Manejo ambulatorio | 18 NOV 13

Incontinencia urinaria en ancianos

Los médicos de familia cuentan con varios recursos para mejorar los síntomas y la calidad de vida de los pacientes con incontinencia urinaria.
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Autor: Dres. Christopher Frank, Agata Szlanta Can Fam Physician 2010;56:1115-20
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Presentación de un caso

La Sra. M.A. tiene 84 años y signos leves de demencia de Alzheimer. Está en su hogar y es atendida por su marido de 87 años. Ellos vienen juntos a la consulta y él relata que la incontinencia urinaria (IU) de su esposa está empeorando y causando más problemas y visitas médicas. La paciente ha tenido incontinencia ocasional durante más de 5 años, pero durante los últimos 6 meses ha tenido al menos 3 episodios diarios de pérdida de orina y por lo menos uno es durante la noche. El esposo dice que tienen que hacer más cambios de ropa que antes y que las actividades sociales están restringidas para minimizar la vergüenza. La Sra. M.A. minimiza la preocupación y relata solo la pérdida ocasional de orina. Ella es independiente en el cuidado de sí misma pero necesita ayuda con las compras y la preparación de las comidas complejas. Está tratada con donepecilo desde hace 7 meses y actualmente se encuentra tomando 10 mg/día. Además, diariamente recibe; 30 mg de nifedipina de liberación prolongada; 25 mg de hidroclorotiazida por su hipertensión; 81 mg de ácido acetilsalicílico con cubierta entérica y, 30 mg de oxazepam al acostarse, según sea necesario para conciliar el sueño.

La IU es un condición clínica cuyo tratamiento es problemático en el ámbito de la medicina familiar. A pesar de que es común, muchos médicos de familia han recibido una formación mínima en cuanto a su manejo. Los pacientes no informan la presencia de IU y en un interrogatorio rutinario los médicos no suelen preguntar acerca de ello, lo que lleva al subtratamiento de esta afección. Una encuesta  realizada a médicos de familia en 2002 encontró que solo el 37% de los encuestados tenía un enfoque organizado para manejar el problema, y un porcentaje similar dijo sentirse cómodo con el manejo que practicaba. Casi el 50% de los encuestados manejaba a sus pacientes mediante interconsultas, preferentemente al urólogo. En general, tenían muy poco  conocimiento de los recursos disponibles, tales como las Nurse Continence Advisors (Enfermeras Asesoras sobre Continencia). A pesar de estos problemas, se ha demostrado que los médicos de familia pueden mejorar los síntomas y la calidad de vida de los pacientes con UI.

Aunque la IU no es parte del “envejecimiento normal", es común en los pacientes de edad avanzada. En una muestra de pacientes en atención domiciliaria de Canadá, casi el 20% sufre IU, llegando al 25% en los pacientes de mayor edad hospitalizados y hasta el 50% en los residentes en hogares de ancianos. Este documento se ocupa principalmente del manejo de los pacientes debilitados de más edad, pero los principios básicos son válidos para todos los pacientes.

Conceptos principales

Causas de incontinencia urinaria. La función vesical puede estar afectada por una variedad de condiciones que afectan al sistema nervioso y el tracto urinario inferior. En los pacientes de edad avanzada es muy importante la reducción de la cognición y de la movilidad mientras que las barreras ambientales pueden desempeñar un papel importante.
 
Evaluación en el consultorio

La Sra. M.A. describe la pérdida de pequeños volúmenes de orina al toser o reírse, pero informa de la pérdida de volúmenes moderados de orina (lo suficiente para gotear la pierna) si "no llega de inmediato al baño " (en menos de 2 minutos) a partir del momento que comienza la urgencia. De vez en cuando se despierta mojada y necesita ir al baño inmediatamente después de despertar. Bebe una taza de café a la mañana y 3 tazas de té entre el almuerzo y la hora de acostarse. No consume alcohol ni fuma. Durante el último mes ha limitado mucho el consumo de líquidos, y solicita a su marido que la acompañe al baño varias veces por día.

El médico debe considerar si la IU es reciente o crónica, debido a que las causas posibles pueden ser diferentes. En el siguiente cuadro se registran la causas transitorias de IU.

 Causas transitorias de IU

• Delirio
• Infección
• Vaginitis atrófica
• Productos farmacéuticos
• Psicológicas
• Diuresis excesiva (por ej., hiperglucemia, hipercalcemia)
• Movilidad reducida o retención
• Impactación de heces (bolo fecal)

 La historia no siempre es sencilla, y en los ancianos debilitados no se puede correlacionar bien con los mecanismos causales. Un cuestionario de 3 preguntas, en el que se indaga por si, cuándo y con qué frecuencia los pacientes experimentan las pérdidas de orina, el cual se utiliza en combinación con un análisis de orina, ha demostrado que en las mujeres ancianas y de mediana edad la IU se puede identificar y clasificar con razonable precisión.

