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Reporte de dos casos y revisión de la literatura | 21 FEB 11
Nocardiosis cutánea
La nocardiosis cutánea es una enfermedad infecciosa poco común que se presenta como una infección cutánea primaria o como una enfermedad diseminada. Generalmente es subdiagnosticada por su rareza y características clínicas inespecíficas.
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Autor: Dres. Roni Dodiuk-Gad, Eran Cohen, Michael Ziv1, Lee Hilary Goldstein, Bibiana Chazan, Jan Shafer, Hannah Sprecher, Mazen Elias, Yoram Keness, y Dganit Rozenman. International Journal of Dermatology 2010, 49, 1380–1385

La Nocardia es una bacteria aeróbica gram positiva del órden de los Actinomicetales.  Se encuentra en el polvo, arena y suelo, vegetación en descomposición y agua estancada.  La nocardiosis principalmente afecta a pacientes inmnunocomprometidos, aunque también pueden afectarse los pacientes inmunocompetentes. 

La nocardiosis cutánea se caracteriza por una o dos manifestaciones: infección primaria cutánea o infección diseminada con compromiso cutáneo (tabla 1).  En éste artículo se reporta un caso raro de cada caso y revisión de la literatura.

Reporte de los casos.

Caso 1. 

Se presenta un paciente de 71 años con una lesión cutánea en su brazo derecho que apareció una semana después de hacer jardinería sin guantes.  Se quejaba de dolor local leve sin fiebre ni escalofrío.  Los antecedentes incluían enfermedad isquémica coronaria sin otros hallazgos de importancia. 

El exámen físico reveló un nódulo rojo en el antebrazo derecho que medía 1.5 cm de diámetro que se palpaba en el codo.

Un frotis directo de una pústula demostró un campo lleno de leucocitos pero sin bacterias.  Luego de dos días de cultivo se aisló Nocardia, desafortunadamente no se identificó la especie.

Se inició tratamiento con trimetropina (160 mg) y sulfametoxazol (800 mg)-TMP-SMX 960 mg x 3/día.  Al décimo día de tratamiento apareció un rash morbiliforme en el tronco del paciente y se diagnosticó una erupción por drogas provocada por el antibiótico por lo que se rotó a minociclina 200 mg/día.  Se observó mejoría importante luego de 1 mes y el tratamiento se continuó por 2 meses hasta que todas las lesiones cutáneas desaparecieron.  No hubo recaída de infección durante los últimos 4 años.



Figura 1.  Nódulo en brazo derecho en un paciente con nocardiosis cutánea primaria (caso 1).

Caso 2.

Consulta un paciente de 58 años luego de presentar 1 semana de fiebre alta, tos productiva, y hemoptisis.  La anamnesis fue positiva para hipertensión, enfermedad coronaria isquémica, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal intersticial y fumador severo.  Recibía prednisona 80 mg/día, que la recibía hacía 2 meses por su enfermedad renal, glibenclamida, omeprazol y lercanidipina.

El exámen físico reveló fiebre de 38.6°C, disminución de la entrada de aire en pulmón derecho y rales en el segmento inferior del pulmón derecho.  El recuento de sangre y química eran normales, la velocidad de sedimentación estaba acelerada, el test de tuberculina era negativo, y los cultivos de sangre y orina eran negativos. La radiografía de tórax demostró un infiltrado alveolar significativo en el lóbulo inferior derecho del pulmón y ligero infiltrado en el hilio del pulmón izquierdo. La tomografía computada demostró infiltrados multifocales cavitados en ambos pulmones (fig 2).  Basados en el diagnóstico preliminar de neumonía adquirida de la comunidad en un paciente inmunocomprometido, se administró ceftriaxona endovenosa.  La falla en el tratamiento junto con los resultados de la tomografía computada hizo sospechar otra etiología, y se realizó un cultivo bronquial que confirmó nocardiosis pulmonar.



Figura 2. 
Tomografía computada (CT) mostrando infiltrados multifocales en ambos pulmones de un paciente con nocardiosis sistémica (Caso 2).

