Esquistosomiasis: diagnóstico y manejo clínico

La esquistosomiasis o bilharziasis es una infección intravascular común causada por el parásito Schistosoma o bilharzia, un gusano trematode. Una revisión sistemática y un metaanálisis publicados en 2006 estiman que más de 200 millones de personas están infectadas en toda África, Asia y América del Sur, y cerca de 800 millones están en riesgo de infección. La enfermedad también se asocia con anemia crónica, dolor, diarrea, intolerancia al ejercicio y desnutrición. La esquistosomiasis urogenital femenina puede ser un factor de riesgo para la infección por el VIH. A continuación se muestra la ruta propuesta de la esquistosomiasis asociada a la enfermedad y la discapacidad, surgida del metaanálisis de la discapacidad relacionada con los resultados.

La transmisión del esquistosoma requiere la contaminación del agua por las heces o la orina que contienen los huevos, un caracol de agua dulce específico como huésped intermediario y, el contacto humano con el agua habitada por el caracol huésped intermediario. La transmisión de la esquistosomiasis es altamente dependiente de las condiciones ambientales, en particular las que afectan al caracol. El cambio climático altera los ambientes acuáticos y, posteriormente, la transmisión y la distribución de las enfermedades transmitidas por el agua. En esta revisión, se presentan los parásitos esquistosoma y se describe la fisiopatología y la clínica de la enfermedad que ocasionan.

Se analizan las herramientas de diagnóstico y el manejo actuales de la esquistosomiasis, basados en la evidencia procedente de estudios de baja y alta calidad, como así la información de las normas internacionales actuales.

¿Dónde y cómo es se adquiere la esquistosomiasis?

Según las estadísticas de la OMS, mundialmente la esquistosomiasis se distribuye sobre todo en el centro y sur de África, este de Brasil y sur de Asia. La mayoría de las infecciones por Schistosoma haematobium, Schistosoma mansoni y Schistosoma intercalatum se encuentran en el África subsahariana. S. mansoni sigue siendo endémica en ciertas zonas de Brasil, Venezuela y Caribe. La infección por Schistosoma japonicum se produce en la República Popular China, Filipinas, y en bolsones pequeños de Indonesia, a pesar del control importante con medidas efectivas. S. mekongi se encuentra a lo largo del río Mekong en Camboya y la República Democrática Popular Lao (Laos). La infección usualmente se adquiere a través de actividades tales  como la natación, el baño, la pesca, la agricultura y el lavado de ropa. Sitios importantes de transmisión incluyen el lago Malawi y el lago Victoria en África, el Poyang y el lago Dongting en China, y a lo largo del río Mekong en Laos.

Ciclo de vida de esquistosoma

Los moluscos de agua dulce actúan como huéspedes intermediarios y los vertebrados superiores como huéspedes definitivos. La pareja de gusanos macho y hembra adultos (las hembras se encuentra dentro del canal ginecofórico ventral de los machos) producen gran cantidad de huevos, la mayoría de los cuales se deposita en los capilares y los tejidos de los órganos diana parasitados, algunos de los cuales son excretados por la orina o las heces. La forma de los huevos y la ubicación de su excreción son diferentes en cada especie. S. haematobium habita en el sistema urinario y los vasos del sacro y la pelvis, mientras que los esquistosomas intestinales habitan en la mucosa intestinal. Algunos huevos se desarrollan en la circulación portal distal y, en el caso del S. mansoni o la infección por S. japonicum se hallan atrapados en el hígado. Una vez que se excreta, el huevo se incuba en contacto con el agua dulce y libera un miracidio móvil vivo que infecta a los caracoles de agua dulce intermediarios específicos- portadores de S. mansoni, que es generalmente la Biomphalaria glabrata (América) o la B. pfeifferi (África). Después de aproximadamente 30 días, los caracoles infectados liberan cercarias libres que nadan en respuesta a la luz solar y pueden penetrar en la piel del huésped mamífero, y en un plazo de 12-24 horas invaden el sistema linfático, y entran en la circulación a través de los pulmones como esquistosómulas maduras.

Los huéspedes intermediarios son caracoles que más tienen la posibilidad de habitar aun en flujos moderados de agua dulce y la infección aumenta exponencialmente con la cantidad de tiempo en contacto con el agua, alcanzando un máximo de 30 minutos.

