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05 DIC 11 | Revisión sistemática y metaanálisis de estudios de observación
Complicaciones cardíacas de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Las complicaciones cardíacas tienen una incidencia elevada en los pacientes con NAC y es necesario reconocer oportunamente esta asociación para el mejor manejo de estos eventos.

Dres. Vicente F. Corrales-Medina, Kathryn N. Suh, Gregory Rose, Julio A. Chirinos, Steve Doucette, Col
PLoS Med 8(6): e1001048. doi:10.1371/journal.pmed.1001048.
 

La NAC es una enfermedad común y mortal. Solo en los Estados Unidos se estima que cada año afecta a 5-6 millones de personas, con 1,1 millones de ingresos hospitalarios, siendo causante de más de 60.000 muertes, lo que representa la causa más frecuente de mortalidad relacionada con enfermedades infecciosas junto con la influenza, y la octava causa de muerte general en ese país.

Es más frecuente en las personas de mediana edad y ancianos, una población que también tiene el mayor riesgo de enfermedades cardíacas. No es sorprendente que en Estados Unidos más de la mitad de los pacientes ancianos con neumonía que acuden al hospital sufran enfermedades cardíacas crónicas preexistentes y, a medida que la población continúe envejeciendo esta asociación será más importante.

Las infecciones agudas, incluyendo la NAC, pueden afectar el sistema cardiovascular de varias maneras y han sido reconocidas como precipitantes de eventos cardíacos agudos. Aunque es muy posible que en los pacientes con NAC se produzca una cantidad considerable de complicaciones cardíacas, existen muy pocos datos sistemáticos sobre la magnitud de este problema. Teniendo en cuenta la carga de la NAC en América del Norte y otras sociedades occidentales, es muy importante hacer una caracterización detallada del riesgo de complicaciones cardiacas en los pacientes con NAC para formular políticas de salud, lo que además tendrá un gran impacto en la atención directa de los pacientes.

Métodos

Se hizo una búsqueda en MEDLINE, Scopus y EMBASE de estudios observacionales de adultos inmunocompetentes con evidencia clínica y radiológica de NAC que informaran cualquiera de los siguientes ítems: complicaciones cardiacas generales, episodios de insuficiencia cardíaca, síndrome coronario agudo (SCA) o episodios de arritmias cardíacas ocurridos dentro de los 30 días del diagnóstico de NAC. Como mínimo, los estudios tenían que establecer los procedimientos para la inscripción y los criterios de inclusión y exclusión, inscribir a sus pacientes en forma secuencial e informar la incidencia de complicaciones cardíacas en función de la totalidad de sus cohortes. No se incluyeron los estudios sobre neumonía nosocomial o asociada a la atención de la salud.

Resultados

Luego de revisar 2.176 citas se eligieron 25 artículos que cumplían con los requisitos y criterios mínimos de calidad. Diecisiete artículos (68%) tenían cohortes de pacientes con NAC. En este grupo, las tasas de incidencia combinada de complicaciones cardíacas en general (6 cohortes, 2.119 pacientes), episodios de insuficiencia cardiaca (8 cohortes, 4.215 pacientes), síndrome coronario agudo (6 cohortes, 2.657 pacientes) y episodios de arritmias cardíacas (6 cohortes, 2.596 pacientes) fueron en promedio 17,7%; 14,1%; 5,3% y, 4,7%, respectivamente. Un artículo informó complicaciones cardíacas en pacientes ambulatorios con NAC, 4 pacientes de bajo riesgo (no graves) y 3 pacientes de alto riesgo. La incidencia de todos los resultados, salvo las complicaciones cardíacas en general, fue más baja en los dos primeros grupos y más elevada en último. Un estudio adicional informó sobre los pacientes ambulatorios y hospitalizados con NAC de bajo riesgo, sin discriminar entre estos grupos. Doce estudios (48%) incorporaron la evaluación de las complicaciones cardíacas en sus métodos, pero solo 6 (24%) dieron una definición de ellos. Solo 3 estudios (que estudiaron SCA), hicieron el análisis de los factores de riesgo para estos eventos. Ningún estudio analizó la relación entre las complicaciones cardíacas y otros problemas médicos o su impacto en otros resultados de la NAC.