Durante la hospitalización, se desarrollaron dos nódulos cutáneos, uno en el antebrazo izquierdo y uno en el muslo izquierdo.  Una semana después, apareció una pústula de 0.5 cm en el centro de un nódulo en el muslo izquierdo (fig 3).  El frotis directo de una pústula mostró un gram positivo con ramificaciones filamentosas.  El cultivo del espécimen de una pústula reveló una bacteria de la familia de la Nocardiaceae identificada por la reacción de cadena de polimerasa como N brasiliensis.  La histología de la biopsia cutánea apoyó el diagnóstico de infección por nocardia (fig 4).  No hubo evidencia de compromiso del sistema nervioso central (SNC) en la tomografía de cerebro ni en la punción lumbar.

Figura 3.  Un nódulo en el muslo izquierdo con una pústula central en un paciente con nocardiosis sistémica (Caso 2).

Figura 4.  Formación de abcesos en la dermis profunda mostrando bacterias filamentosas gram +.  La flecha señala unos de los filamentos.  Tinción de Gram magnificación original 400 (Ziehl Neelsen y PAS negativos).

Se diagnosticó nocardiosis sistémica y fue tratado exitosamente con TMP-SMX 1920 mg x4/día por 5 meses.  Se negó a prolongar el tratamiento por un año como se le recomendó.  No se observó recaída de la infección en el seguimiento 6 años después.

El género Nocardia tiene 50 especies, sólo 16 de las cuáles han sido implicadas en infecciones humanas.  Las principales especies involucradas en enfermedades humanas son N asteroides, N farcinica, N nova, N brasiliensis, N cyriacigeorgica, N pseudobrasilensis, N otitidiscaviarum, y N transvalensis.

La nocardiosis cutánea se caracteriza por una o dos manifestaciones: infección cutánea primaria como se observó en el caso 1, e infección diseminada con compromiso cutáneo como se observa en el caso 2.

La infección cutánea primaria es causada generalmente por N brasiliensis (80% de los casos).  Típicamente ocurre en huéspedes inmunocomprometidos luego de un trauma local, predominantemente con plantas o por una herida contaminada con el suelo. Las abrasiones producidas por accidentes de vehículos o de agricultura también se reportaron en la literatura como factores de riesgo. La nocardiosis cutánea primaria es generalmente localizada, aunque se han reportado casos raros de enfermedad diseminada complicando las infecciones cutáneas primarias.  Existen dos formas agudas de la enfermedad cutánea, la infección cutánea superficial y la infección linfocutánea, y una forma crónica, el micetoma.

La infección cutánea superficial se manifiesta como una lesión nodular-pustular que progresa en forma esporotricoide, celulitis, lesiones ulcerativas/ampollares, lesiones lineares/ símil queloides, granulomas y abcesos. 

El paciente con nocardiosis cutánea primaria (caso 1) tenía las características clásicas de una infección cutánea superficial: era inmunocompetente y tenía una lesión nodular-pustulosa en el brazo derecho, que apareció 7 días luego de hacer jardinería sin guantes.  La enfermedad diseminada se define como la presencia de 2 o más órganos infectados por Nocardia.  La enfermedad subyacente más común es la pulmonar, y el 50% de todos los casos de nocardiosis pulmonar involucra un sitio extrapulmonar. La principal especie que causa enfermedad pulmonar y sistémica es el complejo N asteroides incluyendo N asteroides sensu stricto tipo VI, farcinica y nova.

La enfermedad diseminada generalmente ocurre en pacientes inmunocomprometidos con factores de riesgo como deterioro de las defensas pulmonares locales, uso prolongado de corticoides, neoplasias linforeticulares, el SIDA y otras condiciones que involucren inmunosupresión. Luego de los pulmones el sitio más común de enfermedad sistémica es el SNC, contabilizando el 25-45% de las formas diseminadas de infección.  Por lo que a todos los pacientes con enfermedad pulmonar y nocardiosis diseminada se les debe realizar una imagen de cerebro para excluir compromiso del SNC.  El siguiente sitio más común es la piel que involucra el 10% de los casos. Otros sitios menos frecuentes de diseminación son los riñones, articulaciones, ojos, huesos y pericardio.