¿Cuáles son las características clínicas de la esquistosomiasis?

La esquistosomiasis progresa en 3 fases distintas: aguda, crónica y enfermedad avanzada.

Primeras manifestaciones

Erupción

En el sitio de la penetración percutánea de las cercarias del esquistosoma se produce una erupción maculopapular, eritematosa, caracterizada por lesiones elevadas de 1 cm a 3 cm.

Los migrantes o turistas infectados por primera vez pueden desarrollar una reacción cutánea a las pocas horas, aunque la erupción puede aparecer hasta 1 semana después. Aunque es similar a la “picazón de los nadadores”, es menos grave, ya que esta última no es una secuela de la esquistosomiasis aguda sino más bien una reacción inmune que se desarrolla en las personas sensibilizadas cuando se infectan con especies de esquistosomas que no colonizan en los seres humanos.
 
Esquistosomiasis aguda (síndrome de Katayama)

Los síntomas de la esquistosomiasis aguda son mediados por el complejo inmunológico  y por lo general comienza con la deposición de huevos de esquistosoma en los tejidos del huésped. Los síntomas pueden incluir fiebre, malestar general, mialgias, fatiga, tos no productiva, diarrea (con o sin sangre), hematuria (S. Haematobium) y dolor en el cuadrante superior derecho. La esquistosomiasis aguda se observa en personas que son infectadas por primera vez cuando viajan a zonas endémicas. En el caso de S. japonicum, también se asocia con una sobreinfección o una reacción de hipersensibilidad en personas previamente infectadas. El diagnóstico diferencial incluye la gastroenteritis; las hepatitis A, B y C; la infección por el VIH; la salmonelosis y las infecciones del tracto urinario.

Enfermedad crónica y avanzada

Las infecciones por esquistosomas maduros se asocian con una respuesta inflamatoria local
crónica a los huevos de esquistosomas atrapados en los tejidos del huésped, que puede conducir a la inflamación y la obstrucción del tracto urinario (S. haematobium) o a enfermedades intestinales, inflamación hepatoesplénica y fibrosis hepática (S mansoni, S intercalatum, S. japonicum, S. mekongi).

Los estudios inmunopatológicos han demostrado que la esquistosomiasis resulta de la respuesta inmune del huésped a los huevos del esquistosoma y la reacción granulomatosa provocada por los antígenos que secretan. Los granulomas, formados en los sitios de acumulación máxima de huevos, destruyen los huevos pero el resultado es la fibrosis en los tejidos del huésped. La formación del granuloma es una respuesta inflamatoria local mediada por linfocitos T helper 2 y las células CD4+, que facilitan el paso de los huevos en la luz intestinal o del tracto urinario.

Enfermedad gastrointestinal y hepática

Los huevos retenidos en la pared del intestino inducen la  inflamación, la hiperplasia, la ulceración, la formación de micro abscesos y la poliposis. Los síntomas de la enfermedad gastrointestinal incluyen dolor cólico en el hipogastrio o dolor en la fosa ilíaca izquierda, diarrea (especialmente en niños), que puede alternar con estreñimiento y, hematoquezia (sangre en las heces). La enfermedad intestinal grave crónica puede llevar a la estenosis del colon o del recto. La poliposis colónica puede manifestarse como una enteropatía perdedora de proteínas. Una masa inflamatoria en el colon puede incluso imitar el cáncer.
 
Los huevos de S. mansoni y de S. japonicum embolizan en el hígado, donde la respuesta inflamatoria granulomatosa induce un proceso inflamatorio presinusoidal y fibrosis periportal, asociada una infección persistente y grave, pudiendo tomar muchos años para desarrollarse.

La hepatomegalia, secundaria a la inflamación granulomatosa, ocurre temprano en la evolución de las enfermedades crónicas. Los depósitos periportales de colágeno provocan la obstrucción progresiva del flujo sanguíneo, hipertensión portal, y finalmente, várices, hemorragia varicosa, esplenomegalia e hiperesplenismo. La  fibrosis periportal puede verse en la ecografía, la tomografía computarizada o la resonancia magnética y es característica de la esquistosomiasis.

