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Tiempo de hospitalización | 30 MAY 11
Histerectomía vaginal vs. histerectomía laparoscópica total
No se observaron diferencias significativas en las complicaciones postoperatorias, pero la intervención laparoscópica fue más prolongada que la vaginal, si bien causó menor dolor postoperatorio y el tiempo de hospitalización fue menor.
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Autor: Dres. Gendy R, Walsh CA, Walsh SR Am J Obstet Gynecol 2011;204:388.

Introducción
El 70% de las histerectomías se efectúan por indicaciones benignas, como menorragia, fibromas y prolapso uterino. Cada vez más histerectomías se efectúan por laparoscopia. La histerectomía laparoscópica total (HLT) es técnicamente la más difícil y se realiza sólo con el laparoscopio, sin ningún componente vaginal.

En la práctica, siempre que sea posible, la histerectomía vaginal (HV) es la vía de elección para la histerectomía por indicaciones benignas. Esta recomendación se basa sobre numerosos estudios, entre ellos una revisión Cochrane, que mostraron que la HV se asocia con menor morbilidad por infecciones y retorno más rápido a las actividades normales que la histerectomía abdominal (HA). En casos donde la HV no es técnicamente posible, la HLT parece ofrecer ventajas en relación con la HA. Esta revisión Cochrane reciente llegó a la conclusión de que, como grupo, las histerectomías laparoscópicas eran más lentas y se asociaban con más hemorragia que la HV.

A medida que la experiencia con la HLT aumenta, los ginecólogos han comenzado a debatir sobre su importancia. Este procedimiento facilita la visión anatómica, es adecuado para úteros más grandes y para aquéllos con poco o ningún descenso, que pueden ser difíciles de extirpar por vía vaginal.

Este artículo presenta un metaanálisis de estudios aleatorios controlados, comparativos entre la HV y la HLT para enfermedades benignas.

Métodos
- Búsqueda de datos
Se buscaron en las bases de datos PubMed, Medline, SCOPUS y Cochrane en junio de 2010 combinaciones de los términos “laparoscópica,” “histerectomía,” “vaginal,” “resultados,” “aleatorios,” y “benigna.”  También se efectuó la búsqueda de estudios en Internet.

Los criterios de elegibilidad de los estudios fueron: estudios aleatorios controlados comparativos, histerectomía realizada por enfermedad ginecológica benigna y resultados de la HV en relación con la HLT

- Criterios de valoración
El criterio principal de valoración fue la incidencia de complicaciones perioperatorias (es decir complicaciones intraoperatorias y postoperatorias que aparecieron dentro de las 6 semanas de la histerectomía). Las complicaciones operatorias se clasificaron mediante la escala Dindo, que clasifica las complicaciones según el tratamiento que necesiten. Los criterios secundarios de valoración fueron la duración de la intervención, la hemorragia, las lesiones de las vías urinarias, la tasa de conversión a laparotomía, el dolor postoperatorio y el tiempo de hospitalización postoperatoria.

Resultados
Se obtuvieron 269 estudios. Tras excluir los que no cumplían con los criterios de inclusión, quedaron 5 trabajos que informaban resultados de estudios aleatorios controlados comparativos entre HV y HLT. Este artículo es el metanálisis de esos 5 estudios que compararon entre la HLT (n = 332) y la HV (n = 331).

• Criterio de valoración principal
Los 5 estudios informaron sobre la frecuencia de complicaciones perioperatorias. Globalmente, no se halló diferencia en la tasa de complicaciones entre la HV (89 de 331) y la HLT (113 de 332; cociente de probabilidades (OR) conjunto, 0,87; intervalo de confianza del 95% [IC],
0,38 -2,00; P = 0,74).

• Complicaciones grado I. No se demostraron diferencias significativas en la incidencia de complicaciones grado I entre la HV (32 de 331) y la HLT (30 de 332; OR conjunto, 0,93;
IC del 95%, 0.54 -1.59; P = 0,792).

• Complicaciones grado II. No se demostraron diferencias significativas en la incidencia de complicaciones grado II entre la HV (52 de 331) y la HLT (64 de 332; OR conjunto, 1,32;
IC del 95%, 0,87-2,00; P = 0,198).

