Escleredema de Buschke luego de una neumonía por micoplasma

La primera descripción la realizó Curzio en 1752.  En 1902, Abraham Buschke le dio el nombre de “esclero.edema”, para describir un paciente que desarrolló la enfermedad luego de un episodio de influenza y le agregó el nombre de “adultorum” para distinguirlo del escleredema neonatorum.

Reporte del caso:
Una mujer sana de 28 años presentó fiebre, mal estado general, tos seca y dolor pleurítico de 7 días de evolución.  La radiografia de tórax mostró un infiltrado bilateral perihiliar e intersticial.  Se diagnosticó neumonía atípica y se comenzó con azitromicina 500 mg/día.  A los tres días, los síntomas respiratorios empeoraron, y la paciente desarrolló un rash máculopapular eritematoso respetando la cara, enantema, hiperemia conjuntival, dolor de cabeza, fotofobia, y mialgias.  El exámen inicial reveló postración, deshidratación, rigidez de nuca, fiebre (41°C), polipnea (28 ciclos/min), hipotensión (86/50) e hipoxia (sat O2=86%).  La piel de la cara, cuello, tronco y miembros era simétricamente lisa, cerosa e indurada, con un edema no plegable, que ocasionaba una restricción global de movimientos, en cara aspecto de máscara como resultado de la obliteración completa de los pliegues faciales cutáneos y dificultad en la apertura de ojos y boca (fig Ia,b,c).

Figura 1 Aspecto clínico de la paciente (a) Piel indurada, brillosa y levemente eritematosa en la parte superior de la espalda (b) endurecimiento de la piel sobre el tobillo con signo de Godet negativo (c) incapacidad de abrir la boca y arrugar la frente.

Los exámenes de laboratorio revelaron leucopenia, neutropenia, linfopenia, trombocitopenia, disfunción hepática aguda, elevación de transaminasas, fosfatasa alcalina, gamma glutamil-transpeptidasa, e incremento de la eritrosedimentación y PCR.

El nivel de glucosa, hemoglobina glucosilada, proteinograma electroforético, inmunoglobulinas séricas, complemento, complejos inmunes circulantes, perfil autoinmune y marcadores tumorales normales.  Los hemocultivos, ASTO, antigenuria para Legionella, estudios virales (HIV, HBV, HCV, HSV-1, HSV-2, CMV, EBV, Parvovirus B19) y bacterias (Clamidia neumoniae, Brecella spp, Coxiella burnetti, Rickettsia conori, Borrelia burgdorferi, VDRL, TPHA, fueron negativas, excepto para Micoplasma neumoniae (IgM+/IgG+).  Los estudios microbiológicos del lavado broncoalveolar no fueron significativos.  Los estudios de imágenes confirmaron neumonia bilateral y derrame pleural leve, pericárdico y peritoneal, leve hepatomegalia y edema subcutáneo extenso.  El análisis del LCR y tomografía de cerebro eran normales.  No presentaba anormalidades electrocardiográficas.  La biopsia de piel mostró una dermis engrosada y espacios incrementados entre los paquetes de colágeno, que correspondían a los depósitos de mucina en la tinción de Alcian blue (fig 2a, b).

Figura 2 (a) H&E Engrosamiento de la dermis y presencia de paquetes de colágenos más grandes y espacios entre ellos en los que se detectó depósitos de mucina por la tinción de Alcian blue (b).

Se diagnosticó SB y se inició doxiclina (100 mg cada 12 hs, 21 días) y prednisolona (0.5 mg/kg/día por una semana, seguida de una disminución hasta suspensión durante 4 semanas), con una mejoría clínica inmediata, y completa resolución de los signos cutáneos y anormalidades de laboratorio en pocos días. Luego de 12 meses de seguimiento, la paciente no presentaba síntomas y no presentó recurrencia de la enfermedad.

El escleredema de Buschke es una rara condición caracterizada por disfunción fibroblástica y excesiva producción de mucina y colágeno.  Diversos estímulos pueden inducir a los fibroblastos a producir exceso de mucina o colágeno, incluyendo infecciones, diabetes mellitus, estados inflamatorios, drogas, toxinas, mutaciones genéticas, y factores séricos circulantes como inmunoglobulinas y citoquinas.

