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"Serie IntraMed": Control de Infecciones 2011 | 27 JUN 11
Neumonía adquirida en la comunidad
Resumen del diagnóstico y tratamiento y presentaciones clínicas en ciertas poblaciones de riesgo.
Autor: Dres. Saira Butt, Edwin Swiatlo. The American Journal of Medicine (2011) 124, 297-300.

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) ocurre en 3-4 millones de personas al año y sigue siendo la causa principal de muerte en los Estados Unidos. Un estudio calcula que todos los años se producen más de 900.000 casos de NAC en personas >65 años. Aproximadamente el 80% de los pacientes con neumonía son tratados en forma ambulatoria. Los factores comunes de riesgo para la NAC son la edad >65 años, el tabaquismo, el consumo de alcohol, las enfermedades pulmonares crónicas, la obstrucción mecánica de las vías respiratorias, la aspiración de la orofaringe o del contenido gástrico, la uremia, el edema pulmonar y la desnutrición.

Presentación clínica

Los patógenos bacterianos típicos, como Streptococcus pneumoniae (neumococo), Haemophilus influenzae y organismos entéricos gram-negativos suelen manifestarse en forma aguda con fiebre elevada, escalofríos, taquipnea, taquicardia y tos productiva. Por el contrario, los patógenos “atípicos" como Micoplasma, Chlamydophila y virus, suelen provocar fiebre, tos no productiva y síntomas constitucionales que se desarrollan en unos días. Al comienzo, Legionella puede producir síntomas principalmente gastrointestinales. Una historia cuidadosa, incluyendo los viajes, la exposición de los animales, el encarcelamiento, la asplenia, la infección con el virus de la inmunodeficiencia humana y otras comorbilidades pueden levantar sospechas acerca del patógeno que de otro modo es insospechado.
 
Los hallazgos físicos sistémicos a son inespecíficos e incluyen fiebre o escalofríos, mialgias, fatiga, dolores de cabeza. A menudo, la semiología pulmonar muestras signos localizados en una zona específica del pulmón y se caracteriza por estertores, roncus, soplos bronquiales, apatía, frote pleural y egofonía. En la neumonía atípica estos signos pulmonares pueden faltar o haber signos difusos. En la neumonía grave provocada por neumococos, estafilococos o Legionella, la enfermedad puede evolucionar rápidamente desde un cuadro leve con síntomas inespecíficos hasta una insuficiencia respiratoria.

La edad del paciente tiene implicancias importantes. Los pacientes mayores suelen tener inmunodeficiencia humoral o celular,  como consecuencia de enfermedades subyacentes, medicamentos inmunosupresores o el proceso de envejecimiento. Los pacientes mayores con neumonía tienen menos síntomas que los pacientes más jóvenes  y alteraciones del estado mental; a menudo, esta última presentación es la predominante en los pacientes de más edad, en quienes el delirio puede ser la única manifestación de la neumonía. En los ancianos, los factores de riesgo de NAC son el alcoholismo, el asma, la inmunosupresión y la edad. Otros factores son la residencia en hogares de ancianos, la edad avanzada, el sexo masculino, la disfagia, la incapacidad para tomar medicamentos por vía oral, la discapacidad profunda, el estado de postración en cama y el alcoholismo, el asma, la inmunosupresión y la edad La neumonía por aspiración es poco subdiagnosticada en este grupo de pacientes, mientras que siempre hay que tener en cuenta a la tuberculosis.

Los signos físicos extrapulmonares pueden proporcionar pistas sobre el diagnóstico. La mala dentición y el esputo maloliente pueden indicar la presencia de un absceso pulmonar con bacterias anaeróbicas. La miringitis ampollosa puede acompañar a la infección por Mycoplasma pneumoniae. La ausencia del reflejo nauseoso o la alteración del sensorio plantean la posibilidad de aspiración y de infección polimicrobiana anaeróbica. La encefalitis puede complicar a la neumonía causada por M. pneumoniae o Legionella pneumophila. Las manifestaciones cutáneas de la infección incluyen el eritema multiforme (especialmente M. pneumoniae), el eritema nudoso (Chlamydophila pneumoniae o Mycobacterium tuberculosis) o, el ectima gangrenoso (Pseudomonas aeruginosa).

