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12 SEP 11 | ¿Cómo actuar ante un caso clínico?
Estudio de la hiperlipidemia mixta
La hiperlipidemia mixta es una de las características del síndrome metabólico y se asocia con hígado graso no alcohólico, riesgo de diabetes tipo 2 y aumento del riesgo cardiovascular.

Dres. Viljoen A, Wierzbicki AS
BMJ 2011;343
 

Caso clínico

Un hombre blanco de 50 años visitó a su médico tras la muerte reciente por infarto de miocardio de su hermano de 63 años. Salvo por un episodio de gota, no tenía antecedentes médicos. No tomaba medicamentos, negó consumir alcohol en exceso y había sido fumador de 20 cigarrillos diarios hasta hace siete años. Tenía obesidad central, con índice de masa corporal de 34, circunferencia de la cintura de 107 cm y talla de 176 cm. Su presión arterial era de 144/94 mm Hg. Su lipidograma en ayunas era: colesterol total 6,6 mmol/l, triglicéridos 5.1 mmol/l, colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) 1,1 mmol/l; no se pudo calcular el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) debido a la alta concentración de triglicéridos. Su glucemia en ayunas era 6,3 mmol/L.

Introducción

Se habla de hiperlipemia mixta ante triglicéridos en ayunas > 1,7 mmol/l y colesterol total > 5 mmol/l, como en este caso.

El diagnóstico de hiperlipemia mixta es importante porque se asocia con aumento del riesgo cardiovascular y del riesgo de diabetes y por su función como prueba auxiliar de la función hepática. Las recomendaciones del National Institute for Health and Clinical Excellence (EE. UU.) aconsejan el empleo de puntuaciones de riesgo, como la Framingham (http://cvrisk.mvm.ed.ac.uk) y la QRISK (www.qrisk.org) para evaluar el riesgo cardiovascular. En estos pacientes también es necesario determinar si la hiperlipemia es primaria o secundaria. Los antecedentes familiares de diabetes y el consumo de alcohol son especialmente relevantes.

Se justifica repetir las pruebas para disminuir la variación biológica y analítica y excluir las causas transitorias de hipertrigliceridemia (como una prueba sin ayuno previo, consumo de alcohol, infección viral aguda). La ecuación de Friedewald empleada con frecuencia para calcular las lipoproteínas de baja densidad no es válida en las muestras sin ayuno previo ya que subestima las cifras y tampoco en los pacientes con hipertrigliceridemia grave (> 4,5 mmol/l).

A fin de excluir las causas secundarias de hiperlipemia se deben tener en cuenta los siguientes puntos:

• Las concentraciones de triglicéridos muestran un aumento curvilíneo con la HbA1c y la mitad de los pacientes con diabetes no controlada tienen hipertrigliceridemia. Ante cifras de triglicéridos > 3 mmol/l se debe investigar la presencia de diabetes (mediante la glucemia en ayunas, la HbA1c o la prueba de tolerancia a la glucosa) aunque la glucemia en ayunas sea normal, ya que alrededor del 30% de los pacientes tendrá intolerancia a la glucosa y el 10% sufrirá de diabetes tipo 2 no diagnosticada. Los pacientes con trastornos que pueden causar o estar asociados con resistencia a la insulina- por ejemplo obesidad, poliquistosis ovárica o síndrome metabólico- sufren hipertrigliceridemia con mayor frecuencia.

• Consumo de alcohol en exceso. Se observa hipertrigliceridemia (> 10 mmol/l) en el 25% de los pacientes con lipidemia normal que reciben 1 g de alcohol/kg peso en una prueba de carga, especialmente si se la combina con una comida rica en grasas saturadas. El exceso de alcohol se diagnostica por los antecedentes, pero se puede asociar con aumento de la γ-glutamiltransferasa, aumento de la transferrina deficiente en hidratos de carbono (> 2,5%), aumento del colesterol de las HDL y macrocitosis de los eritrocitos (>99 fl).

