) TBC
Dra. monica taborda   Hace más de un año
MESOTELIOMA con infeccion sobreagregada que incluiria TBC Y MICOSIS, quizas aspergilios
Dr. Miguel Gana Fernandez   Hace más de un año
Diagnosticos presuntivos:

1) TBC
2) CA PULMON
Dra. martha santos lopez   Hace más de un año
Paciente con historia de fumador cronico de 30 años puede plantearse el diagnotico de ca de pulmon con datos clinico de tos ,perdida de peso,disnea ,fiebre y sudoracion profusa noctuna;tambien una tb miliar con esa imagen nodular bilateral y sindrome de inmunodeficiencia ya que presenta ganglios en otra parte del cuerpo;ademas en epoc ,ya que este presenta imagen de gemacion en la RX, sibilantes que mejoraron con el uso de estroide,pero revisando las pruebas de HIV negativa ,broncoscopia y biosia negativa para ca,barr neg.Pero si llama la atencion esos ganglios en abdome ,la ulcera en la boca me quedaria preguntar por su examen oftalmologico o si presenta lesiones en la piel,mi diagnotico diferencia es con sarcoidosi ; lo cual dira la biopsia en espera.
Dra. Laura Andrea Arevalo   Hace más de un año
-tbc
-epoc
-ca bronquiolopulmonar
Dra. Rosario Ramirez   Hace más de un año
Realmente tengo que felicitar a colegas como los dres Meneses Terán y Mancaluso que dedican tiempo para encarar la historia presentada con gran esmero y que dejan en lo alto a la medicina clínica; muchos otros hemos perdido el habito de realizar este análisis detallado punto por punto de los datos ofrecidos en forma ordenada y justificar seriamente nuestros diagnósticos,probablemente de alguna forma bloqueamos lo que realizamos a diario frente a cada paciente. Por ello, los que como yo ya recorremos 20 años en la practica de la medicina clínica agradecemos a estos colegas que reflotan el razonamiento médico ordenado de nuestros maestros
Dra. Diana Carolina Perez Arias   Hace más de un año
1. Disnea y sindrome febril a estudio
a. tbc?
b. sarcoidosis?
c. linfoma?
d. leucemia?
Dr. Alberto Jesus Torres Perez   Hace más de un año
tuberculosis
Dra. Analia Fernandez   Hace más de un año
hola amigos de intramed, muy interesante su sitio.
con respecto a impresion dx del caso clinico.
1) neumonia aguda??
2) infeccion micotica??
3) tbc???
4)sarcoidosis???
5) ca de cel pequeñas.
Dr. Franco David Santacreu   Hace más de un año
Hola a todos!!! soy estudiante, pero me surgieron algunas dudas,
- ¿cuál es profesión o trabajo del paciente?
- ¿Qué actividades desarrolló en el transcurso de su externación hasta el nuevo ingreso?
- ¿le realizaron laboratorio hematológico previamente? ¿cuáles eran los valores? (me refiero a la internación anterior)

Coincido con la mayoría en que los diagnósticos presuntivos son:
- TBC,
- Carcinoma de pulmón,
- Linfoma
- Sarcoidosis
- Histoplasmosis/paracoccidiodomicosis
Saludos
Srta. Maia Noelia Genta   Hace más de un año
1) Ca. pulmón
2) TBC
Dr. Sebastian Dali Cardenas Lopez   Hace más de un año
Dx diferenciales:
Linfangitis carcinomatosa Vs TB extrapulmonar mas VIH
Dra. Diana Elizabeth Parrales Suárez   Hace más de un año
al parecer el paciente presenta tuberculosis pulmonar.
Dr. Alberto Fragoso Estevez   Hace más de un año
Dr Alberto Fragoso enfermedad micotica ,o Tb pulmonar
Dr. Hermes Vázquez Jaimes   Hace más de un año
1) Tb pulmonar avanzadando a Tb millar
2) Neumonia Viral
No se realizacon estudios para virus....
Y la baciloscopias pueden ser negativas aun con infección.
Pensar en la prueba de tuberculina seria una buena idea....
Las neumonias virales suelen avanzar rapidamente y en un par de dias despues de una placa de torax con infiltrado leve pasar a un gran infiltrado.
Dr. Rodrigo Nicolas Veller   Hace más de un año
melanoma de pene metastasico
Dr. Jose Alfredo Delgado Molina   Hace más de un año
considerando la historia clinica yo pensaria en micosis pulmonar o tb pulmonar difusa
Dra. Alejandra Stivaletta   Hace más de un año
OD: Carcinoma broncoalveolar de células pequeñas sobreinfectado por proceso bronconeumónico en paciente con probable sarcoidosis .
Dr. JOVANNI GONZALEZ NAVA   Hace más de un año
DX TB PULMONAR .. alguna prueba de tuberculina?
Dr. EFRAIN GONZALEZ IBARRA   Hace más de un año
por los datos que se mencionan, el cuadro clinico, los estudios de lab. la sintomatologia mis dxs presuntivos son linfoma de hodgkin, o c.a de pulmon, aunque la biopsia haya salido negativa.
Dra. Claudia Moreno Diaz   Hace más de un año
En el caso anterior, propongo una clinica de
1. Insuficiencia cardiaca derecha
2. Enfisema pulmonar sobreinfectado
3. Linfoma
Es llamativo, además, el resultado positivo de Hemocultivo para E.coli por lo que sugiero buscar posible fistula
Dra. Claudia Moreno Diaz   Hace más de un año
En el caso anterior, propongo una clinica de
1. Insuficiencia cardiaca derecha
2. Enfisema pulmonar sobreinfectado
3. Linfoma
Es llamativo, además, el resultado positivo de Hemocultivo para E.coli por lo que sugiero buscar posible fistula
Dr. Gustavo Agustin Perez   Hace más de un año
creo que puede ser un caso de algun proceso infectologico broncopulmonar, como tuberculosis o aspergilosis
Sr. daniel patricio cifuentes munzenmayer   Hace más de un año
neumonia por P. carini
o linfoma

