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Obesidad infantil | 07 MAR 11
Riesgo cardiovascular y síndrome metabólico en niños y adolescentes
El estudio de la obesidad en la edad pediátrica ha tenido un impulso muy importante debido al incremento espectacular de la frecuencia y prevalencia que ha alcanzado en México.
Autor: Dr. Carlos Robles-Valdés; Depto de Especialidades Médicas INP Fuente: Acta Pediátrica de México 
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias bibliográficas
Desarrollo

La obesidad como consecuencia de la resistencia a la insulina (RI), es la raíz de lo que se conoce como síndrome metabólico (SM) en la población adulta, se inicia desde la gestación por un mecanismo genético aún no dilucidado. Aunque se ha puesto en duda como entidad nosológica por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en forma sindromática, sin duda es cierto 1.

El estudio de la obesidad en la edad pediátrica ha tenido un impulso muy importante debido al incremento espectacular en la frecuencia y prevalencia que ha alcanzado en México; aunque no se demuestre claramente, somos uno de los países con mayor prevalencia.

El SM del que existen varios sinónimos, es un grupo de factores que elevan el riesgo propiciar problemas cardiovasculares y diabetes; incluye obesidad abdominal, dislipidemias, intolerancia a la glucosa hasta diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial (Cuadro 1).

Cuadro 1. Sinónimos del síndrome metabólico

Síndrome X

Síndrome plurimetabólico
Síndrome de resistencia a la insulina

Aunque en adultos es bien reconocida esta asociación, no está bien definida por pediatras y aceptada por padres. Probablemente se debe a que en adultos existen varios criterios y abordajes según diferentes asociaciones médicas, principalmente de cardiólogos y endocrinológos; en cambio, las asociaciones pediátricas no han manifestado un claro consenso 2,3.

Para confundir más este panorama, la OMS por una parte ha negado su existencia o bien, que sea un instrumento válido, razón para la que fue creado el síndrome, ya que no mide cuantitativamente el riesgo cardiovascular y la diabetes.

Esta asociación es antropométrica, fisiológica, bioquímica y hormonal lo que conduce a la aparición de los riesgos que se muestran en el Cuadro 2.

Cuadro 2. Riesgo cardiovascular y diabetes tipo 2
1. Obesidad abdominal
2. Dislipidemia manifestada
principalmente por hipertrigliceridemia
3. Partículas de alta densidad de
colestreol o colestareol HDL bajo
4. Intolerancia a la glucosa que llega a la diabetes mellitus tipo 2 o resistencia a la insulina
5. Hipertensión arterial

De acuerdo con varias definiciones como el Tercer Reporte del Nacional Colesterol Education Program Adult Treatment Panel (ATP III, USA), el SM está presente si existen al menos tres de los factores mencionados.

En niños y adolescentes tampoco existe un acuerdo unánime, aunque se han logrado consensos y definiciones recientes especialmente por la Federación Internacional de Diabetes (IDF) para señalar cifras o niveles necesarios de los factores que son diferentes en niños. Existe un acuerdo para no incluir a niños menores de seis años debido a que no se cuentan con cifras de consenso. Sin embargo, se cree que el gradiente de presentación se dispara a partir de la pubertad. Esto constituye un reto para programas de tamizaje, prevención y pautas de tratamiento.

Los datos de la Encuesta de Salud y Nutrición de Estados Unidos (NHANES) 1999-2002 mostraron variaciones por grupo étnico, peso, edad y sexo, lo que hace necesario estudiar qué otros factores confluyen 6.

Teniendo en cuenta que la obesidad está aumentando, es muy probable que en niños mexicanos con peso mayor a la centila 95 y en niños con acantosis nigricans, la cifra de SM sea mayor al 50%. Este es el factor condicionante más importante como sucede en los EE.UU. donde los méxicoamericanos (5.6%) son el grupo con mayor prevalencia seguido por los blancos (4.8%); en último lugar los afroamericanos (2.0%). La influencia por sexo es menos clara 7.

Cuadro 3. Presencia de resistencia a la insulina
comparado con niños sin obesidad
Obesidad 36 veces
Dislipidemia 3 veces
Hipertensiín arterial 2.5 veces

Patofisiología

En la población pediátrica el consenso más generalizado es que el origen de este síndrome se debe a la RI y la obesidad resultante 8.

En niños esta asociación puede encontrarse a edades tempranas, entre dos y cinco años 9. La RI es el resultado del efecto deletéreo de citoquinas proinflamatorias de macrófagos en las vías de acción hormonal; el tejido adiposo es infiltrado por macrófagos. La RI se acentúa en la pubertad con o sin obesidad o diabetes; lo mismo sucede con la presión arterial y los lípidos.