• Hepatopatía obstructiva y enfermedad hepática parenquimatosa. Ambas se pueden diagnosticar mediante un hepatograma.

Si el paciente tiene aumento del riesgo cardiovascular, las recomendaciones indican no comenzar el tratamiento con estatinas cuando las cifras de alanino aminotransferasa triplican el límite superior de lo normal (150 U/l), pero no hay umbral para la γ glutamil transferasa.

-A menudo se halla hígado graso no alcohólico (también llamado esteatosis hepática) en pacientes con síndrome metabólico y se diagnostica por el aumento de la γ glutamil transferasa y posteriormente de la aspartato –amino transferasa y la alanino aminotransferasa. La relación de aspartato-aminotransferasa/alaninoaminotransferasa < 1,3 se observa en el 87% de los casos de hígado graso no-alcohólico.

El grado de deterioro causado por el hígado graso no alcohólico se puede clasificar mediante el índice aspartato aminotransferasa/recuento de plaquetas. Se calcula así: ((aspartato aminotransferasa/nivel superior de lo normal)/plaquetas (109) × 100. La cifra < 0,42 indica poca fibrosis y > 1,2 indica fibrosis comprobada.

-La hepatitis viral se asocia con más frecuencia con hipertrigliceridemia en los pacientes con hepatitis C.

• Nefropatía grave. El 90% de los pacientes con nefropatía crónica grado 4 tienen hipertrigliceridemia. Se debe medir la creatinina y con el resultado calcular la filtración glomerular, y comprobar si hay proteinuria mediante tirillas reactivas. Si la filtración glomerular es < 45 ml/min/1,73m2 es necesario calcular la proporción entre la albuminuria de una muestra de orina al azar y la creatinina en sangre para determinar el estadio de la nefropatía.

• Disfunción tiroidea. Clásicamente se presenta con hipercolesterolemia.

• Otras causas endocrinológicas. La hipertrigliceridemia se asocia al síndrome de Cushing, la deficiencia de hormona de crecimiento o de la hipófisis anterior y la poliquistosis ovárica. En todos estos casos son necesarios la investigación y el tratamiento por especialistas.

• La hipercolesterolemia inducida por fármacos es rara, excepto cuando se administran corticoides u otros inmunodepresores (como la ciclosporina) y en grupos especiales como pacientes con VIH que reciben los antiretrovirales más antiguos (como el indinavir o la estavudina).

Dada la fuerte asociación entre al aumento del índice aterogénico (relación entre los triglicéridos y el colesterol de las HDL y la diabetes tipo 2 a futuro, se debe estudiar si los pacientes sufren el síndrome metabólico sobre la base de tres de los siguientes cinco factores (circunferencia de la cintura más otros dos):

• Circunferencia de la cintura > 95 cm para personas de raza blanca, > 88 cm para asiáticos
• Triglicéridos > 2,3 mmol/l
• Colesterol de las HDL < 1,0 mmol/l (hombres) o < 1,2 mmol/l (mujeres)
• Presión sistólica > 130 mm Hg
• Glucemia en ayunas > 5,5 mmol/l.

Evolución

En nuestro paciente la prueba oral de tolerancia a la glucosa fue de 6,4 mmol/l al inicio y de 10,0 mmol/l a los 120 minutos, lo que confirma la intolerancia a la glucosa. El hepatograma mostró aspartato aminotransferasa 35 U/L (< 55 U/l (nivel superior de lo normal)), alanino aminotransferasa 45 U/l (< 55 U/l), fosfatasa alcalina 62 U/l (< 130 U/l), γ glutamil transferasa 65 U/l (< 78 U/L), bilirrubina 10 μmol/l (< 21 μmol/l). La ecografía confirmó el hígado graso (esteatosis hepática) pero no halló otra enfermedad. La creatinina y las pruebas de función tiroidea fueron normales.

La relación colesterol total/colesterol de la HDL es parte de los datos necesarios para calcular el riesgo de enfermedad cardiovascular mediante los algoritmos de Framingham o QRISK. Estos algoritmos subestiman el riesgo en pacientes con hipertrigliceridemia.