saludos desde Chile
Dr. Edgar Manuel Barroeta Gonzalez   Hace más de un año
buenas tardes
IDX:
1) TB
2)COR PULMONALE
Dra. Angela Margarita Torrillo   Hace más de un año
Para se acerca a una linfangitis carcinomatosa el cuadro clinico.
Dra. mariela susano castillo   Hace más de un año
buen dia a todos, para mi el dx. es un enfisema pulmonar a descartar aspergilosis broncopulmonar
Dr. Kenny Cedeño   Hace más de un año
Dra. María Constanza, de acuerdo fundamentalmente a la clínica mi primera impresión diagnóstica es una Tb pulmonar, aunque no descarto la posibilidad de que se trate de otra neumopatía infecciosa como puede ser la causada por Mycoplasma pneumoniae.
Dr. Nestor Raul Delgado   Hace más de un año
TBC pulmonar.Habria que hacer un cultivo de esputo y esperar. Me extrañan esas lesiones ulceradas en uvula
Dr. Juan Arnulfo Duarte Mendoza   Hace más de un año
Dr. Juan Arnulfo Duarte.
probables Diagnósticos:
a) Linfangitis Carcinomatosa.
b) Ca. de células pequeñas.
c) No puede descartarse un MESOTELIOMA, por la proteinosis pleural, se necesitaría dosificar Hialuronidasa.
d) Debe tenerse siempre en mente la TBC.
Hay evidencia de una Fibrosis pulmonar, pero indudablemente, por la edad del paciente, la trombocitosis, pérdida de peso, etc. , se trata de un síndrome Neoplásico. Ojalá nos ayuden las pruebas que faltan.
Me gustaría una biopsia pulmonar abierta bien dirijida por el cirujano de tórax.
Un abrazo a todos.
Dr. Luis Fernando Meneses Teràn   Hace más de un año
CUARTA ENTREGA:
Además,desde el punto de vista clínico, si fuera un linfoma pulmonar secundario,llama la atención la ausencia de adenopatías inguinales o axilares y de hepato-esplenomegalia en nuestro paciente.Hay,entonces, más razones para cuestionar el diagnóstico de linfoma pulmonar secundario.
Antes de proseguir con el diagnóstico diferencial de este caso,permítame,Dr. Jorge Miranda,agradecerle por su comentario sobre mi “disertación”, como Usted lo llama, sobre sarcoidosis.
Prosigo con dicho diagnóstico.
4) CARCINOMATOSIS LINFANGITICA (Linfangitis carcinomatosa): La linfangitis carcinomatosa es un término introducido por Troissier en 1873 para designar un proceso de infiltración difusa de los linfáticos o del tejido conectivo contiguo de los dos pulmones por células malignas, que pueden originarse sobretodo en adenocarcinomas ubicados en estómago, mama y pulmón, además de colon,páncreas y ovario.Afecta más a varones que a mujeres.Constituyen del 6 al 8 % de las metástasis intratorácicas.
Criterios a favor: 4.1. Presencia de falla respiratoria progresiva y tos. 4.2.Sintomatología general como pérdida de peso y fiebre. 4.3. Infiltrado intersticial difuso,tipo reticulo-nodullillar, en los dos campos pulmonares. 4.4. Compromiso del intersticio subpleural, septal interlobular y broncovascular en la TACAR (siendo más importante el compromiso subpleural y de los septos interlobulares en esta condición).4.5. Derrame pleural.4.6. Adenomegalias retroperitoneales,que sugerirían la presencia de un carcinoma primario dentro del abdomen o la pelvis (aunque el término “adenomegalia”-ganglio grande- no es sinónimo de “adenopatía”- ganglio enfermo-, habitualmente las adenomegalias son adenopatías); o un probable carcinoma pulmonar primario,que debe sospecharse por la presencia de una masa consolidativa en la base pulmonar izquierda,junto con tabaquismo crónico.
Sin embargo, la TAC abdomino-pélvica de nuestro paciente no demuestra la presencia de un cáncer primario; aunque aún no podemos descartar que haya un primario pulmonar por las razones que señalé.También va en contra de este diagnóstico la tos productiva. Pero, si suponemos que hay una patología asociada a su cuadro de base,que bien podría ser una neumonía o un EPOC (por el tabaquismo crónico), podríamos explicar la presencia de una tos productiva en el contexto de linfangitis carcinomatosa.Además, en el líquido bronquiolo-alveolar de nuestro paciente no se hubieron encontrado células neoplásicas.Esto hace dudar de este diagnóstico.
Pero, las características de la TACAR, con compromiso intersticial,predominantemente subpleural y de los septos interlobulares, podría sugerir el diagnóstico de linfangitis carcinomatosa, que deberá ser confirmada con una biopsia pulmonar transbronquial o a cielo abierto.Deberíamos también solicitar marcadores tumorales como antígeno carcino-embrionario,alfa-feto-proteína,Ca-125, para descubrir un primario desconocido; de la misma manera, hay que solicitar una citología de líquido pleural.También podría realizarse una biopsia de ganglios retroperitoneales vía videolaparoscopia y una mamografía por ser la mama uno de los primarios más frecuentes en linfangitis carcinomatosa.
CONCLUSION CLINICA: Linfangitis carcinomatosa pulmonar con neoplasia primaria aún desconocida.
Dr. Fernando Meneses Terán
QUITO-ECUADOR


Dr. Julio Cesar Cruz   Hace más de un año
DR. JULIO CESAR CRUZ VASQUEZ

Todo parece indicar que se trata de una tuberculosis miliar creo que se le debe iniciar tratamiento antifimico aun sin haber encontrado bacilos
Dr. Billy Lenoir Ruano Gadea   Hace más de un año
3.- MICOSIS PULMONAR
Dr. Billy Lenoir Ruano Gadea   Hace más de un año
Dx: 1.- linfoma.
2.- TB
Dr. Domingo Morocho Llanos   Hace más de un año
Ca de Pulmòn
Enfermedad pulmonar intersticial difusa
Sarcoidosis
Tb
Ca metastàsico de Tiroides
Histoplasmosis
Dr. Abel Romeo Acebo Fernandez   Hace más de un año
BUENAS TARDES SRS.INTRAMED,COMO SIEMPRE CASOS MUY INTERESANTES Y DE MUY AMLIA DISCUSION DIAGNOSTICA.
EMPEZARIA POR DESCARTAR EL PROCESO RESPITATORIO,RECORDEMOS EL REPORTE DE LA ESPIROMETRIA,SE TRATARIA DE EPOC DESCOMPENSADO,PROBABLEMENTE POR UN PROCESO INFECCIOSO RESPIRATORIO SEA BACTERIANO O MICOTICO(DEBEMOS RECORDAR LOS REPORTES RADIOLOGICOS,Y SE PIENSO Q AUN DEBEN ESTAR PENDIENTES LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS PARA ESPUTOS;SE DEBERIA HABER REALIZADO UNA PRUEBA DE TINTA CHINA,Y EL CULTIVO DE ESPUTO PARA DESCARTAR HONGOS).
NO HABRIA Q DESCARTAR TB.(PERO NO PRESENTA LAS LESIONES TIPICAS APICALES).
DEBEMOS RECORDAR Q NO TODA ADENOPATIA RETROPERIONEAL SE TRATE EXCLUSIVAMENTE DE UN SINDROME LINFOPROLIFERATIVO(EH-LNH)
SI QUISIERAMOS DESCARTAR UN LINFOMA HABRIA Q ESPERAR EL REPORTE ANATOMOPATOLOGICO DE LA ADENOPATIA(Q ESPEREMOS SEA CONCLUYENTYE A PESAR DE HABER RECIBIDO CORTICOIDES LO CUAL PUEDE ALTERAR EL RESULTADO),EL PACIENTE PRESENTA SINTOMATOLOGIA B,LDH:ELEVADA,ADENOPATIA RETROPERITONEAL,FALTARIA VER LOS VALORES DE ACD.URICO-B2 MICROGLOBULINA PARA APOYAR LA TEORIA DE LINFOMA.
PIENSO EN PRIMERA INSTANCIA QUE SE TRATARIA DE UN PROCESO ONCOLOGICO DE TIPO SINDROME LINFOPROLIFERATIVO(A DESCARTAR ENTRE LNH-EH)Y Q DEBIDO A SU ESTADO DE INMUNOCOMPETENCIA ADQUIRIO UNA NEUMONIA PROBABLEMENTE MICOTICA.
Dr. Bolivar Rommel Baus León   Hace más de un año
Pienso en una neumopatia intersticial progresiva secundaria (neoplasia o sarcoidosis o de origen ocupacional) y complicada con un cuadro infeccioso (fungico Vs. TB o germenes atípicos), vale señalar que seria importante saber la ocupación y el ambiente donde se desenvuelve el paciente. ademas de realizar el estudio y procedimiento especifico para descartar tb y neo. Gracias.
Dra. María Alejandra Ferrero   Hace más de un año
Hola,sería intreresante saber más acerca de su ocupación o entorno por posible exposición a agentes como silice o asbesto, actualmente el asbesto se está dejando de usar en construcción , pero por la edad del pte es probale un contacto laboral como elemento de riesgo para mesotelioma pleural o carcinoma pulmonar además de su antecedente de fumador de jerarquía en este ultimo caso; o silicosis (patron micronodular difuso bilateral)en una enfermedad intersticial pulmonar cronica.

