Revisión | 09 MAY 11

Artritis reumatoidea

Se revisa la evidencia de los ensayos aleatorizados, revisiones sistemáticas y guías publicadas recientemente, se incluye una nueva aproximación al tratamiento, se enfatiza la importancia del diagnóstico precoz, la remisión y el tratamiento.
Autor/a: Dres. Naomi B Klarenbeek, Pit J S M Kerstens, Tom W J Huizinga, Ben A C Dijkmans, Cornelia F Allaart. BMJ 2010;341:c6942


Hasta la década de 1990, los pacientes con artritis reumatoidea (AR) fueron tratados inicialmente con aspirina u otros medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos; los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) como el metotrexato se utilizaban en etapas avanzadas de la enfermedad. El tratamiento combinado con más de un FARME estaba reservado para los pacientes con un estadio más grave de la enfermedad. Para la mayoría de los pacientes, el resultado era el deterioro funcional con daño progresivo. Sin embargo, las innovaciones en los medicamentos, las mejores herramientas para el tratamiento de mantenimiento y la estrategia de un estricto control han mejorado las perspectivas para estos pacientes. En la actualidad, el objetivo de un tratamiento realista es la remisión, con pocos daños radiológicos y sin deterioro funcional. Varios ensayos controlados y aleatorizados han demostrado que el tratamiento con FARME, corticosteroides y agentes biológicos en una etapa precoz de la evolución de la enfermedad puede retardar la progresión, reducir la destrucción de las articulaciones y mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida relacionada con la salud. Esto, junto con la introducción de nuevas herramientas para monitorizar la respuesta al tratamiento ha dado lugar a un enfoque terapéutico nuevo, con mejores resultados.

¿Qué es la artritis reumatoidea y quiénes la sufren?

La AR es una enfermedad inflamatoria autoinmune; sus manifestaciones son localizadas y generales. Se caracteriza por la inflamación poliarticular del tejido sinovial que particularmente causa dolor, tumefacción y rigidez de las articulaciones de las manos, las muñecas y los pies. También da lugar a limitaciones funcionales y puede progresar a la destrucción articular y enfermedades extraarticulares.

Manifestaciones extrarticulares de la AR

Nódulos reumatoideos
Osteoporosis
Vasculitis
Fibrosis pulmonar
Pleuritis
Escleritis
Pericarditis
Linfadenopatías
Neuropatía periférica
Esplenomegalia
Amiloidosis

Los estudios de observación han demostrado que las tasas de mortalidad en los pacientes con AR en el norte de Europa y Norteamérica son más elevadas que en la población general. La AR tiene una prevalencia estimada de 0,5 a 1,1% y una incidencia de 20 a 50/100.000 personas años. La prevalencia es más baja (0,1-0,7%) en el sur de Europa, América del Sur, Asia y Oriente Medio, con prevalencias muy bajas en algunas partes de África. La prevalencia es elevada en indígenas Americanos. La enfermedad es más prevalente en mujeres que en hombres (03:01-02:01). Los estudios de cohortes sugieren que la prevalencia aumenta con la edad, con una pico entre los 65 y los 74 años.

¿Cómo se diagnostica la artritis reumatoidea?

Historia

Los pacientes tienen dolor, rigidez y limitación de los movimientos articulares. La presentación puede ser clásica, con poliartritis simétrica de las pequeñas articulaciones de las manos y los pies, pero no es infrecuente que la primera manifestación sea la monoartritis o la oligoartritis, incluyendo las grandes articulaciones. Los estudios de observación indican que los pacientes que presentan monoartritis u oligoartritis son más propensos a desarrollar daño progresivo, similar a los pacientes que se presentan con poliartritis. A menudo, los pacientes refieren síntomas generales, como rigidez matinal (no solo en las articulaciones afectadas) que dura más de 1 hora, fatiga, fiebre, sudores y pérdida de peso. Al comienzo de la enfermedad, las limitaciones funcionales se determinan por la presencia de sinovitis activa, pero a largo plazo los daños articulares también contribuyen.

Examen físico

La sinovitis puede ser diagnosticada clínicamente mediante el examen de las articulaciones.