Existen otros cuestionarios para la tercera edad. Es importante aclarar los antecedentes obstétricos y quirúrgicos, sobre todo con la incontinencia de esfuerzo o la pérdida urinaria. Las estrategias intentadas por los pacientes pueden brindar una percepión de los mecanismos y las opciones terapéuticas para su uso. Las preguntas relacionadas con el estilo de vida son importantes, especialmente las relacionadas con la  ingesta de cafeína y de líquidos; la confección de un diario de micciones vesicales puede ayudar a desarrollar estrategias de manejo.

El sitio web Geriatric Interprofessional Interorganizational Collaboration presenta un conjunto de herramientas útiles para muchos de estos recursos. Las condiciones concurrentes comunes en los pacientes de edad avanzada, como la enfermedad de Parkinson, el derrame cerebral, la insuficiencia cardíaca, la apnea del sueño y la diabetes, pueden afectar la función de la vejiga. El estreñimiento también perjudica el vaciado de la vejiga, y en un paciente débil puede precipitar IU por rebosamiento debido a la retención.
 
La exploración física es motivo de controversia, y el tipo del examen requerido depende del contexto clínico. La función cognitiva general de los pacientes mayores y el estado funcional son a menudo conocidos por los médicos de familia, pero puede evaluarse más a fondo mediante la observación y la observación de la movilidad específica y la evaluación cognitiva. El examen abdominal es importante, así como el examen de las condiciones de redistribución del líquido, como la insuficiencia venosa o la insuficiencia cardiaca. Es importante la evaluación neurológica de las extremidades inferiores, especialmente en los casos de incontinencia de urgencia o pérdida de orina sin una causa clara. Se deben evaluar la sensación perineal y el tono rectal.

Hay poca evidencia o claridad sobre el alcance del examen de la pelvis necesario en el consultorio de medicina familiar. Aunque para comprobar la integridad de la mucosa y el grado de prolapso es ideal un examen con espéculo completado con el examen bimanual, esto no siempre es posible con los pacientes más debilitados. El papel del médico de familia podría más descartar un prolapso que requiera una solución quirúrgica obvia. Si el hecho de realizar un examen pélvico más completo en u consultorio concurrido es una barrera para atender a un paciente debilitado y el manejo inicial es problemático, entonces parece razonable descartar visualmente el prolapso y la atrofia graves y luego hacer el examen completo de la pelvis, o remitir al paciente al especialista. La comprobación de la fuerza muscular circumvaginal es una guía importante para indicar ejercicios para el piso pélvico.

En las pacientes de edad avanzada, los medicamentos recetados y de venta libre pueden tener efectos considerables en la función vesical y deben ser considerados una parte esencial de la evaluación.

La Sra. MA es capaz de salir de una silla y caminar con seguridad durante el Test Timed Up and Go, con un resultado de 3 metros en 12 segundos. Recientemente, ella obtuvo 22 puntos sobre 30 en el Mini-Mental State Examination Test. El examen físico es normal, pero las maniobras de esfuerzo (toser o hacer la maniobra de Valsalva en posición supina con la vejiga llena) revelan la pérdida de orina. Presenta una atrofia moderada y un pequeño rectocele, y la fuerza circumvaginal es débil. El volumen de orina posmiccional residual (VOPR) medido mediante la colocación transitoria de una sonda vesical es de 120 ml. El análisis de la orina con tiras reactivas mostró una moderada cantidad de leucocitos pero sin sangre ni nitritos.

El VOPR es una medida muy importante para evaluar la IU, pero su realización puede ser un problema en el consultorio de medicina de familia. Los escáneres de vejiga son convenientes pero caros, y su precisión varía con la experiencia del operador y las características del paciente. Los escáneres de vejiga podrían ser factibles en prácticas de grupo o por equipos de salud familiar en el que intervienen varios médicos. La colocación y retiro de la sonsa requiere un médico entrenado y aumenta el riesgo de infección. Algunos autores sugieren que para los pacientes sin factores de riesgo importantes pueden ser suficientes la exploración abdominal y la percusión de la vejiga, por lo menos al comienzo. Los autores sostienen que, sorprendentemente, los pacientes sin riesgos claros, a veces tienen grandes volúmenes de VOPR, en especial en los hospitales e instituciones, y siempre que sea posible es pertinente medir el volumen. Cuando es imposible obtener el VOPR, la falta de respuesta al tratamiento inicial debe ser una referencia para buscar la evaluación externa. Un volumen normal de VOPR es <100 ml, pero un volumen de  200 ml indica que el principal factor contribuyente es la incontinencia o el rebosamiento por retención.