Por otro lado , también las adenopatías retroperitoneales son sugestivas de un linfoma ,además presenta sintomas B,por lo que en este ultimo caso sugiero biopsia ganglionar; y también pleural por imagen de engrosamiento.

Otro cuadro es el de proteinosis alveolar(patron radiologico , clinico compatibles y de laboratorio , que además concuerda con los valores bajos de albúmina encontrados .
El puntillado blanquecino que se observa en la broncofibroscopía, :extraer muestras para examen directo para micosis.
A un determinado cuadro de base, se ha superpuesto un cuadro infeccioso (neumonía)
Dr. Claudio Ariel Marmanelli   Hace más de un año
Por lo apreciado en este caso en 1er lugar pensaria en Carcinoma Bronquioloalveolar y en 2do lugar en Sarcoidosis y en 3er lugar una TBC. Gracias
Dr. Jose Guadalupe Vega Villagómez   Hace más de un año
3.- Infeccion causada por Histoplasma capsulatum, Pneumocystis carinii, Mycobacterium spp, entre otras.
Dr. Jose Guadalupe Vega Villagómez   Hace más de un año
1.- Síndrome mielo o linfoproliferativo agudo.
2.-Sepsis.
Dr. Javier Aquiles Hidalgo Acosta   Hace más de un año
por el infiltrado reticulonodulillar la carcinomatosis linfangítica es un buen diagnóstico, pero por el engrosamiento píeural y el derrame no puedo dejar de pensar en mesotelioma
Dr. Jose Ezequiel Mier Osejo   Hace más de un año
Gracias
Saludos
Pienso que comn los datos se puede pensar en las siguientes IDxs:
a) Neumonitis intersticial
b) TBP
c) Adenocarcinoma

Dr. Jose Mier Osejo
Dr. Javier Aquiles Hidalgo Acosta   Hace más de un año
por el infiltrado reticulonodulillar la carcinomatosis linfangítica es un buen diagnóstico, pero por el engrosamiento píeural y el derrame no puedo dejar de pensar en mesotelioma
Dra. Maria Eugenia Fortunato   Hace más de un año
-TBC
_enficema y neumonia por germenes atipicos.

Dr. victor hugo Falcon Arias   Hace más de un año
Diagnosticos presuntivos :

1ºTumor de celulas pequeñas(antecende tabaquico) + Sd paraneoplasico por la trombocitosis y lesiones cutaneas.

2ºNeumopatia interticial difusa complicada.

3º linfoma pulmonar.

Observaciones : antes de cultivo de liquido pleural para TBC seria mejor ADA (sensibilidad y especifidad de 85%)
Criterios en contra de TBC : BAAR (-) tres muestras ,con estas caracteristicas clinicas y un paciente en expectoracion constante, es para tomarlo en cuenta , ademas de que la pleocitosis del liquido pleural para una afeccion cronica no es mononuclear como se deveria esperar si no neutrofilica.
muchas gracias .
Dr. David Hernandez Torres   Hace más de un año
POR LAS IMAGENES ES POSIBLE QUE EL DIAGNOSTICO SEA COMPATIBLE CON UNA NEUMOPATIA INTERSTICIAL DIFUSA , HASTA DE UNA CA BRONQUIAL.
Dra. Liliana Teresita Lauria   Hace más de un año
tbc ,versus coccidiodo.
Dr. Domingo Sierra C.   Hace más de un año
Por los sintomas e imagen radiologica el diagnostico seria ADENOCARCINOMA BRONQUIOALVEOLAR, aunque dependiendo del habitat del paciente habria que descatar micosis pulmonar, coccidiodomicosis?
Dr. Domingo Sierra C. Mexico
Dr. Julio Armando Varela   Hace más de un año
tbc pulmonar,Hamman Rich.
Dr. ANTONIO GUERRERO COLUNGA   Hace más de un año
DR. ANTONIO GUERRERO COLUNGA: CON LOS DATOS DE LA HISTORIA CLINICA Y LAS IMAGENES DE GABINETE , ME ATREVO A PENSAR EN CANCER PLEURAL
Dr. Victor Gutierrez   Hace más de un año
Los diagnósticos diferenciales son:

1-Paracoccidioidomicosis
2-Aspergilosis
3-Histoplasmosis
4.TBC
5-Linfoma
6-Vasculitis
Dr. danny rodriguez ycaza   Hace más de un año
vasculitis
insuficiencia cardiaca congestiva
Dr. Luis Fernando Meneses Teràn   Hace más de un año
TERCERA ENTREGA:
La frase, que apareció en mi segunda entrega,refiriéndome a la sarcoidosis: “El hecho de que la afectación sarcoidótica pulmonar es más frecuente en los lóbulos pulmonares arguye en contra de este diagnóstico”, debió decir: “El hecho de que la afectación sarcoidótica pulmonar sea más frecuente en los lóbulos superiores arguye en contra de este diagnóstico”, pues en nuestro paciente hay una afectación por igual de todo el pulmón en forma bilateral.
Prosigo con el diagnóstico diferencial:
2) LINFOMA PULMONAR SECUNDARIO: Criterios a favor: 2.1. La edad de nuestro paciente (el linfoma pulmonar maligno se presenta en la sexta década de la vida,siendo los cincuenta y un años la edad promedio de su presentación). 2.2.Algunos síntomas generales como fiebre y pérdida de peso. 2.3.Las adenomegalias retroperitoneales.2.4. La LDH incrementada. 2.5.La afectación del intersticio bronco-vascular y de los septos interlobulares, que nuestro paciente presenta en su TACAR (tomografía de alta resolución).2.6. Lewis y colaboradores describen que el hallazgo tomográfico más común del linfoma maligno es una masa, o una consolidación como masa mayor de un centímetro (AJR 1991;156:711-4 ), consolidación que se ve en una de las tomografías de nuestro paciente, y que podría ser interpretada como un linfoma, y no como un infiltrado neumónico acinar.2.7. El derrame pleural, cuyas características cito-químicas descritas lo catalogan como un exudado.
Sobre el punto 2.2.: En efecto,dicha afectación intersticial bronco-vascular y septal interlobular del linfoma pulmonar maligno puede explicarse por su diseminación a lo largo de los linfáticos por extensión retrógrada del tumor directamente desde los nódulos hiliares o mediastinales involucrados; aunque también se ha sugerido que el involucramiento parenquimatoso puede resultar de extensión anterógrada de focos múltiples.Además, el linfoma de Hodgkin puede extenderse hacia el pulmón por invasión del compartimento de tejido conectivo peribronquial, y los linfomas pulmonares no-Hodgkin de células B infiltran el intersticio pulmonar a través de las ramas bronco-vasculares y de los septos interlobulares,para esparcirse dentro de los espacios aéreos y destruir la arquitectura alveolar pulmonar.Es característico también que el linfoma pulmonar se extienda a través de los linfáticos.
Pero, los linfomas pulmonares secundarios son infrecuentes.Además,en la investigación que realiza Honda Osamu y colaboradores sobre el linfoma pulmonar maligno, éllos encuentran que en esta patología son frecuentemente vistos nódulos parenquimatosos grandes,de 11 a 30 mm.,que la TACAR de nuestro paciente no visualiza (Journal of Computer Assisted Tomography 1999; 23 (3):374-379).Y nuestra historia clínica no reporta la presencia de adenomegalias mediastínicas, que este tipo de linfomas suelen presentar.
Por éllo, aunque no descarto en forma absoluta esta entidad, creo que hay que buscar otra patología que explique la mayor parte de los hallazgos descritos en nuestro paciente.