El tratamiento hipolipemiante está indicado si el riesgo cardiovascular es > 20% durante 10 años. Las puntuaciones de riesgo de Framingham y de QRISK fueron del 10,5% y del 6,9%, respectivamente durante 10 años (riesgo relativo 1,2; edad cardíaca 52 años), lo que indica la probable necesidad de tratamiento a futuro. El diagnóstico fue que el paciente tenía las características del síndrome metabólico incluido el probable hígado graso no alcohólico y tenía una probabilidad el 40% de sufrir diabetes en los próximos cuatro años.

♦ Resumen: Dr. Ricardo Ferreira


 
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 Comentarios de los lectores
 

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Dra. Regina Luisa Wikinski   hace más de un año
En el Síndrome metabólico el perfil lipoproteico es frecuentemente: TG elevados, C-HDL baja y LDL pequeñas y densas, que son más frecuentes en la hipertrigliceridemia. Cuando éstas últimas no se pueden medir directamente, se puede calcular el índice TG/ Col-HDL que sirve para evaluar resistencia a insulina cuando es > 3.0 y LDL pequeñas densas cuando es mayor que 3.3. LDL pequeñas y densas pasan más fácilmente al subendotelio y son más susceptibles a la oxidación, por lo cual son más aterogénicas. Dra Regina Wikinski

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Dr. LISBEL VALIDO LUNA   hace más de un año
estudiante . Pedro Pablo Cordero, soy estudiante de 5to año de la carrera de medicina , estuve leyendo alguna de las opiniones muy de acuerdo con el doctor Cristian gallegos la diabetes mellitus es una enfermedad que para hacer el diagnostico lleva conocimiento porque todos los casos no vienen a consulta de forma igual en mi pais no todos los medicos atienden pacientes diabeticos en cada provincia hay un centro de atencion al diabetico, internistas con especialistas en endocrinologia que trabajan en ese centro son los que mas se dedican al estudio , tto y evolucion de estos pacientes para hacer el diagnostico de DM aqui en cuba se siguen tres pilares , Cuadro Clinico , glicemia en ayunas ,PTG , HbA1c solo para seguimiento del paciente , ahora eso depende del paciete por ejemplo , pte sintomático llega al cuerpo de guardia se le hace glicemia 11mmolL quien discute que ese pte no sea diabetico , pte sintomatico con glicemia en ayunas en 8mmolL IGUAL QUE EL ANTERIOR , PTE Obeso sintomatico al examen fisico signos subjestivos de resistencia a la insulina aunque tenga glicemia en ayuna en un poco alterada 6.3 con intolerancia a la glucosa ese pte se trata como un paciente diabetico , primero por la Clinica , segundo por el examen fisico , y tercer por el factor de riesgo asi puedo poner 100 ejemplos , solo soy un simple estudiante pero veo en muchos medicos que escriben aqui que solo van a observar puros datos de laboratorio , hay momentos que el laboratorio te hace diagnostico de un ptte con DM, ese pte que llega a consulta con 20 de glicemia si el medico decide no tiene que hacerle mas nada con ese solo valor ya es diagnostico pero en la mayoria de los casos es un dianostico que lleva consigo muchas cosas , edad , IMC ,EXAMEN FISICO, CUADRO CLINICO , Y EN DEPENDENCIA DE ESTOS DATOS establecer la comducta mas ideal , porque hay pacientes que aunque pttes que con solo glicemia en ayunas alterada , CON INTOLERANCIA ALA GLUCOA ,por sus caracteristicas particulares , examen fisico hay que tratarlos como pttes diabeticos claro con sus particularidades por eso digo hay pttes y pttes y hay que saber muy bien la conducta adecuada. muchas gracias desde cuba