Datos de laboratorio

Los exámenes diagnósticos, tales como el cultivo de esputo y el hemocultivo, son opcionales para el diagnóstico en pacientes ambulatorios con NAC. El hisopado nasofaríngeo se reserva para la gripe durante la temporada apropiada o cuando la influenza está circulando en la comunidad. En los pacientes con tos durante más de un mes, fiebre crónica, sudoración nocturna, pérdida de peso, o una radiografía de tórax sugestiva, se debe sospechar la infección tuberculosa y evaluarla en consecuencia. Se requiere un elevado nivel de sospecha para diagnosticar las infecciones causadas por agentes del bioterrorismo.

Radiografía

La piedra angular del diagnóstico es la radiografía de tórax, la que por lo general, en la presentación revela un infiltrado. Sin embargo, este hallazgo puede estar ausente en pacientes deshidratados o neutropénicos. Por otra parte, las manifestaciones radiográficas de enfermedades crónicas tales como la insuficiencia cardiaca congestiva, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y los tumores malignos pueden enmascarar la infiltración neumónica. Aunque los patrones radiológicos son por lo general inespecíficos, a veces pueden sugerir un diagnóstico microbiológico. La consolidación focal se observa en la neumonía bacteríana típica mientras que los virus, Mycoplasma y Chlamydia frecuentemente se presentan con un patrón intersticial. Las lesiones cavitarias pueden estar asociadas con abscesos bacterianos, hongos o Nocardia. La progresión rápida con afectación pulmonar multifocal puede indicar la infección por Legionella, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus.

Manejo

La elección del lugar de atención para la NAC es la decisión más importante hecha por los clínicos. Esta decisión implica tres pasos: la determinación de la gravedad de la enfermedad; la evaluación de las condiciones sociales preexistentes que comprometen la seguridad de los cuidados en el hogar, y el criterio clínico. El Pneumonia Severity Index evalúa 20 variables y ubica a los pacientes en 5 grupos de riesgo que pueden ayudar a estratificarlos con fines terapéuticos y pronósticos.

Indice de gravedad de la neumonía
Puntos
Factores demográficos
Edad de edad los hombres
Edad de edad las mujeres
Hogar de ancianos
Enfermedades coexistentes
Enfermedad neoplásica activa
Enfermedad hepática crónica
Insuficiencia cardíaca congestiva
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad renal crónica
Examen físico
Alteración del estado mental
Frecuencia respiratoria >30
Presión arterial <90 mm Hg
Temperatura <35°C o ≥40°C
Pulso de ≥125 latidos/minuto
Laboratorio y radiología
PH arterial <7.35
N ureico ≥30 mg/dl
Sodio <130 mEq/L
Glucosa ≥250 mg/dl
Hematocrito <30%
PaO2 <60 mm Hg
Derrame pleural 


Edad (años)
Edad (años) -10
+ 10

+ 30
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10

+ 20
+ 20
+ 20
+ 15
+ 10

+ 30
+ 20
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 10

Los pacientes de los grupos I y II pueden ser tratados como pacientes ambulatorios; los del grupo III se pueden tratar con una corta hospitalización o en unidades de observación, y los pacientes de los grupos IV y V deben ser tratados internados. Un modelo más sencillo para la evaluación de la gravedad de la NAC es el CURB-65. Dicho puntaje se basa en 5 factores fácilmente cuantificables (1 punto por cada uno), del que deriva su nombre en inglés (Confusión, Urea, Respiración; presión arterial y Edad): confusión (evaluada mediante una prueba específica mental o la presencia de desorientación personal o desorientación temporoespacial); nitrógeno Ureico en sangre >20 mg/dl; frecuencia respiratoria >30/min; presión arterial (sistólica <90 mm Hg o diastólica <60 mm Hg y, edad >65 años. En general, los pacientes con un puntaje CURB-65 de 0 a 1 pueden ser tratados en forma ambulatoria; aquellos con un puntaje de 2 deben ser hospitalizados, y aquellos con una puntuación ≥3 son candidatos para ser tratados en una unidad de terapia intensiva. Por otra parte, el criterio médico y la situación residencial también influyen en las decisiones terapéuticas. Los residentes en hogares de atención crónica, personas sin hogar o privadas de libertad, tienen mayor probabilidad de ser ingresados que otros pacientes con puntajes similares de gravedad. Es preferible el tratamiento ambulatorio porque va asociado a un retorno más rápido a las actividades normales que el tratamiento con hospitalización.
 