3) LINFOMA PULMONAR PRIMARIO: Por definición, no explicaría la afectación extratorácica con adenomegalias retroperitoneales de nuestro paciente.Lo descarto.
Dr. Fernando Meneses Terán
QUITO-ECUADOR
Dr. NILTON CÉSAR GÓMEZ ARIAS   Hace más de un año
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

1.CARCINOMA BRONCOGÉNICO DE CÉLULAS PEQUEÑAS EN FORMA DE AVENA.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

1.NEUMOCONIOSIS TIPO: ASBESTOSIS Y/O SILICOSIS.
2.PARACOCCIDIOIDOMICOSIS E
3.HISTOPLASMOSIS PULMONAR (MENOS PROBABLE).

GRACIAS.
Dr. Pedro Luis Céspedes Fernández   Hace más de un año
Soy del criterio de que se trata de una linfangitis carcinomatosa como bien han expresado otros aquí. Esta se produce cuando las células llegada al pulmón por vía hematógena proliferan rápidamente en las vías linfáticas perobronquiales y perivasculares, crecen en dirección al hilio y la pleura e infiltran extensamente la red vascular linfática. Es conocido que la linfangitis carcinomatosa se presenta sobre todo en las neoplasias de mama y de estomago pero también lo pueden hacer en las neoplasias de esófago, tiroides laringe y plumón. Desde el punto de vista radiológico se caracteriza por ser una red muy densa y tupida que da la impresión de surgir de los hilios y de extenderse hacia la periferia. En esta densa imagen reticular se observan micronudulos. Algunos nodulillos aparecen aislados en el parenquima, otros son fruto del entrecruzamniento de las líneas del reticulo. Esta variedad de imágenes nodulillares acerca dicha forma a la carsinosis miliar y establece gradaciones y formas de transito entra la linfangitis y la carcinosis. En la linfangitis carcinomatosa es casi constante la presencia de la líneas de Kerley, tanto las B, en las bases, como las A en los campos medios pulmonares. No todos tenemos la posibilidad de realizar una TAC de pulmón .