Diagnóstico

Aun sin existir un consenso universal, es útil para el pediatra identificar estos factores de riesgo para intentar modificarlos a fin de prevenir alteraciones graves y potencialmente fatales en la vida adulta.

El reto es: ¿qué criterio diagnóstico es el más adecuado? y la respuesta hasta este momento parece ser el propuesto por la IDF que tiene los criterios y puntos de corte más claros y definidos y por tanto más convenientes; éstos se muestran en el Cuadro 4.

No se considera necesario que haya elevación de transaminasas hepáticas ni elevación de ácido úrico 10. Tampoco se toma en cuenta en este esquema la presencia de acantosis nigricans que es un buen marcador clínico de la resistencia a la insulina y otras comorbilidades; es posible que aún no esté presente la acantosis en niños.

Cuadro 4. Diagnóstico de síndrome metabólico en pediatría
y circunferencia de cintura
Datos Clínicos Edad en años Puntos de corte
Índice de masa corporal
(Pkilos/talla2 m)

----------
Centilla > 85*
Circunferencia de cintura 8 70 cm
12 83 cm
15 92 cm
17 99 cm
Presión sistólica --------- <120 mmHg
Presión diastólica --------- >75 mmHg
Laboratorio
Insulina --------- >15 mU/L
Glucosa en ayunas --------- >100 mg/dL
Glucosa (2 h después de
CTG VO**)
--------- >140 mg/dL
Colesterol-HDL --------- <35 mg/dL
Triglicéridos --------- >/ 110 mg/dL
Imagen
Ultrasonido hépático
o RMN
Esteatosis
hepática
 
*Datos del CDC 2000
** Curva de tolerancia a la glucosa vía iral carga de 75 g

 Tratamiento

Si se identifican los factores relacionados con el síndrome metabólico, el criterio médico y los antecedentes familiares son de suma importancia y ayudan a tomar medidas de primera línea como:

1. Tratamiento dietético de la obesidad.
2. Estimulación de acciones que aumenten la actividad física.

La Academia Americana de Pediatría (AAP) propone las siguientes recomendaciones (Cuadro 5).

Cuadro 5. Índice de masa corporal y  tratamiento del síndrome metabólico
Edad años Índice de masa corporal (IMC)*
< 7 Centila > 95 con complicaciones secundarias
7 a 18 Centila 85-95 sin complicaciones
> 7 Centila > 95

Dieta y ejercicio

El Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services) ha propuesto guías alimentarias para niños y adolescentes que incluyen ingerir al menos cinco raciones diarias de frutas naturales, 30% menos de grasas, aumentar el consumo de granos enteros y fibra evitando dulces, refrescos endulzados y otros productos de calorías sin contenido nutricional sólo energético.

Un estudio reciente de 16 individuos mostró que una dieta equilibrada con menos de 100 mg de colesterol/día y menos de 1.6 g de sal y la práctica de ejercicio a un plazo tan corto como 14 días, puede revertir el síndrome metabólico.

El ejercicio aeróbico o cardiovascular regular, aun sin bajar de peso, es fundamental en la prevención, pues mejora la sensibilidad a la insulina porque activa la captación de glucosa no dependiente de insulina y además reduce las cifras de presión. Otros estudios muestran datos similares 11,12.

Oro abordaje es la dieta tipo semáforo en tres categorías (Epstein y Squires).

Verde. Alimentos a cualquier hora.
Ámbar. Cantidades dentro de ciertos límites.
Rojo. Alimentos que deben evitarse.

La Asociación Americana de Pediatría propone un abordaje un poco distinto y pide referir a los niños a un experto en nutrición: granos, fibra, fitoestrógenos 13.

Tratamiento farmacológico

En adolescentes y adultos se emplean metformina y tiazolidenodionas. La primera tiene la ventaja de que ha sido usado por más de 50 años, tiene precio bajo y efectos colaterales infrecuentes no graves; además reduce los niveles de insulina plasmática; se le emplea en niños en obesidad central, en casos de ovarios poliquísticos y en el síndrome metabólico.

El uso de las tiasolidenodionas, es controvertido en pediatría, ya que troglitazona fue suspendida del mercado hace más de 15 años y la rosiglitazona en este año, por sus posibles efectos cardiovasculares (lo que se desea evitar en el SM); su precio es mucho mayor. Su posible ventaja es que reducen las moléculas de inflamación y tiene efecto protector en el perfil de lípidos 13.

Si existe hipertensión arterial se tendrá que apegar a la guía en niños y adolescentes, aunque en niños no está bien definida la etapa de prehipertensión.