• Complicaciones grado III. En este rubro se incluyeron complicaciones que necesitaron intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica. No se demostraron diferencias significativas en la incidencia de complicaciones grado III entre la HV (5 de 331) y la HLT (19 de 332; OR conjunto, 2,48; IC del 95% CI, 0,73-8,41; P = 0,144).
Complicaciones grado IV. Ninguno de los estudios incluidos en este análisis comunicó complicaciones de este grado tras la HV o la HLT.

• Criterios de valoración secundarios
Duración de la intervención quirúrgica. Globalmente, la HLT se asoció con mayor duración de la intervención que la HV (diferencia media ponderada [DMP] 29,31 minutos; IC del 95%, 13,33- 45,30 minutos; P = 0,003).

• Hemorragia.
En los tres estudios que proporcionaron datos sobre la hemorragia operatoria, no hubo diferencia entre ambos métodos quirúrgicos (DMP -42,24 ml; IC del 95% -101,18 a 16,71 ml; P = 0,16).

• Lesión de las vías urinarias.
Los 5 estudios informaron incidencia de lesión de las vías urinarias (cistotomía/lesión ureteral). No se demostraron diferencias significativas entre los grupos en la incidencia de lesión urinaria (OR conjunto, 1,89; IC del 95%, 0,39 -9,21; P = 0,43). Un subgrupo de análisis de las lesiones ureterales no halló diferencia en la incidencia de estas lesiones entre los grupos.

• Conversión a laparotomía.
Tres de los estudios comunicaron la incidencia de conversión a laparotomía. No hubo diferencia entre ambos grupos (OR conjunto, 1,26; IC del 95%, 0,49 -3,27; P = 0,63).

• Dolor postoperatorio.
Tres de los estudios comunicaron puntuaciones de dolor postoperatorio con el empleo de escalas analógicas visuales. La HLT se asoció con puntuaciones de dolor significativamente inferiores en el día de la operación que la HV (DMP -2,13; IC del 95%, -4,08 a -0,18; P = 0,0326).

• Tiempo de hospitalización postoperatoria. En 4 estudios, la HLT se asoció con una hospitalización más corta que la VH (DMP, -0,62 días; IC del 95%, -0,89 a -0,35 días; P = 0,0001).

Comentario
En la HLT se demostró un verdadero efecto de curva de aprendizaje, que no siempre recibió la atención suficiente en estudios sobre el abordaje quirúrgico de la histerectomía. Varios estudios comunicaron significativamente más complicaciones entre cirujanos que habían efectuado 30 o menos procedimientos.

Una de las preocupaciones específicas sobre la histerectomía por laparoscopia  es la aparente mayor incidencia de lesiones de las vías urinarias, específicamente lesión ureteral y fístula de los órganos pelvianos. El presente análisis no halló diferencia significativa en las lesiones ureterales entre los distintos abordajes quirúrgicos. Sin embargo, este metaánalisis no tiene la suficiente potencia para detectar diferencias significativas en una complicación tan poco frecuente.

Ninguno de los estudios mencionados incluyó datos económicos. El menor tiempo de hospitalización compensará los mayores costos de equipamiento asociados con la HLT, pero el análisis formal de los costos exige más estudio. Los datos de este artículo confirman que efectuar la HLT lleva unos 30 minutos más que la HV.

El abordaje laparoscópico para la histerectomía se describió por primera vez hace 20 años, pero muchos profesionales aún se resisten a su empleo.

Una revisión reciente de más de 500.000 histerectomías por causas benignas realizadas en los EE. UU. en 2005 halló que, aunque la proporción de histerectomías aumentó, sólo el 14% de los procedimientos totales eran por laparoscopia.

Sin embargo, esa revisión demostró que la HLT parece conferir algunos beneficios en relación con la HV, principalmente menor dolor postoperatorio y menor duración de la hospitalización. Además, la HLT proporciona otras ventajas entre los cirujanos ginecológicos bien entrenados, como la oportunidad para diagnosticar y tratar la endometriosis y otros problemas ginecológicos al mismo tiempo. Las principales desventajas de la HLT son el mayor tiempo de la operación y la necesidad de ginecólogos bien entrenados.

Conclusiones
Este metaanálisis sugiere que la incidencia de complicaciones es semejante para la HLT y la HV cuando se realizan para indicaciones benignas.

