Encuesta epidemiológica en Suecia | 16 MAY 11

Asma multisintomática

Su estrecha su asociación con la obstrucción nasal, la rinorrea y los síntomas de rinosinusitis crónica.
2
15
Autor: Dr. Jan Lötvall, Linda Ekerljung, Bo Lundbäck Respiratory Research 2010, 11:163

Antecedentes

El asma es una enfermedad crónica frecuente con una prevalencia de aproximadamente 5-10% en diferentes poblaciones. Recientemente, los autores han demostrado que la prevalencia del asma en el oeste de Suecia es casi del 8,5%, mediante una importante encuesta epidemiológica. Es importante destacar, dicen, que los datos obtenidos muestran que no ha habido un aumento en la prevalencia del asma en los últimos 18 años en esta parte de Europa, y, por otra parte, que el grado general de los síntomas de las vías respiratorias ha disminuido durante este período. Sin embargo, en la mencionada encuesta se identifica una gran población de personas con múltiples síntomas de asma, correspondientes a aproximadamente el 25% de todos los asmáticos, y el 2% de la población general.

El asma se asocia a varias comorbilidades, incluyendo la rinitis y la rinosinusitis crónica. Varios estudios han mostrado una relación entre los síntomas nasales y el asma,  identificándose a la rinitis como un factor de riesgo importante de desarrollar asma. Por otra parte, los estudios que han incorporado a pacientes con asma de diferentes cohortes clínicas han demostrado que la gravedad de los síntomas nasales se asoció con la gravedad y la dificultad para tratar el asma. A pesar de estos resultados, no hay estudios epidemiológicos que hayan descrito la relación entre diferentes síntomas nasales y los síntomas del asma en una gran muestra de población tomada al azar. Además, el asma multisintomática (AMS), identificable por medios epidemiológicos, no ha sido descrita con anterioridad.

Objetivo

Determinar si el AMS está relacionada con los signos del asma grave y describir la asociación entre el AMS y los  síntomas nasales originados en diferentes enfermedades, en una población general. En particular, se investiga la relación entre los múltiples síntomas del asma y los síntomas de la rinosinusitis crónica, definida como aquella cuyos a síntomas duran más 12 semanas al año.

Métodos

Se analizaron los datos referidos a los síntomas del asma, la rinitis y la rinosinusitis crónica del 2008 West Sweden Asthma Study (Estudio del Asma en el Oeste de Suecia), un estudio epidemiológico basado en los estudios OLIN (Swedish Obstructive Lung Diseases in Northern Sweden) y la versión sueca del cuestionario GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network), además de cuestionarios orientados a la alergia.

Definiciones

Las definiciones están basadas en las siguientes preguntas del cuestionario:

Asma diagnosticada por un médico: "¿Hizo un médico el diagnóstico de asma?"

Medicación para el asma:

"¿Usa actualmente medicamentos para el asma (continuo o a demanda)?"
Ataques de falta de aire: "

¿Tiene actualmente o ha tenido en los últimos 10 años síntomas de asma (dificultad intermitente para respirar o ataques de falta de aire; los síntomas pueden existir al mismo tiempo con o sin tos o
sibilancias)?"

¿Ha tenido estos síntomas dentro del último año?"

Sibilancias:

"¿Ha tenido sibilancias o silbidos en el pecho en cualquier ocasión durante los últimos 12 meses?"

Sibilancias recurrentes:

"¿Suele tener sibilancias o silbidos en el pecho al respirar "?

Disnea:

"¿Le falta el aire cuando camina a nivel del terreno con gente de su misma edad?"

Disnea durante el ejercicio:

 "¿Suele tener dificultad para respirar, sibilancias o tos severa durante el esfuerzo?"

Disnea por el frío:

"¿Suele tener dificultad para respirar, sibilancias o tos severa en el clima frío?"

