Comparan la mortalidad posterior al infarto en hombres y mujeres con y sin diabetes

Introducción
En el presente estudio de población, los autores compararon la mortalidad a corto y a largo plazo después de un infarto agudo de miocardio (IAM) en pacientes con diabetes (DBT) y en no diabéticos, en relación con los avances del tratamiento intensivo y no intensivo. También analizaron las posibles diferencias evolutivas entre los hombres y las mujeres.

Pacientes y métodos
El Augsburg Coronary Event Registry se inició en 1984, como parte del proyecto World Health Organization Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease (MONICA). En 1995, una vez concluido el MONICA, el registro se integró a la red de la Cooperative Health Research in the Region of Augsburg (KORA). Hasta 2000, el diagnóstico de IAM no mortal se basó en los síntomas, los niveles de las enzimas cardíacas y las modificaciones en el electrocardiograma (ECG; según los criterios del MONICA). A partir de 2001 se incluyeron todos los enfermos con IAM diagnosticado sobre las pautas establecidas por la European Society of Cardiology y el American College of Cardiology.

Durante la internación posterior al IAM, los pacientes fueron entrevistados y completaron un cuestionario estandarizado que permitió conocer las características demográficas y clínicas (por ejemplo, la presencia de DBT), los factores de riesgo cardiovascular y los fármacos utilizados. También se tuvieron en cuenta los parámetros de laboratorio, los hallazgos en el ECG, la evolución intrahospitalaria y el índice de reperfusión (logrado con la lisis, la intervención coronaria percutánea y la derivación coronaria con injerto). Se registraron los eventos adversos durante la internación, como fibrilación ventricular, shock cardiogénico, paro cardíaco, recurrencia del infarto y edema pulmonar.

El presente análisis abarcó todos los enfermos con DBT y no diabéticos que tuvieron un IAM entre enero de 1998 y diciembre de 2003: 1 327 hombres y 415 mujeres sin DBT, y 505 varones y 196 mujeres con DBT, de 25 a 74 años. Los parámetros de evolución incluyeron la mortalidad a los 28 días y la mortalidad por cualquier causa a largo plazo. Las variables continuas y categóricas se expresaron como medias y porcentajes, respectivamente. Las diferencias en las prevalencias se determinaron con la prueba de χ2 y las medias se compararon con la prueba de la t. Para conocer la relación entre la DBT y la mortalidad a los 28 días se aplicaron modelos de regresión múltiple. En el primer modelo se incluyeron la DBT y la edad, mientras que en el segundo modelo se consideraron la edad, la terapia de reperfusión y el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), beta bloqueantes, hipolipemiantes y antiagregantes plaquetarios durante la internación; el paro cardíaco antes de la internación y las complicaciones intrahospitalarias (recurrencia del infarto, fibrilación ventricular o edema pulmonar). Se aplicaron las curvas de Kaplan-Meier; las comparaciones entre ellas se realizaron con pruebas del orden logarítmico. Los resultados se expresaron como odds ratio (OR) o como hazard ratio (HR).

Resultados
En los primeros 28 días posteriores al IAM se registraron 76 defunciones en hombres no diabéticos, 46 en varones diabéticos, 26 en mujeres sin DBT y 22 en enfermas diabéticas. Hasta diciembre de 2005, con una mediana de seguimiento de 4.3 años, los números correspondientes fueron de 199, 122, 58 y 62. Los hombres y las mujeres con DBT fueron de más edad, con mayor frecuencia tuvieron hipertensión, con menos frecuencia eran fumadores y tenían un índice de masa corporal (IMC) significativamente mayor respecto de los pacientes sin DBT. No se registraron diferencias significativas entre los hombres y las mujeres con DBT o sin ella en cuanto  al antecedente de infarto, la frecuencia de paro cardíaco antes de la internación y el antecedente de trastornos lipídicos. Durante la internación, la terapia de reperfusión fue menos frecuente, en tanto que el tratamiento con IECA fue más común en los pacientes con DBT respecto de los enfermos de ambos sexos sin DBT. Los hombres diabéticos recibían con menor frecuencia agentes hipolipemiantes, una diferencia que no se observó entre las mujeres, diabéticas y no diabéticas. En el momento del alta, y en comparación con los hombres no diabéticos, los pacientes con DBT recibieron antiagregantes plaquetarios con menos frecuencia; en cambio, el uso de IECA fue más común. Las indicaciones terapéuticas al alta fueron semejantes en las mujeres con DBT y sin ésta.

La frecuencia de complicaciones intrahospitalarias graves –shock cardiogénico y edema pulmonar– fue significativamente mayor en los hombres con DBT que en aquellos sin esta enfermedad; en cambio, no se registraron diferencias en el índice de complicaciones en las mujeres.

Después de considerar la edad, la DBT en los hombres y las mujeres no se asoció sustancialmente con la mortalidad a los 28 días. Respecto de los individuos sin DBT, los OR ajustados por edad para la mortalidad a los 28 días fueron de 1.43 en los hombres y de 1.69 en las mujeres (modelo 1). El ajuste según diversos factores de confusión atenuó la asociación en los enfermos de los dos sexos. En el análisis de la totalidad de la muestra, el valor de p para la interacción entre el sexo y la DBT en el modelo de variables múltiples fue de 0.9730.

En los enfermos que sobrevivieron a los 28 días, la DBT se asoció fuertemente con la mortalidad por cualquier causa a largo plazo, en hombres y mujeres, sobre todo en estas últimas, en los modelos con ajuste por edad. En el análisis de variables múltiples (modelo 2), la asociación en las mujeres se mantuvo muy significativa (HR: 2.56), mientras que en los hombres sólo alcanzó una significación marginal (HR: 1.36). En el análisis de la totalidad de la cohorte, en el modelo de variables múltiples el valor de p para la interacción entre el sexo y la DBT fue de 0.0256.

Los hombres y las mujeres sin DBT presentaron casi el mismo índice de supervivencia a largo plazo. Sin embargo, los pacientes de ambos sexos con DBT presentaron una supervivencia significativamente inferior (p < 0.0001). Los análisis mostraron que las mujeres con DBT tienen una probabilidad más alta de morir después de un IAM.