Gracias
Dr. Pedro Luis Céspedes Fernández   Hace más de un año
Mi más cordial a todos los que participan en estas discusiones de casos. Y de las que al final aprendemos todos. Resulta interesante hacer una reflexión en torno a la forma de discusión de muchos aquí. Estos casos se presentan para establecer un debate y una discusión con todo el rigor científico que se merece, de lo contrario no tendría sentido, que le podremos enseñar a muchos estudiantes que también le apasionan estas discusiones, si la mayoría solo se limitan a plantear un diagnostico o varios diagnostico que muchas veces sin un análisis a fondo. Por eso cuando faltan los que siempre expresan su diagnostico y hacen el proceso de análisis del porque plantean ese diagnostico y dan a conocer sus experiencias, hace mas interesante estos debates como lo hacen estos hermanos el Dr. Macaluso, el Dr. Gallegos, el Dr. Meneses, discúlpenme por tomarlos como ejemplo. Por favor no dejemos que muera el método clínico.
Entrando en el caso, se trata de un paciente de 57 años con antecedente de ser un fumador y que desde hace 4 meses viene presentando disnea, tos productiva, perdida de peso, sensación febril y sudoración nocturna. Por el examen físico que le realizaron presenta palidez cutáneomucosa y al examen del aparato respiratorio presenta tiraje intercostal y supraclavicular.y el Murmullo vesicular disminuido. Se le encontró Acropaquias bilaterales y a nivel de los genitales Pene con lesiones hiperpigmentadas en glande de aspecto maculares. Por estudio de imágenes tiene un infiltrado reticulonodulillar en la TAC de pulmón y adenopatías retroperitoneales y por el laboratorio tiene una velocidad de sedimentación globular acelerada aumento de la LDH y trombositosis. Con estos elementos se pudieran englobar una serie de afecciones que estamos acostumbrados a chocar todos los días en hospitales docentes. Pero cuando se nos presenta aquí es porque no es así de sencillo, de lo contrario esto solo fuera para estudiantes de medicina o de enfermería, sin subestimar a ninguno.
Soy de el criterio como bien dijo el Dr. Macaluso que el examen no aporta mucho para la discusión y habria que adoptar la conducta del Dr. Meneses, en cuando a la presencia del infiltrado reticulonodulillar y si sumamos esto con lo expresado por el Dr. Macaluso las acropaquias pudieran guardar relación a que se trata de un proceso crónico y este infiltrado no es agudo. Señalar que se trate de una de las forma de neumopatia intersticiales crónica que cursan con este tipo de infiltrado no seria el camino correcto. El carcinoma bronquioalveolar es una entidad que no se puede descartar máximo cuando este es un paciente fumador crónico y que desde el punto de vista radiologico puede adoptar varias formas de presentación en las que se incluye la forma intersticial además puede metatizar a cualquier órgano incluyendo el pulmón del lado opuesto. Considero que el linfoma es un diagnostico atractivo que pudiera justificar el hallazgo de la LDH elevada y la presencia de las adenopatías retroperitoneales pero solo presenta el patrón reticulonodulillar pero no tiene adenopatías mediastinales y a eso es lo que estamos acostumbrado a encontrar en estos pacientes y este casi tiene los síntomas constitucionales no lo descartaría del todo.
Pensar en la Tuberculosis pulmonar es una regla que ya estamos acostumbrado a realizar máximo cuando es una enfermedad remergente, independiente de que el esputo arrojo que era negativo para el bacilo, habría que seguir insistiendo independientemente que se tuviera la mira en otra dirección.
Continua
Dr. Cesar Agustin Crespi   Hace más de un año
Hola Comunidad. Primero pensaría en algo infeccioso por lo cual urga algún tratamiento. Además de darle ATB podría pensar en algún antimicótico . Paracoccidiodomicosis es un diagnóstico que no debemos olvidar, nos falta la epidemiología. Por su antecedente tabáquico un Cáncer de Pulmón; sería un bronquioloalveolar probablemente con linfangitis carcinomatosa (raro). Por último pensando en patología intersticial podría ser una Neumonía Organizada Criptogenética (NOC)...
Dr. Jorge Rafael Miranda Villavicencio   Hace más de un año
Saludos todos los colegas
He leido con gran interes los comentarios .Del analisis de primera mano se desprende una patologia subaguda pulmonar en paciente masc de mediana edad, sin tener en cuenta aun procedencia, ocupacion y factores ambientales. Anatomicamente hay pleuritis, adenopatia retroperitoneal, neumonitis, es evidente q la acropatia es manifestacion cronica de hipoxemia por tabaquismo y la gasometria deberia de tener hipercapnia, pero en base a acidosis metabolica aguda compenasada se ha modificaado este patron. De acuerdo a evolucion y hallazgos iniciales se descarta etilogia aguda microbiana comun ya documentaada por lo que se debe de pensar en patologia de origen neoplasico, granulomatoso, micosis, y de la colagena. En favor de una neoplasia no solida se encuentra la adenomegalia , asi como el origen granulomatoso caseso con respuesta sistemica como la tuberculosis por la plauritis y derrame pleural, aunque los BAAR estan neg, falta el cultivo y ADA, hay una ulcera bucal, Bhecet y Wegener entran en el Dx diferencial aunque no se han pedido ni reportado ANCA. La adenomegalia, fiebre de bajo grado, perdida de peso obligan a pensar en linfoma el cual sera sencillo de diagnosticar con la biopsia. La hipoxemia patron instersticial de presentacion son c;lasica de las neumonias instersticiles atipicas, asi como la mejoria con esteroides. La trombocitosis es reactante de fase aguda. Felicito al Dr Meneces de Ecuadror por si dicertacion de Sarcoidosis y pues de acuerdo.
Saludos a todos y felicictaciones por sus comentarios.
Dra. Maria Ines Gribott   Hace más de un año
Hola.
Debido a la edad y antecedentes del paciente, y a las imágenes de TAC, diría que es un paciente con neumonía intersticial asociada a bronquiolitis o BONO, inmunodeprimido por esta patología, por eso se encuentra Gram negativos en llos hemocultivos. y a pesar de la baciloscopía negativa no descarto una TBC. Hubiera realizado un ADA en el líquido pleural. no descarto un ca pulmonar, linfoma y/o micosis.
Gracias.
Dr. Jaime Cortes Nuñez   Hace más de un año
Hola a todos.
Paciente que por su evolución, bien pudo haber iniciado con datos de bronquitis crónica, fibrosis, así como su evolución muy rápida hacia el deterioro con cuadro neumónico y de derrame, complicándose con presencia bacteriana o micótica sin descartar la TB por la baciloscopía negativa aunque no sé si le hayan tomado anticuerpos antiTB, esa imagen de las manos habla de un aspecto crónico de su padecimiento y no descarto neoplasia, aunque con los datos referidos no sería mi dx. primario.
Dr. Luis Fernando Meneses Teràn   Hace más de un año
SEGUNDA ENTREGA:
1) SARCOIDOSIS.- Criterios a favor de esta entidad son: Afectación pulmonar (En la mayor parte de casos de sarcoidosis están afectados los pulmones),afectación ganglionar (en nuestro caso hay adenomegalias retroperitoneales), presencia de síntomas respiratorios (tos,disnea) y síntomas generales (pérdida de peso, sudoración),presencia de infiltrado reticulo-nodulillar y de infiltrado en vidrio esmerilado; presencia de engrosamiento del intersticio bronco-vascular y de septos interlobulares , y engrosamiento subpleural en la TAC torácica de alta resolución.Estos últimos hallazgos tomográficos se explican por la presencia en la sarcoidosis de granulomas no caseosos en el intersticio,principalmente junto a los linfáticos de la vaina peribroncovascular y,en menor extensión,cerca de los linfáticos del septo interlobular y de los subpleurales. Sinembargo, nuestro paciente carece de compromiso ocular (que ocurre en aproximadamente 25 % de casos, como uveítis,amaurosis), cutáneo (aproximadamente el 30 % de pacientes con sarcoidosis tienen compromiso cutáneo: exantemas maculo-papulares,nodulares, como psoriasis o hipomelanóticos), del sistema nervioso (involucramiento que precede al diagnóstico de sarcoidosis en el 74 % de casos,con afectación de los pares craneales facial y óptico primordialmente, con la presencia de ataxia,disfunción cognitiva,cefalea,crisis y debilidad), del corazón (disritmia, incluso bloqueo AV de tercer grado,cardiomiopatía,síncope,falla cardíaca), renal (insuficiencia renal crónica). No hay en nuestro caso hipercalcemia (otra de las manifestaciones laboratoriales de sarcoidosis). Nuestro paciente carece de adenopatía hiliar simétrica (que es la manifestación más habitual de sarcoidosis. Apenas en el 3 a 5 % de casos de esta enfermedad existe afectación hiliar unilateral).El hecho de que la afectación sarcoidótica pulmonar es más frecuente en los lóbulos pulmonares también arguye en contra de este diagnóstico. Nishimura reporta que uno de los hallazgos tomográficos mayores de sarcoidosis es la presencia de nódulos parenquimatosos grandes (mayores de 1 cm.). Además la mayor parte de autores ha reportado la existencia de derrame pleural apenas en el 0,5 a 1 % de casos de sarcoidosis (hallazgo extremadamente raro en sarcoidosis), que nuestro paciente sí presenta.
Por todas estas razones, me inclino a descartar el diagnóstico de sarcoidosis en nuestro paciente.
Dr. Fernando Meneses Terán
QUITO-ECUADOR

Dr. Javier Aquiles Hidalgo Acosta   Hace más de un año
las imágenes radiológicas no son específicas, para el diagnóstico se necesita el antecedente de exposición profesional. Sin embargo son datos muy sospechosos de asbestosis con mesotelioma pleural maligno podría ser
Dra. solangel pino millan   Hace más de un año
mi impresion diagnostica ca.de pulmon
Dra. Maria del Pilar Cabrera Maciel   Hace más de un año
Me parece y coincido con la mayoría de los colegas, que en nuestro país ante un paciente de éstas características la Tuberculosis debe ser una de las enfermedades infecciosas que primero tenemos que estudiar, a veces ante situaciones de enfermedad avanzada y diseminada o inmunocompromiso del paciente el rescate microbiológico se complica. Me gustaría conocer datos epidemiológicos del paciente como región donde vive, ámbito rural o no, tipo de trabajo, contacto con animales, en éstos casos pordrían estar implicados infecciones fúngicas entre ellas Histoplasmosis, Coccidiodomicosis, ect. Un ELISA para VIH para descartar infección y pensar en PCP (LDH elevada pO2 baja y desaturación con placa intersticial, aunque uno esperaría otro recuento de GB). En segundo lugar, al igual que la mayoría de los colegas la patología neoplasica, principalmente linfoma (LDH elevada, Plaq elevadas y VSG 80), también otras neoplasias pleurales y pulmonares. Y por último de acuerdo al lab inmunológico pendiente pensaría en patología autoinmune. Llama la atención la bacteriemia por E. coli, no se aclara si el paciente tuvo CVC y no estuvo en ARM, la consiladación nueva se debería asumir como NIH.
Saludos
Dra. PATRICIA ZERON GARCIA   Hace más de un año
MUY INTERESANTE CASO, PACIENTE MASCULINO DE 57 AÑOS CON TABAQUISMO POSITIVO, COMO UNICO FACTORES DE RIESGOS, SIN MENCIONAR OTROS ANTECEDENTES EN EL RESUMEN MEDICO, Y AUN ESTUDIOS PENDIENTES. CONSIDERO QUE LOS DX PROBABLES SERIAN:
1.- TB MILIAR
2.- NEUMONIA DE ETIOLOGIA A DETERMINAR A DESCARTAR SOBRE TODO POR HONGOS.
3.- CANCER BRONCOGENICO

EN ESPERA DE RESULTADOS DE LOS DEMÁS ESTUDIOS. GRACIAS. BUENA TARDE.