El desórden se caracteriza por endurecimiento firme de la piel que típicamente comienza en el cuello y posteriormente se extiende a hombros, parte superior del tronco, y algunas veces cara.  Esta induración puede precederse de una erupción eritematosa transitoria, como ocurrió en ésta paciente.  Otros sistemas han sido implicados en SB, incluyendo el cardiovascular (insuficiencia cardiaca congestiva, galope diatólico, arritmia, anormalidades en la repolarización), ojo (blefaroptosis, exoftalmos, quemosis, conjuntivitis, úlceras corneales, queratitis, restricción en los movimientos oculares, oftalmoplejía), y compromiso músculo esquelético, pleural, pericárdico, peritoneal, y efusiones en las articulaciones, hepatoesplenomegalia, aparte del compromiso de la lengua, esófago, y faringe, causando disartria, dificultad al tragar, y disfagia.  También se ha reportado infiltración de la médula ósea, glándulas salivares, y nervios, asociación con el síndrome obstructivo de apnea del sueño, y retraso en la curación de heridas.  La induración cutánea de todo el tronco puede resultar en enfermedad pulmonar restrictiva.  Raramente, SB puede ocasionar la muerte.

La enfermedad ocurre en todas las edades y en todas las razas.  La relación femenino: masculino se considera que es de 2:1, aunque en los casos en los que se asocia diabetes, predominan en los hombres (10:1).

En 1968, Graff describió 3 tipos de SB.  Tipo 1 era el tipo clásico descripto por Buschke en 1902 y correspondía al 55% de los casos de escleredema.  Este tipo tiene una enfermedad febril que la precede, generalmente una enfermedad infecciosa estreptocóccica del tracto respiratorio superior.  Otras infecciones que se han reportado en asociación con el inicio agudo del escleredema incluyen influenza, sarampión, paperas, varicela, citomegalovirus, difteria, encefalitis, y abcesos dentarios.  La mayoría de los casos resuelven completamente en varios meses a 2 años.  El subtipo 2 no se precede de episodios febriles, tiene un curso lento y progresivo, y generalmente se asocia con gammapatía monoclonal o mieloma múltiple.  El tipo 3 o diabeticorum representa el 20% de los casos y se observa generalmente en hombres obesos de mediana edad con diabetes insulino dependiente.  Este tercer tipo tiende a tener un curso lentamente progresivo, que no resuelve, y algunos autores reportan que se relaciona con los niveles de glucosa.  La paciente presentada parece haber presentado el escleredema tipo 1.  Otras asociaciones raras con SB incluyen hiperparatiroidismo primario, artritis reumatoidea, síndrome de Sjögren, dermatomiositis, macroglobulinemia de Waldenstrom, púrpura anafilactoide, insulinoma maligno, carcinoma de vesícula biliar, cirrosis biliar primaria, deficiencia de IgA, exposición a solventes orgánicos, e infección por HIV.

El estudio histopatológico muestra epidermis sin alteraciones y engrosamiento dérmico, causado por los paquetes de colágeno aumentados y la presencia de espacios entre ellos con presencia de mucina.  El depósito de mucina es más probable observarlo en la dermis profunda y se piensa que representan mucopolisacáridos ácidos no sulfatados, principalmente ácido hialurónico.  Estos depósitos pueden teñirse con Alcian blue, azul de toluidina o hierro coloidal.  Sin embargo, una tinción negativa no excluye el diagnóstico de SB.  El tejido subcutáneo puede también involucrarse siendo la grasa reemplazada por fibras colágenas gruesas.

Los diagnósticos diferenciales incluyen esclerodermia, mixedema, amiloidosis, linfedema, celulitis, dermatomiositis, fascitis eosinofílica, triquinosis, y edema de origen cardíaco y renal.

El manejo de SB es generalmente difícil y sin tratamiento específico disponible.  La terapia es innecesaria para SB asociada a infecciones estreptoccócicas porque es autolimitada en duración.  En pacientes con discrasias sanguíneas, la enfermedad puede resolver si el tratamiento de la enfermedad primaria es exitoso.  Algunos pacientes con escleredema con diabetes mellitus asociada mejoran con el control de glucosa.

Sin embargo, se han probado numerosas terapias, con un número reducido de pacientes, y éxito limitado, incluyendo agentes inmunosupresores como ciclosporina, metotrexato, altas dosis de penicilina, corticoides (local, intralesional y sistémico), PUVA, baño PUVA, terapia con UVA-1, radioterapia con electron beam y fotoféresis extracorpórea.  Otras terapias incluyen hormona tiroidea, pentoxifilina, prostaglandina E1, D-penicilamida, hialuronidasa intralesional, e infusión de factor XIII.  Los efectos duraderos beneficiosos a corto plazo en formas severas de SB se observaron con radioterapia, particularmente con radiación de electrón beam.  El pronóstico depende de la etiología subyacente.