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Sra. Estrella Mary Perez   hace más de un año
Hola a todos los actruantes, les diré que coincido totalmente con el Dr. Ricardo Ridner, y sobnre todo que en nuestro pais (Argentina) se torna un tanto dificultoso dar con profesionales especialisados en enfermedades metabólicas, convivo con un paciente de higado graso no alcohólico, e hiperlipidemia mixta, que para un buen tratamiento y seguimiento tuve que salir de mi provincia ya que solo se le realizaban controles de glucemias cada siete deias, nunca una HbA1c, tengo que agradecer al profesional que lo asistió en su momento, para que tengan una idea entre las prácticas solicitadas llevaba triglicéridos de 9 y una hemoglobina glicosilada de 14,8.
Gracias por la dedicación y permanente capacitación en post de la población

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Dra. margarita perez   hace más de un año
Definitivamente una biopsia hepatica puede indicar fehacientemente la existencia de esteatosis hepatica, pero estoy en desacuerdo con el comentario de Dr Gallegos, ya que aunque no soy radiologa ni ultrasonografista si patologa, existen criterios bien claros y definidos para diagnosticar higado graso por ultrasonido,si el especialista los aplica correctamente. claro que la confirmacion en vivo y a todo color es por la biopsia pero siendo un procedimiento invasivo.me parece que podemos tomar como valida la confirmacion de higado graso por ecografia.

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Dr. Porfirio Eduardo Ponce Morazan   hace más de un año
Muy instructivo para alumnos como yo.

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Dr. cristian gallegos diaz   hace más de un año
Cierto, aun no hay validaciones formales para el dg de DM2 únicamente con HbA1c, por lo cual se hace imprescindible el uso de 2 glucemias en ayunas o bien TTG mayor de 200, habitualmente con sintomas sugerentes.

En la práctica de años uno aprende a pedir los 3 y ponderarlos: habitualmente una HbA1c sobre 7 casi siempre se correlaciona con glucemias sobre 126. Pero lo que interesa son los estados disglucémicos o "prediabetes", sobre los cuales podemos actuar preventivamente. Una glucemia en ayunas normal, con una HbA1c sobre 6, por ejemplo, me obliga a pedir un TTG. Cuidado con la interpretación de los TTG. Aquí en Chile estoy aburrido de ver que diagnostican DM2 con sólo TTG sobre 200. Les pido 2 glucemias en ayunas, HbA1c, salen todas normales, paciente asintomático...¿Es diabético?. No. Lo que pasa es que toman el examen de 160 minutos con sobrecarga, PERO lo vienen a procesar recién 5 días despues, lo que debería hacerse en 48 horas máximo. Y claro, en la muestra ocurren diferentes reacciones quimicas en 5 dias como para dar esos resultados.

Practicamente en ningúna escala de factores de riesgo cardiovascular global se consideran las hipertrigliceridemias. Es un punto polémico. Las hipertrigliceridemias así como las hiperuricemias son predictores de riesgo cardiovascular, más que factores de riesgo. Deben considerarse dentro del contexto de salud global del paciente y no desesperarse tirándoles cualquier estatina o algun fibrato.

En el articulo se dice que la eco confirmó higado graso. Craso error. Lo único que confirma diagnóstico es la biopsia, la cual se efectúa en casos determinados. En lo práctico, el paciente queda rotulado como "higado graso", pero ni el hepatograma ni la eco son diagnósticas, son orientadoras de diagnóstico.

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Dr. Hildebrando Manuel Toledo Vargas   hace más de un año
EN NICARAGUA EL DIAGNOSTICO DE DIABETES BIEN SE HACE CON GLUCEMIA EN AYUNA, HbA1c, Y PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA, EN LOS PRIMEROS MOMENTOS DE LA DIABETES PODEMOS TENER GLUCEMIAS DE AYUNA NORMAL, PERO LA HbA1c Y LA PRUEBA DE TOLERANCIA NOS PUEDE DAR ALTERADA.

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Dr. Edgardo Ridner   hace más de un año
Me permito recordar que en Argentina el diagnóstico de diabetes se hace unicamente a través de la glucemia. La HbA1c se utiliza para el control del diabético ya diagnosticado, no está validada para el diagnóstico ya que los métodos más utilizados no corresponden con el que está aceptado en USA (HPLC).

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