Dra. Maria Eladia Tymkow   Hace más de un año
1-TBC
2-trombositosis esencial
Dr. Esther Baruch   Hace más de un año
Buen día a todos; mi diagnóstico presuncional es Neumonía por Mycoplasma pneumoniae.
Dra. Brenda Candelario Rodriguez   Hace más de un año
1- ca pulmon.
2- linfoma.
3-sarcoidosis.
Dr. Onedo Ricardo Herrera Gonzalez   Hace más de un año
Estamos frente a paciente varon de 57 anos fumador importante, con cuadro repiratorio disneico que progresa y se hace acompanar de manifestaciones constitucionales de 4 meses evolucionando, con ingreso recien manejado con glucocortocoides sistemicos.....Definiendose ;1-Ptron espirometrico informado como obstructivo y componente irreversible. 2-Patron radiologico pulmonar intersticial dado por imagenes reticulonodular bilateral simetrico de vertice base aunque puedo definir predominio centro base. 3-evoluciona con derrame pleural tipo exudado.....
Plateamientos diagnosticos
-Sin dudas TB pulmonar que se disemina( pleuro ganglionar).
-Enfermedad pulmonar intersticial con patron ventilatorio obstructivo y dentro de ellas Sarcoidosis.
- Mas alejado en el pensamiento de juicio: cancer de pulmon forma carcinoma broncoalveolar/ linfangitis carcinomatosa......mientras tanto antibiotico/ antimicoticos de orden y esperar resultados pendientes.
Dra. Andrea García Valerio   Hace más de un año
Linfoma de pulmon
Dr. Juan Pedro Macaluso   Hace más de un año
Muchas gracias Dr. Gil Ledesma.
Dr. Enrique Rodriguez Silveira   Hace más de un año
1. TB
2. LES.
Dr. Xavier Hernan Roman Farias   Hace más de un año
Mi dx por la clinica que presento el paciente es sarcoidosis en segundo lugar tb que deberia ser descartada con la histologia en tercer lugar un Ca
Dr. Modesto Gerardo Gil Ledesma   Hace más de un año
Totalmente de acuerdo con la descripción realizada por el .Dr. Juan Pedro Macaluso. a quien felicito.
Dr. Juan Pedro Macaluso   Hace más de un año
En los pacientes con SIDA la imagen en vidrio esmerilado tiene una alta especificidad para neumonía por Pneumocystis (cerca del 90%). Este paciente es HIV negativo en un test rápido, que se supone que es un test que como todos los métodos diagnósticos de screening, están destinados a grandes poblaciones, y que deben tener obligatoriamente una sensibilidad cercana al 100%, por lo que sería impensado un resultado falso negativo. Por lo tanto la neumonía por Pneumocystis qudaría casi descartada.
Otros procesos que pueden desarrollar un patrón en vidrio esmerilado son la NEUMONÍA INTERSTICIAL DESCAMATIVA (que se ve típicamente en fumadores), la PROTEINOSIS ALVEOLAR, el BOOP, y el CARCINOMA BRONQUIOLOALVEOLAR.
En síntesis, los elementos de la historia clínica y los estudios complementarios, incluyendo las imágenes no han sido de utilidad en este caso, para estrechar la innumerable variedad de entidades que pueden ocasionar el cuadro. La rápida evolución, el compromiso general, el intenso adelgazamiento, el derrame pleural, y las adenopatías retroperitoneales, hacen sospechar en este paciente un proceso probablemente neoplásico primario (considerando la abundante expectoración mucosa un CARCINOMA BRONQUIOLOALVEOLAR), LINFOMA PULMONAR o secundario (CARCINOMATOSIS LINFANGÍTICA). No pueden descartarse sin embargo, procesos de otra etiología como infecciosa o inmunológica.
La frecuencia cardíaca de 126 por minuto, y la frecuencia respiratoria de 40 por minuto, son reflejo del severo compromiso actual y de su mal pronóstico, haciendo que esto obligue a tomar medidas diagnósticas y terapéuticas rápidas, antes de que la ventana de oportunidades se cierre.
Indicaría en este paciente una biopsia toracoscópica de pulmón y de pleura, y a la espera de sus resultados indicaría una cobertura antiinfecciosa amplia y evaluaría riesgo/beneficio de la indicación de corticoides en dosis antiinflamatorias e inmunosupresoras.
Dr. Juan Pedro Macaluso   Hace más de un año
Las imágenes en cambio, en este caso han sido de utilidad. La Rx de tórax muestra que el compromiso es intersticial, y universal en ambos campos pulmonares, de vértices a bases. Parece haber una evolución hacia la peoría entre la primera y la segunda Rx de tórax, y de hecho en la segunda se observa derrame pleural izquierdo, ausente en la primera, y que la punción demostró su cuantía (al menos 1000 ml). El derrame tampoco arroja elementos orientadores más allá de que se trata de un exudado.
El advenimiento de la TAC de alta resolución pulmonar (TACAR), ha aportado gran ayuda en el diagnóstico de las enfermedades intersticiales pulmonares, y en este paciente particular impresiona haber aportado algunos elementos para el diagnóstico diferencial.
La utilidad de la TACAR en las intersticiopatías pulmonares, con buenos equipos y operadores entrenados en estudiar estas patologías, puede tener casi tanta especificidad diagnóstica como la biopsia pulmonar, o por lo menos se puede decir que guarda una alta correlación con los hallazgos anatomopatológicos, permitiendo además, decidir la elección del sitio de probable mayor rédito diagnóstico para la biopsia pulmonar, procedimiento que por otro lado es el gold standard diagnóstico en la mayoría de estas situaciones. En este paciente se aprecian los siguientes elementos radiológicos en la TACAR: engrosamiento pleural a nivel de vértice izquierdo y campo medio derecho, infiltrado reticulonodulillar bilateral, patrón de árbol en gemación, áreas “en vidrio esmerilado”, y derrame pleural izquierdo. El engrosamiento pleural apical en nuestro país es casi sinónimo de afectación TUBERCULOSA O MICÓTICA, generalmente antigua. La ASBESTOSIS podría en este caso explicar el compromiso pleural asociado a afectación del intersticio pulmonar. El patrón reticular y el patrón nodular, o la combinación de los mismos pueden verse en una variedad de patologías entre las que destacan la HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS, LA SILICOSIS, la ENFERMEDAD METASTÁSICA PULMONAR, la TUBERCULOSIS MILIAR, la ENFERMEDAD FÚNGICA DISEMINADA, la SARCOIDOSIS, la CARCINOMATOSIS LINFANGÍTICA etc. El patrón de árbol en gemación ("tree-in-bud" pattern) observado en este paciente, es el elemento que representa mayor especificidad radiológica, ya que está descripto característicamente en la DISEMINACIÓN BRONCOGÉNICA DE LA TUBERCULOSIS, aunque también puede verse en la BRONCOASPIRACIÓN, en la BRONQUIOLITIS INFECCIOSA y en la PANBRONQUIOLITIS DIFUSA, y es ocasionado por la acumulación de pus, mucus, material caseoso o infiltración de las paredes bronquiolares. El BAL negativo para la presencia de bacilos de Koch en el directo es un elemento negativo importante para el diagnóstico de diseminación tuberculosa en la vía aérea. Las formas hematógenas de la tuberculosis pueden dar un BAL negativo para bacilos, pero en ese caso no explicaría el patrón radiológico descripto.
Por último, el patrón en “vidrio esmerilado” (Ground-glass opacification), ocurre en la ETAPA TEMPRANA DE LAS ENFERMEDADES INTERSTICIALES PULMONARES, en el EDEMA DE PULMÓN, en la HEMORRAGIA PULMONAR, en la NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI, en las NEUMONÍAS VIRALES, en la NEUMONÍA INTERSTICIAL AGUDA (SÍNDROME DE HAMMAN-RICH), en las EOSINOFILIAS PULMONARES, y en las NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD.
CONTINÚA
Dr. Juan Pedro Macaluso   Hace más de un año
Este paciente de 57 años comenzó su enfermedad actual cuatro meses antes. La misma se caracterizó por un cuadro predominantemente respiratorio consistente con disnea progresiva y evolución a insuficiencia respiratoria hipoxémica, asociada a una impresionante pérdida de peso, en un contexto febricular.
Una disnea clase funcional IV generalmente no presenta dificultades en el establecer un diagnóstico sindrómico o por lo menos de órgano enfermo. En este caso, el órgano enfermo es, por lo menos el pulmón, y el diagnóstico sindrómico parece ser una enfermedad del intersticio pulmonar.
El diagnóstico diferencial de las enfermedades intersticiales del pulmón es demasiado amplio, y por lo tanto, son de inestimable valor los datos adicionales que surgen de una historia clínica completa. La misma debe incluir un interrogatorio minucioso, sin olvidar antecedentes personales, laborales, familiares, ocupación, hobbies, exposición a pacientes enfermos, el contacto con animales, viajes, consumo de drogas etc etc. El examen físico puede brindar en estos pacientes, elementos que orienten a determinadas etiologías. En este caso el examen físico no es demasiado orientador excepto por la presencia de acropaquia, que puede estar justificada por su intenso hábito tabáquico, ulceraciones en úvula, así como máculas hiperpigmentadas en glande. La presencia de acropaquia asociada a enfermedad del intersticio pulmonar sin embargo, debe despertar la sospecha de FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA Y ASBESTOSIS, y mucho más raramente en SARCOIDOSIS, NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD E HISTIOCITOCIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS. La expectoración mucosa ABUNDANTE es un dato que merecería alguna consideración, ya que es muy inusual que las enfermedades del intersticio pulmonar cursen con tos productiva, y la presencia de la misma debe despertar la sospecha de CARCINOMA BRONQUIOLOALVEOLAR.
EL laboratorio aporta poco al diagnóstico en este caso. Una trombocitosis que impresiona reactiva, y que puede ser expresión inespecífica de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, así como lo es la hipoalbuminemia. Ambos hallazgos son de naturaleza inespecífica y no aportan luz al diagnóstico. El importante aumento de la LDH suele asociarse a causas neoplásicas, pero también a causas infecciosas (vg neumonía por P. jiroveci), tromboembolismo pulmonar etc, por lo que no nos aporta mayor peso diagnóstico.
CONTINÚA
Dra. INGRID GUZMAN SANTOS   Hace más de un año
Proteinosis alveolar pulmonar / TB
Dr. Daniel Hugo Roman   Hace más de un año
Además de los diagnósticos planteados por los distinguidos colegas habría que agregar el de proteinosis alveolar, entidad rara pero con un patrón radiológico compatible con el de este paciente,
Dr. Marcelo Claudio Guagnini   Hace más de un año
1- Carcinoma bronquioloalveolar variante bronconeumónica.
2- Granulomatosis linfomatoide.
Dr. Raùl Ernesto Morel Aponte   Hace más de un año
Solo soy un estudiante, asi que planteo...
El diagnostico que planteo son los siguientes:
1-aspergilosis
2-neumonia intelobulillar.
3-infeccion urinaria baja(cistitis).
4-leucoplasia a nivel del velo del paladar.
Dr. Raùl Ernesto Morel Aponte   Hace más de un año
El diagnostico que planteo son los siguientes:
1-aspergilosis
2-neumonia intelobulillar.
3-infeccion urinaria baja(cistitis).
4-leucoplasia a nivel del velo del paladar.
Dr. Julio Alberto Lotero   Hace más de un año
me parece que es tbc
segundo micosis pulmonar
por ultimo vasculitis que afecta el pulmon
Dra. Graciela Ester Mincarelli   Hace más de un año
coccidiodomicosis y el segundo diagnostico presuntivo
TBC.
Dra. Graciela Ester Mincarelli   Hace más de un año
coccidiodomicosis y en segundo diagnostico presuntivo
TBC.
Dr. Luis Fernando Meneses Teràn   Hace más de un año
PRIMERA ENTREGA:
Discuto el caso de un varón de 57 años de edad, en quien en una patología pulmonar crónica, caracterizada por un infiltrado intersticial difuso,cuyo diagnóstico diferencial realizaré,se ha desarrollado una neumonía (por la imagen tomográfica de consolidación pulmonar basal izquierda del corte axial).
El paciente presenta un cuadro de insuficiencia respiratoria crónica progresiva,que es evidente por sus acropaquias e hipoxemia, además de hallazgos inespecíficos agudos clínicos y de laboratorio, junto con adenomegalias retroperitoneales, cuyo análisis podría acortar el ejercicio de diagnóstico diferencial.
Los hallazgos radiográficos y tomográficos son,a mi parecer de gran validez en este caso, que puede ser abordado desde dos perspectivas:
1) Buscando patologías pulmonares,que cursen con infiltrados intersticiales difusos bilaterales,tipo reticulo-nodulillares,o en vidrio esmerilado, tarea extremadamente difícil y amplia y no exenta de obstáculos.
2) Encontrando tres hallazgos muy importantes en una de las imágenes de la TAC torácica (la segunda TAC yendo de arriba hacia abajo): 2.1.Engrosamiento del intersticio bronco-vascular, que le da a la imagen pulmonar un aspecto de árbol en gemación, 2.2. Engrosamiento del intersticio subpleural (sombras nodulares evidentes en la parte posterior del pulmón derecho,aledaño a la pared torácica correspondiente, y una sombra lineal transversal que cruza el pulmón izquierdo), 2.3. Engrosamiento de los septos interlobulares (que se aprecia sobretodo en la parte periférica del pulmón izquierdo).