Signos de la artritis inflamatoria

• Dolor
• Tumefacción
• Pérdida de la función de las articulaciones afectadas (flexión o rotación, resistencia a la hiperextensión).
• Calor (a veces)
• Enrojecimiento ocasional
• Envaramiento matinal (no solo en las articulaciones tumefactas)
• Prueba de la presión: presión tangencial sobre las articulaciones metatarsofalángicas y metacarpofalángicas: si duele hay que sospechar de sinovitis
• Síntomas generales como fatiga, fiebre, pérdida de peso y sudoración

La palpación revela inflamación en la articulación, a veces con abultamiento y dolor a la presión. El movimiento, en particular la extensión o la rotación, está limitado; la fuerza se reduce, por ejemplo, al cerrar el puño. Debido a que las pequeñas articulaciones de los pies pueden ser difíciles de evaluar por separado, la inflamación puede ser más fácil de detectar presionando juntas las articulaciones del metatarso. Se puede observar calor y enrojecimiento, pero la ausencia de estos signos no descarta la inflamación. En etapas posteriores de la enfermedad pueden aparecer nódulos reumáticos o deformación cubital de las articulaciones metacarpianas. No existe una prueba única o un conjunto de criterios para diagnosticar la AR. Los criterios de clasificación existentes solo se utilizan en las poblaciones de investigación, aunque a veces se aplican en la práctica clínica. Hasta 1987 se utilizaban los criterios de clasificación del American Collage of  Rheumatology (ACR) pero en 2010 se desarrollaron criterios de clasificación nuevos con una mayor sensibilidad para la enfermedad de reciente comienzo. 
 

Nuevos criterios de clasificación para la artritis reumatoidea*

Síntomas y Puntaje

- Compromiso articular (0-5)

• 1 articulaciones medianas-grandes 0
• 2-10 articulaciones medianas-grandes 1
• 1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de articulaciones grandes) 2
• 4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de articulaciones grandes) 3
• >10 articulaciones (al menos una articulación pequeña) 5

- Serología (0-3)

• Factor reumatoideo y anticuerpos anti-proteína citrulinada negativos 0
• Factor reumatoideo o anticuerpos anti-proteína citrulinada positivos bajos  2
• Factor reumatoideo o anticuerpos anti-proteína citrulinada positivos elevados 3

- Reactantes de fase aguda
 
• Proteína C reactiva y velocidad de eritrosedimentación normales  0
• Proteína C reactiva y velocidad de eritrosedimentación anormales 1

- Duración de los síntomas

• <6 semanas 0
• ≥6 semanas 1

Investigaciones en medicina general

Los pacientes con signos y síntomas clínicos de AR deben ser referidos a un reumatólogo lo antes posible. Un retraso mayor a las 12 semanas se asocia con poca probabilidad de remisión libre de fármacos y mayor riesgo de daño articular progresivo. Las evaluaciones radiográficas y bioquímicas no son necesarias antes de la remisión y pueden retrasar el tratamiento. Una vez que se ha establecido la presencia de artritis, estas pruebas pueden ayudar a identificar la monoartritis o la oligoartritis en las primeras fases de la enfermedad.
 
Investigaciones realizadas por el especialista

Las investigaciones en los pacientes recién diagnosticados son las de los reactantes de fase aguda (para calcular la actividad de la enfermedad), el hemograma completo y la identificación de autoanticuerpos. Cuando se sospecha una artritis infecciosa o por depósito de cristales, puede ser útil obtener líquido sinovial por aspiración o hacer una biopsia sinovial. La ecografía puede detectar sinovitis en las articulaciones que son clínicamente difíciles de evaluar y puede ayudar a guiar la aspiración del líquido sinovial. Para excluir otros diagnósticos puede ser necesario hacer evaluaciones radiológicas y bioquímicas adicionales. Al comienzo de la enfermedad se recomiendan las radiografías de manos, muñecas y pies, con el fin de evaluar los daños estructurales iniciales, los cuales se deben repetir cada año para supervisar la gravedad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. En entornos de investigación, los cambios en la ecografía y la resonancia magnética parecen ser predictivos de la progresión futura, pero no está claro si esta modalidad debe ser integrada a la práctica ni cómo hacerlo.

