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Estudio retrospectivo | 11 ABR 11
Traumatismo de cráneo y déficit de atención e hiperactividad
Podría existir una relación causal con el traumatismo de cráneo ocurrido en la edad temprana.
Autor: Dres. Heather T Keenan, Gillian C Hall, Stephen W Marshall BMJ 2008;337:a1984

Introducción:
Existe una asociación conocida entre el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) con el traumatismo encéfalo-craneal (TEC), sin embargo, no ha sido establecida la dirección de esta asociación. Algunos estudios sugieren que el TEC es más frecuente en niños con TDAH, y al mismo tiempo otros sugieren que el TEC moderado a severo en edad escolar estaría relacionado con el desarrollo posterior de TDAH (TDAH secundario). Además, en niños con TDAH diagnosticado que sufrieron un TEC pueden presentar un empeoramiento de los síntomas. El TEC moderado se ha asociado con un riesgo aumentado de desarrollar enfermedad psiquiátrica, especialmente hiperactividad.

Los autores plantean la hipótesis que los niños que fueron asistidos por TEC antes de los dos años de edad tendrían mayor posibilidad de ser diagnosticados como TDAH posteriormente en comparación con aquellos que no sufrieron TEC antes de esa edad. Para responder a esta pregunta se seleccionaron dos grupos comparativos: niños atendidos por quemadura que no hayan tenido TEC antes de los dos años de edad y niños sin atención por quemadura ni tampoco TEC antes de la misma edad. Si el TEC se comportara como agente causal de TADH sería esperable una mayor prevalencia de esta patología en el grupo que presentó TEC antes de los dos años en comparación con los otros dos grupos. Se utilizan dos grupos para comparar dado que los factores asociados a otras lesiones no intencionales podrían confundir o sesgar los resultados.

Material y método
Se tomaron los datos referentes a la red de mejoras en salud, correspondientes a una base de datos de atención primaria del Reino Unido. La base de datos esta construida en forma prospectiva por administradores en salud y con monitoreo médico continuo, sus datos son considerados con alto grado de validez.

El estudio de cohorte incluyó niños con registros desde el nacimiento hasta los 10 años, el periodo de estudio fue de 1988 al 2003. Se excluyeron niños con diagnóstico de TDAH antes de los dos años de vida. Se definió TDAH según el código Rojo para pacientes con TDAH (the READ code for ADHD), incluyendo  niño hiperactivo, trastorno por déficit de atención, trastorno hiperquinético, o trastorno de la conducta hiperquinética. En todos los casos incluidos el diagnóstico fue establecido después de los años de edad. En caso de presentar lesiones, estas fueron consignadas según ocurrieran antes o después del segundo año de vida.

Los autores dividieron la cohorte en tres grupos. El primer grupo estaba formado por niños con TEC antes de los dos años de vida, el segundo grupo lo formaron niños con lesiones por quemadura también ocurridas antes de los dos años de edad, y el tercer grupo estuvo formado por el resto de los niños que no presentaron TEC no lesión por quemadura antes de los dos años (grupo de control).

Análisis de datos
Las variables categóricas fueron expresadas en frecuencias y porcentajes y para las variables numéricas mediana con rango intercuartílico. Se utilizaron pruebas de Wilcoxon-Mann-Whitney y Kruskal-Wallis para comparar las variables. Se consideró p <0,05, se calculó el riesgo relativo con un de intervalo de confianza de 95% para desarrollar TDAH para cada grupo. Además, se utilizó prueba de χ2 para explorar las asociaciones entre variables de predicción y de resultado.

Se construyó un modelo de análisis multivariado que incluyó, nivel socioeconómico, género, antecedentes de prematuridad y el grupo de la cohorte al que pertenecía.

Resultados

Estudio poblacional
La base de datos analizada incluyó un total de 62.088 niños, de los cuales 2.782 (4,5%) había precisado atención médica por TEC antes de los dos años (grupo 1), y 1.116 (1,8%) habían sido asistidos por lesión por quemadura antes de los dos años (grupo 2), el resto de los pacientes, fue el grupo control que no presentó TEC ni quemaduras (grupo 3).

El tiempo de seguimiento del paciente fue similar en los tres grupos (p = 0,08). Los niños del grupo 1 presentaron la lesión más tempranamente que el grupo 2, mediana 13,9 meses y mediana 14,8 meses respectivamente (p < 0,001). Hubo mayor proporción de lesionados varones (p < 0,001). El nivel socioeconómico fue menor en los grupos 1 y 2 en comparación con el grupo 3 (p < 0,001). Un alto porcentaje de niños con lesiones (TEC o quemaduras) antes de los 2 años repitieron lesiones después de los dos años (p < 0,001).

Diagnóstico de TDAH
El diagnóstico de TDAH entre los 2 y los 10 años se observó en 934 (1,5%) niños. La incidencia de TDAH para toda la cohorte estudiada fue de 1,2 (IC95% 1,1-1,3) por 1000 niños año antes de los 10 años, y de 1,4 (IC95% 1,3-1,5) por 100 niños año en todo el período estudiado. La mayoría, 769 niños (70,4%) tenían diagnóstico de TDAH primario, 284 niños (26%) presentaron trastorno hiperquinético, y 37 niños (3,4%) hiperactivos, solo 2 pacientes (0,2%) presentaron trastorno de conducta hiperquinético. Comparados con el grupo control (grupo 3), los grupos 1 y 2 tuvieron un incremento de riesgo similar de presentar TDAH luego de los dos años de edad, RR 2,0 IC95% 1,6-3,1 para TEC y RR 2,3 IC95% 1,6-3,1 para lesiones por quemadura. Estos dos grupos representan el 6,3% (n=3.898) del total de la cohorte y 11,3% de los niños de la cohorte en los que se estableció el diagnóstico de TDAH.