La segunda perspectiva es,a mi parecer, la más corta para realizar un diagnóstico diferencial de este caso.
Así, básicamente,tres patologías pueden cursar con una graduación distinta de los tres hallazgos tomográficos señalados: 1) El linfoma pulmonar metastásico, 2) La sarcoidosis pulmonar ; y, 3) La carcinomatosis linfangítica (o linfangitis carcinomatosa) pulmonar.
Procederé a realizar un diagnóstico diferencial de estas tres patologías.
Dr. Fernando Meneses Terán
QUITO-ECUADOR
Dr. Raul Oscar Vitale   Hace más de un año
diagn presuntivos
Ca de pulmón de cels pequeñas
linfoma pulm
TBC pulm
Dra. Gloria Nanclares Quintero   Hace más de un año
TB miliar
Téc. jonatan david GARCES RODRIGUEZ   Hace más de un año
el patrón de árbol en gemación representa las estructuras de bifurcación centrilobulillares similares a un árbol retoñando. El patrón refleja un espectro de trastornos endo y peribronquiolares, incluyendo la retención mucoide, la inflamación y la fibrosis . Este patrón es más pronunciado en la periferia del pulmón y está generalmente asociado con anomalías de las vías respiratorias más grandes. Es particularmente común en panbronquiolitis difusa , propagación endobronquial de la infección por micobacterias y la fibrosis quística. Un patrón similar es una manifestación poco común de la enfermedad arteriolar (microangiopatica)
Dr. Maximiliano Buffo   Hace más de un año
yo tendria en consideracion los dx presuntivos de:
* TBC por la imagen en Rx de vidrio esmerilado pero el BAAR es negativo.;
* Puede ser una neoplasia secundaria xq la BFC y la biopsia dieron negativa;
* Me faltaria pedir una Amilasa para ver como anda el pancreas
Dra. Fanny Pamela Lemos Jaramillo   Hace más de un año
Posibles diagnosticos:
1.- Linfoma
2.- Ca de pulmon
3.-TBC