El método quirúrgico no influyó sobre las tasas de hemorragia o las lesiones de las vías urinarias, aunque este análisis quizás no tenga la potencia suficiente para detectar diferencias en las complicaciones poco frecuentes. La HLT se asoció tanto con menor dolor postoperatorio como con menor duración de la hospitalización, pero su ejecución llevó más tiempo. Las consecuencias económicas de la HLT vs la LH, así como la diferencias a largo plazo en el prolapso de los órganos pélvicos, la incontinencia urinaria y la función sexual, exigen mas estudio.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.

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Comentarios

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Dr. Roberto Silvio Ovando   Hace más de un año
sres la histerectomia laparoscopica es practicada por muchas personas en este país y en estos tiempos, no somos los únicos. no solo presenta menor dolor postoperatorio que la vaginal sino que tiene mayores indicaciones. se tarda eso, o menos, de acuerdo al tamaño del útero y con sutura laparoscopica. quienes quieran comprobarlo están invitados, obviamente no necesitan realizar nuestro curso para poder asistir, nosotros la realizamos desde el anio 93 donde si tardábamos hasta 6 hs en realizarla, así como no mentimos al decir esto, no mentimos al decir que tardamos 40 minutos o menos tal vez, ni siquiera es tan rápido, paramos a descansar en el medio... saludos! y no se dejen engañar, hay mucha gente que opera y muy bien en nuestro país..quien es el mejor? ...
Dr. Pablo Silva   Hace más de un año
Dr. Del Longo yo estoy usando la técnica de histerectomia vaginal en úteros no prolapsados, debo haber hecho 10 aprox. con buenos resultados. Movilización precoz, realimentacion precoz, especial cuidado de la analgesia y externacion a las 20 hs.
Saludos, Pablo Silva. Clínica Monte Grande
Dr. Javier Del Longo   Hace más de un año
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Histerectomia vaginal en ausencia de prolapso
Dr. Javier Del Longo   Hace más de un año
Ningun laparoscopista en Argentina excepto Humberto Dionisi tarda 40 min para hacer una Histerectomia Laparoscopica , por lo tanto lo primero es NO MENTIR
La histerectomia Vaginal es la via de eleccion para la histerectomia en patologia benigna y uteros no prolapsados y es ademas una cirugia de gran reproductibilidad , curva de aprendizaje corta y sin instrumental sofisticado. Para los q no me conocen yo puedo hacer muy bien una histerectomia laparoscopica pero la vaginal es superior. Para los q deseen pueden ver www.cursocirugiavaginal.com.ar...
Dr. Javier Del Longo   Hace más de un año
Ningun laparoscopista en Argentina excepto Humberto Dionisi tarda 40 min para hacer una Histerectomia Laparoscopica , por lo tanto lo primero es NO MENTIR
La histerectomia Vaginal es la via de eleccion para la histerectomia en patologia benigna y uteros no prolapsados y es ademas una cirugia de gran reproductibilidad , curva de aprendizaje corta y sin instrumental sofisticado. Para los q no me conocen yo puedo hacer muy bien una histerectomia laparoscopica pero la vaginal es superior. Para los q deseen pueden ver www.cursocirugiavaginal.com.ar...
Dr. Pablo Silva   Hace más de un año
Ademas, no se cuanto tarde usted en hacer una histerectomia laparoscópica, pero 40 min. no tarda cualquiera, esos tiempos no se los vi siquiera a Humberto Dionisi.
Dr. Pablo Silva   Hace más de un año
Con el respeto que les debo, creo que no estan en lo cierto. La HV en manos entrenadas se realiza facilmente en apenas 20 minutos en uteros no prolapsados en mas del 85% de los casos. Heaney, Doyen y Dargent asi lo afirman. Desterremos de una vez el fantasma de Howard Kelly, que tanto mal hizo a la ginecologia!!!
Dr. Jose Alberto Pino   Hace más de un año
Estoy totalmente de acuerdo con el dr. Ovando. Los que tenemos experiencia en ambas cirugías(en mi caso 30 años) tenemos muy en claro los casos para ofrecerles una u otra cirugía. Saludos
Dr. Roberto Silvio Ovando   Hace más de un año
La hts laparoscopica tiene un tiempo de cirugia de 40 minutos.la vaginal tarda menos? Por favor!cuantos uteros salen x via vaginal? Obviamente que es mejor la via vaginal pero no mas rapida y la indicacion es minima.salvo escasos medicos que la realizan en uteros no prolapsados con armonico,estan comparando indicaciones distintas.
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