Enfermedad pulmonar intersticial

Introducción

Aunque los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial (EPI) corresponden aproximadamente al 15% de las enfermedades respiratorias en general, en la práctica, el diagnóstico de esta enfermedad puede retrasarse porque los médicos suelen no tener en cuenta los signos y síntomas clínicos respiratorios iniciales, los que atribuyen a otras enfermedades pulmonares más comunes, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Los prestadores de atención primaria pueden representar un papel fundamental en la agilización del estudio de una EPI, iniciando una evaluación diagnóstica adecuada. El primer paso es una historia completa y examen físico, registrando en forma meticulosa los datos ocupacionales ambientales y el consumo de drogas, así como así una evaluación de los síntomas que sugieren una enfermedad del tejido conectivo.

Mientras el neumonólogo puede recomendar una biopsia pulmonar quirúrgica, el médico de cabecera puede continuar la evaluación diagnóstica ordenando una tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) del tórax. Cada forma de EPI se caracteriza por un patrón específico de anomalías en la TCAR.

Definición

La EPI, también conocida como enfermedad difusa del parénquima pulmonar, se refiere a un grupo heterogéneo de más de 150 trastornos relacionados. Una presentación clínica distinta, como así los resultados radiológicos y patológicos, caracterizan a cada forma de EPI. Las diferencias clave entre la presentación clínica de la enfermedad más frecuente, la EPOC y un diagnóstico de EPI se deben a las diferencias en la distribución anatómica de la enfermedad. En la mayoría de los casos, la patología de la EPI se halla en el intersticio pulmonar y consiste principalmente en el compromiso del tejido conectivo del espacio interalveolar, entre las células del epitelio alveolar y las células del endotelio capilar adyacente. Por lo tanto, en contraste con las sibilancias espiratorias originadas en las vías respiratorias inflamadas en forma difusa en los asmáticos, en los pacientes con EPI, los médicos detectan crepitantes inspiratorios causados por la apertura de los espacios alveolares destruidos y rodeados de un intersticio fibroso.

Clasificación

La American Thoracic Society ha publicado una clasificación esquemática de la EPI. Aunque este esquema de clasificación se basa en la histopatología, la forma más práctica de clasificar la EPI es dividirla en causas conocidas y desconocidas, o idiopática y no idiopática. Ante la presencia de síntomas extrapulmonares sugestivos de enfermedad del tejido conectivo, los profesionales pueden ayudar a detectar las formas no idiopáticas de esta enfermedad mediante la evaluación correspondiente a la exposición ocupacional, el medio ambiente y el consumo de fármacos. Las formas no idiopáticas tienden a tener un mejor pronóstico y respuesta al tratamiento - por ejemplo, para los pacientes con neumonitis por hipersensibilidad, el cese de la exposición a los antígenos causales como las proteínas de la gripe aviar o de moho puede llevar a una mejoría inmediata importante. Los pacientes con EPI relacionada con enfermedad del tejido conectivo generalmente presentan características histopatológicas referidas como "neumonía intersticial no específica” y tienen una mejor respuesta al tratamiento inmunosupresor que los pacientes con otras formas de EPI idiopática.

La EPI idiopática abarca enfermedades que van desde las enfermedades granulomatosas (como la sarcoidosis) hasta las neumonías intersticiales idiopáticas, como la fibrosis pulmonar idiopática (FPI), una entidad bien reconocida. El dominio de "sopa de letras" de las EPI es innecesario, y solo requiere recordar algunos puntos esenciales. La sarcoidosis y la FPI son las dos formas más comunes de las EPI idiopáticas, y su gravedad es muy variada. De hecho, algunos pacientes con sarcoidosis pueden ser completamente asintomáticos a pesar de presentar floridos signos anormales en la radiografía de tórax. En general, las radiografías se caracterizan por adenopatías mediastínicas impresionantes. Los pacientes sintomáticos con sarcoidosis a menudo responden muy bien a los esteroides u otros agentes inmunosupresores. La FPI es otra forma común de EPI idiopática. En lugar de ser la etapa final de todas las otras EPI, la FPI es una forma específica de neumonía intersticial idiopática que generalmente se presenta en pacientes de edad avanzada y tiene signos característicos en la TCAR (infiltrados reticulonodulares bibasales periféricos y subpleurales asociados a bronquiectasias de tracción y panal de abeja)  con heterogeneidad temporal, focos de panal de abeja y fibroblastos en la biopsia pulmonar. En general, la FPI se caracteriza por dejar más cicatriz y menos inflamación y tiene peor pronóstico que el resto de las EPI.