Disnea de esfuerzo en el frío:

"¿Suele tener dificultad para respirar, sibilancias o tos severa durante el ejercicio en clima frío?" Rinitis alérgica:

"¿Tiene actualmente o ha tenido alguna vez rinitis alérgica (fiebre del heno) o catarro ocular alérgico?"
 
Obstrucción nasal:

"¿Tiene obstrucción nasal más o menos constante?"

Rinorrea:

"¿Tiene secreción más o menos constante por la nariz?"

Historia familiar de asma:

"¿Alguno de sus padres o hermanos tiene o ha tenido asma?"

Historia familiar de alergia:

"¿Alguno de sus padres o hermanos tiene o ha tenido rinitis alérgica o catarro ocular alérgico?"

Exposición ocupacional:

"¿Ha estado muy expuesto al gas, el polvo o el humo en el trabajo?"

Despertares por la tos:

"¿Se ha despertado por un ataque de tos en cualquier momento en los últimos 12 meses?"

Despertares por falta de aire:

"¿Se ha despertado por un ataque de falta de aire en cualquier momento en los últimos 12 meses?"

Despertares por opresión en el pecho:

 "¿Se ha despertado con opresión en el pecho en cualquier momento durante los últimos 12 meses?”

Sinusitis crónica diagnostica por el médico:

"¿Alguna vez un médico le dijo que tiene sinusitis crónica?"

Obstrucción nasal, por lo menos 12 semanas:

"¿Tuvo la nariz tapada por más de 12 semanas durante los últimos 12 meses?".

Definición de AMS

Para que se considere que el asma tiene múltiples síntomas se requiere que haya sido diagnosticada por un médico, usar medicamentos para el asma y tener ataques de falta de aire y sibilancias recurrentes y, por lo menos uno de los síntomas siguientes: sibilancias, disnea, disnea de esfuerzo, disnea por el frío y disnea de esfuerzo en el frío.

Resultados

El AMS  se halló en el 2,1% de la población  general. Los sujetos con AMS tenían más del doble de riesgo de despertares nocturnos por asma en comparación con los pacientes con asma con menos síntomas. La prevalencia de rinitis alérgica fue similar en los grupos con asma con menos síntomas y con AMS, pero la obstrucción nasal y la rinorrea fueron significativamente superiores en aquellos con AMS vs. asma con  menos síntomas (riesgo relativo [RR] 2,21 vs. 1,49 respectivamente). La presencia de cualquier síntoma o de 1 de los 4 síntomas de rinosinusitis crónica aumentó significativamente el riesgo de AMS comparado con el asma con menos síntomas.

Comentarios

Es probable que el AMS describa una población con una enfermedad más grave, ya que los despertares nocturnos por asma fueron más frecuentes en este grupo. En este estudio se destaca la importancia de los síntomas nasales como factores de riesgo de AMS. La obstrucción nasal y la rinorrea sola y junto con la rinitis alérgica fueron más frecuentes en los sujetos con AMS, lo que demuestra que el número de síntomas de la rinitis y la gravedad del asma están estrechamente relacionados. Asimismo, los síntomas de rinosinusitis crónica, definida por la presencia de obstrucción nasal, rinorrea, dolor sinusal y/o hiposmia durante por lo menos 12 semanas durante el año previo, estaban estrechamente relacionados la AM S.

Al definir el AMS, los autores incluyeron a las personas que tenían diagnóstico de asma hecho por un médico, usaban medicamentos para el asma, tenían sibilancias recurrentes y ataques de falta de aire y un síntoma más del asma, con el objetivo de identificar a aquellos con enfermedad de actividad más intensa. Se sugiere que un grupo importante de sujetos tiene un grado más severo de asma, ya que este grupo informó mucha mayor frecuencia de despertares nocturnos causados por el asma, en comparación con los sujetos sin asma y los sujetos con asma con menor número de síntomas.