Se prescribió tratamiento para TDAH en 425 (45,5%) de todos los niños diagnosticados de la cohorte. Los niños con TEC o quemaduras no tuvieron mayor riesgo de recibir tratamiento en comparación con el grupo control. El tratamiento mas utilizado fue el metilfenidato con 545 niños (95,3%), solo 17 (3%) recibieron atomoxetina y 10 (1,7%) dexanfetamina.

Los niños con TEC antes de los 2 años fueron diagnosticados con TDAH ligeramente más jóvenes que aquellos con quemaduras y aquellos del grupo control (mediana 6,2 rango intercuartílico 4,0-8,0; mediana 6,8 rango 4,8-9,0; y mediana 6,9 rango 4,6-8,8 respectivamente) sin ser una diferencia significativa (p = 0,07). El género masculino (RR 4,8 IC95%  4-5,7), el antecedente de parto prematuro (RR 1,6 IC95% 1,1-2,4), y el bajo nivel socioeconómico estuvieron asociados con mayor riesgo de TDAH.

El riesgo de presentar TDAH antes de los 10 años fue mayor en ambos grupos, RR 1,9 IC95% 1,5-2,5 en el grupo con TEC y RR 1,7 IC95% 1,2-2,5 en el grupo con lesiones por quemaduras, al ser comparados con el grupo control. Esta asociación se mantuvo incluso luego del ajuste por género, antecedentes de prematuridad, y el nivel socioeconómico. Además, el riesgo de TDAH fue mayor en niños con TEC luego de los dos años de edad en los tres grupos de la cohorte.

Discusión
En el presente estudio se observó que los niños con TEC antes de los dos años de edad tuvieron el doble de posibilidades de tener TDAH en comparación con el grupo control, sin embargo, no se observó mayor riesgo al compararse con el grupo que presentó quemaduras antes de los dos años.

Los autores sostienen que, contrariamente a la hipótesis planteada el TEC por si mismo no parece ser la causa del desarrollo posterior de TDAH. Probablemente existan otros factores relacionados con la asociación observada entre lesiones (TEC o lesiones por quemadura) y el desarrollo de TDAH.

Parece razonable pensar que los niños que desarrollaran TDAH presentan mayor riesgo de tomar conductas riesgosas desde temprana edad y en consecuencia mayor riesgo de presentar lesiones antes de los dos años. Esto coincide con lo observado, el grupo con TDAH presentó mayor riesgo de lesión (TEC o quemadura) antes de los dos años.

Varios estudios han demostrado un mayor riesgo de lesiones en niños con diagnóstico de TDAH, probablemente como consecuencia del poco control de sus impulsos y el aumento de toma de conductas de riesgo. Sin embargo, estos estudios están referidos a lesiones tardías (con el diagnóstico establecido). En el caso del estudio presentado, se identificaron lesiones en forma temprana, antes de tener el diagnóstico establecido. Esto sugiere que la ocurrencia de lesiones (TEC, quemaduras u otras) es un marcador del diagnóstico de TDAH.

Limitaciones
Unas de las limitaciones estuvo dada por falta de datos específicos sobre la seriedad de las lesiones ocurridas. Al tratarse de un estudio retrospectivo no se contó con una codificación exacta de la patología. En todos los casos que había un dato faltante en la base de datos se lo consideró como dato perdido (missing data). Otro punto a tener en cuenta es que el diagnóstico de TDAH no fue confirmado con la consulta psiquiátrica, sin embargo, la prevalencia de la patología no fue distinta de la publicada en otros estudios, lo que podría indicar un diagnóstico correcto.

Fortalezas
Los autores resaltan el seguimiento realizado durante el tiempo a toda la cohorte. También la posibilidad de haber contado con un segundo grupo control conformado por los pacientes con quemaduras.

Conclusión
Los resultados muestran que la atención médica por una lesión antes de los dos años de vida no sería el causal del desarrollo posterior del TDAH, sin embargo, cuando ocurren antes de los dos años de vida podrían ser considerado como un marcador del diagnóstico posterior.

Este es uno de los primeros estudios realizados en menores de dos años, sus resultados deberían ser confirmados en forma prospectiva que permita un tratamiento mas ajustado de las variables estudiadas.

Comentario:
En primer lugar al leer este tipo de trabajos se destaca la importancia de contar con una base de datos informatizada con datos seguros que permiten este tipo de análisis con un tamaño de la muestra adecuado.

En cuanto al análisis estadístico, el estudio de carácter retrospectivo, si bien cada paciente fue evaluado hasta los 10 años, técnicamente no es un estudio de cohorte ni tampoco sería apropiado el cálculo del Riesgo Relativo (RR), que habitualmente se usan para estudios prospectivos. Quizás debería haber sido más apropiado presentarlo como de corte transversal y  con cálculo de la razón de productos cruzados (OR). También desde el aspecto estadístico, se debe tener en cuenta que en trabajos con tamaño de la muestra tan grande es probable que la mayoría de la asociaciones en estudio tiendan a ser significativas, aunque el grado de de la misma no sean tan fuerte.

La hipótesis propuesta por los autores es difícil de comprobar. El modelo debería ser prospectivo, todos los niños deberían ser evaluados sucesivas veces desde una edad temprana para TDAH, evaluar el tipo de TEC y el momento en que ocurre y poder establecer si existe o no una relación entre TEC y desarrollo posterior de TDAH.

Sin embargo, no parece inadecuado incluir dentro de los el TDAH como sospecha diagnóstica en pacientes que presenta TEC desde los primeros años de vida.

♦ Traducción objetiva y comentario: Dr. Fernando Torres

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