Antibióticos

La terapia antimicrobiana es un componente crítico del tratamiento de la NAC en el ámbito ambulatorio. Hasta no contar con mejores pruebas de diagnóstico, el tratamiento inicial sigue siendo en gran medida empírico. Recientemente se han publicado los antibióticos recomendados teniendo en cuenta de factores de riesgo y los patógenos probables, y se resumen en la siguiente tabla.

Tratamiento empírico recomendado para pacientes ambulatorios con NAC

Pacientes previamente sanos, sin tratamiento antibiótico reciente (menos de 3 meses): macrólidos o doxiciclina

Previamente sanos, que recibieron antibióticos en los últimos 3 meses:
  azitromicina o claritromicina, amoxicilina, en dosis elevadas (4 g/día) o
  amoxicilina-clavulánico (4 g/día), o una fluoroquinolona respiratoria sola

Comorbilidades (EPOC, diabetes, insuficiencia renal o ins. cardíaca congestiva, malignidad), sin tratamiento antibiótico reciente:
   azitromicina o claritromicina o una fluoroquinolona respiratoria sola

Comorbilidades, con antibióticos dentro de los últimos 3 meses:
   azitromicina o claritromicina PLUS amoxicilina a dosis altas,
   amoxicilina/ácido clavulánico, cefpodoxima, cefprozil o cefuroxima, o
   una fluoroquinolona respiratoria

 En la actualidad, los macrólidos no han perdido eficacia en los pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada con NAC sin factores de riesgo. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que no han recibido antibióticos o esteroides orales durante los 3 meses anteriores pueden ser tratados de manera idéntica a la de los pacientes sin factores de riesgo, con la advertencia de que solo se utiliza un macrólido más reciente (azitromicina o claritromicina) para asegurar una cobertura adecuada de H. influenzae.

 Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el antecedente de uso de antibióticos o esteroides orales en los últimos 3 meses pueden tener un mayor riesgo de infección por H. influenzae y bacilos entéricos gram-negativos, además de neumococo, C. pneumoniae y L. pneumophila, recomendándose una fluoroquinolona "respiratoria" con actividad predecible contra el neumococo, como la levofloxacina y la moxifloxacina. Las fluoroquinolonas también se recomiendan cuando el tratamiento de primera línea ha fracasado, el paciente tiene alergia confirmada a los fármacos de primera línea, o cuando prevalece un neumococo altamente resistente (concentración inhibitoria mínima de penicilina >4 µg/ml).

Para los pacientes que pueden ser tratados en el hogar de ancianos y no requieren hospitalización, como primera opción se recomienda una fluoroquinolona respiratorias o amoxicilina clavulánico más un macrólido. Una alternativa para cubrir los anaerobios es una cefalosporina de segunda generación más un macrólido, para los pacientes con antecedentes de pérdida de conciencia o con enfermedad gingival o esofágica. Para la selección antibiótica siempre se deben considerar los datos epidemiológicos locales y los patrones de susceptibilidad.

Seguimiento

Los pacientes tratados en el ámbito ambulatorio deben ser monitoreados cuidadosamente para asegurar el cumplimiento del régimen antibiótico y la mejoría clínica. Es muy recomendable el seguimiento por teléfono o la visita a una clínica en un plazo de 48 a 72 horas. Los pacientes que no responden al tratamiento aparentemente bien elegido pueden tener complicaciones de la neumonía, como el empiema, la obstrucción bronquial, la propagación extrapulmonar de la infección, las sobreinfecciones, o un mal diagnóstico de las causas no infecciosas (por ej., insuficiencia cardíaca congestiva, neoplasia, vasculitis, sarcoidosis, reacciones farmacológicas, alveolitis, embolia pulmonar o hemorragia).