Las manifestaciones cutáneas más comunes en nocardiosis diseminada son las pústulas, abcesos y nódulos que frecuentemente están ulcerados. Las pústulas son generalmente mayores que las pústulas del acné inducido por esteroides, foliculitis candidiásica o foliculitis estafilocócica.  Los sitios más comunes de éstas manifestaciones son el tronco y extremidades proximales.

En el paciente con nocardiosis diseminada (caso 2), se aisló N brasilensis de muestras bronquiales y piel,  aunque no es la especie más común que cause nocardiosis sistémica, se ha reportado como patógeno de nocardiosis sistémica.  El paciente estaba inmunocomprometido por los corticoides y tenía la lesión clínica típica de nódulos eritematosos y pústulas en las extremidades.

Los cultivos cutáneos y frotis son los métodos principales para el diagnóstico de infección por nocardia.  Las tinciones de ácido rápido y Gram son importantes para proveer un diagnóstico presuntivo rápido  mientras se aguardan los resultados del cultivo. La nocardia se ve microscópicamente como cuentas de organismos Gram positivos, finos, ramificados, filamentosos, generalmente con un trasfondo purulento con muchos leucocitos polimorfonucleares.

La tinción de Gram es el método más sensible para visualizar y reconocer a la Nocardia en las muestras clínicas. Con la tinción modificada de Kinyoun ácido-rápido usando un ácido débil (ácido sulfúrico al 1%) para decolorización, la Nocardia generalmente se ve como un bacilo filamentoso parcialmente ácido (mostrando partes ácidas y no ácidas).  Esta firmeza ácida puede variar cuando las colonias de Nocardia se tiñen del material de cultivo.  Como las tinciones modificadas ácidas rápidas son difíciles de preparar e interpretar, los resultados sólo deberían usarse para confirmar la firmeza ácida de los organismos detectados por la tinción de Gram.

La Nocardia generalmente crece en un medio de rutina como el agar sangre al 5%, agar chocolate, medio de cultivo en sangre BACTEC. Sin embargo, pueden ser necesarios los medios selectivos para mejorar el rescate de especies de Nocardia y minimizar el crecimiento de organismos contaminantes.  Estos incluyen una variedad de medios como agar tamponado con extracto de levadura de carbón (BCYE), agar colistin-nalidíxico, agar Thayer- Martin modificado, y medio de Lowenstein-Jensen.

La Nocardia en ambos casos creció en agar de soja suplementado con sangre de oveja desfibrinada.  Con el crecimiento inicial de colonias típicas blanquecinas, se llevó a cabo la tinción de Kinyoun para ácidos que demostró las varillas clásicas.  Luego se cultivó en medio de Lowenstein-Jensen, que resultó en el crecimiento de Nocardia.  La identificación de la Nocardia se basó en las características morfológicas. El cultivo de Nocardia requiere un mínimo de 48-72 horas antes de que las colonias se hagan evidentes, pero pueden tardar 14 días en aparecer. Por lo tanto, antes de descartar las placas deberían incubarse en un medio humidificado o sellarlos para prevenir la deshidratación por al menos 2 semanas. Son importantes herramientas de laboratorio los tests bioquímicos, el sondeo de ADN, la secuenciación de ADN, PCR y PCR-RFLP.

La nocardiosis generalmente es subdiagnosticada por su rareza y características clínicas inespecíficas. En ambos casos presentados, los procedimientos diagnósticos se realizaron por la sospecha de nocardiosis y los hallazgos se confirmaron por el frotis directo, medios especiales, y cultivos prolongados. 

Sin embargo, luego del aislamiento de especies de Nocardia en cultivos, el clínico tiene que considerar si la bacteria es un saprófito o un patógeno- una determinación que puede hacerse sobre la base de la presentación clínica del paciente y la información complementaria como la histología y radiología.