Comentarios

La conclusión más importante a la que arribaron los autores es que en los pacientes con NAC se produce una proporción significativa de complicaciones principalmente cardíacas, sobre todo en aquellos que requieren hospitalización por esta infección. Las tasas de incidencia combinada de complicaciones cardiacas en general, episodios de insuficiencia cardiaca, SCA y episodios de arritmias en pacientes hospitalizados con NAC son 17,7%, 14,1%, 5,3% y 4,7%, respectivamente. Teniendo en cuenta la carga de NAC en América del Norte y otras sociedades occidentales, estos resultados combinados tienen consecuencias importantes. En primer lugar, los médicos deben darse cuenta de la importancia de esta asociación para hacer una vigilancia clínica adecuada e informar mejor a los pacientes con NAC del riesgo de complicaciones cardíacas, una vez realizado el diagnóstico de NAC. En segundo lugar, los médicos y funcionarios de salud deben redoblar los esfuerzos para optimizar las tasas de gripe y la vacunación antineumocócica en los ancianos y aquellos con enfermedades cardiacas crónicas, para reducir la incidencia de NAC en estas poblaciones de alto riesgo. En tercer lugar, la atención debe estar dirigida a los posibles efectos de las complicaciones cardíacas en la mortalidad y los costos asociados con la NAC.  Por último, la comunidad científica necesita dirigir con urgencia mayores esfuerzos para el estudio de esta área.

Los autores expresan que los resultados obtenidos amplían los hallazgos de Fine et al., quienes basados solamente en la revisión sistemática anterior sobre este tema informaron  4 cohortes de NAC (total, 232 pacientes), con una incidencia combinada de insuficiencia cardíaca de 8,6%. “Nuestro estudio no solo confirma que los episodios de insuficiencia cardiaca son comunes en el curso de la NAC sino que indica que su presencia en los pacientes hospitalizados por esta infección puede ser mucho mayor que lo que se creía, y que las arritmias cardíacas y SCA son también muy frecuentes en esta población.”

El episodio de insuficiencia cardiaca puede ser precipitado por la NAC por varios mecanismos. La inflamación aguda no solo puede deprimir la función del miocardio, como muy bien ha sido descrito en los estados sépticos, sino que también puede aumentar la rigidez de las arterias grandes y la reflexión del pulso de onda de las arterias periféricas medianas y pequeñas que vuelve al corazón en la sístole tardía, aumentando la poscarga del ventrículo izquierdo y el consumo de oxígeno. La hipoxemia asociada con la NAC puede elevar la presión arterial pulmonar y la poscarga del ventrículo derecho, mientras que perjudica el suministro de oxígeno del miocardio. La taquicardia, común en las infecciones agudas, aumenta las necesidades de oxígeno del miocardio pero acorta el período diastólico en el que ocurre la perfusión coronaria. El resultado neto de estos efectos es un cambio en la relación entre la oferta y la demanda metabólica del miocardio y el mayor deterioro de su función. Se supone que estos cambios tienen mayor importancia en los pacientes con enfermedad cardiaca preexistente. Por otra parte, el episodio de insuficiencia cardíaca en la NAC puede ser el resultado de la inflamación miocárdica (miocarditis), una complicación bien descrita en los pacientes con neumonía, principalmente de origen viral, la cual es posible que ha estado poco representada en las investigaciones anteriores, debido a una falta de métodos no invasivos adecuados para su identificación (es decir, resonancia magnética cardíaca). Finalmente, dicen los autores, “nos damos cuenta que la insuficiencia renal aguda, común en los pacientes con NAC hospitalizados, también puede desempeñar un papel en este contexto.” Las infecciones agudas, incluyendo la NAC, también pueden desencadenar la aparición de SCA; los estudios clínicos han demostrado un aumento temporal importante del riesgo de SCA poco después del desarrollo de infecciones respiratorias. Las oleadas de estrés biomecánico, como resultado del aumento de la actividad simpática y otros cambios hemodinámicos (es decir, alteraciones del volumen circulatorio y del tono vascular sistémico y coronario) pueden provocar la ruptura de placas