Por otra parte, estos temas pueden representar a un grupo considerado "difícil de tratar", ya que informaron varios síntomas a pesar de tener acceso a medicamentos para la obstrucción de las vías respiratorias, como lo exige la definición de AMS. La definición de asma grave no es fácil, ya que hay factores como la adherencia al tratamiento, la intensidad, los procesos fisiopatológicos y las comorbilidades, debiendo tener en consideración las declaraciones de la American Thoracic Society y la European Respiratory Society como así el trabajo de Redel y col. En el presente estudio, los autores decidieron utilizar el término "asma multisintomática", ya que es claramente definible a partir del punto de vista de un estudio epidemiológico.

Es importante destacar que no se ha realizado ningún intento anterior para definir con claridad a un grupo con un grado más grave de asma que la población anteriormente utilizada en los estudios a gran escala, que sirve para ilustrar la importancia del enfoque actual. Los autores sugieren que su definición de AMS se considera una herramienta epidemiológica adecuada para definir a este grupo de pacientes con necesidades importantes insatisfechas.

La prevalencia de rinitis en la población general del estudio West Sweden Asthma,  incluyendo la rinitis alérgica, la obstrucción nasal y la rinorrea, fue de 37%. Sin embargo, tanto en el grupo con asma con menos síntomas como en el de AMS, la prevalencia de la rinitis alérgica aumentó a aproximadamente el 65%, lo que coincide con los informes anteriores. Por lo tanto, la presencia de rinitis alérgica no fue diferente entre los dos grupos con distinto grado de gravedad del asma, pero la presencia de rinitis por sí misma es un claro factor de riesgo para padecer asma.

Es importante destacar, dicen, que la prevalencia de obstrucción nasal y rinorrea fue más del doble en la población con AMS en comparación con la población con asma con menos síntomas y aproximadamente 4 veces mayor en los sujetos con AMS comparado con la población no asmática. Es especialmente evidente que la prevalencia de varios síntomas de rinitis fue sustancialmente mayor en la población con AMS, siendo un argumento válido para sostener que varios de los síntomas nasales están estrechamente relacionados con la severidad del asma, aunque la prevalencia de rinitis alérgica por sí misma no predice la gravedad del asma. Los dos factores de riesgo principales para el AMS en comparación con el asma con menos síntomas que se han identificado en este estudio fueron la obstrucción nasal y la rinorrea.
 
Esto está de acuerdo con las cohortes elegidas clínicamente, informando que la rinitis grave se asocia a menudo con asma más grave. Por lo tanto, los autores sostienen que su estudio refuerza los hallazgos anteriores, confirmando la estrecha asociación entre la gravedad de la rinitis y la gravedad del asma en general, en una población al azar, y, además, aclara la verdadera prevalencia de estos síntomas como así las asociaciones.

Como la obstrucción nasal es común en la rinosinusitis crónica, se determinó la coexistencia de síntomas de esta enfermedad con el AMS. De hecho, cualquier signo de rinosinusitis crónica, definida como aquella que está presente por más de 12 semanas al año, fue más frecuente en la población con AMS comparado con los grupos sin asma y con asma con menos síntomas. Curiosamente, dicen los autores, más del 60% de los sujetos con AMS tenía al menos un signo de rinosinusitis crónica, argumentando que existe una estrecha relación entre estas condiciones. Los signos de rinosinusitis crónica también se asociaron con el AMS, independientemente de si el individuo reportó rinitis alérgica o no, apoyando el argumento que el estado alérgico del individuo puede no ser importante para esta interacción. Sin embargo, alertan sobre la necesidad de ensayos clínicos que investiguen el estado alérgico de los pacientes con signos de rinosinusitis crónica y AMS, para confirmar tal independencia. Una hipótesis alternativa podría ser que los agentes infecciosos, como virus, bacterias y hongos pueden interferir con los síntomas nasales y la gravedad del asma.