En elevación de colesterol LDL y cifras de colesterol HDL el autor de este editorial, se inclina por el uso de estatinas, con las que existe experiencia en adultos por más de 20 años y una nueva guía para uso en población
pediátrica.

Conclusiones

1. Debido a que en niños los datos de síndrome metabólico están relacionados con el desarrollo de enfermedades crónicas y graves como la diabetes y la hipertensión, es muy importante establecer estrategias de diagnóstico para prevenir estos problemas.
2. Se deben establecer relaciones con autoridades sanitarias, educativas y padres de familia para iniciar el tratamiento y observar si se logra o no prevenir o retrasar situaciones como la diabetes tipo 2 de inicio temprano.
3. Confirmar si los cambios en estilos de vida son igual o más eficaces que en adultos.
4. Estudiar si los medicamentos actuales tienen resultados similares o mejores a corto, mediano y largo plazo en niños como en la población adulta 14,15.

Comentarios

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Dr. Tomas Rodriguez Vazquez   Hace 5 meses
Muy buenos comentarios de los colegas mexicanos, en nuestro país el sistema de información en salud, solo se enfoca a la detección de obesidad infantil, sin tener en cuenta las posibles complicaciones metabólicas que esta trae consigo. Es importante la implementación de programas de detección oportuna en niños de alteraciones metabólicas. Además Las leyes no se están aplicando, ya que la misma constitución en sus reformas al art. 3ro en el 2013 estableció que quedaba prohibido la venta de alimentos que atenten contra la salud de los menores. Cosa que hasta el día de hoy no se está cumpliendo.
Dra. Belkis Mercedes Vicente Sánchez   Hace más de un año
Estoy planamente de acuerdo con lo planteado por el resto delos colegas y en estos momentos estamos preparando un estudio en población pediátrica buscando factores de riesgo y DM tipo 2 lo que será una muestra de la realidad existente con relación a este tema, aunque en nuestro país el sistema nacional de salud tiene como pilar fundamental la atención a la población infantil desde todos los puntos de vista, y este es uno más de ellos
Dr. JOSE LUIS PINEDA   Hace más de un año
Queda claro que la mejor opción de tratamiento es la modificación de stilo de vida a edad temprana, sin embargo es la parte más dificil del tratamiento. Las instituciones de salud en México (SSA e IMSS) tienen programas para todos los grupos etrios, pero no se hace nada para la captura de pacientes, solo atienden al que acude de forma espontanea, no se han creado estrategias para que el niño o el adolescente acuda a realizarce acciones preventivas de salud.
Dra. Teresita de Jesus Vega Amaya   Hace más de un año
El problema tambien en méxico es que la ss no se ha puesto las pilas. Exige la modificacion de alimentos pero no hace nada de prevención. No hemos visto brigadas en las escuelas, ni enfermeras de los centros de salud dando pláticas en las mismas. Si la ss se diera a la tarea de identificar estos pacientes como se identifica a cualqier paciente con una efermedad infectocontagiosa otra sería la realidad.
Dr. Sergio Vargas Hernandez   Hace más de un año
en preanestesia niños obesos se consideran asa II hay mas comorbilidad
Dr. Sergio Vargas Hernandez   Hace más de un año
hasta que niveles de presion se pueden considerar como una hipertension en los niños que cursan con obesidad?
Dr. Felipe Cisneros Rangel   Hace más de un año
Es tan importante este tema y el abordarlo me parece, tan necesario ya que nuestros niños y adolecentes merecen totalmente un mejor estado de salud y si el tratamiento se necesita hay que aplicarlo, ¿ pero que a caso, no es màs importante la prevenciòn ? , desafortunadamente nuestros niños ya no cuentan con las facilidades que teniamos nosotros para hacer actividades recreativas como correr, montar bicicleta, triciclo, patin del diablo, patines, jugar pelota, encantadosetc., por la falta de espacios seguros, adecuados a las diferentes edades y cercanos a sus domicilios, donde haya un mantenimiento preventivo y correctivo de las instalaciones, juegos, bancas, palapas, aparatos, sanitarios, enfermeria y vigilancia policiaca, asì tambien el tema de la falta de una dieta saludable, muchas veces por falta de tiempo para prepararselas, otras por que hemos perdido el hàbito de comer sano y creo que lo màs importante es enseñar alos padres de nuestros niños y a los niños a que prendan a comer sano (CON EL PLATO DEL BUEN COMER Y EL CAMBIO A ESTILOS DE VIDA SALUDABLES) o en su defecto como lo hacian nuestros padres en antaño. grcias