A pesar de que el número total de los diferentes tipos de EPI puede ser abrumador, la diferenciación de las diversas formas es fundamental, dada la gran variabilidad en la respuesta al tratamiento y el pronóstico. Mientras que el tratamiento con esteroides e inmunosupresores es efectivo para ciertas formas como la sarcoidosis, no existe un fármaco para el tratamiento de la FPI. Dado su mal pronóstico y una supervivencia media de 3 a 5 años, con frecuencia los pacientes con FPI son derivados para iniciar la evaluación para el trasplante de pulmón.

Prevalencia

Aunque en la práctica general la EPI es menos frecuente que la EPOC y el asma, es responsable del 15% de las enfermedades respiratorias. Se han hecho pocos es estudios epidemiológicos. Sin embargo, un registro de la población de Nuevo México frecuentemente citado informa una prevalencia de 80,9/100.000 en los varones y 67,2/100.000 en las mujeres. Los dos diagnósticos de EPI más comunes son la FPI y la sarcoidosis. La EPI relacionada con la enfermedad del tejido conectivo intersticial y la EPI relacionada con la ocupación pueden cada una representar aproximadamente el 15% de todas las formas de esta enfermedad.

Herramientas de diagnóstico

Diagnóstico precoz de la EPI

La siguiente sección resume los componentes críticos de los pasos diagnósticos de una EPI

Los médicos generales pueden ayudar a acelerar los pasos diagnósticos de la EPI simplemente mediante la sospecha precoz a partir de la presentación clínica. Cada entidad EPI se presenta clásicamente como una enfermedad aguda, subaguda o crónica. Muchos diagnósticos de EPI, como la FPI y la sarcoidosis son enfermedades crónicas, y los pacientes con EPI con frecuencia reciben el diagnóstico de EPOC, especialmente si son o han sido fumadores. La disnea progresiva y la tos no productiva en los últimos años a pesar de haber dejado de fumar o, en ausencia de una historia de tabaquismo, como así la falta de respuesta al tratamiento tradicional con inhaladores, pueden sugerir una EPI. En el examen físico, la ausencia de sibilancias y la presencia de crepitantes inspiratorios puede indicar una EPI. Los pacientes con FPI pero sin EPOC presentan dedos en palillo de tambor. En los pacientes con síntomas respiratorios crónicos, los médicos indican sistemáticamente radiografías de tórax y dado que en los pacientes con EPOC éstas son en gran parte normales, la presencia incluso de anormalidades más sutiles, como el intersticio más marcado u opacidades nodulares indican EPI. A menudo, los radiólogos confunden las alteraciones radiológicas crónicas de la EPI con las de las neumonías agudas virales o bacterianas. La persistencia de las anomalías a pesar del tratamiento antibiótico y la falta de síntomas de infección sugieren un diagnóstico de EPI. Los pacientes con enfermedades o síntomas respiratorios crónicos deben ser sometidos pruebas de función pulmonar completas; los pacientes con EPOC tienen un patrón obstructivo mientras que los pacientes con EPI tienen un patrón restrictivo. Finalmente, aunque los pacientes con EPI tienen una saturación de oxígeno normal en reposo, pueden llegar a estar muy hipoxémicos, incluso por un esfuerzo mínimo