Para orientarse mejor falta informacion sobre genio epidemiologico sobretodo para el diagnostico de TBC
Dr. Eduardo Alfredo Sabelli   Hace más de un año
Hay varias imágenes pseudonodulares acompañadas de un patron micronodulillar, bilaterales, compatible con adenocarcinoma bronquioloalveolar, que a veces, se presenta multicéntrico
Dejando de lado las neoplasias hay que investigar cualquier fenómeno de choque antígeno-Anticuerpo a nivel de la membrana basal. y aunque no presenta patrón típico de TBC, no se la puede descartar. Si el estado general lo permite se requiere una biopsia pulmonar
Dr. Ricardo Skilton   Hace más de un año
Impresión diagnóstica:
1º) Linfangitis carcinomatosa
2º) Linfoma
3º) TBC en inmunodeprimido.-
Sugiero punción transbronquial o biopsia pulmonar y de adenopatías (ya previstas).-
Tratamiento en base a antibiograma y contra levaduras (¿candidiasis?).-
Dr. Jorge Roberto Aiub   Hace más de un año
tbc , linfoma ,
Dr. Juan Carlos Centurion Escobar   Hace más de un año
Podria ser Linfoma, TBC ,Ca en ese orden hago mi Dx
Dr. Rodrigo Molina   Hace más de un año
Diagnostico diferenciales:
- Ca Pulmon. - Linfoma - TBC
considero que puede estar cursando con un LINFOMA de base y con una Neumonia esta última probablemente nosocomial.
Razones:
-Perdida de peso,sudoración nocturna (síntomas B)
-Los laboratorios reportan un patrón probablemente infiltrativo, anemia, trombocitosis posiblemente reactiva, VSG elevada y LDH elevada,(falta reporte de Extendido de sangre)
-TAC de torax reporta en pacientes con Linfoma puede encontrarse:
Derrame pleural puede observarse en un 8-16% de los pacientes y pueden producirse ya sea por obstrucción linfática por infiltración de los capilares linfáticos o más raramente por invasión directa de la pleura.
-TAC de Abdomen repota adenopatías mediastinicas
Y claro hay que seguir buscando descartar TBC.
Sr. Guillermo Livio Decanini   Hace más de un año
Hola, soy nuevo y alumno todavia, por ende me gustaria saber si es diabetico, mas alla que el informe de laboratorio dice 110 de glucemia, puede estar tratado y no sabemos hace cuanto. informacion util para encarar patologias de causa secundaria. Yo tambien propongo dx diferenciales TBC y Ca.
Dr. Fabian Gallo   Hace más de un año
dx. diferencial: 1) TBC pulmonar

2) linfagitis por carcinoma

3) sarcoidosis
los antecedentes patologicos y algunos datos de laboratorio como la hiperplaquetosis harian sospechar en un contexto de enfermedad tumoral


Dr. Fabian Gallo   Hace más de un año
dx. diferencial: 1) TBC pulmonar

2) linfagitis por carcinoma


Dra. Rosario Ramirez   Hace más de un año
Tambien me oriento a pensar en estos dos diagnosticos pero mientras espero cultivos y anatomia patologica probablemente se muera nuestro paciente.no tenemos nada en el ambiente para pensar en una coccidiodomicosis?
Dra. Mirna Elizabeth Irala Alvarenga   Hace más de un año
yo me inclino a pensar mas en una tbc, de acuerdo a los datos recogidos en la anamnesis. insistir en un cultivo para encontrar los bacilos que dan el diagnostico tomados del esputo o del liquido pleural
Dr. Xavier Nassir Castro Santiago   Hace más de un año
IDX:
1. LINFOMA
2. TB
Enf. Carolina Oviedo   Hace más de un año
De Acuerdo con los antecendentes puede ser:
1. TBC PULMONARL
2. C.A PULMÒN
Dr. Ruben Enrique Flores Mamani   Hace más de un año
hola saludos a todos....!
Segun todo lo relatado en este caso mis diagnosticos presuntivos:
1.- TB Pulmonar
2.- Sarcoidosis
3.- Linfoma
saludos a todos...!
Sr. Juan Carlos Javier Galeano   Hace más de un año
POR SU CUADRO CLINICO PUEDE SER TBC PULMONAR
DERRAME PLEURAL POSNEUMOPATIA
Dra. Diana Mireya Romero Martinez   Hace más de un año
por , el cuadro clinico podemos tener un TB pulmonar ,o ca de pulmon gracias.
Dr. Jose Luis Gonzalez Acuña   Hace más de un año
De acuerdo a lo descrito aquí puedo plantear algunas impresiones diagnósticas en orden de posibilidad:
1) Linfoma pulmonar primario, dada la increíble adenopatía regional y el progresivo deterioro físico de la paciente.
2) Tb pulmonar con compromiso ganglionar avanzado a Tb millar (recomendaría como adicionales prueba de Western Blot y biopsia ganglionar).
3) Carcinoma de células pequeñas.
Sra. Andrea Fabiana Peduzzi   Hace más de un año
Mi diagnóstico es TB
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