Prevención

Todas las personas >6 meses deben recibir anualmente la vacuna inactivada contra la gripe, según las recomendaciones vigentes. La vacuna se recomienda para todas las personas >65 años y las personas de 2 a 64 años con un problema de salud crónico, como las cardiopatías, la enfermedad pulmonar, la enfermedad de células falciformes, la diabetes, el alcoholismo y la cirrosis. También deben recibir la vacuna todas las personas de 2 a 64 años inmunocomprometidos, como los pacientes con neoplasias hematológicas, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, infección por virus de la inmunodeficiencia humana, asplenia o trasplante de órganos. Todos los >2 años que viven en un marco institucional o en ambiente de grupo es un candidato a la vacuna contra el neumococo.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.

Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina (VIHDA)
www.vihda.gov.ar 

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Referencias

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2. Almirall J, Bolibar I, Balanzo X, Gonzalez CA. Risk factors for community-acquired pneumonia in adults: a population-based casecontrol study. Eur Respir J. 1999;13:349.
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4. Marrie TJ. Community-acquired pneumonia in the elderly. Clin Infect Dis. 2000;31:1066-1078.
5. Craven DE, Palladino R, McQuillen DP. Healthcare-associated pneumonia in adults: management principles to improve outcomes. Infect Dis Clin North Am. 2004;18:939.
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7. Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timing of antibiotic
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8. Fine MJ, Hough LJ, Medsger AR, et al. The hospital admission decision for patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 1997;157:36.
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http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/pneumo. Accessed
March 3, 2010.

Comentarios

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Sr. Francisco Manuel Fusaro   Hace 1 año
"Se requiere un elevado nivel de sospecha para diagnosticar las infecciones causadas por agentes del bioterrorismo".

Claramente, además de la resistencia a los ATB, hay otras cosas para contextualizar en este articulo.
Terrorismo o bioterrorismo en Argentina es la persistencia de Tuberculosis en la CABA por la paupérrimas condiciones habitacionales... no el Anthrax ni sucedáneos.