Historia
1. General

Una vez que se sospecha, el diagnóstico específico de EPI puede hacerse solo con la historia clínica. Se debe evaluar la información demográfica, las  exposiciones ocupacionales y ambientales, el consumo de medicamentos y tabaco y el antecedente de enfermedad del tejido conjuntivo. Los datos demográficos pueden ser útiles, por ejemplo, los pacientes con FPI son generalmente mayores y hombres, mientras que los pacientes con EPI asociada a enfermedad del tejido conectivo son más jóvenes y mujeres. Los pacientes con sarcoidosis son más jóvenes. Hay mayor prevalencia de sarcoidosis entre los estadounidenses africanos. Las manifestaciones extrapulmonares y la progresión crónica de la enfermedad son más frecuentes en los afroamericanos con sarcoidosis.

Excepto para las formas de EPI extremadamente raras como la enfermedad de Hermansky-Pudlak o las tesaurismosis, las asociaciones genéticas solo aumentan moderadamente el riesgo de las formas más comunes de EPI, como la sarcoidosis y la FPI. Mientras que el tabaquismo es un factor de riesgo de ciertas formas raras de EPI, como la bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial o la neumonía intersticial descamativa y la histiocitosis de células de Langerhans pulmonar, el tabaquismo solo aumenta ligeramente el riesgo de FPI, una enfermedad idiopática mucho más frecuente.

2. Exposición ocupacional y ambiental y, a los medicamentos

Los médicos de cabecera tienen una larga relación con los pacientes y una rica fuente de información con respecto a su exposición. La detección temprana de las posibles toxinas respiratorias puede generar un cese temprano de la exposición y la mejoría clínica. Aunque a menudo las formas de EPI idiopáticas son indistinguibles, la exposición ocupacional puede ser responsable de aproximadamente el 15% de los casos de EPI.

Por ejemplo, la asbestosis en un trabajador de los astilleros se puede confundir con la FPI y, la enfermedad crónica por berilio en un trabajador de la industria nuclear se puede confundir con la sarcoidosis. Puesto que la enfermedad puede presentarse años después del cese de la exposición, todos los trabajos pasados y presentes. Son frecuentes las enfermedades respiratorias en los compañeros de trabajo, el uso irregular de mascarillas protectoras como así los malos controles de higiene industrial que se llevan a cabo en un ambiente de trabajo con "polvillo". Se han individualizado más de 300 exposiciones ambientales como causa de neumonitis por hipersensibilidad, la cual es otra EPI no idiopática categoría 8

En una serie reciente de la Mayo Clinic, la exposición a las aves y los baños de inmersión con hidromasaje (exposición al complejo Mycobacterium avium) representó el 34% y el 21% de los casos de neumonitis por hipersensibilidad, respectivamente. La exposición a los antígenos agrícolas en las granjas y al moho del hogar causa el 11% y 9% de los casos, respectivamente. Ciertos antígenos (antígenos aviares) son más antigénicos que otros, e incluso las exposiciones comunes en la casa, tales como el moho, pueden causar neumonitis por hipersensibilidad.

Los medicamentos - incluyendo los antibióticos, la quimioterapia y los antiarrítmicos - pueden causar esta enfermedad. Si bien se conoce la toxicidad de fármacos como la amiodarona, los médicos pasan por alto la toxicidad potencial de los tratamientos nuevos, tales como los agentes biológicos o los medicamentos de venta libre. Mientras que los médicos de atención primaria pueden distinguir fácilmente las asociaciones temporales agudas entre la administración del medicamento y los síntomas respiratorios, la relación entre la exposición crónica a los fármacos y la EPI es a menudo menos evidente. Las reacciones pueden depender de la dosis o la idiosincrasia. En www.pneumotox.com se puede consultar una base de datos de medicamentos relacionados con la toxicidad pulmonar.