Además del número de síntomas nasales, otros factores parecen distinguir a la población con AMS de la población con asma con  menos síntomas. Los antecedentes familiares de alergia o alergia y asma aumentan el riesgo de tener AMS, aunque un antecedente de asma alérgica no distingue claramente las dos categorías. Por otra parte, la vejez, la exposición ocupacional a los gases, el polvo o el humo y, el sexo femenino están relacionados con el AMS, lo que confirma la participación de múltiples factores para el desarrollo de un tipo más grave de asma. El análisis previo de los factores de riesgo de asma grave rara vez se han basado en muestras al azar, sino más bien en cohortes clínicas, lo que conducen a un sesgo de selección importante en el análisis.

Las fortalezas de este estudio son que se han utilizado cuestionarios epidemiológicos bien validados y que incluyó una población al azar de gran tamaño, lo que contribuye a una elevada validez interna. La tasa de respuesta fue similar o superior a la de otros estudios internacionales de naturaleza similar, aunque ligeramente inferiores a algunos otros estudios realizados en Suecia. Es importante destacar que una encuesta de los participantes de este estudio que no respondieron al cuestionario no mostró diferencias en la prevalencia de síntomas de enfermedades respiratorias entre los respondedores y los no respondedores, y los perfiles de factores de riesgo fueron idénticos.

Sin embargo, la debilidad relacionada con el uso de cuestionarios enviados por correo, como lo muestra cualquier estudio que utiliza el mismo método, es que todos los síntomas y el diagnóstico son informados por los mismos encuestados, lo que introduce una incertidumbre en cuanto al diagnóstico clínico objetivo exacto en cada individuo. Sin embargo, la pregunta "¿Le ha dicho un médico que tiene asma?" ha demostrado tener una especificidad muy elevada en las muestras de Suecia. Es importante destacar que las preguntas utilizadas en este estudio sobre los síntomas de la rinosinusitis crónica han sido recientemente evaluadas, mostrando que las respuestas eran razonablemente estables en el tiempo y entre países, sin la influencia  de la presencia de rinitis alérgica, y parece adecuado para determinar la prevalencia de la rinosinusitis crónica en epidemiología (resultados no publicados pero ya presentados para su publicación).

Por último, la comprensión y el diagnóstico de la rinosinusitis crónica siguen siendo difíciles de alcanzar ya que las herramientas epidemiológicas y clínicas no están bien validadas, y los procesos fisiopatológicos son aún poco conocidos.  Sin embargo, sigue siendo prioritario identificar a las personas con rinosinusitis crónica en un estudio epidemiológico; la fenotipificación de estas personas requerirá una investigación clínica, lo cual está fuera del alcance de los grandes enfoques epidemiológicos para identificar los factores de riesgo.

Conclusiones

Este estudio describe una estrecha asociación entre la presencia de varios síntomas nasales y el AMS, y subraya la diferencia en los patrones de los factores de riesgo de asma con menos síntomas y AMS. A diferencia de muchos estudios previos que han evaluado la relación entre la severidad de la rinitis y el asma, el presente estudio se basa en una población muy grande seleccionados al azar, lo que incrementa sustancialmente la validez de los resultados. De hecho, es necesario un estudio grande como el West Sweden Asthma para alcanzar el poder suficiente para identificar la asociación y los factores de riesgo en subgrupos con diferentes enfermedades, como el grupo de AMS.

La relación observada entre la gravedad de los síntomas nasales y la presencia de AMS destaca además la importancia de que los médicos consideren la presencia de asma en los pacientes que `presentan síntomas nasales, y viceversa.

♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.

