Congreso Europeo de Cardiología 2011

El estudio STICH: Influencia de la plástica de la válvula mitral sobre la supervivencia en el tratamiento quirúrgico para la insuficiencia cardíaca isquémica

STICH: Influence of mitral valve repair on survival in the surgical treatment for Ischemic heart failure trial
Autores: MA Deja, V Rao, B Sun, YL Chua, R Daly, M Senni, L Menicanti, E Velazquez

La insuficiencia mitral (IM) funcional disminuye la supervivencia en pacientes con miocardiopatía isquémica. Aún no se sabe si la revascularización quirúrgica mejora la supervivencia en la insuficiencia mitral isquémica. La plástica mitral durante la derivación aortocoronaria (DAC), para aumentar la supervivencia en pacientes con IM moderada sigue en discusión.

El estudio Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) aleatorizó a 1.212 pacientes a recibir tratamiento médico (TM) basado en la evidencia o TM con DAC, pero dejó para el cirujano la decisión sobre el reemplazo de la válvula mitral. En este trabajo se evalúa la influencia pronóstica de la gravedad de la IM al inicio del estudio y se compara la supervivencia de pacientes con IM de diversa gravedad según la asignación a TM o DAC. Se compara también la supervivencia entre los pacientes con IM de moderada a grave con plástica de la válvula mitral o sin ella durante la DAC en relación con los pacientes asignados a TM.
Métodos

Los pacientes con fracción de eyección ≤ 35% y enfermedad coronaria con posibilidad de efectuar DAC fueron aleatorizados en 99 servicios de todo el mundo a tratamiento médico (TM) con DAC o sin ella.

La gravedad de la IM se determinó al inicio del estudio como ausente/mínima, leve, moderada o grave. La decisión de tratar la válvula mitral durante la DAC se dejó en manos del cirujano. El criterio principal de valoración fue la muerte por todas las causas y se evaluó en 1.207 (99,6%) de los 1.212 pacientes aleatorizados durante los últimos cuatro meses de 2010.

Resultados

De los 1212 pacientes aleatorizados, 435 (36%) tenían IM ausente/mínima, 554 (46%) leve, 181 (15%) moderada y 39 (3%) grave. Si se excluyen las superposiciones, hubo 401 pacientes con IM ausente/mínima, 493 con IM leve y 195 con IM de moderada a grave disponibles para el análisis por protocolo.

En la rama de tratamiento médico, se produjeron 67 muertes (33%) en pacientes con IM ausente/mínima, 107 (47%) con IM leve y 53 (51%) con IM de moderada a grave. La DAC disminuyó significativamente la mortalidad en los pacientes con IM leve (86 muertes [32%]).

En pacientes con IM de moderada a grave, se produjeron 22 muertes (52%) entre los pacientes con DAC sola y 21 muertes (43%) entre 49 pacientes sometidos a cirugía de la válvula mitral. Tras ajustar para las variables pronosticas basales índice de riesgo para la DAC con cirugía mitral vs. DAC sola fue 0,45 (IC del 95% 0,23-0,90; p=0,025).

Conclusiones

En pacientes con disfunción grave del ventrículo izquierdo e IM leve, la DAC sola aumenta la supervivencia. En pacientes con IM de moderada a grave, agregar la plástica de la válvula mitral a la DAC tiende a disminuir el riesgo perioperatorio y aumenta la supervivencia en relación con la DAC sola o el TM solo.
Comentario: Alec Vahanian (Francia)

El estudio STICH fue un estudio aleatorizado con 1212 pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <35%, en quienes era posible la DAC. Esta presentación es un subanálisis de los resultados centrado sobre la influencia pronóstica de la gravedad de la IM. Se compara la supervivencia entre pacientes con IM de moderada a grave, según se haya realizado o no la plástica de la válvula mitral cuando se efectuó la DAC.
Los pacientes con IM moderada o grave tuvieron peores características en la consulta y mayor riesgo operatorio. La evaluación al comienzo del estudio genera los siguientes comentarios. Primero, hay limitaciones en la evaluación de la gravedad de la IM. No se proporcionan los criterios precisos para la cuantificación. Segundo, las diferentes características de los pacientes con IM isquémica con disfunción ventricular izquierda dan lugar a preguntarnos si la IM es el huevo o la gallina.

En pacientes que, según la aleatorización, recibieron tratamiento médico, la evolución fue peor en los pacientes con IM y el pronóstico fue paralelo a la gravedad de la IM. Al no haber análisis multifactorial, sin embargo, no es posible saber si la IM fue un factor pronóstico independiente de mala evolución.

Los pacientes sometidos a reemplazo tuvieron peor FEVI, pero su mortalidad operatoria fue de sólo el 2%. La mortalidad por todas las causas fue del 41% a los 5 años, significativamente menor que la de los pacientes sometidos a DAC sola o a tratamiento médico. Estos datos se deben interpretar con cautela por varios motivos: la decisión para el reemplazo de la válvula mitral se dejó para el cirujano y esto bien podría llevar a la heterogeneidad en las técnicas de reparación con las consecuencias inherentes sobre los resultados. La falta de aleatorización, así como de análisis multifactorial, no permite sacar una conclusión firme sobre el valor agregado del reemplazo de la válvula mitral. Por último, falta información sobre la incidencia de IM residual o, más importante aún, de IM recidivante, que es un factor pronóstico muy importante en estos  pacientes.

En el futuro, debemos mejorar la evidencia para el empleo de reparación de la válvula mitral en pacientes que sufren IM isquémica y son sometidos a DAC. A estos fines, será necesario trabajar en varias direcciones: evaluar la estrategia mediante estudios aleatorizados, que constituyen la única manera de controlar los numerosos factores de confusión presente en la IM isquémica; la evaluación preoperatoria debe emplear una cuantificación uniforme de la IM en reposo e idealmente durante el estrés.