DR. FELIPE CISNEROS RANGEL
Mèxico, D.F.
Dra. Marisol Rodríguez Pérez   Hace más de un año
Es increible la cantidad de pacientes con hiperlipoproteinemias y que esto vaya en aumento dia con dia. Como estudiantes practicamente se nos esta capacitando ya para este tipo de patologias que sino nuevas, si son las mas frecuentes en consulta, es dificil tratar con adultos, ahora el gran reto es otorgar un tratamiento oportuno a pediatricos ya que no solo los pediatras atienden estos casos que deben ser identificados desde el consultorio del medico familiar, realmente hace falta mucha mas informacion y esta en manos de todos concientizarnos sobre de la prevencion.
Dr. Gonzalo Javier Espinoza Vazquez   Hace más de un año
ES UN PROBLEMA DE SALUD MUNDIAL SOLO QUE CADA PAIS O ESTADO LAS AUTORIDADES DE SALUD QUE DEBERIAN TOMAR DECISIONES PARA PREVENIR NO LO HACEN LOS PROGRAMAS ESTAN AHI QUE NO SE LLEVEN A CABO COMO DEBERIA DE SER ES POR QUE HAY UN DESORDEN MUNDIAL Y MUCHOS INTERESES DE POR MEDIO Y SEGUIREMOS DICIENDO MEXICO PRIMER PAIS DE OBESOS GRACIAS A LA COMPLACENCIA DE NUESTRO VECINO DEL NORTE Y A LOS QUE NOS RODEAN EN ESTE CONTINENTE AMERICANO
Dra. mareli rodriguez medina   Hace más de un año
EL PROBLEMA DE OBESIDAD, SOBREPESO Y RIESGO METABOLICO EXISTEN EN LA POBLACION PEDIATRICA, YA HEMOS VISTO DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN NIÑOS, ES PREOCUPANTE PENSAR QUE VAMOS A TENER QUE LIDEAR CON LAS COMPLICACIONES DE ESTAS ENFERMEDADES CRONICAS DURANTE TODA LA VIDA, LO CUAL MERMARA LA CALIDAD DE LA MISMA, EN MEXICO NECESITAMOS MEDIR LA TRASCENDENCIA DEL PROBLEMA, MEDIANTE UN PROGRAMA DE DETECCION OPORTUNA DE POSIBLES ALTERACIONES METABOLICAS RELACIONADAS A LA OBESIDAD, Y EMPEZAR A TRABAJAR CON LAS FAMILIAS EN LA EDUCACION DE CAMBIOS DE ESTILOS DE VIDA, YA QUE ES AQUI DONDE INICIA EL PROBLEMA.
Dra. Elsy Beneth Maza Gonzalez   Hace más de un año
en cierta forma es algo inaudito ver como los padres incluyen en su dieta carbohidratos refrescos de cola y en fin comidas chatarras en su lugar hay que tratar de inculcar mejores habitos alimentarios por ejem verduras frutas de estacion y si los hijos ven q sus padres no comen sano pues ellos (los hijos ) son un reflejo de los padres pues creo q como afirman mis colegas todo empieza en el seno familiar .
Dra. Josefina del Socorro. Villanueva Castillo   Hace más de un año
Estoy de acuerdo completamente con mis colegas, no debemos cruzarnos de brazos y ver como muestros pacientes pediatricos viven con su sindrome metabolico sin hacer nada, hay que hacer mas programas para crear conciencia en los padres de los pequeños, acerca de este problema que ya es a nivel mundial, considero que la famila es clave ya que ahi es donde comienzan los habitos alimentarios, si los padres no dan el ejemplo los niños, seguiran con una alimentacion equivocada.
Dra. Diana Medina Ortiz   Hace más de un año
Es real el problema, Carlos y grande, ya que los pediatras aun no se ponen de acuerdo en manejar medicamento a temprana edad como la metformina y aun no parece caerles el 20 de la impoortancia de detectar obesidad tempranamente para hacer una verdadera medicina preventiva....Debemos insistir en los papas en acudir con nutriologos para la orientacion específica de la dieta del niño y abogar por trabajo interdisciplinario pues sabemos que los habitos de alimentacion se aprenden en el hogar..Trabajo social tiene tarea tambien...
Dr. Carlos Alberto Marín Lozano   Hace más de un año
Es importante hacer más estudios comunitarios para encontrar la prevalencia e incidencia real del síndrome metabólico en edades pediátricas. Tuve el triste caso de conocer a dos niños y una niña menores de 12 años (todos habitantes de una comunidad de menos de 250 habitantes) con hipercolesterolemia, obesidad y resistencia a los carbohidratos en ayunas; Lamentablemente ningún pediatra accedió a atenderlos. El resultado: la desconfianza de los padres de estos menores al sistema de salud y por lo tanto, seguirán el curso de la Historia Natural de la Enfermedad.
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