Referencias

1. Anderson HR, Gupta R, Strachan DP, Limb ES: 50 years of asthma: UK trends from 1955 to 2004. Thorax 2007, 62:85-90.
2. Barraclough R, Devereux G, Hendrick DJ, Stenton SC: Apparent but not real increase in asthma prevalence during the 1990s. Eur Respir J 2002,20:826-833.
3. Brogger J, Bakke P, Eide GE, Johansen B, Andersen A, Gulsvik A: Long-term changes in adult asthma prevalence. Eur Respir J 2003, 21:468-472.
4. Ekerljung L, Ronmark E, Larsson K, Sundblad BM, Bjerg A, Ahlstedt S, Dahlen SE, Lundback B: No further increase of incidence of asthma: incidence, remission and relapse of adult asthma in Sweden. Respir Med 2008, 102:1730-1736.
5. Pallasaho P, Lundback B, Meren M, Kiviloog J, Loit HM, Larsson K, Laitinen LA: Prevalence and risk factors for asthma and chronic bronchitis in the capitals Helsinki, Stockholm, and Tallinn. Respir Med 2002, 96:759-769.
6. Lotvall J, Ekerljung L, Ronmark EP, Wennergren G, Linden A, Ronmark E, Toren K, Lundback B: West Sweden Asthma Study: prevalence trendsover the last 18 years argues no recent increase in asthma. Respir Res 2009, 10:94.
7. Lundback B: Epidemiology of rhinitis and asthma. Clin Exp Allergy 1998, 28(Suppl 2):3-10.
8. Ronmark E, Andersson C, Nystrom L, Forsberg B, Jarvholm B, Lundback B: Obesity increases the risk of incident asthma among adults. Eur Respir J 2005, 25:282-288.
9. Kanani AS, Broder I, Greene JM, Tarlo SM: Correlation between nasal symptoms and asthma severity in patients with atopic and nonatopic asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2005, 94:341-347.
10. Toren K, Olin AC, Hellgren J, Hermansson BA: Rhinitis increase the risk for adult-onset asthma–a Swedish population-based case-control study (MAP-study). Respir Med 2002, 96:635-641.
11. Annesi-Maesano I, Beyer A, Marmouz F, Mathelier-Fusade P, Vervloet D, Bauchau V: Concurrent allergic diseases: a cross-sectional study in a fench population. Allergy 2006, 61:390-391.
12. Bousquet J, Vignola AM, Demoly P: Links between rhinitis and asthma. Allergy 2003, 58:691-706.
13. Bresciani M, Paradis L, Des Roches A, Vernhet H, Vachier I, Godard P, Bousquet J, Chanez P: Rhinosinusitis in severe asthma. J Allergy Clin Immunol 2001, 107:73-80.
14. Dixon AE, Raymond DM, Suratt BT, Bourassa LM, Irvin CG: Lower airway disease in asthmatics with and without rhinitis. Lung 2008, 186:361-368.
15. Gaga M, Papageorgiou N, Yiourgioti G, Karydi P, Liapikou A, Bitsakou H, Zervas E, Koulouris NG, Holgate ST: Risk factors and characteristics associated with severe and difficult to treat asthma phenotype: an analysis of the ENFUMOSA group of patients based on the ECRHS questionnaire. Clin Exp Allergy 2005, 35:954-959.
16. Navarro A, Valero A, Julia B, Quirce S: Coexistence of asthma and allergic rhinitis in adult patients attending allergy clinics: ONEAIR study. J Investig Allergol Clin Immunol 2008, 18:233-238.
17. Ronmark EP, Ekerljung L, Lotvall J, Toren K, Ronmark E, Lundback B: Large scale questionnaire survey on respiratory health in Sweden: effects of late- and non-response. Respir Med 2009, 103:1807-1815.
18. Lundback B, Nystrom L, Rosenhall L, Stjernberg N: Obstructive lung disease in northern Sweden: respiratory symptoms assessed in a postal survey. Eur Respir J 1991, 4:257-266.
19. Chung KF, Godard P, Adelroth E, Ayres J, Barnes N, Barnes P, Bel E, Burney P, Chanez P, Connett G, et al: Difficult/therapy-resistant asthma: the need for an integrated approach to define clinical phenotypes, evaluate risk factors, understand pathophysiology and find novel therapies. ERS Task Force on Difficult/Therapy-Resistant Asthma. European Respiratory Society. Eur Respir J 1999, 13:1198-1208.
20. Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, Boushey HA, Busse WW, Casale TB, Chanez P, Enright PL, Gibson PG, et al: An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: asthma control and exacerbations: standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice. Am J Respir Crit Care Med 2009, 180:59-99.
21. Eriksson J, Ekerljung L, Lotvall J, Pullerits T, Wennergren G, Ronmark E, Toren K, Lundback B: Growing up on a farm leads to lifelong protection against allergic rhinitis. Allergy 2010.
22. Leynaert B, Neukirch C, Kony S, Guenegou A, Bousquet J, Aubier M, Neukirch F: Association between asthma and rhinitis according to atopic sensitization in a population-based study. J Allergy Clin Immunol 2004, 113:86-93.
23. Ponte EV, Franco R, Nascimento HF, Souza-Machado A, Cunha S, Barreto ML, Naspitz C, Cruz AA: Lack of control of severe asthma is associated with co-existence of moderate-to-severe rhinitis. Allergy 2008, 63:564-569.
24. Variations in the prevalence of respiratory symptoms, self-reported asthma attacks, and use of asthma medication in the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Eur Respir J 1996, 9:687-695.
25. Ronmark E, Lundqvist A, Lundback B, Nystrom L: Non-responders to a postal questionnaire on respiratory symptoms and diseases. Eur J Epidemiol 1999, 15:293-299. Lötvall et al. Respiratory Research 2010, 11:163
http://respiratory-research.com/content/11/1/163 Page 8 of 9