El diagnóstico diferencial de la nocardiosis primaria aguda cutánea incluye el Estafilococo aureus que induce pioderma y organismos como las micobacterias no tuberculosas y leishmaniasis causando típicamente un patrón esporotricoide de infección cutánea. La historia de injuria o jardinería puede incorrectamente sugerir esporotricosis.  El diagnóstico diferencial de nocardiosis diseminada que involucra pulmones y piel en un paciente inmunocomprometido incluye infecciones de varios organismos: micobacterias no tuberculosas, criptococosis, histoplasmosis, aspergillosis, mucormicosis y blastomicosis.

Debería ofrecerse tratamiento en todos los casos de infección por nocardia, incluyendo pacientes inmunocompetentes con enfermedad cutánea localizada.  Deben realizarse los tests de susceptibilidad en todos los casos. El tratamiento de elección sigue siendo TMP-SMX.  Las terapias alternativas son amikacina, minociclina, imipenen, cefalosporinas de tercera generación, y linezolida.  La duración de la terapia depende de los factores clínicos incluyendo inmunosupresión, tipo y localización de la infección (tabla 1).

Tabla 1.  Carcaterísticas clínicas de la nocardiosis cutánea.

  Nocardiosis cutánea primaria  Nocardiosis diseminada con compromiso cutáneo
Especies predominantes N brasilensis  N asteroides
Factores de riesgo  Trauma local relacionado con plantas o con el suelo  Inmnusupresión
Sitio primario de infección Piel  Pulmones
Manifestaciones cutánea Formas agudas:

*Infección linfocutánea:
*Infección cutánea superficial: lesiones nodulares- pustulosas+- distribución esporotricoide, celulitis, lesiones ulceradas/ampollares, lineares/ símil queloides, granulomas y abcesos
Formas crónicas: micetoma

Pústulas
Nódulos
Abcesos
Diagnóstico  Frotis directo: Gram y tinción ácida.  Cultivo: estándar o medios especiales (tiempo para aislar 2-14 días).  Métodos bioquímicos y moleculares: sondeo de AND, PCR, PCR-RFLP, 16 S rARN secuencia de genes.
Tratamiento  Tratamiento de elección: TMP-SMX.  Alternativos: amikacina, minociclina, imipenen, cefalosporinas de tercera generación, linezolide
Duración del tratamiento  Tipo linfocutáneo o superficial: 2-4 meses.
Micetoma: 12 meses
Inmunocomprometidos: 6-12 meses 
Sin compromiso del SNC ni inmunosupresión: 6-12 meses.
Con compromiso del SNC e inmunosupresión: 12 meses.
Pronóstico  Bueno, tendencia a recurrir  Porcentaje de mortalidad: 44-85%
Factores de mal pronóstico: compromiso del SNC, especies resistentes, retraso en el diagnóstico
SNC: sistema nervioso central.
 


El paciente presentado inmnunocompetente con infección cutánea superficial (caso 1) fue tratado con minociclina por 3 meses, con remisión completa de la lesión y sin recurrencia de la infección.  El paciente inmunocomprometido con enfermedad diseminada (caso 2) se trató con dosis altas de TMP-SMX por 5 meses, con recuperación completa de las manifestaciones cutáneas y pulmonares.  No se encontró recaída de la infección en las evaluaciones del seguimiento.

El pronóstico de la infección cutánea superficial es generalmente bueno, mientras que la infección diseminada puede ser amenazante para la vida.

El caso 1 destaca la importancia de tener en mente a la nocardiosis cutánea primaria frente a un paciente inmunocompetente con una lesión que no cura y una historia de trauma local relacionada con plantas.  La infección diseminada debe sospecharse cuando un paciente inmunocomprometido presenta manifestaciones pulmonares inespecíficas acompañadas de pústulas cutáneas, nódulos o abcesos. Estos casos subrayan la importancia de las investigaciones por frotis directo con tinciones modificadas y especialmente gram, que son simples de realizar y hacen que el diagnóstico sea rápido y específico. 

El incremento de conciencia sobre la posibilidad de nocardiosis y la realización de investigaciones específicas son necesarias para reducir el subdiagnóstico de ésta condición rara.  Estos factores diagnósticos se resúmen en la tabla 2.