El análisis de orina con tiras reactivas permite buscar irritantes locales que causan hematuria e incontinencia de urgencia. En ausencia de síntomas, ya no se recomienda el urocultivo sistemático en los pacientes de edad avanzada con incontinencia establecida, y el tratamiento de las infecciones urinarias asintomáticas ha demostrado ser ineficaz para el alivio de la IU (por lo menos en los pacientes residentes en hogares de ancianos).

Tratamiento. En los pacientes de edad avanzada, el énfasis en el tratamiento de las afecciones simultáneas, la optimización de los medicamentos y la acción sobre el estilo de vida y los factores del comportamiento son al menos tan importantes como el tratamiento farmacológico. Los medicamentos son pertinentes, pero el potencial de efectos adversos además de la sequedad bucal (por ej., caídas, retención urinaria, alteraciones cognitivas) aumenta entre los pacientes de mayor edad. 

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Las alteraciones en el estilo de vida, como el consumo de alcohol o de café, pueden tener un efecto mucho mayor en las personas mayores que tienen barreras cognitivas o físicas para conseguir llegar al inodoro en forma rápida y segura. Por esta razón, como primera medida, se recomienda la reducción y la eliminación preferentemente de las bebidas con cafeína y la minimización del consumo de alcohol. A menudo, los pacientes restringen la ingesta de líquido, pero la concentración de la orina puede irritar las vías urinarias y así acentuar la irritabilidad de la vejiga, por lo que los líquidos solo se limitarán después de la cena para reducir al mínimo la nocturia.

Las revisiones de Cochrane no han encontrado pruebas suficientes a favor o en contra de las estrategias de comportamiento, como la evacuación vesical regulada, el reentrenamiento del hábito, y el vaciamiento motivado. Sin embargo, cuando los médicos y los pacientes están dispuestos a participar, se debe tener en cuenta la programación regular de ir al baño según un horario preestablecido basado en los hábitos miccionales normales. Para los pacientes con demencia, puede ser útil la programación cada 2 horas, pero esto podría no ser posible si la dotación de personal es limitada en los centros residenciales o si el paciente no lo tolera.

Se deben considerar los ejercicios del suelo pélvico, incluso en los pacientes de edad muy avanzada, para lo cual se necesita que estén motivados y que tengan capacidad cognitiva para comprender y recordar. Aunque estos ejercicios se han desarrollado para la incontinencia de esfuerzo, hay pruebas de que podrían mejorar la resistencia del suelo pélvico.

La manera óptima de educar a los pacientes es mediante la intervención de un fisioterapeuta interesado en la rehabilitación del suelo pélvico o una Enfermera Asesora en Continencia. Aunque estos recursos no están disponibles en la mayoría de las zonas de Canadá, los comentarios verbales sobre la eficacia de la respuesta del paciente hechos siempre durante el examen físico pueden ser tan efectivos como la bio retroalimentación, así que los médicos de familia y las enfermeras de consultorio también pueden brindar beneficios.

Los pacientes con incontinencia de urgencia pueden beneficiarse con los agentes anticolinérgicos Como se ha señalado, el efecto secundario más común es la boca seca, pero los pacientes ancianos también pueden experimentar efectos cognitivos importantes, incluso con las preparaciones de acción prolongada y con los agentes más nuevos. Hay alguna evidencia de que las preparaciones de acción prolongada son mejor tolerados. La utilización de los agentes anticolinérgicos no descarta las acciones para modificar el estilo de vida y la conducta de los pacientes mayores, teniendo en cuenta los efectos colaterales potenciales. Si los pacientes tienen una respuesta mínima a los agentes anticolinérgicos, es prudente suspenderlo por lo menos un mes en lugar de continuarlo indefinidamente, dado el mayor riesgo de efectos adversos cognitivos que pueden aparecer con el tiempo en los pacientes frágiles.

El inicio de los anticolinérgicos en pacientes con demencia debe hacerse con precaución y deben ser evitados a menos que los tratamientos no farmacológicos no hayan sido efectivos, con el consentimiento de los pacientes. Algunos formularios provinciales no cubren a los inhibidores de la colinesterasa pero los pacientes desean hacer la prueba farmacológica.