Las infecciones agudas también pueden promover la ruptura de la placa mediante el aumento de la actividad inflamatoria intraplaca. En este contexto, la formación del trombo sobre la solución de continuidad de la placa coronariaun paso clave en el desarrollo del SCAse vería favorecida por los cambios protrombóticos en la sangre y el endotelio inducidos por la infección. Por otra parte, la enfermedad coronaria preexistente que no produce isquemia del miocardio en condiciones basales puede dar lugar a una isquemia significativa frente a la demanda metabólica relacionada con la NAC (es decir, isquemia por demanda).

La mayoría de las arritmias cardíacas reportadas en la revisión de los estudios son las taquiarritmias auriculares, especialmente la fibrilación auricular. Las anormalidades en el sistema de conducción cardiaca en el marco de una neumonía aguda han sido reconocidas desde los primeros años del siglo XX y confirmado constantemente a partir de entonces. Más recientemente, un estudio de más de 800.000 pacientes internados por fibrilación auricular como enfermedad secundaria comprobó que el segundo diagnóstico principal en los pacientes ≥ 65 años fue la neumonía (7%), después de la insuficiencia cardíaca congestiva (13%), y antes del infarto agudo de miocardio (6%).

Mientras que los episodios de insuficiencia cardíaca, el SCA y las arritmias cardíacas constituyen entidades clínicas distintas, comparten muchos mecanismos fisiopatológicos y factores de riesgo, y la aparición de uno de ellos puede impulsar el desarrollo de los demás. Los autores sostienen que a pesar de que solamente un estudio muestra en forma claramente documentada la ocurrencia concomitante frecuente de más de una complicación cardiaca en pacientes con NAC, ellos piensan que es probable que este escenario sea bastante común. Los autores destacan que este estudio pone de manifiesto varias deficiencias de la literatura médica en esta área, lo que podría influir en las interpretaciones que ellos han realizado. Solo hallaron pocos estudios centrados principalmente en los resultados cardiacos y muy pocos brindan una definición, aumentando la posibilidad de posibles sesgos en la determinación y/o información de estos eventos en los estudios que no lo hicieron. Esto es importante especialmente para la insuficiencia cardíaca y el SCA, ya que sus manifestaciones pueden coincidir con las de la NAC y otras enfermedades asociadas (es decir, la lesión pulmonar). Sin embargo, los pocos estudios que proporcionaron una definición clara de las complicaciones cardiacas de interés siempre han reportado incidencias importantes de estos resultados, los que tranquiliza acerca de la validez de los resultados del presente estudio. Solo 3 estudios de NAC y SCA tuvieron en cuenta los factores de riesgo posibles relacionados con estos eventos, pero su análisis fue en gran parte de una potencia escasa y limitada. Los autores sostienen que si bien parece intuitivo pensar que la presencia de enfermedades cardíacas preexistentes debe tener un efecto importante en el riesgo de complicaciones cardiacas en los pacientes con NAC, se requieren más investigaciones para definir su importancia en este contexto. Por otra parte, dicen, aún no se ha establecido la asociación de las complicaciones cardíacas con otras complicaciones médicas (por ej., insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria, shock, etc), o el impacto de estos eventos en otros resultados de la NAC (como la mortalidad). Por último, se sabe poco sobre el momento en que ocurren estas complicaciones, y solo 1 un estudio sugirió que el SCA en los pacientes con NAC tiende a ocurrir dentro de los primeros días del ingreso al hospital.