Enfermedad genitourinaria

La enfermedad del tracto urinario se desarrolla después de la infección con S. haematobium y la inflamación granulomatosa es la respuesta a la deposición de los huevos en los tejidos. La hematuria aparece 10-12 semanas después de la infección y es el primer signo de la enfermedad establecida. La disuria y la hematuria se producen tanto al comienzo como en las etapas tardías de la enfermedad. Las manifestaciones finales de la enfermedad son la proteinuria (a menudo el síndrome nefrótico), la calcificación de la vejiga, la obstrucción uretral, la infección bacteriana secundaria del tracto urinario, el cólico renal, la hidronefrosis y la insuficiencia renal. En los niños pueden existir anomalías estructurales del tracto urinario. La cistoscopia puede revelar los "parches de arena" característicos, que son áreas rugosas de la mucosa vesical que rodean a los depósitos de huevos.
 
En Egipto y otras partes de África, los estudios epidemiológicos han asociado la esquistosomiasis con el carcinoma de células escamosas de la vejiga. En las últimas décadas, en Egipto, la incidencia de cáncer de vejiga ha disminuido juntamente con la disminución de la prevalencia de la esquistosomiasis. El carcinoma de células escamosas de vejiga asociado al S. haematobium tiende a ser bien diferenciado y dar metástasis locales. Como posibles factores carcinogénicos se han propuesto las nitrosaminas, la β-glucuronidasa y los daños de los genes inflamatorios. Sin embargo, otra explicación es que las lesiones de la esquistosomiasis intensifican la exposición del epitelio de la vejiga a las sustancias mutagénicas del tabaco o químicas. S. haematobium causa enfermedades genitales en aproximadamente un tercio de las mujeres infectadas. La esquistosomiasis vulvar también puede facilitar la transmisión del VIH, según los hallazgos clínicos, los datos fisiopatológicos e inmunológicos y los datos recogidos de la vigilancia epidemiológica.

Otras enfermedades asociadas a la esquistosomiasis

La neuroesquistosomiasis es posiblemente la consecuencia clínica más grave de la infección por esquistosomas e incluye signos y síntomas de hipertensión intracraneana, mielopatía y radiculopatía. Los estudios de casos sugieren que las complicaciones neurológicas tempranas en el curso de la infección se deben a la deposición de huevos después de la migración aberrante de gusanos adultos en el cerebro o la médula espinal. El efecto de masa de miles de huevos y granulomas grandes en el cerebro o la médula espinal dan lugar a la neuroesquistosomiasis. Las complicaciones de la enfermedad cerebral incluyen la encefalopatía con cefalea, los trastornos visuales, el delirio, las convulsiones, el déficit motor, y la ataxia. Los síntomas de la médula espinal comprenden el dolor lumbar, el dolor radicular de las extremidades inferiores, la debilidad muscular, la pérdida sensorial, y la disfunción vesical. La mielopatía (mielitis transversa aguda y mielorradiculopatía subaguda) de la región lumbosacra es la manifestación  neurológica más comúnmente reportada, debida tanto al S. mansoni como al S. haematobium, mientras que la encefalitis aguda de la corteza, la sustancia blanca subcortical, los ganglios basales o la cápsula interna es típica de la infección por S. japonicum.
 
Los estudios de población pediátrica han demostrado que la infección por esquistosomas puede causar retraso del crecimiento y anemia, como así el posible deterioro cognitivo y de la memoria, lo que limita su potencial. Los ensayos controlados aleatorizados han demostrado que en niños, el éxito del tratamiento consigue una recuperación considerable pero incompleta del crecimiento y también una mejoría de los niveles de hemoglobina. La infección por esquistosoma parece afectar adversamente la salud de la madre y del feto. La infección crónica con S. mansoni y (rara vez) y S. haematobium pero no con S. japonicum puede causar hipertensión pulmonar, cor pulmonale, glomerulonefritis o mielitis transversa.

¿Cómo se diagnostica la esquistosomiasis?
En el siguiente cuadro se expone un plan para establecer un diagnóstico positivo de esquistosomiasis incluyendo preguntas importantes sobre la historia médica, los signos semiológicos específicos y los estudios de laboratorio y radiológicos pertinentes que debe llevarse a cabo.