Los estrógenos tienen un papel un tanto polémico en el manejo de la IU. Una revisión de Cochrane encontró que los estrógenos orales aumentaron la incontinencia, pero que los estrógenos de uso tópico deben tenerse en cuenta para la incontinencia de urgencia y de esfuerzo. Los estrógenos locales pueden ser administrados en crema por vía vaginal o periuretral, lo que no siempre es fácil de ser apllicada por los pacientes mayores o sus cuidadores. Los anillos de estrógeno podrían ser mejor tolerados y son de fácil prescripción en el consultorio de medicina familiar. Durante los últimos años, el papel de los pesarios en el prolapso y la IU ha cambiado, y los médicos de familia están capacitados para utilizarlos en sus pacientes. Están indicados en mujeres con prolapso sintomático y han demostrado ser eficaces para la IU de esfuerzo.

El uso apropiado de ropa de protección también es importante. Los pacientes mayores suelen utilizar estrategias inadecuadas como el uso de pañuelos de papel o protectores diarios para la pérdida de orina importante. Es importante conocer qué es lo que están utilizando los pacientes para asesorarlos sobre el método y uso adecuado personalizado.
 
Los criterios de derivación al especialista se basan principalmente en el consenso ya que hay muy poca evidencia surgida de la investigación
 

¿Cuándo se debe derivar al paciente de edad avanzada al urólogo, ginecólogo o evaluación urodinámica?

Hacer la derivación cuando:
• han tenido alguna cirugía o radiación del suelo pélvico en los últimos 6 meses
• la incontinencia se asocia con síntomas recurrentes de infecciones del tracto urinario
• el volumen residual posmiccional es > 200 ml
• tiene hematuria inexplicable
• la incontinencia coincide con síntomas neurológicos de reciente comienzo,
debilidad muscular, o ambos
• hay persistencia de síntomas molestos después de hacer tratamiento conductual, farmacológico, o ambos
• la incontinencia va asociada con dolor pélvico
• existe prolapso de los órganos pélvicos más allá del introito o es un
prolapso pélvico sintomático
• hay intolerancia o la falta de respuesta a un pesario o a otros tratamientos adyuvante
• hay agrandamiento importante de la próstata sustancial, nódulos de próstata, induración de los lóbulos prostáticos , o asimetría

Conclusión

La Sra. M.A. dejó de tomar café y toma una taza de té por la mañana. A pesar de que aún restringe los líquidos antes de los viajes en coche y después de la cena, no lo hace tan exageradamente como antes. Continúa tomando donepecilo pues lo considera beneficioso incluso sabiendo que puede aumentar la actividad vesical. Su sedación al acostarse la reduce al mínimo y se le aconsejó suspender la nifedipina en el caso de que contribuya aumentar el VOPR. Se cambió la hidroclorotiazida por un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. Hace los ejercicios de Kegel para fortalecer el piso pélvico y los utiliza con un éxito moderado para suprimir la urgencia. Una prueba con tolterodina de acción prolongada provocó una leve confusión que hizo que la paciente interrumpiera dicha medicación. En general, está satisfecha con la disminución de la frecuencia de los episodios de IU (alrededor de 2/semana) y se da cuenta de que por lo general se levanta 1 vez menos por la noche.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.  

Comentarios

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Dr. Juan Sebastián Peinado Acevedo   Hace más de un año
Desde el punto de vista de su manejo de la HTA, consideraría mas apropiado por su edad un ARA II en esta paciente, al iECA (ademas de lo ya expuesto en el articulo, sobre la tos y su efecto en la PIA).

Dr. Juan Bautista Santoyanni   Hace más de un año
Muy bueno, agradecido.
Dr. Pablo Alfredo Villalobos Candela   Hace más de un año
Estimados Doctores les agradeceria sus comentarios sobre el uso del Flavoxato sistemico y Promestrieno local.
Dr Pablo Villalobos C
Dra. Adela Beatriz Kohan   Hace más de un año
La incontinencia urinaria, constituye uno de "LOS GIGANTES DE LA GERIATRIA" constituye una gran limitación para la vida social de los pacientes, igual impacto en su psiquis.
Es muy interesante en pacientes deprimidas, utilizar la duloxetina como antidepresivo, pues relaja el músculo detrusos mejorando la incontinencia de orina.Un consejo: recomendar que una vez que sientan el deseo vayan rápidamente a orinar y otra cosa que sugiero es ir al baño cada tres horas aún no teniendo deseo de orinar.He obtenido buenos resultados en pacientes no dementes o con leves fallas cognitivas.
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