Más allá de las deficiencias metodológicas de los estudios individuales analizados, los autores reconocen limitaciones a su estudio. Ellos expresan que no pueden descartar la posibilidad del sesgo de publicación contra los estudios que no hallaron hechos episodios importantes de complicaciones cardíacas. Por otra parte, aclaran que solo pueden suponer que las evaluaciones del diagnóstico en los estudios individuales se realizaron de una manera uniforme y la determinación de los eventos cardíacos fue correcta. El pequeño número de estudios de otras poblaciones con NAC que no eran de pacientes internados les impide sacar conclusiones firmes sobre la incidencia de las complicaciones cardiacas en estos grupos; el hallazgo de una incidencia contra-intuitiva inferior a la de las complicaciones cardiacas en general en pacientes de alto riesgo de NAC podría ser explicado por este factor. Las diferencias implícitas en el manejo de los pacientes hospitalizados y ambulatorios pueden haber llevado al sub registro de eventos cardíacos en los estudios relacionados con este último grupo. Aunque los estudios de las complicaciones cardiacas en los pacientes con NAC hospitalizados fueron los más comunes en esta revisión, su número siguió siendo de baja potencia para hacer el análisis adecuado (es decir, meta-regresión) de los factores que podrían favorecer la heterogeneidad de los resultados, y cualquier diferencia apreciable observada en los análisis de los subgrupos debe ser considerada en este contexto.

Esta revisión estuvo limitada a las complicaciones cardiacas que ocurren dentro de los 30 días desde la presentación de la NAC, porque se supone que la influencia de la infección en la comorbilidad de los pacientes es máxima durante este período, pero es posible que esta influencia puede ir más allá de ese lapso, como ya ha sido sugerido por estudios recientes. Del mismo modo, muchos de los mecanismos implicados en el desarrollo de las complicaciones cardíacas en los pacientes con NAC podrían dar cuenta de situaciones similares en otros estados inflamatorios agudos infecciosos y no infecciosos. De hecho, la evidencia indica que las infecciones agudas del sistema urinario y del tracto gastrointestinal también se asocian con un riesgo más elevado de SCA a corto plazo. Sin embargo, la exploración de la magnitud de estas asociaciones está más allá del alcance de esta revisión. Los hallazgos resaltan la necesidad urgente de investigar más las complicaciones cardíacas en pacientes con NAC, que sean prospectivas, bien diseñadas y con un poder estadístico adecuado. La investigación debe centrarse en la identificación de los factores de riesgo de complicaciones cardíacas en la población y desarrollar estrategias para identificar a los pacientes con NAC con riesgo elevado de desarrollar estos eventos. Estas estrategias pueden incluir  sistemas de puntaje clínico, utilización de biomarcadores, imágenes cardíacas no invasivas, o su combinación. También se necesitan estudios para caracterizar el impacto de las complicaciones cardíacas en la mortalidad y la utilización de recursos asociados con la NAC. Los estudios de la fisiopatología de las complicaciones cardíacas en el curso de la NAC y el papel que tienen las enfermedades cardiacas preexistentes en su desarrollo deben servir para diseñar adecuadamente las intervenciones dirigidas a prevenir su presentación en los grupos de alto riesgo. A modo de ejemplo, el hecho de poder diferenciar la ruptura aguda de la placa de la demanda isquémica como factor principal de un episodio de SCA en esta población tendrá consecuencias terapéuticas importantes y evidentes. Esas intervenciones tendrán que ser probadas en ensayos clínicos. El objetivo final será mejorar la evolución de los pacientes con NAC y reducir la carga que esta enfermedad impone a los sistemas de salud, a través del reconocimiento de los riesgos, y la prevención e intervención en las complicaciones cardíacas agudas.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.

♦ Para acceder a las referencias bibliográficas en formato Pdf, haga clic aquí


 
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 Comentarios de los lectores
 

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Dr. Carlos Mansilla   hace más de un año
Excelente articulo.La verdad que la literatura medica es deficiente al respecto pero en la practica diaria puedo observar mucho de todo esto y aseverar que es asi.

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