Comentarios

Usted debe estar registrado para expresar su opinión. Si ya es usuario de IntraMed o desea registrase como nuevo usuario, ingrese aquí
Dr. Mariano Emanuel Martínez   Hace más de un año
Gracias por compartir su experiencia Dr. Maldonado. Cordialmente . Un saludo
Dr. Fausto Vinicio Maldonado Cajiao   Hace más de un año
Reciban un cordial saludo, quien suscribe Dr. Fausto Maldonado Médico Neumólogo de la ciudad de Riobamba Ecuador, al cumplir 25 años de ejercer esta hermosa y apasionante especialidad, decidí recopilar mis experiencias, por lo que ante lo interesante de su artículo quiero compartir mis hallazgos sobre éste importante tema del Asma multisintomático:

 Al culminar mi vida estudiantil universitaria, empecé a presentar cuadros de broncoespasmo siempre acompañados de rinitis alérgica, que cedían con metilxantinas que es lo que tenía a mi disposición.
 Luego de un año de presentar éste cuadro presente espontáneamente eliminación por goteo retronasal de abundante secreción mucopurulenta de mal olor, luego de lo cual desaparecieron mis cuadros de broncoespasmo, pero no el de rinitis que lo manejé con antihistamínicos incialmente y luego con corticoides nasales ocasionalmente.
 Ante ésta experiencia puse mucha atención durante mi formación neumológica y luego en el ejercicio de la especialidad a este cuadro, encontrándome la alta prevalencia de sinobronquitis.
 Esto lo he publicado en mi obra “MANUAL DIDÁCTICO DE NEUMOLOGÍA” puesto que he comprobado y estoy convencido que el tratamiento de las enfermedades inflamatorias nasales bien tratadas, han hecho que tenga muy escaso número de asmáticos, pero existe en nuestro medio un pésimo manejo de parte de los médicos jóvenes y aún de los especialistas de este tipo de enfermedades.
 Por esta razón mi trabajo le he puesto énfasis para que los estudiantes, médicos generales y especialistas puedan a través de mi libro entender y manejar mejor la patología respiratoria alta, con lo cual casi desaparecen las inflamaciones bajas como es el asma.
 Por último he descartada totalmente ninguna influencia del frío en el desarrollo de estas enfermedades, brindándoles a mis pacientes sobre todo los pediátricos y adolescentes una mejor calidad de vida, desmitificando estas nocivas creencias que han afectado tanto en el desarrollo psicomotor de los niños y han sido fuente de factores tensionantes en los padres de estos pacientes.
Con un cordial y respetuoso saludo.

Dr. Fausto Maldonado
Médico Neumólogo

Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2017