Saludos.
Sr. Federico Ferreras   Hace más de un año
Creo que se refiere, a que según la clasificación de severidad Los pacientes que estan en el grupo de riesgo clase 1 sin comorbilidades y menores de 50 años tienen un 40 % de ¨riesgo¨ de infectarse con un agente atípico, por esto puede ser de 1era elección un macrolido, aunque los b-lactámicos son efectivos (en este grupo) en un 60%, y otra alternativa es comenzar empiricamente con B-lactamicos y si no hay progresos rotar a las 72 hs a macrolidos. Pero cualquiera de las dos conductas es discutible, tampoco es tan tajante la cosa de que si o si hay que usar amoxicilina, ya que estadisticamente en el 40 % de estos pacientes habria que rotarla. Ah y estoy hablando de Argentina. Aunque otra alternativa valida es el uso de fluorquinolonas respiratorias que parece que andan muy bien en este grupo.
Dr. juan manuel Cillis   Hace más de un año
Tendrian que aclarar que, hasta la fecha, no hay neumococo resistente a la penicilina en la Republica Argentina, por lo que el tratamiento expuesto no es correcto.
Srta. paola scarone   Hace más de un año
ojo con las resistencias!, no creo que este mal la publicacion pero si hay que especificar que cada pais es diferente en la epidemiologia. En uruguay tambien se usa penicilinas pero todo depende de las comorbiidades que presenten los pacientes.
Dr. Victor Antonio Jaramillo Cordova   Hace más de un año
El articulo es consecuente con la realidad de la práctica médica diaria, nos encontramos pacientes con patologia crónica de base muchos de ellos inmunocomprometidos (EPOC, IRC, ancianos, con tto inmunosupresor etc) por lo tanto el articulo me parece muy acorde con ejercicio que tenemos todos los profesionales sobretodo especialistas, que recibimos pacientes con atenciones previas y con comorbilidad asociada, a todos no le podemos administrar betalatamicos; hoy existe un amplio arsenar antibiotico, creo los criterios expuestos en este articulos, los indices de gravedad y la destresa del médico en el prescripción de los antibioticos son claves e importantes nos pone frente a la realidad de cada paciente diferente.
Dr. Exer Eduardo Zambrano M endoza   Hace más de un año
principalmente en pacientes de areas rurales pobres el tto empirico es la unica arma que se tiene, motivo por el cual se corre el riesgo de desarrollar resistencias,
Dr. Edilberto Segura Paredes   Hace más de un año
Nuestro criterio respecto al tratamiento de las NAC debe adaptarse al mapa microbiológico de la comunidad, sin embargo muchas veces no disponemos del mismo por lo que el tratamiento empirico lo realizamos basados en la evidencia, nuestra experiencia es una elevada resistencia a la penicilina con fracaso terapeútico, los Macrólidos unido a Quinolona (Ciprofloxacina) hemos tenido resultados positivos. En el ámbito hospitalario se han establecido GBPC, según el territorio, en nuestro país existe una excelente experiencia en el Hospital Gustavo Aldereguía.
Dra. Flavia E.P. Agüero   Hace más de un año
No estoy de acuerdo con el tto antibiotico del cuadro de este articulo paara que sea usado en la republica Argentina. Sí con los compañeros que hacen referencia al uso racional de medicamentos y a no ayudar al desarrollo economico privado de la industria farmaceutica.
Saludos.
Dr. Yuniel Arocha Molina   Hace más de un año
Estoy de acuerdo con lo expuesto por los demás colegas, en nuestro medio seguimos usando la penicilina y la azitromicina para la neumonía comunitaria, como medicamentos de primera línea.
Dra. Mariana Sol Baronetto   Hace más de un año
estoy de acuerdo con mis colegas Scarpin, Diaz y Llan de Rosos... las guias deben estar adaptadas a las situaciones epidemiologicas locales... UTILIZACION RACIONAL DE ANTIBIOTICOS!!!. es importante promulgar esto...
Dr. Martin Miguel Diaz   Hace más de un año
Cuando vamos a entender los mèdicos (y mucho mas grave, los comunicadores/formadores de opinion) que la epidemiologìa es LOCAL para infecciones?
Por favor señores de Intramed hagan la aclaracion necesaria, existen guìas nacionales para NAC adaptadas a la epidemiologìa argentina. EL mejor tratamiento para la NAC sigue siendo, a pesar de los esfuerzos de la industria, amoxicilina.
Dr. Carlos Alberto López Arrieta   Hace más de un año
la resistencia es cambiante en los paises y en las ciudades, en Colombia el S. p. no es muy sensible a la penicilina, aunque esto cambia con las ciudades y hospitales
Srta. Lucía Llan de Rosos   Hace más de un año
El tratamiento antibiótico está mal.

El principal agente etiológico de neumonía en personas previamente sanas es Streptococo pneumoniae, y es sensible a penicilina.

Personas previamente sanas con neumonía, se les da amoxicilina, NO macrólidos o doxiciclina!!!

POR FAVOR, DEJEMOS DE PROPICIAR EL DESARROLLO DE RESISTENCIA MICROBIANA. ¡USEMOS RACIONALMENTE LOS ANTIBIÓTICOS!

Ante cualquier duda, consulten con un infectólogo.
Sr. walter edgardo fabian dabrowski   Hace más de un año
no me quedo muy claro como clasificar a los pacientes en los tipos 1 a 5 para saber bien que tratamiento brindarles
Dr. Mauro Scarpin   Hace más de un año
me parece que el tto antibiotico esta adaptado a la situacion epidemiologica de EEUU y no es de utilidad para Latinoamerica, a no ser que me equivoque y la resistencia a atb de ciertas bacterias haya cambiado
Los más...
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