Autoanticuerpos

Los estudios de laboratorio y de observación y los ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que el factor reumatoideo dirigido contra la IgG y los anticuerpos contra las proteínas citrulinadas están presentes en casi dos tercios de los pacientes con AR. Varios estudios de observación han demostrado que la presencia de autoanticuerpos predice una evolución más grave. En pacientes con artritis no diferenciada, la presencia de anticuerpos antiproteína citrulinada predice la progresión a la AR. Los pacientes con y sin estos autoanticuerpos parecen diferir genéticamente entre sí, lo que sugiere que la artritis con positividad o negatividad para la proteína citrulinada puede ser dos enfermedades diferentes. La evidencia de los estudios de laboratorio sugieren que estos anticuerpos desempeñan un papel patogénico, aunque se desconoce el mecanismo exacto. Ambos tipos de autoanticuerpos pueden preceder en años a la aparición de la enfermedad.
 
¿Cuáles son los objetivos del tratamiento?

Mientras no haya una "curación", el objetivo final del tratamiento es mantener la remisión clínica y radiológica después de haber interrumpido los fármacos antirreumáticos. Según la última revisión sistemática y un metaanálisis de ensayos aleatorizados de la European League Against Rheumatism  (EULAR) se recomienda que el tratamiento debe tender a suprimir la actividad de la enfermedad tan pronto como sea posible, reducir los síntomas y retardar la progresión del daño articular y funcional. Existen varias definiciones de remisión clínica en uso que se superponen parcialmente. En la práctica, la remisión clínica indica ausencia de inflamación, determinada por la evaluación conjunta del laboratorio y del paciente. Este año, el comité de remisión de EULAR/ACR propone nuevos criterios de remisión: en el examen no puede haber más de una articulación tumefacta y dolorosa y la evaluación global del paciente debe ser <10 mm en una escala analógica visual de 0-100 mm, con concentraciones de los reactantes de fase aguda normales.
 
Evaluación de la respuesta al tratamiento

Durante décadas, el tratamiento estuvo basado en la entrevista médico-paciente y el examen clínico. Las formas más objetivas para calcular la actividad de la enfermedad han hecho posible el establecimiento de objetivos predefinidos con cambios consecuentes en los fármacos.

Clínica y radiológica medidas de resultado

• Actividad de la enfermedad

Los índices compuestos incorporan los resultados de una evaluación conjunta, la evaluación de la inflamación por el laboratorio (velocidad de ertrosedimentación o proteína C reactiva), y la opinión del paciente, medida en una escala analógica visual de 100 mm. La mayoría de los índices utilizados son el Disease Activity Score (DAS) y el derivado DAS28 (véase también www.dascalculator.nl). Los índices alternativos son el índice de actividad de la enfermedad simplificado y el índice de actividad de la enfermedad clínica.

• Capacidad funcional

El Cuestionario de Evaluación de la Salud (HAQ) consiste en preguntas en ocho ámbitos de las actividades cotidianas: vestirse y asearse, levantarse, comer, caminar, higiene, alcance, agarre y tareas o actividades con cuatro respuestas posibles: 0, sin ninguna dificultad, 1, con alguna dificultad, 2, con mucha dificultad y, 3 incapaz de hacer. El uso de medios o dispositivos y la ayuda de otra persona se toma en consideración. La suma del puntaje más elevado por dominio se divide por ocho, dando como resultado un puntaje total de 0 a 3 (0 = el mejor, 3 = el peor).

• Progresión del daño articular

Existen varios métodos para cuantificar el daño articular en las radiografías de las manos y los pies. El método modificado de Sharp está bien validado y es de uso frecuente en los trabajos clínicos. En total, 44 se evalúan 44 articulaciones de las manos y los pies para detectar la presencia de erosiones (se calcula el rango de puntaje conjunto de 0-5 para las manos y de 0-10 para los pies) y 42 articulaciones de las manos y los pies para detectar el estrechamiento del espacio articular (rango por unión 0-4). El puntaje máximo es 448. Si en 1 años se produce un aumento del puntaje total de 5, entonces se considera que la progresión radiológica es rápida y lleva a un mal pronóstico.
 

 

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