Tabla 2.  Señales clínicas que apuntan a la nocardiosis cutánea y recomendaciones para el diagnóstico

Nocardiosis cutánea primaria.
Manifestaciones clínicas.

Infección cutánea luego de una injuria local con una planta o exposición con el suelo, particularmente cuando se manifiestan como lesiones cutáneas nódulo-pustulosas.

Recomendaciones diagnósticas.

El diagnóstico diferencial incluye infecciones por bacterias como Estafilococo aureus, hongos como el Sporotrix, y micobacterias no tuberculosas en el caso del patrón esporotricoide.

Realizar frotis directo con Gram, KOH y tinciones ácidas.

Realizar cultivos cutáneos para bacterias, hongos, y micobacterias y alertar al laboratorio sobre la posibilidad de nocardiosis.

La nocardiosis diseminada involucra pulmones, y piel.

Manifestaciones clínicas.
Un paciente inmunocomprometido con compromiso pulmonar con pústulas, nódulos o abcesos.

Recomendaciones diagnósticas.

El diagnóstico diferencial incluye micobacterias no tuberculosas e infecciones fúngicas profundas.
Realizar frotis directo con Gram, KOH, y tinciones ácidas de la lesión cutánea.
Realizar cultivos bronquiales y de piel para bacterias, hongos y micobacterias y alertar al laboratorio sobre la posibilidad de nocardiosis.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

La nocardiosis cutánea es una enfermedad infecciosa poco común que se presenta como una infección cutánea primaria o como una enfermedad diseminada.  Generalmente es subdiagnosticada por su rareza y características clínicas inespecíficas.

Se reporta un caso de cada tipo.  El primer caso es un paciente inmunocompetente que se infectó por Nocardia mientras realizaba tareas de jardinería y desarrolló una infección cutánea superficial una de las tres manifestaciones clínicas de nocardiosis cutánea primaria.  El segundo caso es un paciente inmunocomprometido con nocardiosis pulmonar que se extendió a la piel como parte de enfermedad diseminada.

El paciente inmunocompetente con nocardiosis cutánea primaria tenía características clásicas de una infección cutánea superficial.  Tenía una lesión nódulo-pustulosa en el brazo derecho, que apareció 7 días después de hacer jardinería. Se identificó nocardia en un cultivo de piel tomado de una pústula. 

Con el tratamiento con minociclina durante 3 meses remitió la lesión completamente.  En el paciente inmunocomprometido con nocardiosis diseminada presentaba fiebre alta, tos productiva, hemoptisis y nódulos eritematosos y pústulas en extremidades.  Se aisló N brasiliensis de las muestras bronquiales y de piel.  Con el tratamiento con trimetropina-sulfametoxazol por 5 meses se recuperaron las manifestaciones cutáneas y pulmonares.  No hubo recaídas durante el seguimiento del paciente.

Estos casos demostraron la necesidad de un alto grado de sospecha, focalizando en la investigación clínica, y procedimientos de laboratorios apropiados en el diagnóstico y manejo de la nocardiosis cutánea.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello

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Comentarios

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Dra. Selva Lopez   Hace más de un año
Por favor podrían opinar sobre un caso?
Paciente de 61años con diagnóstico de Nocardiosis pulmonar con buena evolución con TMS, al cabo de unos meses abscesos cutáneos tratado con TMS, buena evolución, al 4to mes vuelven a aparecer las lesiones, se intenta tratamientos con ceftriaxona, luego imipenen sin respuesta regresando al TMS más amoxi-clavulánico ya lleva 6 meses con este ultimo esquema sin mejoría, Total 1 año de evolución. La frutilla del postre es que el señor es insuf. renal en plan de diálisis trisemanal
Me ayudan estimados colegas...
Dr. Jorge Omar Calabrese   Hace más de un año
Felicito a la colega Dra. Geraldina Rodriguez Rivello por el excelente comentario y resúmen objetivo.

Muy buen artículo para quienes nos apasiona la infectología. Gracias

Dr. Jorge Omar Calabrese desde Tres Arroyos, Pcia Bs aires, Argentina
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